Anestesiologia

Anestesiologia

Anestesista

Anestesista è il medico che, oltre a occuparsi dell’anestesia, inquadra il paziente mediante la visita pre-anestesiologica. Sceglie il tipo di anestesia migliore per il paziente e valuta i rischi e benefici per fare in modo che arrivi all’intervento nelle migliori condizioni possibili. Ha il compito di gestire l’anestesia in sala operatoria, l’analgesia postoperatoria, il risveglio ed è responsabile del paziente fino a quando non è stato giudicato dimissibile dalla recovery room ed è tornato al suo reparto di appartenenza.

Valutazione preoperatoria

La valutazione preoperatoria è obbligatoriamente fatta dal medico anestesista, che riporta i dati raccolti in cartella. Può essere effettuata anche da un anestesista diverso da quello che sarà poi effettivamente presente durante l’intervento e, in caso di necessità, può decidere di fare un ulteriore controllo il giorno prima o la mattina stessa dell’intervento.

L’anamnesi prevede il controllo di allergie presenti nel paziente (allergie ad antibiotici, lattice, FANS), controlla se il paziente fuma, fa uso di alcool o altre sostanze, verifica che non ci sia la possibilità di gravidanza, le patologie presenti, l’assunzione di farmaci e i precedenti interventi chirurgici, se ci sono stati, e le eventuali complicanze che si sono presentate.

Esame obiettivo

L’esame obiettivo prevede il controllo di segni e sintomi di patologie cardiorespiratorie, la valutazione della difficoltà di IOT (Intubazione orotracheale) e di ventilazione con la maschera facciale. Valuta lo stato di dentizione e la rete venosa, la presenza di varici e soffi carotidei, valuta la presenza di patologie reumatiche o ortopediche o neuromuscolari per scegliere il miglior posizionamento sul tavolo operatorio ed effettua l’esame del tratto lombare della colonna per controllare la presenza di alterazioni anatomiche e lo stato cutaneo locale.

Criteri predittivi di IOT

Nella valutazione preoperatoria, e più in particolare nell’esame obiettivo, è di particolare importanza il controllo dei criteri predittivi di IOT difficili, che viene effettuata tramite la classificazione di Mallampati, la distanza tiromentoniera (DMT), l’apertura della bocca, la mobilità del rachide cervicale, il test del morso del labbro superiore, la distanza sterno-mentoniera e il segno della preghiera.

• Classificazione di Mallampati: prevede che venga messa la testa del paziente in lieve tensione, la bocca viene aperta il più possibile senza alcuna fonazione. Si valuta il volume della lingua rispetto a quello della cavità orofaringea e la possibilità dello spostamento della lingua durante la laringoscopia. Si possono presentare 4 situazioni:
  • I: Si avrà la visione del palato duro e molle, dell’ugola, della parete posteriore della faringe e i pilastri.
  • II: Si avrà la visione di palato duro e molle, dell'ugola e della parete posteriore della faringe.
  • III: Si vedranno palato duro e molle e base dell’ugola.
  • IV: Si vedrà solo il palato duro mentre il palato molle è invisibile.
• Distanza tiromentoniera (DMT): misura la distanza tra la punta del mento e l’incisura della cartilagine tiroide, con la testa in estensione massima. È un indicatore dello spazio sottomandibolare e quindi della possibilità di spostamento della lingua durante laringoscopia. Nell’adulto deve essere superiore a 6 cm (DMT > 6).
• Apertura della bocca: controlla la distanza tra gli interincisivi, esplora la motilità dell’ATM e quindi l’esposizione della laringe che deve essere superiore a 35 mm.
• Mobilità del rachide cervicale: controlla i movimenti di flesso-estensione della testa. L'angolo tra l’asse della testa in estensione massima e in flessione minima deve essere superiore a 90°.
• Test del morso del labbro superiore: esplora la protusione mandibolare chiedendo al paziente di mordersi il labbro superiore. Si possono presentare 3 situazioni:
  • Classe I: occulta completamente la mucosa del labbro superiore.
  • Classe II: occulta incompletamente la mucosa del labbro superiore.
  • Classe III: impossibilità di mordere il labbro superiore.
• Distanza sterno-mentoniera: prende le misure tra la punta del mento e l’incisura sternale e dà l’indicatore della mortalità del rachide cervicale. La distanza deve essere superiore a 12.5 cm.
• Segno della preghiera: consiste nel far unire le mani al paziente in posizione di preghiera; se non riesce a unirle completamente, c’è la presenza di anchilosi microarticolare che può interessare anche l’ATM.

