Anestesiologia

IOT prevista impossibile sono Mallampati di tipo IV ,aperytura della bocca <20 mm, rachide

bloccato in flessione, dismorfismo facciale grave,precedenti di fallita IOT. Il rischio di IOT difficile

può essere aumentato da fattori come obesità,sindrome da apnee notturne e russamento, girocollo

superiore a 45.6 cm, patologie cervicofacciali e gravidanze.

Altro esame obiettivo fondamentale è il controllo dei criteri predittivi di ventilazione con maschera

difficile ossia controlla l’: impossibilità di espandere il torace e mantenere adeguati volumi correnti,

di mantenere Sp02 > 92%, di visualizzare un tracciato capnografico, necessità di usare pressioni

di insufflazione > 25 mmHg e di usare l’ossigeno rapido più volte o chiamare un altro operatore per

la ventilazione a due mani. I criteri predittivi in questo caso sono :

-Età > 55 anni,

-BMI > 26 ( Peso kg/Altezza m2)

-Presenza di barba,

-Edentulia,

--Limitazione della protrusione mandibolare (mento sfuggente)

-Presenza di russamento

-DTM < 6 cm

E’ necessario prima di ogni intervento dare il consenso informato al paziente ossia ottenere il

consenso sugli esami e sulle cure che gli vengono proposte. Questo tipo di informazione permette

al pz di compiere una scelta informata e di placare l’ansia. Le paure più frequenti dei pz sono il

dolore postoperatorio, nausea e vomito, timore di svegliarsi durante l’intervento o di non risvegliarsi

affatto, di non conservare il proprio pudore o parlare durante l’intervento rivelando cosi

informazioni private. Gli esami preoperatori di

routine comprendono : emocromo con formula, assetto coagulativo, glicemia, creatinina, azotemia,

elettroliti, test di gravidanza che ha valenza di 3 mesi massimo, e ECG che ha valenza di sei mesi

se non ci sono state variazioni del quadro clinico del paziente.

Preparazione all’intervento chirurgico

Prima di qualsiasi tipo di intervento è necessario che il paziente segua il digiuno preoperatorio,

abbia una preparazione psicologica, venga fatta la correzione di eventuali squilibri, una

preparazione farmacologica e il controllo nei pz allergici con profilassi antibiotica e prevenzione

della TVP. Le linee guida ESA ( european society of anestehesiologist) prevedono che sia

rispettato il digiuno da liquidi chiari da almeno 2h, latte materno 4h,formula infantile 6h,latte non

umano 6h,cibi soliti 6h e cibi solidi complessi digiuno da almeno 8h. Queste linee guida valgono

per procedure che prevedono anestesia generale, anestesia loco-regionale,

sedoanalgesia/sedazione cosciente e la MAC ( Monitored anaesthesia care) La premedicazione o

preanestesia è l’insieme di farmaci somministrati prima dell’anestesia generale, loco regionale

prima dell’arrivo in sala operatoria e ha il compito di ridurre l’ansia, la sedazione e l’amnesia,

funziona da analgesico ,diminuisce l’attività vagale, le secrezioni salivari e tracheo-bronchiali, il

bisogno di farmaci anestetici e l’acidità e il volume del contenuto gastrico, previene la nausea e il

vomito postoperatorio e previene reazioni allergiche. I farmaci maggiormente utilizzati sono:

1-Benzodiazepine : facilitano la neurotrasmissione inibitoria mediata dal GABA (acido 

aminobutirrico)hanno effetti di ansiolisi, (riduzione dell’ansia), sedazione (stato di sonnolenza,

risvegliabile), amnesia (assenza di ricordo; è soprattutto anterograda, cioè l’assenza del ricordo

degli avvenimenti che seguono la somministrazione del farmaco) e come effetti secondari ha la

depressione del SNC; depressione respiratoria e del sistema cardiovascolare; stato di agitazione

paradossa (irrequietezza e delirio); effetto sommatorio con i farmaci dell’AG e prolungato risveglio.

