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ANESTESIOLOGIA E RIANIMAZIONE
Una volta la mammografia rappresentava un esame che restituiva un'immagine bidimensionale: tutto era proiettato su un unico piano e questo poteva dare alcuni problemi in termini di lettura, in quanto si aveva la sovrapposizione delle varie strutture e quindi il mascheramento dei reperti.
Per questo solitamente si faceva la mammografia almeno su due piani.
Oggi abbiamo una mammografia in tre dimensioni -> DBT DIGITAL BREAST TOMOSYNTHESIS.
Tale mammografia permette di vedere dentro e non solo attraverso, grazie all'analisi dei singoli piani (un po' come nella TAC). I piani permettono di smascherare le strutture sovrapposte e quindi avere informazioni diagnostiche migliori.
Nell'immagine:
- Se ho una forma rotondeggiante, con contorni netti e orletto bitrasparente molto probabilmente questa sarà un nodulo benigno (cisti)
- Se invece vi è la tipica forma a stella allora ci troveremo di fronte ad un...
carcinoma. Una volta verificata la presenza di un'anomalia all'interno del seno, la lesione dovrà essere rimossa: la rimozione deve rispettare dei margini adeguati senza l'eccessiva asportazione di tessuto sano. È importante non creare un danno estetico.
TECNICA DI LOCALIZZAZIONE RADIOLOGICA ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization)
Questa tecnica è stata creata proprio per evitare una rimozione eccessiva dei tessuti sani. Grazie ad essa infatti si riesce a centrare la lesione che non è palpabile, a localizzarla.
Procedimento:
Si inietta nella lesione una goccia di tracciante radioattivo (albumina umana marcata con tecnezio 99) e la sonda la evidenzia. In questo modo possiamo mettere in atto una rimozione molto precisa che abbia comunque un minimo centimetro di margine di tessuto sano tutt'intorno.
Molte volte le lesioni non sono noduli ma piccole calcificazioni: microcalcificazioni. In questo caso la diagnosi si può fare prima
dell'intervento con una sonda che si chiama mammotome, la quale preleva un pezzo di tessuto che viene poi sottoposto a esame istologico.ANESTESIOLOGIA E RIANIMAZIONE
LA RIVOLUZIONE CONCETTUALE DEGLI ULTIMI 50 ANNI
Negli ultimi anni è cambiato molto l'approccio chirurgico e terapeutico generale rispetto al tumore alla mammella.
Fino agli anni '50 la tendenza fu quella di essere sempre più aggressivi verso il tumore:
- A partire da Halsted si intraprese l'asportazione completa
- Dopo di lui prese piede la mastectomia allargata e super allargata (chirurghi americani)
Problema:
La donna veniva completamente smontata e la qualità di vita dopo l'intervento non era soddisfacente. Inoltre, dopo l'operazione venivano somministrate altre terapie, tra cui la radioterapia, estremamente distruttiva.
MASTECTOMIA DI HALSTED vs MASTECTOMIA ALLARGATA
È stato fatto uno studio per verificare se c'era effettivamente beneficio nella mastectomia allargata.
Lo studio
era di tipo randomizzato: metà delle pazienti venne curata con l' terapia convenzionale e l'altra metà con la mastectomia allargata. Con tale studio si dimostrò che la mastectomia allargata non dava effettivi benefici. MASTECTOMIA DI HALSTED VS CHIRURGIA CONSERVATIVA Anni 60-70 Gli studi sulla mastectomia allargata e il fallimento di tale tecnica fecero intraprendere ad alcuni studiosi una strada diversa. Iniziarono ad essere poste le basi per una chirurgia conservativa grazie anche alle nuove informazioni sull storia naturale del carcinoma della mammella e allo sviluppo di moderne tecnologie diagnostiche. In questi anni venne intrapreso un primo studio randomizzato (1973) che confrontava la mastectomia convenzionale con la nuova tecnica meno invasiva. Nello studio furono coinvolte donne con tumori di tipi diversi T1 T2 T3 N0 N1. Il primo gruppo di donne venne sottoposto a una mastectomia totale con dissezione ascellare e radioterapia (che ai tempi era lo standard).conservativa. Veronesi introdusse la tecnica della quadrantectomia, che consiste nella rimozione del solo quadrante interessato dalla malattia, seguita da radioterapia loco-regionale. Questo approccio permetteva di preservare la maggior parte del seno, riducendo così l'impatto estetico e psicologico sulla paziente. La quadrantectomia si dimostrò efficace nel trattamento del cancro alla mammella in stadio iniziale, con risultati simili alla mastectomia radicale. Inoltre, Veronesi introdusse anche la tecnica della linfadenectomia selettiva, che prevede la rimozione solo dei linfonodi sentinella, quelli più vicini al tumore, evitando così la dissezione ascellare completa. Questi nuovi approcci chirurgici consentirono di ridurre al minimo le complicanze e migliorare la qualità di vita delle pazienti. La ricerca di Veronesi rappresentò una svolta nella cura del cancro alla mammella, aprendo la strada alla chirurgia conservativa come opzione valida e sicura per molte donne.conservativa e tale confine si esplicava nel TRATTAMENTO MINIMO EFFICACE, che andò a sostituire il trattamento massimo tollerabile. Umberto Veronesi propose una nuova tecnica chirurgica ossia la QUADRANTECTOMIA = asportazione di un solo quadrante della mammella (con asportazione dei linfonodi). Interessa solo uno spicchio con buoni margini da ogni lato. Il presupposto della quadrantectomia è proprio la struttura della mammella. La mammella infatti contiene al suo interno diversi settori: si sviluppano a partire da 12 dotti che si ramificano all'indietro in dotti più sottili. Rimuovendo l'albero duttale in cui è presente il tumore (di piccole dimensioni) siamo in grado di rimuovere completamente la malattia. Per validare l'efficacia dell'approccio terapeutico di Veronesi chiaramente era necessario un altro studio randomizzato che prevedeva: - Trattamento localmente radicale (quadrantectomia) - Trattamento regionale radicale (dissezione(ascellare completa)- Radioterapia radicale (50 Gys + boost 10 Gys)
Questo tipo di approccio diede dei buoni risultati. Lo studio fu pubblicato sulla rivista più famosa del mondo: nell'articolo venne riportata la buona riuscita della mastectomia conservativa, la quale dava gli stessi risultati della mastectomia classica.
