Anestesiologia

EI

pazienti, la risposta tussigena e/o movimento dopo IOT

Curve di wash-in e wash-out

In base alle caratteristiche di solubilità dei farmaci è possibile sapere se il

farmaco abbia effetto più o meno velocemente.

Sopra si può vedere la curva teorica della cinetica di wash-in degli

anestetici inalatori nei primi 30 minuti di erogazione: N O, avendo un basso

2

rapporto di solubilità, agisce velocemente mentre l’alotano ci impiega molto

più tempo. Nella curva di wash-out è la stessa cosa al contrario.

E etti clinici cerebrali

Il meccanismo d’azione degli anestetici è un effetto depressivo aspecifico nel

flusso ematico e nel metabolismo glucidico sia corticale che sottocorticale

attraverso recettori GABA.

L’obiettivo dell’anestesia inalatoria è raggiungere e mantenere nei siti

d’azione cerebrali un’adeguata pressione parziale di alogenato a livello del

SNC che dipende da fattori che dipendono dall’individuo:

- Concentrazione erogata (FD)

- Concentrazione ispirata (FI)

- Concentrazione alveolare (FA)

- Concentrazione arteriosa (Fa)

Gli agenti inalatori interrompono la trasmissione neuronale in molte aree

del SNC per effetto dei recettori GABA, fisiologicamente inibitori del SNC.

Nelle basse concentrazioni si possono osservare effetti “paradossali”

come amnesia, euforia, analgesia, ipnosi, eccitazione ed iperriflessia, mentre

ad alte concentrazioni si ottengono gli effetti desiderati: sedazione

profonda, rilasciamento muscolare, ridotta risposta motoria a stimoli dolorosi.

Variazioni di solubilità in base alla fascia d’età

La solubilità degli anestetici si modifica con l’età e varia molto tra la

categoria pediatrica e quella adulta: nel Sevoflurano c’è una certa costanza ed

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è possibile quindi usarlo a tutte le età mentre

nell’alotano i valori di MAC da raggiungere

variano molto tra una categoria di età e un’altra.

Questo fenomeno è dovuto a caratteristiche

fisiologiche relative all’età dell’individuo:

• Aumentata ventilazione alveolare

• Aumentato volume degli organi ad alta

perfusione

• Aumentato flusso ematico verso gli organi ad alta perfusione

• Minore solubilità nel sangue e nei tessuti degli inalatori

Approccio clinico all’anestesia inalatoria

È importante modulare l’approccio clinico verso il bambino attuando alcune

strategie in modo da rendere l’esperienza il meno stressante possibile:

- Presenza dei genitori

- Continua azione di rassicurazione

- Silenzio durante l’induzione

- Consentire la posizione preferita

- Mantenere il contatto fisico, visivo e verbale

- Usare maschere trasparenti e profumate

Appoggiare la maschera al volto e aumentare progressivamente la

concentrazione di Sevoflurano fino al 7-8% (usando la tecnica dei sei

respiri) ottenendo così una buona concentrazione alveolare per un rapido

wash-in; ottenuta l’ipnosi, ridurre la concentrazione a 2-3% e

successivamente reperire un accesso venoso per l’anestesia endovenosa.

Sevo urano

Il Sevoflurano è il farmaco etere alogenato di prima scelta, ha un odore

gradevole e non irritante, è potente (MAC 2.05%), poco solubile (λ 0.65)

s/g

ma più di altri con stabilità cardiocircolatoria.

Non sensibilizza alle catecolamine (scarsa probabilità di provocare allergie)

e ha possibili ma non certe proprietà epilettogene (causa epilessia).

Complicanze

Agitazione e delirium movimenti incoordinati, ipertonia del tronco,

• →

flessione degli arti

Tachicardia ( 30% basale) ridurre CI e non iperventilare

• →

>

Apnea, tosse ridurre CI

• →

• Ostruzione vie aeree superiori

Laringospasmo rimuovere cannula

• →

Ostruzione delle vie aeree e laringospasmo sono effetti collaterali molto rari, a

volte possono presentarsi broncospasmi, trattati con un broncodilatatore.

Des uorano

Il Desfluorano è un etere alogenato di ultima generazione utilizzato

prevalentemente come farmaco per il mantenimento; è poco potente (MAC

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 fl fl

Anestesiologia - Landi Arianna Marchetti

6%) e poco solubile (λ 0.42) ed ha quindi un’estrema rapidità di wash-in

s/g

e wash-out (NB: MAC e potenza del farmaco sono inversamente

proporzionali). Complicanze

- Non indicato per l’induzione ma per il mantenimento dell’anestesia

- Odore acre

- Effetto tachicardizzante non indicato nei cardiopatici

→

- Irritazione bronchiale e scialorrea non indicato negli asmatici

→

- Epatotossicità (epatite acuta fulminante come complicanza rara)

N O

2

Aspetti positivi

N O ha una serie di pro come assenza di odore, bassa solubilità (λ 0.47),

2 s/g

si associa solamente ad amnesia, analgesia e riduzione dell’awareness,

viene utilizzato da molto tempo in aggiunta ad altri agenti per il suo effetto

additivo. Inoltre, riduce la variabilità farmacocinetica, ha limitati effetti

cardiorespiratori e basso costo. Aspetti negativi

N O ha bassa potenza (MAC 105% non esiste una concentrazione a cui il

→

2

50% delle persone non risponde agli stimoli), favorisce nausea e vomito

post-operatori (distensione di stomaco ed intestino), espansione degli

spazi intercorporei (occhi e orecchie NON può essere utilizzato in pazienti

→

che devono subire operazioni presso questi organi).

