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Anestesiologia e rianimazione Appunti scolastici Premium

Appunti di Anestesiologia e rianimazione basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Veronesi dell’università degli Studi di Milano - Unimi, facoltà di Medicina e chirurgia, Corso di laurea in fisioterapia. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Anestesiologia e rianimazione docente Prof. P. Veronesi

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farmaco (per cambiare recettore). Se anche questo non comporta risultati, siamo nel 2-5% delle persone che

devono usare altri metodi (via midollare-con una pompa e resevoir si saturano selettivamente solo i recettori

interessati e senza effetti indesiderati. Essendo la via diretta con in cervello, lo stimolo dolorifico non arriva

più ai centri superiori). Ci sono pz che hanno anche meccanismi genetici per cui non avviene la stessa reazione

agli oppioidi. Ogni pz risponde in modo diverso dall’altro. Una delle varianti più frequenti riguardano il CYP

P450 nella variante 2D6 che metabolizzerebbe la codeina a morfina in maniera inefficiente, quindi bisogna

darne di meno. I cinesi ad esempio hanno metabolismo per la morfina più rapido. Anche le donne e gli anziani

hanno metabolismi differenti della morfina, come anche gli insufficienti epatici e renali.

-Gli anestetici locali

Sono completamente diversi dai precedenti. Sono i veri farmaci che interrompono la trasmissione del dolore.

L’anestesia locale è periferica.

Il progenitore assoluto di tutti gli anestetici locali sono le foglie di coca, scoperte in occidente per la prima

volta all’arrivo in Sud America. “Coca” significa albero. È stata donata dal dio alle popolazioni indigene

sudamericane. I conquistadores requisirono queste foglie e le usavano per pagare il lavoro degli indios. A

portare in Italia questa pianta è stato Paolo Mantegazza, che li riteneva alimenti che potevano intervenire

sul sistema nervoso. Anche Freud ne ha parlato e ha capito la potenzialità anestetica: lo ha consigliato

all’amico oculista per permettere le operazioni. Angelo Mariani inventò un tonico. Poi nasce la Coca Cola.

Carl Koller creò il primo anestetico locale.

L’anestetico locale modifica la trasmissione dello stimolo doloroso: in un punto della catena della

trasmissione dello stimolo esso viene fermato. Il vantaggio è che sono reversibili, vengono metabolizzati, non

hanno effetti indesiderati e non interferiscono con la coscienza del pz. La molecola è la stessa, ma cambia

solo la catena amidica o esterica. La linea esterica può portare reazioni allergiche e veniva idrolizzata molto

presto, quindi non sono più usati. La catena amidica viene usata anche ai giorni nostri. In ogni caso tutti

inibiscono la trasmissione dello stimolo e sono reversibili.

La differenza è nella lipofilia, durata (meno idrofilici, più durano), potenza e tossicità. In base all’intervento si

sceglie l’anestetico adeguato. Bisogna che non vadano in circolo queste molecole perché altrimenti possono

arrivare a livello encefalico e provocare effetti tossici. È necessario usare il minor dosaggio e la maggior

diluizione. La tossicità dipende dalla durata e dal sito di inoculazione (l’ambiente acido rende meno efficace).

Ci sono anche casi di ipersensibilità: è importante la diagnosi per scegliere quale delle due catene usare. La

tossicità è nervosa e anche cardiovascolare. Quella nervosa può essere eccitatoria o anche depressoria.

Quella cardiovascolare comprende i farmaci che sono usati come anti-aritmici e le problematiche portano a

ipotensione marcata e arresto circolatorio a volte. Sono dose-dipendente.

Gli anestetici topici possono entrare nel torrente circolatorio e nei pz di colore non funzionano.

L’interruzione dello stimolo è graduale: prima le fibre più sottili e poi quelle più grosse, cioè prima il dolore,

poi freddo, calore, tatto, pressione profonda e movimento. Il recupero avviene in ordine inverso.

L’antidoto agli effetti indesiderati sono le emulsioni lipidiche, che eliminano l’anestetico locale (perché

lipidico).

Nel post-operatorio vengono dati anestetici locali per diminuire il dolore

La Taylored analgesia comprende tutte quelle sostanze e terapie che portano il pz alla condizione iniziale,

cioè senza dolore. Ci sono terapie cognitive e anche fisiche.

