Anestesia loco regionale

ANESTESIA LOCO-REGIONALE

Insieme di tecniche che, con l'uso di farmaci, comportano un'interruzione

reversibile della condizione nervosa, producendo anestesia o analgesia in

un'area limitata o in una intera regione dell'organismo.

I BLOCCHI CENTRALI interrompono la conduzione nervosa a livello del

midollo spinale o delle sue radici e comprende: anestesia subaracnoidea

(spinale); anestesia epidurale (peridurale); anestesia combinata spinale-

epidurale (CSE).

I BLOCCHI PERIFERICI comprendono: anestesia per contatto

(applicazione dell'anestetico direttamente sulla superficie cutanea o mucosa);

anestesia per infiltrazione (infiltrazione dell'anestetico nella zona

interessata e nei territori circostanti); anestesia tronculare e plessica

(iniezione dell'anestetico in prossimità di un nervo)

VANTAGGI DELL'ANESTESIA LOCO REGIONALE: la coscienza è

• intatta; non ci sono disturbi post operatori quali sonnolenza, vomito,

nausea, disforia; assenza di miorisoluzione generalizzata; minore

incidenza di mortalità e morbilità; ottimo controllo del dolore e stabilità

dell'omeostasi.

CONTROINDICAZIONI: assolute (rifiuto del pz) o relative ( il rischio

• aumenta in caso di infezioni, coagulopatie, ipovolemia non

corretta/shock, patologie neurologiche)

MENINGI. Membrane protettive che rivestono l’encefalo, avvolgono il midollo

spinale e delimitano il sacco durale.

DURA MADRE: la più esterna e la più spessa

ARACNOIDE: adiacente internamente alla dura madre, effetto barriera

PIA MADRE: più interna, adesa al midollo spinale

ANATOMIA

SPAZIO EPIDURALE: Tra le pareti del canale vertebrale, immediatamente

prima della dura madre, oltre il legamento giallo. Esternamente alle meningi

e al sacco durale

SPAZIO SUBARACNOIDEO: Tra l’aracnoide e la pia madre. Oltre le meningi

esterne, a contatto col fluido cerebro-spinale.

FIBRE NERVOSE: Calibro differente; mielinizzate / amieliniche; A (Aα, Aβ,

Aγ): fibre più grosse, motorie e propriocettive, impulsi del tatto e della

pressione; A (Aδ): temperatura e alcune fibre del dolore (puntorio); B:

simpatiche pregangliari, vasocostrizone; C: fibre piccole, amieliniche,

contengono molte vie del dolore e varie fibre simpatiche e parasimpatiche.

PROGRESSIONE-REGRESSIONE DEL BLOCCO

Le piccole fibre nervose sono più sensibili all’azione degli anestetici locali

rispetto alle fibre più grosse e più mielinizzate.

Per il blocco completo di una fibra mielinica è necessario che l’anestetico

“bagni” almeno tre nodi di Ranvier consecutivi

Blocco neurovegetativo

Blocco sensitivo dolorifico

Blocco sensitivo termico

Blocco sensitivo tattile

Blocco motorio

PROGRESSIONE REGRESSIONE

ANESTETICI LOCALI: AZIONE

Bloccano reversibilmente i potenziali di azione delle cellule nervose e quindi

la generazione e la propagazione degli impulsi elettrici. Impediscono

l’apertura dei canali del sodio

ANESTETICI LOCALI: TOSSICITA’

SNC: Parestesie, stordimento, cefalea, sedazione; fase convulsivante;

evoluzione verso il coma

SISTEMA CARDIOVASCOLARE: Ipotensione e bradicardia; compromissione

della contrattilità e della conduzione miocardica.

ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Si inietta l’anestetico locale oltre l’aracnoide, direttamente all’interno del

sacco durale, a contatto col liquido cefalorachidiano, col quale si miscela.

