Anestesiologia, Infermieristica

ANESTESIOLOGIA

L’anestesia è una perdita di sensibilità dolorifica o patologica indotta artificialmente con i farmaci.

Viene utilizzata a scopo chirurgico, come terapia del dolore e in rianimazione. Permette di

assistere senza dolore. La specialistica fu introdotta più tardi, prima veniva effettuata solo con il

cloroformio (anestetico volatile) non ottimale, o la somministrazione di oppiacei a dismisura ma lo

stesso il pz ha dolore.

l’anestetico locale è sempre stato usato.

Anestesia Generale: oggi poco usata, ci vuole una specialistica specifica e selettiva,

nell’anestesia generale la conoscenza del paziente è annullata; la ventilazione e la coscienza la

gestiamo noi.

l’anestesia inizia dal reparto> PREANESTESIA (pratica scomparsa in reparto, o medicazione in

reparto senza atropina), viene somministrata una preanestesia direttamente in sala operatoria

dall’anestesista.

RICOVERY ROOM (prima del reparto) monitoraggio meno invasivo ma più attento del paziente.

ANESTESIA : abolizione sensibilità dolorifica che interessa tutte le attività cerebrali ad eccezione

di quelle vitali (le dosi variano con l’età) con una soppressione della coscienza del paziente si ha

un ANESTESIA PROFONDA.

L’anestesia ha lo scopo di assicurare un campo chirurgico ottimale e garantire al paziente una

perfetta analgesia (il pz non sentirà alcun dolore).

L’anestesia va fatta con dosaggi ottimali e tempo adatto al farmaco iniettato. Bisognerà valutare il

rischio perioperatorio, il dolore perioperatorio e l’outcame del paziente.

SEDAZIONE (ovvero perdita di coscienza parziale) blanda o loco regionale c’è una perdita della

coscienza del paziente parziale.

IL DOLORE VA PRIMA PREVENUTO NON RINCORSO PER EVITARE DOSI PIU’ ALTE DI

FARMACI CHE DANNO CONTROINDICAZIONI

Rischio perioperatorio: il rischio associato alla chirurgia è proporzionale a:

-età,

- durata dell’intervento,

- perdite ematiche (quindi bisogno di trasfusioni),

- stato nutrizionale del pz,

- patologie preesistenti del paziente (cardiache…),

es: nell’anziano è consigliato anticipare la chiusura del farmaci e dei gas perché ha una ripresa più

lunga

VALUTAZIONE RISCHIO

Classificazione ASA

Riferimento alle condizioni cliniche di base del pz, suddivide il rischio in 5 classi correlando la

patologia del pz con Morbilità e Mortalità perioperatoria. non consente di stratificare con il rischio

correlato il tipo di intervento chirurgico,

- ASA 1: soggetto sano

- ASA 2: malattia sistemica lieve/ moderata

- ASA 3: malattia sistemica grave non invalidante

- ASA 4: malattia sistemica grave con pericolo di vita

- ASA 5: paziente moribondo la cui aspettativa di vita è <24h.

- E: emergenza

un paziente emodinamicamente instabile non si sposta ma in emergenza cambia tutto.

Classificazione scrore- JOHN HOPKINS RISK

classificazione correlata al tipo di chirurgia, alle condizioni cliniche ed al tipo di anestesia.

Si distinguono 5 categorie di rischio in base all’invasività della procedura chirurgica e delle perdite

ematiche perioperatorie.

CATEGORIE SECONDO JHON HOPKINS

1- interventi in ambulatorio,

2- procedure invasive minime,

3- perdite ematiche maggiori,

4- procedura altamente invasiva perdita ematica superiore a 1500ml

5- altamente invasiva un rischio critico del paziente con perdita ematica superiore a 1500ml.

Polmonite abingestis: vomita se ha mangiato per anestesia ed il vomito che va nei polmoni

provoca infezioni.

il collegio americano dei cardiologi insieme con AHA ha suddiviso le malattie cardiache in base ai

fattori di rischio cardiovascolare secondo criterio di maggiore, medio e minore per l’insorgenza di:

infarto miocardio, scompenso e morte.