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La fisioterapia post-operatoria è importante. Uno dei problemi fondamentali è la debolezza nelle gambe per

la peridurale. Questa blocca il dolore a livello spinale e non ha complicanze respiratorie, facilita la

mobilizzazione, il recupero e diminuisce i costi. È molto utile per i pz con complicanze respiratorie, a stomaco

pieno, allergici. Ci sono dei rischi come le infezioni, ematomi e lombalgie, e complicanze come l’invasività

della manovra, il malfunzionamento nel 25%. I danni neurologici sono 0,005% dei casi e in anestesia generale

sono lo 0,01%. Quando il farmaco va in eccesso e arriva oltre alle corna posteriore anche a quelle anteriori

determina difficoltà di movimento alle gambe, ma è dose dipendente, quindi basta diminuire la dose.

Ora c’è la legge 38 per la difesa del dolore: il medico è obbligato a trattare il dolore del pz.

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04.12.2015 (Marco Tullii)

Terapia intensiva

La terapia intensiva è il reparto ospedaliero dove ci sono i pz critici, con supporto di funzioni vitali e

monitoraggio continuo.

Nella terapia intensiva c’è stato uno sviluppo enorme in seguito ai grossi conflitti (es: seconda guerra

mondiale). Nel 1854 l’infermiera Florence Nightingale stabilisce la priorità di trattamento. Nel 1950

l’anestesista Peter Safar stabilisce il concetto di supporto avanzato della vita. Il vero salto avviene nei Paesi

scandinavi in seguito a un’epidemia di poliomielite: si sviluppa la tecnica di ventilazione meccanica (1953). In

Italia le terapie intensive nascono nel decennio ’60-’70.

La terapia intensiva è una realtà dura e a volte è l’unica possibilità per continuare a vivere (organi vitali non

funzionano). Ci sono macchine e medicine molto potenti che hanno bisogno di controllo continuo e personale

specializzato. Lo scopo è quello di dare tempo a una persona gravemente malata perché possa iniziare a

guarire da una malattia acuta. Le funzioni vitali vengono sostituite temporaneamente e si evita la morte

immediata. Si è passato dal supporto dell’organo alla sostituzione.

Gli organi vitali sostengono le funzioni vitali: il cervello, i polmoni, il cuore, i reni. Sono tutti gli organi che

permettono il circolo sanguigno.

La terapia intensiva costa molto (1500 euro al giorno per degenza). I criteri di ammissione alla terapia

intensiva devono identificare i pz non troppo compromessi e neanche troppo sani. Il problema è anche etico.

In un reparto di terapia intensiva ci sono molte cose: letto con un materasso antidecubito con controllo,

monitor per i parametri, pompe infusionali per le terapie endovena e per l’alimentazione, apparecchi per la

rianimazione, prese di corrente con generatore apposito che non salta mai, depuratori renali per

emofiltrazione, cestino con sacchi che andranno inceneriti.

La caratteristica essenziale è la gravità estrema e il pz è totalmente assunto in carico totale dal personale

sanitario. Il pz ha condizioni critiche, ci sono alterazioni del SNC per via delle patologie che si ripercuotono,

c’è sostegno farmacologico e meccanico, è immunodepresso, ha alimentazione artificiale, paura ansia,

delirio, dolore, disorientamento, c’è il monitoraggio strumentale invasivo, allettamento prolungato (ipotonia

e problemi articolari) e molte volte si va incontro a morte.

Il monitoraggio principale è quello cardiovascolare: un monitor dà pressioni, temperatura, ECG, tutti in

continuo. La pressione viene misurata con cateteri dentro le arterie (radiale), non con il bracciale. L’ECG è

importante per via delle alterazioni come la fibrillazione che se non curata porta a morte. Per ogni minuto

che trascorre c’è il 7-10% di probabilità di sopravvivere. Dopo 5min di assenza di circolo si ha danno anossico

cerebrale. Si usa anche il pulsossimetro per il monitoraggio respiratorio: si misura la percentuale di

emoglobina legata all’ossigeno tramite luce infrarossa. Non deve scendere mai sotto i 95 nei malati (di solito

è 99 nelle persone normali). Questo perché più si abbassa l’emoglobina legata sotto i 90, più si ha la caduta,

il calo dell’ossigeno (per via della curva della saturazione). Il catetere venoso centrale (CVC) è nel collo e non

va toccato né strappato e va mantenuto a lungo (settimane e mesi). Misurano pressione venosa e si possono

somministrare soluzioni concentrate o anche alimentare in caso di sistema digerente non funzionante, risolve

l’assenza di accessi venosi. Ci sono anche meccanismi di monitoraggio avanzati. Anche per la diuresi c’è un

catetere nella vescica collegato a un raccoglitore che controlla la quantità. La temperatura viene misurata in

vari distretti (cutanea, timpanica, faringea, rettale).