ANESTESIOLOGIA E RIANIMAZIONE
La terapia proposta da Veronesi manteneva comunque la dissezione ascellare: oggi la chirurgia del tumore al seno sta diventando sempre più conservativa e tale dissezione in molti casi non è più praticata.
Negli anni 90 Umberto Veronesi ha introdotto anche il concetto di MIRROR QUADRANTECTOMY sviluppato in seguito in un progetto più ampio con lo scopo di allargare la resezione anche al seno opposto a quello colpito: la quadrantectomia era applicata ad entrambe le mammelle.
Con questa nuova strategia la conservazione del seno è stata applicata anche a pazienti con tumori fino a 5cm di diametro
Purché le dimensioni del seno lo permettano.
Mirror quadrantectomy:
- Migliore risultato estetico, rendendo il seno simmetrico
- Informazioni sullo stato della mammella controlaterale
- Riduzione dell'incidenza di tumore al seno controlaterale: circa il 50% dei carcinomi controlaterali apparenello stesso quadrante del tumore primario.
- Soddisfazione psicologica dei pazienti.
La Mirror quadrantectomy è stato il seme che ha fatto germogliare una nuova e ormai diffusa disciplina: la CHIRURGIA ONCOPLASTICA, la quale prevede di abbinare interventi di chirurgia oncologica a interventi di chirurgia plastica.
Il risultato estetico alle volte è addirittura migliore.
Indicazioni:
- Resezioni oltre il 20% del volume del seno
- Macromastia = eccessivo sviluppo di tessuto fibroso
- Ptosi (spostamento verso il basso) grave e asimmetria
- Necessità di grandi resezioni di pelle all'interno dell'area mastoplastica
- Tumori centrali, mediali e inferiori che solitamente
Lasciano un grave inestetismo. - Precedenti interventi di chirurgia plastica al seno
RISULTATI DELLA TERAPIA NEGLI ULTIMI 50 ANNI
Il tumore alla mammella oggi in Italia e Europa è quello che ha la maggior possibilità di guarigione.
MANAGEMENT DELL'ASCELLA
Negli ultimi vent'anni sono stati fatti grandi passi avanti.
Nel carcinoma mammario lo studio dei linfonodi è tradizionalmente parte del trattamento ed è sempre considerato un significativo fattore di prognosi ed indicazione per le terapie sistemiche.
Anni fa l'asportazione dei linfonodi era un passo terapeutico obbligato. Dall'era di Halsted fino agli anni '90 l'unica possibilità chirurgica è stata la dissezione dell'ascella.
Ovviamente lo studio dei linfonodi dava risvolti terapeutici: se i linfonodi fossero risultati malati la terapia medica postchirurgica sarebbe stata più invasiva, mentre con dei linfonodi sani si sarebbero fatte terapie
piùleggere.Con il passare del tempo e con una diagnosi di tumori sempre più piccoli si notò che l’esame istologico deilinfonodi estratti dava molte volte esito negativo (i linfonodi risultavano sani).Dopo gli studi di Morton, Krag e Giuliano nei primi del 900, prese piede perciò la biopsia del linfonodosentinella come chirurgia standard nei pazienti N0 (con linfonodi negativi).L’esame istologico veniva fatto solamente sul linfonodo sentinella e in base al risultato si decideva se fare ladissezione o meno.
ANESTESIOLOGIA E RIANIMAZIONE
Linfonodo sentinella
Il linfonodo sentinella è il primo interessato dal flusso linfatico proveniente dalla mammella. Sappiamo che ilcoinvolgimento dei linfonodi è progressivo e ordinato, perciò se tale linfonodo non è coinvolto allora anchetutti gli altri saranno sani.All’inizio si utilizzava un inchiostro o blu die per evidenziare il linfonodo sentinella.Dal 1994 invece si utilizza
Il tracciante radioattivo con delle molecole di albumina molto piccole (80nm). L'albumina iniettata sottocute normalmente viene captata dai vasi linfatici e trasportata fino ai linfonodi che fanno da filtro. Il primo linfonodo che inizia ad emettere un segnale radioattivo è il linfonodo sentinella: con la sonda lo identifichiamo.
Quando si fa la chirurgia si va a togliere il tumore primario ed anche il linfonodo sentinella: a volte si può fare un taglio solo mentre altre volte si fanno due taglietti.
Se il linfonodo sentinella risulta negativo all'esame istologico allora la resezione ascellare non sarà necessaria.
Altri studi più recenti: Questi studi hanno dimostrato che l'asportazione dei linfonodi addirittura non era necessaria neanche in caso di micro-metastasi del linfonodo sentinella.
Anche se i linfonodi risultano positivi (parliamo del coinvolgimento di 1-2 linfonodi)
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