Anestesiologia Professioni sanitarie

Anestesiologia

Programma

Fragilità, valutazione e preparazione del pz chirurgico, arresto cardiaco e suo trattamento, stato vegetativo.

La sensibilità è un rapporto che noi abbiamo con il mondo circostante.

Anestesia

Anestesia = condizione per la quale è possibile abolire la sensibilità (particolarmente ma non esclusivamente la dolorifica), realizzando una soppressione delle afferenze sensitive a livello periferico oppure una soppressione dell’attività del SNC in toto.

Tipi di anestesia

• Blocchi periferici, cioè porta a vari livelli del decorso delle fibre nervi sensitive;
• Anestesia generale, tecnica che agisce a livello del SNC.

Possiamo paragonare il tutto ad un impianto elettrico dotato di salvavita: posso decidere di interrompere il passaggio di corrente solo in un determinato punto ed ottenere un’anestesia loco-regionale; altrimenti posso interrompere il passaggio di corrente in tutta la casa avrò una sorta di anestesia generale (ad essere bloccata non è solo quella dolorifica ma anche quella tattile, ...).

Anestesie patologiche

Esistono anestesie patologiche (poi si è intuito come sfruttarla anche in ambito clinico): si perde la sensibilità a causa di una patologia che danneggia il SN, perdendo la capacità di proteggere la porzione corporea da eventuali danni dall’esterno.

Es. di un uomo che è andato in coma in seguito ad un’intossicazione da farmaci: al di là degli effetti del coma, ha subìto anche una crush syndrome (cioè stando in coma, il suo corpo ha schiacciato i muscoli declivi, condizione altrettanto importante e che può portare anche a morte). Lesione da decubito = lesione ischemica.

Importanza dell'anestesia

Per capire l’importanza dell’anestesia basta pensare alle guerre avvenute nel corso della storia, durante le quali un soldato ferito veniva portato in “ospedale” e sottoposto a trattamenti rustici (infatti la medicina di guerra si doveva confrontare con necessità importanti ma risorse inadeguate). Nel migliore dei casi si utilizzava una bottiglia di liquore, cercando così di sfruttare la simil-anestesia che l’ebrezza alcolica può dare e che non è sempre garantita. Questi giovani uomini spesso non sopravvivevano agli interventi proprio per la mancanza di un’adeguata anestesia. Quindi, essa è qualcosa che garantisce la riuscita di un intervento che altrimenti sarebbe dannoso per determinati motivi.

Dobbiamo ricordare che i pz potrebbero avere delle comorbidità, quindi non dobbiamo solo considerare la patologia per cui è in cura attualmente. Diventa importante il percorso peri-operatorio (medicina peri-operatoria è quella che si occupa di accompagnare il pz dopo l’esperienza chirurgica), condizionamento e pre-condizionamento, e anche quello post-operatorio. Bisogna creare un percorso protetto perché l’anestesia non è solo una somministrazione temporanea di un farmaco in grado di privare il pz della sensibilità. Pz è il centro della nostra azione quotidiana, è un individuo che si deve giovare del nostro percorso e che va conosciuto affinché non gli si arrechi danno. L’anestesista lavora con pz mandatogli dal chirurgo, che solitamente ha già eseguito una valutazione anamnestica anestesiologica, ma ciò non vuol dire che l’anestesista non sia tenuto a fare una sua valutazione. Il chirurgo si concentra su una ristretta zona dell’organismo, invece l’anestesista deve occuparsi dell’organismo del pz in toto.

Valutazione anestesiologica

Quindi l’anestesista deve partire dalla valutazione anestesiologica del pz, che si esegue preferibilmente un giorno prima dell’intervento (però dipende dal grado della chirurgia e severità della malattia, in realtà ormai l’anestesista è divenuto il medico della medicina peri-operatoria) e prevede (a voce ha detto solo anamnesi, esame obiettivo e indagini varie e utili a definire il suo stato di salute, ma ora vi metto l’elenco che sta sulle slide):

• Valutazione di schede anestesiologiche e storia di interventi precedenti;
• Consultazione del pz;
• Esame obiettivo;
• Esami strumentali;
• Consenso informato (informazione capillare data al pz al fine di evitare di sottoporlo a qualcosa che non vuole subire);
• Compilazione di documentazione.