Principali fattori di rischio:

* angina instabile

* gravi aritmie

* scompenso congestizio

* valvulopatie

CLASSIFICAZIONE NMS (complessità delle procedure chirurgiche)

1- piccola chirurgia,

2- media chirurgia,

3- media-alta chirurgia,

4- alta-altissima chirurgia.

Rischio cardiologico:

- rischio clinico alto: infarto miocardo acuto;

- rischio clinico intermedio insufficienza cardiaca;

- rischio clinico basso ritmo diverso sinusale.

VALUTAZIONI DELLE CAPACITA’ FUNZIONALI

MET: rapporto tra il tasso metabolico attivo e il tasso metabolico a riposo.

INDICE di GOLDMAN

indice del rischio cardiologico legato all’intervento.

in base a : età, patologie, tipo di chirurgia, condizioni cliniche generali suddiviso in 4 classi di

rischio.

“RISCHIO RESPIRATORIO” (c’è il rischio che si sviluppino polmoniti )

- asma, fumo, obesità, broncopatia cronica: aumentano il rischio di sviluppare atelettasie o

polomoniti perioperatorie.

Rischio respiratorio: broncopatia cronica• asma• fumo• obesità

aumentano il rischio di sviluppare atelettasie e polmoniti perioperatorie

Quale anestesia fare?

E’ una decisione medica complessa e multifattoriale in relazione a:

Condizioni del paziente (età, comorbilità, etc.)

✴ Il tipo e la sede dell’intervento chirurgico

✴ L’impatto dell’atto chirurgico sul vissuto del paziente

✴ I rischi legati alla tecnica anestesiologica che includono:

✴

a) fattori tecnici (vie aeree, monitoraggio invasivo)

b) tossicità dei farmaci

c) eventi critici intra e postoperatori ( perdite ematiche)

d) strategia del trattamento del dolore postoperatorio

NARCOSI: depressione temporanea e reversibile delle attività cerebrali.

L’anestesia si distingue in: GENERALE ( il paziente non è cosciente) o LOCOREGIONALE

(interagisce solo sul distretto interessato).

ANESTESIA GENERALE

L’anestesia generale è una combinazione di farmaci che determina in modo reversibile la perdita di

coscienza, miorisoluzione e controllo dei riflessi neurovegetativi.

MIORILASSAZIONE DEL PAZIENTE: è meglio per il chirurgo per un buon intervento e per la

ventilazione perché non c’è contrasto da parte del pz. BAROTRAUMA: troppa ventilazione

Le sue fasi sono 3:

1) Induzione

2) Mantenimento (senza riflessi neurovegetattivi: se il pz lacrima significa che ha dolore va

controllata la pupilla: MIOTICA: piccola/ANALGESIA ADEGUATA; MITRIATICA: grande (il

pz si sta svegliando)

3) Risveglio

L’anestesia generale inoltre può essere: bilanciata propofol, diprival (vapori) o endovenosa (TIVA

TCI> farmaco ipnotico, antidolorifico).

impostiamo i parametri e la macchina calcola con SISTEMA AD INFUSIONE. La base della

macchina è definita orchestra e sopra ci sono i moduli dove vanno inseriti i farmaci e la macchina

calcola IBM (indice di massa corporea).

AIRWAIS INTRAOPERATORIO: il pz è sveglio ma bloccato, non ha dolore ma capisce.

APPARECCHIO DI VENTILAZIONE: 12 atti, 6,7 l al minuto in maniera automatica, va e vieni.

FASE DI INDUZIONE: il pz perde coscienza con farmaci inalatori o endovenosi (calcolati pro kg

per paziente).