AZIONE: l’anestetico locale viene a contatto diretto con le fibre contenute

nelle radici spinali e nel midollo, prima che queste abbandonino il canale

midollare attraverso i forami di coniugazione.

TECNICA:

Posizione del paziente: seduta o in decubito laterale

•Sterilità!

•Identificazione del livello L3-L4, corrispondente alle creste iliache

•Identificazione dello spazio tra due apofisi spinose

•Introduzione dell’ago, fino allo “scatto” che segna il superamento del

legamento giallo e della dura madre

•Estrazione del mandrino e fuoriuscita di liquor (limpido e trasparente, come

acqua di roccia)

•Iniezione dell’anestetico locale

AGHI: sono in genere forniti di un introduttore che facilita il superamento dei

piani cutaneo, sottocutaneo e muscolare (soprattutto per aghi di piccolo

calibro). Hanno un mandrino che permette all’ago di non “raccogliere” nel

tragitto cute e grasso, evitando così il rischio di ostruzione o di trascinamento

nello spazio subaracnoideo

Tipo “Whitacre” o “Sprotte” a punta di matita (meno traumatica) con fori

laterali e non in punta.

CARATTERISTICHE DELL'ANESTETICO LOCALE: volume iniettato e

concentrazione. Baricità --> densità del liquido iniettato / densità della

soluzione in cui si inietta; densità del LCR: 1.0001-1.0005 a 37°C; soluzioni

isobariche, iperbariche e ipobariche.

VANTAGGI: facilità di esecuzione (in mani esperte); rapidità di esecuzione;

rapida insorgenza; blocco motorio eccellente.

COMPLICANZE IMMEDIATE: ipotensione per blocco delle efferenze

simpatiche, vasodilatazione sia arteriosa, sia venosa; bradicardia, per

eccessiva risalita del livello

di anestesia con blocco delle fibre simpatiche del plesso cardiaco;

ipoventilazione fino alla paralisi respiratoria

COMPLICANZE A DISTANZA: lombalgia (in genere poco rilevante); lesione

del midollo (mai pungere al di sopra di L1-L2!); ematoma spinale; infezioni;

ritenzione urinaria; cefalea.

CEFALEA---> Dopo 24 – 48 ore; Passaggio in posizione eretta (si risolve o

attenua notevolmente riprendendo la posizione supina); Perdita di liquor con

“ipotensione liquorale” e stiramento delle meningi; Lacerazione della dura

madre; Molto ridotta con aghi di piccolo calibro.

ANESTESIA EPIDURALE

Si inietta l’anestetico locale nello spazio epidurale (o peridurale), tra

legamento giallo e dura madre, all’esterno del sacco durale.

Spazio epidurale: da 5 a 7 mm nella regione lombare. Contiene strutture

vascolari, tessuto adiposo e, variabilmente, setti fibrosi.

AZIONE: l’anestetico locale viene a contatto con le fibre contenute nelle

radici spinali, nel loro tragitto intradurale e nello spazio paravertebrale. Una

piccola quota raggiunge anche direttamente il liquor. Occorrono dunque

maggiori volumi e diverse concentrazioni rispetto all’an. subaracnoidea.

TECNICA. Posizione del paziente: seduta o in decubito laterale; sterilità;

identificazione del livello di iniezione e dello spazio tra due apofisi spinose;

introduzione dell’ago, connesso ad apposita siringa, fino ad osservare la

tipica “perdita di resistenza”; introduzione del cateterino, attraverso l’ago;

fissaggio di un connettore all’estremità del catetere, con filtro antibatterico.

AGHI E MANDRINI. Si utilizzano normalmente aghi di Tuohy 16 G o 18G.

Hanno un bisello corto, arrotondato e con una punta poco tagliente. Il

riconoscimento dello spazio può essere effettuato con tecnica a mandrino

pneumatico (aria nella siringa) o a mandrino liquido (soluzione fisiologica

nella siringa).