Le principali benzodiapepine per premedicazione sono Midazolam (Ipnovel); Diazepam (Valium);

Lorazepam (Tavor); Bromazepam (Lexotan). Il Midazolam: 2-3 volte più potente del diazepam,

facilmente solubile in acqua, per via e.v non dà irritazione o flebite, ha metabolismo più veloce (1-2

min azione; 30-60 min picco; 1-4 ore di emivita). fl 5mg/1ml, 15mg/3ml (richiede diluizione!). 0.02-

0.03 mg/kg e.v. (max 5mg ); 0.5 mg/kg per os .L’antidoto è il Flumazenil (Anexate), fiale

5ml/0.5mg-fiale 10 ml/1mg (0.1 mg/ml). Si usa puro a dosi di 0.2mg ripetibili ogni 1minuto fino

all’effetto desiderato.

2-Anticolinergici :agiscono sui recettori muscarinici. Hanno effetto antisecretivo; diminuiscono la

secrezione acida gastrica e hanno azione vagolitica. Gli effetti secondari sono la secchezza delle

fauci, il rilasciamento dello sfintere esofageo e la diminuizione della motilità intestinale; ritenzione

urinaria; diminuizione dell’attività delle ciglia tracheobronchiali; tachicardia e alterazioni del ritmo

cardiaco; alterazioni dell’accomodazione oculare, visione alterata, dilatazione pupillare, aumento

della pressione endo-oculare, aumento del tono simpatico, sindrome colinergica centrale

(agitazione, confusione, allucinazioni, sonnolenza, coma) e aumento della temperatura corporea. I

principali anticolinergici per la premedicazione sono l’atropina 0.5mg e.v (0.01mg/Kg), fl

0.5mg/1ml, è poco utile attualmente con i comuni anestetici utilizzati; può essere ricercato in caso

di interventi sul cavo orale, in corso di procedure broncoscopiche, in concomitanza all’uso della

Ketamina. L’azione vagolitica è ricercata per trattare la bradicardia che può manifestarsi in corso di

trazione sui muscoli extraoculari o sui visceri addominali, dopo la somministrazione di ripetute dosi

di succinilcolina, dopo la soministrazione di intrastigmina.

3- Oppioidi : La morfina è praticamente abbandonata per la premedicazione per i numerosi

inconvenienti: assenza di amnesia, non riduzione delle secrezioni orofaringee, effetto ansiolitico

variabile, disforia, allucinazioni, istaminoliberazione, prurito, ipotensione ortostatica, nausea,

vomito soprattutto durante la movimentazione ,ritardato svuotamento gastrico, spasmo della

muscolatura liscia, depressione respiratoria centrale, depressione del SNC, interferenza con l’AG e

ritardato risveglio. Uno degli oppioidi più importanti è il Fentanest fl 100 mcg/2ml ,ha un rapido

inizio (30 sec) e breve durata d’azione (30min) per i boli. Viene utilizzato per trattare il dolore

preoperatorio acuto (trauma) ,il dolore preoperatorio cronico già trattato con oppiacei, i

tossicodipendenti non disintossicati e per le manovre invasive come il posizionamento di

SNG,Catetere vescivale, CVC e catetere arterioso. L’antidoto è il Naloxone (narcan): fiale 1ml/0.4

mg che viene usato diluito in 10ml a dosi di 0.1-0.2 mg a dosi crescenti, ogni 2-3 minuti fino ad

ottenere l’effetto desiderato.