Monitoraggio in anestesia inalatoria

Il monitoraggio del paziente in anestesia inalatoria riguarda:

• Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, diametro pupillare,

lacrimazione

End-tidal degli alogenati (etalogenati) concentrazione di farmaco

• →

presente nell’aria espirata

• BIS (Bispectral Index)

Profondità dell’anestesia e awareness

Nei bambini c’è un più alto rischio di complicanze di vario genere dovute

principalmente a maggior richiesta inalatoria rispetto agli adulti ed

impossibilità comunicativa (comunicazione attraverso i genitori).

Blocco operatorio

Il percorso attraverso il blocco operatorio prevede tre fasi: preparazione,

anestesia in sala operatoria e risveglio.

Preparazione

Check-in

- Identificazione del paziente

- Rapide anamnesi patologica remota e prossima (allergie, ultimo pasto,

caratteristiche conformazionali del bambino…)

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- Documentazione idonea (consenso anestesiologico, chirurgico e

trasfusionale, esami ematochimici, ECG, esami strumentali specifici)

- Premedicazione (30 - 45 minuti prima dell’ingresso in sala operatoria)

- Profilassi (farmaci da somministrare prima dell’intervento per prevenire le

infezioni, modulate anche sulle condizioni del paziente)

Premedicazione

La premedicazione (non sempre attuata) consiste nell’applicazione di EMLA,

una crema anestetica a base di lidocaina 2% spray da applicare 30 - 40

minuti prima dell’operazione.

In seguito alla premedicazione, viene attuata venopuntura con posizionamento

di agocanula per la somministrazione di anestetici per via endovenosa.

È importante controllare sempre il corretto posizionamento intra-vascolare, ad

ogni cambio di posizione per evitare lesioni da pressione.

In sala operatoria

I farmaci utilizzati vengono etichettati con un codice colore in base al

principio attivo ed alla concentrazione (soprattutto nei pazienti pediatrici

vengono dosati in base al peso del paziente), esistono inoltre varie siringhe.

L’anestesia deve garantire ipnosi, amnesia, analgesia e miorisoluzione e ciò è

possibile grazie a:

• Controllo rapido e preciso del piano di anestesia

• Minima variabilità individuale

• Equilibrio respiratorio e cardiovascolare

• Buon risveglio (assenza di complicanze, ripresa dello stato di coscienza,

analgesia per un po’ di tempo dopo l’operazione)

• Scarsa tossicità

I quattro aspetti dell’anestesia sono un continuum, perciò l’amnesia compare

a basse concentrazioni, mentre ipnosi e immobilità dipendono da

concentrazioni più elevate. Sedazione Sedazione Anestesia

Ansiolisi moderata profonda generale

Stimolo verbale/

Capacità di risposta Stimolo verbale Stimolo doloroso Nessuna risposta

tattile

Nessun intervento

Vie aeree Non interessata - -

richiesto

Ventilazione Non interessata Adeguata Talvolta inadeguata Inadeguata

spontanea

Funzione Generalmente Generalmente Potrebbe essere

Non interessata

cadiovascolare mantenuta mantenuta compromessa

Il bambino di per sé rappresenta un’indicazione all’anestesia generale

(soprattutto se sotto i 4 anni), essa può essere inalatoria oppure

endovenosa (con short-acting drugs).

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Tipi di anestesia

- Anestesia generale inalatoria

- Anestesia generale totalmente endovenosa (TIVA: impiegata laddove per

qualche motivo non possono essere somministrati i gas)

- Anestesia generale bilanciata (endovenosa + inalatoria) più comune,

→

solitamente si gestisce l’analgesia attraverso il farmaco per via endovenosa

e gli altri aspetti attraverso il farmaco per via inalatoria

- Anestesia loco-regionale (impiegata quando fare anestesia generale è

controproducente o comunque non necessario)

- Anestesia combinata (anestesia generale + anestesia loco-regionale)

Meccanismo d’azione dell’anestetico

Gli anestetici generali, indipendentemente dalla struttura fisico-chimica, per

giungere al Sistema Nervoso Periferico passando dalla membrana a doppio

strato fosfolipidico, agiscono legandosi a recettori specifici forniti di canali

ionici che possono essere di due tipi:

• Trasmettitori-dipendenti: si aprono quando il trasmettitore si lega

al canale

• Voltaggio-dipendenti: si aprono/chiudono in risposta a variazioni del

potenziale di membrana

Canali ionici trasmettitori-dipendenti

- Recettori GABA (acido γ-aminobutirrico tipo A)

- Recettori glutammato (NMDA N-metil-D-aspartato)

- Recettori glicina (poco presenti)

- Recettori acetilcolina (molto importante)

- Recettori 5-HT (poco presenti)

Recettori GABA

GABA è il principale neurotrasmettitore inibitorio del SNC ed è impiegato

nell’80% dei farmaci. Fisiologicamente, il legame tra GABA e recettore

l’aumenta ingresso di cloro nella cellula iperpolarizzando la membrana

abbassando il livello di eccitazione della cellula, causando una «non-attività»

della cellula. Questo meccanismo fisiol