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risvegliabile), amnesia (assenza di ricordo; è soprattutto anterograda, cioè l’assenza del ricordo

degli avvenimenti che seguono la somministrazione del farmaco) e come effetti secondari ha la

depressione del SNC; depressione respiratoria e del sistema cardiovascolare; stato di agitazione

paradossa (irrequietezza e delirio); effetto sommatorio con i farmaci dell’AG e prolungato risveglio.

Le principali benzodiapepine per premedicazione sono Midazolam (Ipnovel); Diazepam (Valium);

Lorazepam (Tavor); Bromazepam (Lexotan). Il Midazolam: 2-3 volte più potente del diazepam,

facilmente solubile in acqua, per via e.v non dà irritazione o flebite, ha metabolismo più veloce (1-2

min azione; 30-60 min picco; 1-4 ore di emivita). fl 5mg/1ml, 15mg/3ml (richiede diluizione!). 0.02-

0.03 mg/kg e.v. (max 5mg ); 0.5 mg/kg per os .L’antidoto è il Flumazenil (Anexate), fiale

5ml/0.5mg-fiale 10 ml/1mg (0.1 mg/ml). Si usa puro a dosi di 0.2mg ripetibili ogni 1minuto fino

all’effetto desiderato.

2-Anticolinergici :agiscono sui recettori muscarinici. Hanno effetto antisecretivo; diminuiscono la

secrezione acida gastrica e hanno azione vagolitica. Gli effetti secondari sono la secchezza delle

fauci, il rilasciamento dello sfintere esofageo e la diminuizione della motilità intestinale; ritenzione

urinaria; diminuizione dell’attività delle ciglia tracheobronchiali; tachicardia e alterazioni del ritmo

cardiaco; alterazioni dell’accomodazione oculare, visione alterata, dilatazione pupillare, aumento

della pressione endo-oculare, aumento del tono simpatico, sindrome colinergica centrale

(agitazione, confusione, allucinazioni, sonnolenza, coma) e aumento della temperatura corporea. I

principali anticolinergici per la premedicazione sono l’atropina 0.5mg e.v (0.01mg/Kg), fl

0.5mg/1ml, è poco utile attualmente con i comuni anestetici utilizzati; può essere ricercato in caso

di interventi sul cavo orale, in corso di procedure broncoscopiche, in concomitanza all’uso della

Ketamina. L’azione vagolitica è ricercata per trattare la bradicardia che può manifestarsi in corso di

trazione sui muscoli extraoculari o sui visceri addominali, dopo la somministrazione di ripetute dosi

di succinilcolina, dopo la soministrazione di intrastigmina.

3- Oppioidi : La morfina è praticamente abbandonata per la premedicazione per i numerosi

inconvenienti: assenza di amnesia, non riduzione delle secrezioni orofaringee, effetto ansiolitico

variabile, disforia, allucinazioni, istaminoliberazione, prurito, ipotensione ortostatica, nausea,

vomito soprattutto durante la movimentazione ,ritardato svuotamento gastrico, spasmo della

muscolatura liscia, depressione respiratoria centrale, depressione del SNC, interferenza con l’AG e

ritardato risveglio. Uno degli oppioidi più importanti è il Fentanest fl 100 mcg/2ml ,ha un rapido

inizio (30 sec) e breve durata d’azione (30min) per i boli. Viene utilizzato per trattare il dolore

preoperatorio acuto (trauma) ,il dolore preoperatorio cronico già trattato con oppiacei, i

tossicodipendenti non disintossicati e per le manovre invasive come il posizionamento di

SNG,Catetere vescivale, CVC e catetere arterioso. L’antidoto è il Naloxone (narcan): fiale 1ml/0.4

mg che viene usato diluito in 10ml a dosi di 0.1-0.2 mg a dosi crescenti, ogni 2-3 minuti fino ad

ottenere l’effetto desiderato.

Le complicanze postoperatorie più frequenti temute dal pz al risveglio dall’intervento oltre il freddo

e la sensazione di fastidio postintubazione sono la nausea e il vomito che vengono controllati

tramite profilassi farmacologica che prevede la somministrazione di inibitori della 5-HT3 prima del

risveglio, questi inibitori sono l’ondansetron (zofran 4-8 mg e.v) , il Dolasetron (anzemet 12.5 mg

e.v.) , il granisetron (kitril 0.35 mg e.v. )fino a un massimo di 3 mg perche è il più potente tra gli

antiemetici, e il droperidolo (xomolix 0.65-1.25 mg) , il Desametasone 8 mg somministrato prima

dell’inizio dell’anestesia in associazione al droperidolo, la metoclopramide (plasil) 10-20 mg che

essenso antagonista della dopamina stimola la motilità del tratto superiore del digerente

aumentando il tono dello sfintere esofageo e rilasciando il piloro e il duodeno. Altri trattamenti

consistono nella somministrazione di Propofol in bolo di 20mg ogni 5 minuti e non può essere

utilizzato al di fuori della sala operatoria, il Midazolam, 1-2 mg, l’Iperossigenazione, Fi02 80% per