Le complicanze postoperatorie più frequenti temute dal pz al risveglio dall’intervento oltre il freddo

e la sensazione di fastidio postintubazione sono la nausea e il vomito che vengono controllati

tramite profilassi farmacologica che prevede la somministrazione di inibitori della 5-HT3 prima del

risveglio, questi inibitori sono l’ondansetron (zofran 4-8 mg e.v) , il Dolasetron (anzemet 12.5 mg

e.v.) , il granisetron (kitril 0.35 mg e.v. )fino a un massimo di 3 mg perche è il più potente tra gli

antiemetici, e il droperidolo (xomolix 0.65-1.25 mg) , il Desametasone 8 mg somministrato prima

dell’inizio dell’anestesia in associazione al droperidolo, la metoclopramide (plasil) 10-20 mg che

essenso antagonista della dopamina stimola la motilità del tratto superiore del digerente

aumentando il tono dello sfintere esofageo e rilasciando il piloro e il duodeno. Altri trattamenti

consistono nella somministrazione di Propofol in bolo di 20mg ogni 5 minuti e non può essere

utilizzato al di fuori della sala operatoria, il Midazolam, 1-2 mg, l’Iperossigenazione, Fi02 80% per

2h nel postoperatorio, l’dratazione preoperatoria che migliora la perfusione della mucosa gastrica

riducendo la liberazione di serotonina, la somministrazione di Clonidina, 2mcg/kg all’induzione,

l’atropina in anestesia pediatrica e l’efedrina, 0.5mg/kg I.M . Viene anche fatta la profilassi

antibiotica preoperatoria che ha il compito di prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, non è

indicata per tutti gli interventi, deve essere somministrata per via endovenosa, deve essere fatta

prima delle manovre anestesiologiche dunque almeno 30-60 minuti prima dell’inizio dell’intervento,

nella maggior parte dei casi basta la somministrazione di un'unica dose e l’antibiotico scelto dovrà

avere uno spettro d’azione che garantisca l’efficacia nei confronti di possibili contaminanti.

Anestesia Generale : Con l’anestesia si va a bloccare le risposte agli stimoli nervosi. Può essere

locale, generale o loco-regionale. Con l’analgesia invece si va a bloccare le sole afferenze

sensitive dolorifiche. La sedo-analgesia è uno stato che permette al pz di tollerare procedure

sgradevoli mantenendo un’adeguata funzione cardiorespiratoria e la capacità di rispondere a

comandi verbali o tattili. L’anestesia generale comporta la depressione farmacologicamente indotta

e reversibile del SNC con perdita di percezione e della risposta agli stimoli esterni, si riconoscono

3 componenti che sono ipnosi, analgesia e miorisoluzione e 3 fasi che sono induzione,

mantenimento e risveglio. L’IPNOSI o perdita della coscienza è la perdita della cognizione degli

eventi personali e ambientali. L’ANALGESIA e controllo dei riflessi dello stress, è il processo di

stabilizzazione neurovegetativa che previene la risposta allo stress. Avviene mediante l’abolizione

della percezione degli stimoli dolorosi, la MIORISOLUZIONE, è il rilasciamento muscolare

scheletrico ottenuto con farmaci specifici. Ricercato soprattutto per alcuni tipi di chirurgia. Gli

anestetici vanno a interrompere l’attività del SNC a livello della corteccia cerebrale e midollo

spinale e tramite il tronco encefalico dunque intervengono deprimendo i neuroni che funzionano da

pace-maker del SNC, riducendo la normale eccitabilità neuronale e riducendo la comunicazione tra

neuroni. 4-Ipnotici : Propofol (Diprivan),

Liquido bianco, già pronto all’uso. Concentrazione dell’1% (10mg/ml) o al 2% (20mg/ml). Potenzia

l’azione del GABA. Dose di induzione 2mg/kg: perdita di coscienza in 30 sec, durata media 5-

10minuti. Da come segni ipotensione e bradicardia e depressione respiratoria dose dipendente

fino all’apnea. All’iniezione si può avere dolore e clonie muscolari, agitazione, tosse e singhiozzo

soprattutto nei giovani. Effetto antiemetico. Barbiturici (Tiopentale o tiopentone), da diluire in

soluzione fisiologica o acqua al 2.5% (25mg/ml). Dose di induzione: 3-5mg/Kg. Rapida perdita di

coscienza, depressione respiratoria dose-dipendente, minor effetto cardiodepressivo, mino