Un tempo si instaurava una sorta di tacito accordo medico-pz, si era arrivati a centellinare la fiducia nei confronti della classe medica. Oggi esiste il fenomeno di “dottor Google”, secondo cui il pz prima di rivolgersi ad un medico si affida ad internet per la raccolta di informazioni (fase di diffidenza nei confronti della classe medica). Da sempre esiste una legge del dettato costituzionale secondo cui nessuno può essere obbligato a sottoporsi ad un trattamento sanitario (tranne rare occasioni in cui può essere applicato il TSO).

Anamnesi

Raccolta organizzata di informazioni

• Interventi chirurgici;
• Anestesie precedenti;
• Tipo di anestesia;
• Intensità e trattamento del dolore post-operatorio (il dolore c’è sempre ma quello che il pz ricorda è un dato importante da tenere in considerazione).

Problemi precedenti

• Ipertermia nel corso di anestesia;
• Sonnolenza post-operatoria e risveglio agitato;
• Complicanze peri-anestesiologiche (quali farmaci e quali reazioni avverse);
• Vie aeree;
• Gestione nel corso di pregressi interventi chirurgici (tipo “Sa se ci sono stati problemi nel gestire le sue vie aeree?”, cosa che i medici di solito scrivono nella documentazione da dare al pz dopo l’intervento);
• Storia di cambio di tonalità della voce, storia di poliposi delle corde vocali, polmoniti ricorrenti, BMI elevato e apnee ostruttive nel sonno, russamento;
• Storia di terapia radiante del collo (a seguito di patologie neoplastiche);
• Comorbidità;
• Trattamento farmacologico in corso;
• Allergie e reazioni avverse a farmaci/alimenti (soprattutto alla ce e nichel) che possono provocare un’interazione crociata con altri farmaci.

Anamnesi ostetrica

Per le donne in età fertile si consiglia di eseguire il test di gravidanza (dosaggio beta-HCG). Nelle gestanti si modifica la fisiologia e, pur rimanendo invariato l’indice di rischio personale, potrebbe essere messa a rischio la sopravvivenza del feto nelle fasi di sviluppo. Ciò non significa che le gestanti non possano essere operate, ma deve essere indicato chiaramente l’aumentato rischio.

Esame obiettivo

Esaminare il pz nella sua interezza perché alcune condizioni potrebbero manifestare il rischio di patologie misconosciute, ma le porzioni che destano maggiore attenzione sono il massiccio facciale e le prime vie aeree.

• Valutazione esterna dei fattori predittivi per l’intubazione difficile o per la ventilazione con la maschera;
• Osservazione preliminare;
• Macroglossia, retrognazia, prognatismo mascellare, disfunzione della ATM, presenza di denti mobili, protesi dentarie;
• Movimento della colonna cervicale, presenza della deviazione tracheale (gozzo);
• Distanze;
• Interincisiva (soglia <3cm, sarebbe l’apertura della bocca che se troppo piccola impedisce l’inserimento di strumenti);
• Mento-ioidea (posizionare 3 dita tra la sinfisi mentoniera e la giunzione collo-mento);
• Tiro-ioidea (posizionare 2°-3° dito fra la giunzione mento-collo e lo scudo tiroideo, questa distanza valuta la posizione della glottide rispetto alla base della lingua);
• Tiro-mentoniera (soglia <6.5cm, per apprezzare la possibilità di spostamento del volume linguale);
• Mallampati test: si chiede al pz di aprire la bocca (pz è assolutamente normale nella Classe 1, cioè quando ha lingua ben protrusa, palato duro e molle ben evidenti, ugola pendente ma sufficientemente distanziata dalla base della lingua, pilastri anteriori e posteriori della faringe e retrofaringe visibili; nella Classe 2 si vedono solo palato molle e ugola, nella 3 solo il palato molle e nella 4 solo il palato duro);
• Upper lip bite test (ULBT): test che riflette la capacità di protrusione della mandibola, consiste nel mordersi il labbro superiore con gli incisivi inferiori (alla Classe I appartengono i pz normali che riescono a mordersi il labbro superiore fino anche a superare il margine vermiglio; alla Classe II quelli che riescono ma entro il vermiglio; alla Classe III quelli che non riescono proprio a mordersi il labbro superiore). Vermiglio: porzione esterna più scura della mucosa delle labbra.

Non c’è niente di peggio che non riuscire ad intubare un pz, perché questo si traduce nella difficoltà di ventilarlo. Ovviamente un pz in anestesia è come se stesse in coma farmacologico e quindi incapace di autogestire lo scambio gassoso che dovrà essere vicariato dal medico.