2h nel postoperatorio, l’dratazione preoperatoria che migliora la perfusione della mucosa gastrica

riducendo la liberazione di serotonina, la somministrazione di Clonidina, 2mcg/kg all’induzione,

l’atropina in anestesia pediatrica e l’efedrina, 0.5mg/kg I.M . Viene anche fatta la profilassi

antibiotica preoperatoria che ha il compito di prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, non è

indicata per tutti gli interventi, deve essere somministrata per via endovenosa, deve essere fatta

prima delle manovre anestesiologiche dunque almeno 30-60 minuti prima dell’inizio dell’intervento,

nella maggior parte dei casi basta la somministrazione di un'unica dose e l’antibiotico scelto dovrà

avere uno spettro d’azione che garantisca l’efficacia nei confronti di possibili contaminanti.

Anestesia Generale : Con l’anestesia si va a bloccare le risposte agli stimoli nervosi. Può essere

locale, generale o loco-regionale. Con l’analgesia invece si va a bloccare le sole afferenze

sensitive dolorifiche. La sedo-analgesia è uno stato che permette al pz di tollerare procedure

sgradevoli mantenendo un’adeguata funzione cardiorespiratoria e la capacità di rispondere a

comandi verbali o tattili. L’anestesia generale comporta la depressione farmacologicamente indotta

e reversibile del SNC con perdita di percezione e della risposta agli stimoli esterni, si riconoscono

3 componenti che sono ipnosi, analgesia e miorisoluzione e 3 fasi che sono induzione,

mantenimento e risveglio. L’IPNOSI o perdita della coscienza è la perdita della cognizione degli

eventi personali e ambientali. L’ANALGESIA e controllo dei riflessi dello stress, è il processo di

stabilizzazione neurovegetativa che previene la risposta allo stress. Avviene mediante l’abolizione

della percezione degli stimoli dolorosi, la MIORISOLUZIONE, è il rilasciamento muscolare

scheletrico ottenuto con farmaci specifici. Ricercato soprattutto per alcuni tipi di chirurgia. Gli

anestetici vanno a interrompere l’attività del SNC a livello della corteccia cerebrale e midollo

spinale e tramite il tronco encefalico dunque intervengono deprimendo i neuroni che funzionano da

pace-maker del SNC, riducendo la normale eccitabilità neuronale e riducendo la comunicazione tra

neuroni. 4-Ipnotici : Propofol (Diprivan),

Liquido bianco, già pronto all’uso. Concentrazione dell’1% (10mg/ml) o al 2% (20mg/ml). Potenzia

l’azione del GABA. Dose di induzione 2mg/kg: perdita di coscienza in 30 sec, durata media 5-

10minuti. Da come segni ipotensione e bradicardia e depressione respiratoria dose dipendente

fino all’apnea. All’iniezione si può avere dolore e clonie muscolari, agitazione, tosse e singhiozzo

soprattutto nei giovani. Effetto antiemetico. Barbiturici (Tiopentale o tiopentone), da diluire in

soluzione fisiologica o acqua al 2.5% (25mg/ml). Dose di induzione: 3-5mg/Kg. Rapida perdita di

coscienza, depressione respiratoria dose-dipendente, minor effetto cardiodepressivo, minor

amnesia, non antiemetico, riflessi laringei più attivi. Non da dolore all’iniezione ma è istolesivo se

stravaso. Ketamina, soluzioni acquose all’1%-5%-10%. Depressione dose dipendente del SNC

con profonda analgesia, amnesia ma in presenza di coscienza e riflessi protettivi validi (anestesia

dissociativa). Dose di induzione 1-2mg/Kg e.v, 4-8 mg/Kg i.m, anestesia in 20-30 min, durata 60-90

min. Potente broncodilatatore, minima depressione respiratoria, aumenta le secrezioni orofaringee,

da aumento della frequenza e della pressione arteriosa.

5-Miorilassanti : sono farmaci che danno rilasciamento muscolare, della muscolatura schelettrica

volontaria agendo sulle placche neuromuscolari e si differenziano per il meccanismo d’azione,

durate e dose di induzione e mantenimento. Possono essere depolarizzati o non depolarizzati.