Ipnotici inalatori (alogenati) usati per il mantinimento (e per addormentare): sono :

sevoflurano, isoflurano e desflurano. Questi farmaci hanno un metabolismo epatico e il loro sito

d’azione non è ancora conosciuto, ma hanno un coefficiente di ripartizione molto alto con una

dose-effetto molto valida.

ipnotici endovenosi :propofol (induzione:in bolo o TCI, mantenimento: TIVATCI), ketamina ,

etomidate, tiopental , benzodiazepine (non da ipotenzione, in reparto mitazolan, usato anche per

premedicazione in pz agitato).

dosaggio prokilo per induzione Propofol in bolo 2,5 mg prokilo adulto, 3,5-4 mg Bambino,

<2,5 anziano.

miorilassanti o curari:

- depolarizzanti: succinilcoina, suxametanio,

- non depolarizzanti: vecuronio, rocuronio, cisatracurio (pz di 70kg 12-14 mg), mivacurio.

- mivacurio.

ANALGESICI- oppioidi

oppioidi agiscono tramite recettori localizzati in tutto l’organismo; possono essere forti o deboli.

in base all’attività sul recettore si distinguono: agonisti puri, agonisti parziali, antagonisti, agonisti-

antagonisti.

EFFETTI CENTRALI:

- analgesia (deprimono il respiro),

- depressione respiratoria,

- nausea e vomito,

- sedazione,

- miosi (pupille a spillo, piccola),

- effetto antitosse.

EFFETTI PERIFERICI:

- stipsi,

- spasmo sfinterico di oddi e viscerale,

- rilascio istamina,

- analgesia in sede di infiammazione.

IN SALA OPERATORIA

SOMMINISTRAZIONE: endovenosa

Tra i farmaci oppioidi più usati in sala operatoria abbiamo:

- fentanil , fentanist(x 80)

- alfentanil (x10)

- sufentanil (x 1000) puro il pz muore se non assistito e ventilato, diluito in pompe di infusione, 5ml

in una boccetta da 100 di fisiologica, 2,5 gamma per ml (10gamma= 4ml)

- remifentanil (x 80) in dosi eccessive provoca la morte tra gli effetti collaterali: rigidità muscolare

POTENZA RELATIVA: calcolo in base ala morfina.

Tutti questi farmaci vanno a modificare il quadro emolitico, perciò vanno diluiti in percentuale

tramite pompe di infusione.

5 ml sono 250 gamma

250 gamma : 100 = 2,5 ml perciò ogni ml è 2,5.

GESTIONE DELLE VIE AEREE

presidi sovraglottici: cannula orofaringea, maschera laringea (LMA), ventimask. maschera di

venturi, maschera orofaringea in corrispondenza dell’epiglottide e trachea. (non ci garantisce la

professionalità del tubo)

presidi sottoglottici: tubo endotracheale.

Prima di intubare il paziente va assistito.

“pre-ossigenazione” (pz iperventilato per qualche minuto per far pieno di O2 prima

dell’intubazione) effettuata non in caso di emergenza.

Quando induciamo i farmaci inseriamo la “cannula di Gadel ” (orofaringea), per garantire la

pervietà delle vie aeree che potrebbero ostruirsi con la caduta della lingua.

- con la cannula possono essere somministrati miorilassanti (curaro) è solo un ipnotico che non

elimina la contrattura muscolare e può contrastare l’inserimento della cannula.

- aspirazione del rigurgito sempre tramite cannula.

Per la ventilazione del paz non Ambu ma Il va e vieni: circuito aspiratorio del ventilatore.

Le procedure da eseguire sono:

1) Assistere il paziente con la maschera laringea

2) Si apre un po’ la bocca e si mette la cannula orofaringea facendola scivolare lentamente

3) Il paziente va ventilato.

Ventimasck: in pre operatorio la cannula da vomito a pz sveglio

INTUBAZIONE OROTRACHEALE

- laringoscopio: pile con luci e lame di diverse misure curve o rette (usate nei bambini) ogni lama

sulla punta ha una lampadina.

- tubo si può avere di diverse misure e può essere di 2 tipi:

• ARMATO(o mandrillato) : può contenere il mandrino, si usa per interventi maxillofacciali,

ortopedici e tutti quegli