Fattori predittivi delle vie aeree difficili

Bisogna considerare e tentare di prevedere le seguenti situazioni -> ventilazione difficile/impossibile con la maschera facciale, laringoscopia difficile e intubazione difficile. Esistono pz normali, pz con difficoltà d’ intubazione prevista/prevedibile che però possono essere facili o difficili da ventilare e pz che sembrano normali ma che imprevedibilmente si mostrano difficili da intubare. Il primo rapporto che il medico anestesista ha con il pz è un rapporto molto stretto perché riguarda le funzioni vitali (respiratoria e cardio-circolatoria). Conoscere i rischi ed evitare che si verifichino permette di garantire la sicurezza sia del pz che degli operatori (contro lo stress in caso di difficoltà in sala operatoria).

Criteri per la ventilazione difficile con la maschera facciale (secondo le LG ESA)

• La presenza di 2+ di seguenti criteri indica la ventilazione difficile con la maschera facciale:
• BMI>/=30Kg/mq;
• Protrusione mandibolare limitata;
• Russamento;
• Barba;
• Mallampati score =3-4;
• Età =57+ anni.
• La presenza di 3+ dei seguenti criteri indica l’impossibilità di ventilazione con la maschera facciale:
• Alterazioni del collo legate alla terapia radiante;
• Sesso maschile;
• Sindrome delle apnee notturne;
• Mallampati =3-4;
• Barba.

Siccome tali criteri sono frequenti e comuni, non è scontato che qualunque individuo possa essere ventilato con maschera facciale.

Fattori predittivi per laringoscopia/intubazione difficile (secondo le LG ESA 2018)

• ULBT di Classe III;
• Distanza tiro-mentoniera <6.5cm;
• Distanza interincisiva <4.5cm.

Una possibilità d’intubazione difficile viene considerata in alcune condizioni cliniche, quali:

• Obesità;
• Sindrome delle apnee notturne;
• Diabete;
• Limitazione di flesso-estensione del collo (“Fixed cervical spine”);
• Malattie della sfera ORL (otorinolaringoiatria);
• Pre-eclampsia: L'insorgenza ex novo o il peggioramento dell'ipertensione esistente con proteinuria dopo la 20° settimana di gestazione.
• Circonferenza del collo >45cm.

Stratificazione del rischio anestesiologico

Secondo le LG ESA, si deve tenere conto di:

• ASA-PS (American Society of Anesthesiologists-Physical Status): classificazione che valuta la condizione clinica del pz e cerca di descrivere il rischio di una presunta mortalità e morbidità. Comprende 6 classi (6° è stata introdotta solo nel 2018) indicate con i numeri romani;
• RCRI (Revised Cardiac Risk Index): valuta il rischio cardio-vascolare peri-operatorio in pz soggetti a chirurgia non-cardiaca e non-vascolare;
• NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program Index): valuta il rischio di infarto miocardico e arresto cardiaco peri-operatorio;
• Nottingham Hip Fracture Score: il rischio di mortalità entro 30gg in pz con frattura del femore.

Indice ASA-PS

• I: Pz sano, non ha altra patologia oltre a quella che lo sta portando in chirurgia, non fuma (pz che riferisce di aver smesso da anni è da considerarsi sano, comunque va confermato con esami clinici), non assume alcol e non fa uso di sostanze da abuso nemmeno occasionalmente.
• II: Pz ha una malattia con indice di rischio basso, es. comune è l’ipertensione arteriosa che ormai colpisce anche pz di giovane età, ma anche obesità (30<BMI<40), stato di gravidanza, asma bronchiale, bronchite cronica ricorrente, enfisema polmonare, alterazione metabolica come diabete mellito controllato farmacologicamente.
• III: Pz con rischio che potrebbe comportare seri problemi in caso di intervento chirurgico o nel post-operatorio, potrebbe giovare di un pre-condizionamento (es. ft respiratoria se avesse una patologia respiratoria o ft cardio-vascolare). Comprende pz con 1+ delle patologie già citate o con un grado di severità maggiore. Obesità severa (BMI>40), epatite alcolica o virale, portatori di un pacemaker (pur essendo un fattore protettivo), insufficienza renale cronica (chi fa dialisi periodica dovrà farla il giorno prima e dopo quello dell’intervento), danni vascolari miocardici, malattia coronarica, TIA, ictus e tutto ciò che può condizionare la perfusione cerebrale e cardiaca.
• IV: Rischio di morte incipiente perché sono pz ad alta fragilità, derivata da infarto da <3 mesi, TIA, rivascolarizzazione coronarica. A volte questo rischio può essere superato proprio grazie all’intervento in esame.
• V: Rischio morte comunque: pz che muoiono in ogni caso, non sopravvivono all’intervento chirurgico o al post-operatorio o a breve distanza di tempo. Sono capitolati “non operabili”, come ma vengono comunque operati per la patologia emergenziale al fine di evitare una morte penosa (es. soffocato da tumore che comprime le vie aeree, per emorragia irrefrenabile, ...). Quindi l’intervento chirurgico in questo caso non guarisce ma rende meno penosa la condizione del pz. Es. pz con dissezioni di un grosso vaso (aortico o addominale), traumi massivi o politraumi, sanguinamenti intra-cranici, infarti intestinali, tutto ciò che determina una disfunzione d’organo singola o multipla.
• VI: Pz già morti (morte cerebrale) con organismo integro che li porta ad essere potenziali donatori d’organo, quindi la chirurgia consiste nel mantenimento in salute dell’organismo e degli organi da donare.