Tutti questi valori messi insieme portano a determinare se l’IOT potrà essere difficile o impossibile. I valori che determinano un 'IOT prevista difficile sono Mallampati > 2 (situazione di tipo III), DTM <6, apertura della bocca < 35mm. I valori che invece determinano un’IOT prevista impossibile sono Mallampati di tipo IV, apertura della bocca <20 mm, rachide bloccato in flessione, dismorfismo facciale grave, precedenti di fallita IOT. Il rischio di IOT difficile può essere aumentato da fattori come obesità, sindrome da apnee notturne e russamento, girocollo superiore a 45.6 cm, patologie cervicofacciali e gravidanze.

Criteri predittivi di ventilazione con maschera difficile

Altro esame obiettivo fondamentale è il controllo dei criteri predittivi di ventilazione con maschera difficile, ossia controlla l’impossibilità di espandere il torace e mantenere adeguati volumi correnti, di mantenere SpO₂ > 92%, di visualizzare un tracciato capnografico, necessità di usare pressioni di insufflazione > 25 mmHg e di usare l’ossigeno rapido più volte o chiamare un altro operatore per la ventilazione a due mani. I criteri predittivi in questo caso sono:

• Età > 55 anni
• BMI > 26 (Peso kg/Altezza m²)
• Presenza di barba
• Edentulia
• Limitazione della protrusione mandibolare (mento sfuggente)
• Presenza di russamento
• DTM < 6 cm

Consenso informato

È necessario prima di ogni intervento dare il consenso informato al paziente, ossia ottenere il consenso sugli esami e sulle cure che gli vengono proposte. Questo tipo di informazione permette al paziente di compiere una scelta informata e di placare l’ansia. Le paure più frequenti dei pazienti sono il dolore postoperatorio, nausea e vomito, timore di svegliarsi durante l’intervento o di non risvegliarsi affatto, di non conservare il proprio pudore o parlare durante l’intervento rivelando così informazioni private.

Esami preoperatori di routine

Gli esami preoperatori di routine comprendono: emocromo con formula, assetto coagulativo, glicemia, creatinina, azotemia, elettroliti, test di gravidanza che ha valenza di 3 mesi massimo, e ECG che ha valenza di sei mesi se non ci sono state variazioni del quadro clinico del paziente.

Preparazione all’intervento chirurgico

Prima di qualsiasi tipo di intervento è necessario che il paziente segua il digiuno preoperatorio, abbia una preparazione psicologica, venga fatta la correzione di eventuali squilibri, una preparazione farmacologica e il controllo nei pazienti allergici con profilassi antibiotica e prevenzione della TVP. Le linee guida ESA (European Society of Anesthesiologist) prevedono che sia rispettato il digiuno da liquidi chiari da almeno 2h, latte materno 4h, formula infantile 6h, latte non umano 6h, cibi soliti 6h e cibi solidi complessi digiuno da almeno 8h. Queste linee guida valgono per procedure che prevedono anestesia generale, anestesia loco-regionale, sedoanalgesia/sedazione cosciente e la MAC (Monitored Anaesthesia Care).

Premedicazione pre-anestesia

La premedicazione pre-anestesia è l’insieme di farmaci somministrati prima dell’anestesia generale, loco-regionale prima dell’arrivo in sala operatoria e ha il compito di ridurre l’ansia, la sedazione e l’amnesia. Funziona da analgesico, diminuisce l’attività vagale, le secrezioni salivari e tracheo-bronchiali, il bisogno di farmaci anestetici e l’acidità e il volume del contenuto gastrico, previene la nausea e il vomito postoperatorio e previene reazioni allergiche.

I farmaci maggiormente utilizzati sono:

• Benzodiazepine: facilitano la neurotrasmissione inibitoria mediata dal GABA (acido γ-amminobutirrico)