6-Farmaci inalatori : Gli anestetici inalatori si dividono in inorganici e organici; Quelli inorganici

sono gas e in particolare si usa il protossido d’azoto tramite il flussometro. Quelli organici sono

liquidi e comprendono gli idrocarburi in particolare l’alotano e gli alogenati in particolare il

Sevofluorano tramite il vaporizzatore.La parte inalata di anestetico passa dal ventilatore agli alveoli

attraverso il circuito di anestesia e il tubo orotracheale, si diluisce a livello alveolare e passa

attraverso la membrava alzeolo-capillare al sangue in base alla pressione parziale e alla solubilità.

Dal sangue passa ai tessuti per diffusione e i tessuti più irrorati saranno quelli in cui l’anestetico

arriverà più rapidamente. Flussometro/Vaporizzatore  circuito

paziente  polmoni  circolo  SNC e altri tessuti

Il raggiungimento dello stato anestetico si ha quando la pressione parziale di anestetico nel SNC

uguaglia quella nel sangue e negli alveoli, il mantenimento di tale stato anestetico dovrà avvenire

tramite il trasferimento rapido e bidirezionale degli anestetici attraverso i polmoni e il SNC.

Il Protossido d’azoto è un gas scarsamente odoroso e incolore; ha grande diffusibilità (rapidità

dell’anestesia) e scarsa solubilità. Viene usato per il mantenimento dell’anestesia generale e per

l’induzione inalatoria; Viene Eliminato esclusivamente attraverso i polmoni (non incide su rene e

fegato). Può avere potenziali effetti tossici sulla funzione cellulare perché inattiva la vitamina b12. Il

sevoflurano è quasi inodore, non è irritante ed è un potente broncodilattatore. Non è provvisto di

effetto analgesico e viene metabolizzato a livello epatico. Viene usato per indurre l’anestesia

generale e per il suo mantenimento.Lo stato anestetico si divide in 3 fasi che sono: INDUZIONE

con l’abolizione della coscienza e dei riflessi ed eventuale miorisoluzione con IOT se necessario,

MANTENIMENTO con o senza supporto ventilatorio che consiste nel mantenere lo stato

anestetico per tutta la durata dell’intervento a seconda delle stimolazioni chirurgiche e delle

risposte del paziente, RISVEGLIO con il recupero della coscienza e con i riflessi di protezione delle

vie aeree e dell’attività muscolare con il respiro spontaneo. Alla fine viene fatto il controllo post-

operatorio.

L’induzione può essere fatta o per via inalatoria o per via endovenosa:

INALATORIA  miscele di alogenati (sevo) + 02 + NO2, viene fatta tramite maschera facciale

ENDOVENOSA  somministrazione e.v di ipnotici come propofol o ketamina, oppioidi o curari . La

velocità dell’induzione venosa dipende dalla dose somministrata, dalla velocità di

somministrazione, dalla gittata cardiaca, dal metabolismo del farmaco e dall’età del paziente.

Se si rende necessaria l’intubazione orotracheale di un pz a rischio di inalazione allora bisogna

seguire delle fasi che sono:

-Preossigenazione : con testa/tronco sollevato di 20°-35°.

-Somministrazione dell’analgesico oppioide /Fentanest

-Somministrazione dell’ipnotico  Perdita di coscienza/Apnea

-Manovra di Sellick  consiste nella pressione verso il basso sulla cartilaggine cricoidea,serve a

chiudere l’esofago per evitare il rigurgito e l’aspirazione di materiale gastrico. Viene fatta non

appena il pz perde conoscenza fino alla visualizzazione della glottide,va sempre fatta da un

operatore diverso da quello che4 sta eseguendo l’induzione e la laringoscopia.

-Somministrazione di un curaro a rapido onset e breve durata (Succinilcolina) o rapido onset e

possibilità di rapida reversione dell’effetto.

Si aspetta 1 minuto per il rilasciamento delle corde vocali

-IOT (tubo cuffiato, buogie, mandrino rigido, videolaringoscopio, LMA, kit cricotomia)

Il mantenimento dell’anestesia può essere fatto tramite un’anestesia bilanciata tramite l’inalazione

di miscele di gas anestetici attraverso il circuito collegato al ventilatore e somministrazione

endovenosa, oppure tramite anestesia totalmente endovenosa fatta con somministrazione

endovenosa continua di ipnotici e oppioidi. Il mantenimento dell’anestesia generale prevede

un’attenzione particolare al monitoraggio del pz e alle varie fasi dell’intervento chirurgico. Il

Risveglio consiste nel recupero della coscienza con i riflessi di protezione delle vie aeree e

dell’attività muscolare con il respiro spontaneo. Il risveglio del paziente potrebbe essere rallentato

dall’obesità, insufficienze cardiocircolatorie, renali o epatiche o età. Viene fatto un allegerimento

del piano anestetico fino alla sospensione della somministrazione dei farmaci, poi viene fatta

l’estubazione e ci si assicura che ci sia un respiro spontaneo valido ad assicurare gli scambi

gassosi. Il recupero dell’attività neuromuscolare può essere SPONTANEO quindi lento, ma se si

sono valutati bene i farmaci e la loro somministrazione avverrà subito dopo l’intervento chirurgico;

ANTAGONIZZATO DAGLI ANTIDOTI dunque immediato oppure ACCELLERATO DALLA

MISCELA DECURARIZZANTE nei casi di curarizzazione residua e mancata ripresa di un attività

respiratoria valida.

