Anestesiologia Professioni sanitarie

DELLE RISPOSTE RIFLESSE ALLO STRESS CHIRURGICO • CONTROLLO DEL TONO MUSCOLARE

Pre-medicazione: rimozione dell'a e vità per evitare al pz quella parte sgradevole di ansia che accompagna l'esperienza chirurgica. Consiste nella somministrazione preven va di farmaci seda vides na a preparare il pz allo stress della sala operatoria e dell'intervento. Non fa addormentare, ma solo sedare. Si decide quando somministrarla in base al po di intervento e dallo stato d'ansia del pz, esiste la possibilità di sedare giù la sera prima ("prima medicazione preaneste ca").

Può essere realizzata con farmaci ne amente ansioli ci o seda vi (midazolam), in alterna vapossono essere somministra neurole ci maggiori, an -istaminici o oppiacei. In passato si usava la mor na. Oltre al farmaco principale si somministrava anche un parasimpa

coli co (es. atropinasolfato), oggi solo in caso di necessità. Può essere somministrato per via orale/perorale (sublinguale), intramuscolare (poco raccomandabile, tarda, incostante), via endovenosa (la più efficace ed idonea) o via rettale (soprattutto nei bambini). Tale farmaco serve a prevenire effetti indesiderati mediati dal sistema parasimpatico (n. Vago) e a ridurre le secrezioni salivari/bronchiali (fastidiose in corso di laringoscopia, intubazione e ventilazione meccanica), ha come effetto collaterale la tachicardia. Bisogna considerare che sul tavolo chirurgico avviene una reazione da stress, ovvero qualsiasi cosa l'organismo subisca dà vita ad una risposta neurormonale: la parte nervosa è quella simpatica e la parte ormonale riguarda gli ormoni dello stress come catecolamine, insulina (azione depressa), glucagone (azione stimolata). Ecco perché durante l'intervento si tende ad avere una glicemia che sale. Se tutto ciò si verifica in un

organismo giovane e sano non determina nessun po di problema, mase accade in un organismo che non lo è può andare ad in ciare una situazione piu ostoimportante.Alcuni esempi: pz con compliance cardio-vascolare piu osto rido a, con cuore sensibile e fragile acer s moli, se subisce l’azione ortosimpa ca che provoca una FC sostenta mantenuta per un certotempo può andare incontro ad a a camento. Lo stesso aumento di PA e FC portano ad unaumentato consumo di O2, che in pz con ischemia coronarica potrebbe creare una condizionecri ca. Invece, uno scambio gassoso non e ciente in un pz con BPCO o con patologia respiratoriapuò deteriorare l’a vità cardiaca.

Le fasi dell’anestesia generale sono:

• INDUZIONE: cambio repen no dello stato del pz (a meno che non sia già incosciente per untrauma) che viene indo o al sonno. Si realizza con la somministrazione di ipnoindu ori comebenzodiazepine (midazolam, unica benzo idrosolubile),

propofol e barbiturici (ormai non più usati). In particolare, quei pazienti che non hanno un apparato cardio-vascolare del tutto sano non possono beneficiare di un farmaco a rapida azione come il propofol, si deve preferire il midazolam. Non si può usare sempre il midazolam perché ha un'emivita molto più lunga del propofol e potrebbe non essere sicuro (si rischia che il paziente si risvegli e poi ricada in un sonno troppo profondo), soprattutto se il paziente non è poi destinato alla terapia intensiva dove sarà strettamente monitorato. Il propofol può essere usato in infusione continua durante il mantenimento e costituisce la moderna alternativa al pentotal sodico (barbiturico a rapidissima azione, che però non poteva essere usato per ulteriori somministrazioni in corso d'anestesia, né per il mantenimento). Negli interventi pediatrici e nei pazienti non collaboranti (a cui non si può inserire un ago) si somministrano agenti inalatori in maschera. Per viaintramuscolare si ricorre alla ketamina che ha come unica controindicazione l'aumento di pressione arteriosa, pressione intracranica, pressione oculare, ecc. Poi si somministra, in dosi "generose" per prevenire il dolore, un farmaco oppioide (o anche derivato morfinico) come il fentanil che è un farmaco sintetico molto potente. Quest'ultimo è precursore di altri derivati morfinici come l'alfentanil (che come il fentanil è somministrabile in bolo durante induzione e mantenimento), sufentanil e remifentanil (entrambi somministrati in infusione continua). Quest'ultimo, in particolare, ha un comportamento caratteristico chiamato "emivita contesto-sensibile" che consiste nel dare una sorta di iperalgesia quando la sua somministrazione viene interrotta. Ulteriori categorie di farmaci che vanno somministrati in induzione.