Il pz in terapia intensiva deve mangiare di più perché l’organismo reagisce con autodigestione delle proteine

dei muscoli, per questo si hanno peggioramenti a volte. È necessario mantenere attivo l’intestino (attenzione

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alla traslocazione batterica) e somministrare tutti i nutrienti (oligoelementi, acqua, grassi, proteine ecc.).

L’alimentazione segue la via enterale (con sonda naso-gastrica, digiunostomia in caso di problemi alti,

gastrostomia (PEG)) o parenterale (con il CVC).

Uno dei problemi più grossi sono le infezioni (cateteri, immunodepressione). È un problema primario e porta

a morte nella maggior parte dei casi. Proprio per via della sterilizzazione ci sono vari batteri che sono più

resistenti perché sono sopravvissuti. Di solito non sono patogeni per gli operatori, ma sì per i pz. Attenzione

alla trasmissione tra i pz in seguito a colonizzazione. La competizione con l’ambiente esterno diminuisce le

probabilità di infezione del malato: si aprono le terapie intensive e si usano mascherina e camice. Bisogna

sempre lavarsi le mani anche se si usano i guanti. Ci sono anche segnali che indicano il rischio biologico.

La ventilazione meccanica serve in caso di molte patologie. Una volta si usava la pressione negativa: polmone

d’acciaio, poncho, corazza. Ora la ventilazione è a pressione positiva invasiva (tubo) o non invasiva (maschere

o caschi). Questi pz sono collaboranti se usano la tecnica non invasiva (NIV) e di solito sono situazioni meno

gravi o di passaggio. Nelle condizioni critiche si usano maschere facciali o tubi o canule tracheostomiche (nei

pz in coma). La ventilazione polmonare ha due funzioni: eliminazione degli acidi (di CO2) e ossigenazione del

sangue. Quindi si ventila in caso di ipossia e ipercapnia. Questo viene capito con una macchinetta per

emogasanalisi. Si dà sempre più ossigeno al malato (noi abbiamo il 21%, a loro anche 30% o più). Sul monitor

la curva della CO2 è a picchi quadrati (con plateau). Il ventilatore polmonare è stato adattato alle necessità

(ventilazione assistita). Per regolare il respiratore servono volume corrente, frequenza di respirazione e

respiro. Ci sono ventilatori da terapia intensiva, domiciliari o anche da semintensiva.

La ventilazione può essere spontanea, assistita e controllata. Quella assistita è nei casi in cui la respirazione

è insufficiente, quella controllata nel caso in cui la respirazione non c’è, è assente. Nella fase di guarigione la

ventilazione è assistita fino a quando non c’è lo svezzamento. Nella ventilazione spontanea il pz ha un piccolo

aggiunto di ossigeno, come detto sopra.

La terapia intensiva aperta è utile per le infezioni, ma anche per i problemi ambientali. Prima c’erano molti

problemi psicologici nel pz, anche nei parenti che non potevano vederlo. Ora c’è contatto e migliora molto

tutta la situazione, c’è collaborazione, migliora i rapporti e non si rischiano infezioni maggiori.

La terapia intensiva ormai si è specializzata e divisa in varie parti in base al trattamento specifico che serve.

Quindi ci sono le terapie intensive.

Fisioterapia in terapia intensiva (Luiz Felipe Nevola Teixeira- luizfelipe.nevolateixeira@ieo.it )

In terapia intensiva è importantissima la multidisciplinarietà e il centro è il pz. Quando il pz entra possono

capitare tre cose: il pz arriva migliora ed esce, oppure arriva peggiora e muore, oppure arriva per via della

ventilazione respiratoria, fa tracheotomia e serve un trattamento molto più lungo (diventa cronico).

Il pz in terapia intensiva ha debolezza muscolare perché si consumano prima i carboidrati, poi i grassi, poi le

proteine che costituiscono il muscolo. Quindi bisogna evitare le conseguenze della mobilizzazione. I pz

perdono equilibrio nella stazione eretta e si ha anche indebolimento delle capacità intellettive.

Nell’apparato respiratorio c’è diminuzione della capacità funzionale, della compliance polmonare, aumento

delle secrezioni e rischio di atelettasie.

Nella la composizione corporea si ha la demineralizzazione delle ossa, diminuzione della quantità di acqua e

sodio, perdita di peso e aumento della massa grassa.

Nell’apparato circolatorio si ha riduzione della gettata cardiaca, aumento della frequenza cardiaca durante

gli esercizi e rischio di trombosi (profilassi meccanica, farmacologica e serve il cammino, ma in questo caso

non si può). 9


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in fisioterapia
SSD:
Università: Milano - Unimi
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher ele-bruni di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anestesiologia e rianimazione e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano - Unimi o del prof Veronesi Paolo.

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