Può accompagnare tutte le classi dalla I alla V per indicare “emergenza” (non la VI che rappresenta già di per sé un’emergenza) e quindi un rischio maggiore rispetto alla stessa classe ASA senza “E”.

Esempio: stomaco pieno*, ingestione di liquidi, perché una volta indotta l’anestesia ciò che è nello stomaco può risalire lungo l’esofago e passare nel retro-faringe provocando polmonite ab ingestis (ecco spiegata la necessità del digiuno pre-operatorio), rischio potenziale maggiorato se il pz ha ingerito alcol che aumenta la secrezione acida. Altro motivo per cui aggiungere la E è la mancata conoscenza del pz, infatti in sede emergenziale viene a mancare tutta quella parte conoscitiva pre-operatoria. In questi casi il pz è portato in sala operatoria dopo aver eseguito pochissimi esami fondamentali.

Curiosità

Molte donne riferiscono di aver confuso le prime avvisaglie di doglie con i morsi della fame (quindi inizialmente mangiano per poi accorgersi dell’imminente parto). Questo spiega perché, in ostetricia, si tende sempre meno ad eseguire anestesie generali nelle partorienti. Va considerato, inoltre, che lo stomaco delle donne incinte è schiacciato e spinto verso l’alto dal feto e dagli annessi della gravidanza, favorendo così la risalita del suo contenuto.

La classe ASA è importante anche per un’impostazione del percorso post-operatorio del pz, decidendo per lui quello che sarà il suo destino: dovrà essere operato in ambulatoriale complessa e quindi rimandato a casa a fare il decorso post-operatorio? Cosa ben più rischiosa del pz che fa il suo post-operatorio in ospedale. Potrà essere svegliato in sala operatoria (o nella sala a gua) e poi riportato in reparto? Potrà essere portato in una recovery room? Pz ancora più fragili che fanno interventi di alta complessità devono permanere in una terapia intensiva post-operatoria (struttura specifica, aperta h24, in cui il pz può permanere anche per >24h e poi essere portato in sicurezza nel reparto di degenza comune o in una sub-intensiva).

Recovery Room: struttura intermedia esistente in quasi tutti gli ospedali e aperta h8-20, ci transitano tutti i pz operati in base alle loro condizioni post-operatorie, possono starci da 10’ a ore. Il fine ultimo di tutto ciò è poter intervenire tempestivamente sulle complicanze sia chirurgiche che anestesiologiche. Tenere presente che la possibilità di poter ricoverare il pz in una recovery room o in TIPO (terapia intensiva post operatoria) subito dopo l’operazione, garantisce una controllata e più efficace somministrazione dei farmaci antalgici, anche grazie al monitoraggio costante.

Classificazione della complessità delle procedure chirurgiche (NHS National Institute for Clinical Excellence, 2003)

• Grado 1: piccola chirurgia, quasi ambulatoriale (escissione lesioni cutanee, drenaggio ascessi mammari, pratiche oculistiche, ORL, piccola chirurgia plastica e ricostruttiva di piccole ferite);
• Grado 2: media chirurgia (riduzione ernia inguinale, safenectomia, artroscopia, tonsillectomia) che ormai per i LEA deve essere eseguita senza ricovero in alcuni casi;
• Grado 3: medio-alta chirurgia (isterectomia radicale, tiroidectomia totale, prostatectomia).