è il miorisolutore (miorilassante). Infa, durante l’anestesia il pz è in una condizione di paralisi accida, quindi non è in grado dia vare la muscolatura. Tale blocco motorio è necessario ed indispensabile negli interven sullecavità toracica e addominale. In tu gli altri interven è una pra ca accessoria tesa a realizzare lalaringoscopia e l’intubazione tracheale. Va precisato che si possono realizzare anestesie generalisenza abolizione totale del tono muscolare, agendo con farmaci che danno una semplice riduzionedello stato di contrazione dei muscoli scheletrici. La miorisoluzione rende necessario provvederealla protezione delle vie aeree e alla ven lazione meccanica. In passato si usavano sostanze de e“curari” ma erano molto aggressive. Ora si usano bromuri (di vecuronio/rocuronio, dall’emivita di30’; o di pancuronio, dall’emivita di 1h e usato ormai solo in USA per l’iniezione letale) e,

inalterna va per i pz che hanno insu cienza epa ca/renale che non gli perme erebbe dimetabolizzare/eliminare i bromuri, l’atracurio/cis-atracurio (dall’emivita di 45’ ed eliminaa raverso una via di degradazione mitocondriale, de a “via ossida va di Hofmann”). In generale,ques farmaci agiscono sulla placca neuro-muscolare con 2 meccanismi:
•depolarizzante: l’unico farmaco che ha tale funzione è la succinil-colina, che agisce come l’AChdando una rapida e totale depolarizzazione di tu e le placche neuro-muscolari, infa il pz puòessere pervaso da un brivido di uso e repen no (fascicolazioni). Viene metabolizzata dalla stessaace lcolinesterasi (enzima che metabolizza l’ACh) solo che alcuni sogge non ne hanno unaadeguata. Esisteva un esame che si chiamava “numero di dibucaina” che dava l’esa a capacità delpz di smal re la succinil-colina.
•compe vo: farmaco arriva sul rece ore di placca e lo rende

Temporaneamente inutilizzabile, andando in competizione con l'ACh. Questo farmaco viene normalmente eliminato attraverso meccanismi metabolici. Recentemente, per il bromuro di rocuronio è stato messo in circolazione una sorta di antidoto che è in grado di incapsulare il farmaco e permetterne l'eliminazione attraverso il rene. In tutti gli altri casi, a fine intervento si somministra una miscela per rimuovere le molecole residue di miorisolutore (miscela decurarizzante) composta da ancolinesterasico (permette l'aumento della ACh), neostigmina (blocca l'azione dell'acolinesterasi) e atropina solfato (contrasta l'azione della neostigmina, che potrebbe sommare pericolosamente il sistema parasimpatico bloccandolo, l'ortosimpatico non adoperene un'iposistolia e un arresto cardiaco). La dose induttiva del miorilassante è normalmente più elevata di quella necessaria per il mantenimento.

ti ti tt ti ff ti ttiffi tt ti tt ti ttti ti tt ti ttfi ttti fi ti titi fl ti tt ti tti tt tt ti tt tti tt ti ttiti ti ti ti tt•••MANTENIMENTO: può essere una fase pia a, con nua e costante, altre volte è da ges reperché "tortuosa". Si realizza con la somministrazione contemporanea di farmaci inalatori edendovenosi e quindi si parla di "anestesia bilanciata". Se invece non vengono messi in campo ifarmaci inalatori allora si ha un'anestesia totalmente endovenosa. I farmaci alogena a ualmentein uso sono:-Alotano, Iso urano (ormai in disuso)-Sevo urano e Des urano (a ualmente in uso)S + A per induzione in maschera.D + I non si può fare perché sono irritan (pz inizierebbe a tossire e reagire).Sono contemplate tecniche che uniscono l'anestesia generale a quella periferica, chiamata"blended anestheasia", al ne di proporre un minor impegno farmacologico per via sistemicaassociandolo ad

un’analgesia realizzata per via peridurale (protraibile anche nel post-operatorio).

• RISVEGLIO (o recupero): altro cambio repen no, prevede l’autonomizzazione del pz che deve recuperare la capacità ventilatoria ed i riflessi protettivi delle vie aeree. Quando il chirurgo si avvicina alla conclusione, l’anestesista inizia a ridurre la somministrazione dei vari farmaci (tenendo a mente che con nueranno ad agire per altri 30’ circa). In caso di miorisoluzione residua si somministra la miscela decurarizzante. Solo se il pz respira in autonomia può essere estubato in sicurezza. Pz che si risveglia dall’anestesia potrebbe avere uno stato di amnesia e brividi di freddo perché in sala operatoria la sua temperatura corporea si è abbassata di molto.

Complicanze dell’anestesia generale: c’è la possibilità che il pz non si autonomizzi per tornare a respirare dopo l’estubazione. Altri rischi sono legati

fenomeni ipossici intraoperatori (principalmente dovuti a mancata/cattiva gestione delle vie respiratorie). Il paziente può ipoventilare e creare i presupposti per ateleasia, che a sua volta può portare ad infezioni come la polmonite. Cartellino d'anestesia: documento ufficiale in cui viene descritto tutto ciò che avviene in corso d'anestesia. Prevede una prima parte composta da una breve anamnesi e dai principali dati clinici del paziente, poi l'elenco preciso di tutti gli interventi e le somministrazioni farmacologiche realizzate, la registrazione puntuale di tutti i parametri monitorizzati e l'annotazione di tutti gli eventi anomali e complicanze verificatesi. Come il consenso, non deve essere una pura formalità poiché costituisce l'unico documento che lega la pratica anestesiologica al medico ed al paziente. Per il futuro si spera in una crescente informazione e centralizzazione, con la possibilità di integrare i software e registrare l'attività degli apparecchi.d’anestesia e di monitoraggio. tti fi fl fl tti ti ti fl ti fi tititi tt tt tt ffi tti ti tifl ti