ANESTESIA LOCOREGIONALE

L’anestesia locoregionale si divide in :

-Anestesia locale di superficie o da contatto in cui l’anestetico locale che sia in gocce o

soluzione spray, a contatto con la superficie cutanea anestetizza la parte consentendo il blocco del

dolore nella sede interessata;

-Anestesia per infiltrazione : l’anestetico locale viene iniettato intorno alla zona da operare

creando una barriera anestetica che blocchi gli stimoli dolorosi, viene effettuata per interventi come

cisti ,ferite o interventi di chirurgia minore;

-Anestesia tronculare in cui l anestetico viene iniettato attorno al tronco principale del nervo che

porta la sensibilità, per esempio in chirurgia odontoiatrica;

-Blocchi di plesso ossia l’anestetico locale viene iniettato attorno a una struttura nervosa più

complessa detta plesso nervoso.

Gli anestetici locali dunque partono a fare effetto dalle fibre di piccolo calibro per poi passare a

quelle di grande calibro, quindi in sequenza si perde la vasomotilità con il blocco simpatico, la

sensibilità termica, la sensibilità dolorifica, la sensibilità tattile e infine la sensibilità motoria.

L’anestesia spinale consiste nell’iniezione del farmaco nello spazio subaracnoideo, tra l’aracnoide

e la pia madre, si distribuisce nel liquor e diffonde alle radici nei nervi spinali; La peridurale o

epidurale consiste nella somministrazione del farmaco nello spazio peridurale e si distribuisce per

assorbimento alle radici di nervi spinali di segmenti adiacenti.

ANESTESIA SPINALE  la tecnica inizia con l’infiltrazione di lidocaina, successivamente viene

posizionato l’introduttore mediano con angolazione cefalica, l’ago spinale viene fatto avanzare

attraverso il sottocute, viene inserito l’ago nell’introduttore e fatto avanzare fino ad avvertire uno

scatto, un cedimento da attraversamento della dura madre, viene estratto il mandrino e osservata

la fuoriuscita del liquor, infine viene connessa la siringa e viene iniettato il farmaco. Il paziente

viene fatto sedere a bordo letto con i piedi appoggiato su un panchetto, le ginocchia flesse, la testa

flessa, le spalle rilassate e le braccia ad abbracciare un cuscino posto sulle cosce e la schiena

inarcata, in questo modo viene favorita degli spazi intervertebrali, oppure posta in decubito laterale

con le spalle perpendicolari al letto,testa flessa,ginocchia flesse sul torace e schiena inarcata verso

l’esterno.

ANESTESIA PERIDURALE  la tecnica inizia con l’infiltrazione di lidocaina, viene inserito l’ago nel

sottocute fino al legamento giallo e viene rimosso il mandrino, successivamente viene riempito lo

spazio peridurale con mandrino liquido, si collega una siringa da 10 ml con fisiologica all’ago, la

mano sinistra è appoggiata con il dorso alla schiena del pz e tiene il complesso ago siringa. Con la

mano destra spinge sul pistone della siringa mentre l’ago viene fatto progredire lentamente,

appena si arriva nello spazio peridurale il pistone cede bruscamente per l’improvvisa perdita di

resistenza e la soluzione fisiologica viene rapidamente iniettata, si toglie la siringa si aspira per

vedere che non ci sia sangue o liquor e si somministra l’anestetico. E’ controindicata in caso di

rifiuto o mancata collaborazione del paziente, infezione cutanea localizzata sul sito di iniezione,

sepsi, ipovolemia non compensata o gravi stati di shock, alterazione della coagulazione o allergie

documentate.Possibili effetti collaterali che si possono presentare sono : impossibilità di reperire lo

spazio peridurale/spinale, mancata progressione del catetere, Parestesie, Dolore da sfregamento

del periostio, Analgesia insufficiente o incompleta, Dolore in sede di puntura lombare, Lesioni


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BORGO SAN LORENZO, EMPOLI, FIGLINE VALDARNO, FIRENZE, PISTOIA, PRATO)
SSD:
Università: Firenze - Unifi
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher chiara-sa di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anestesiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Firenze - Unifi o del prof Scienze mediche Prof.

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