Anemie: generalità e classificazione

Sommario

ANEMIE 2

Anemia da perdita acuta. 5

Anemia da carenza di ferro 6

Anemie megaloblastiche 12

Anemia da difettosa sintesi di Emoglobina 18

Anemie Emolitiche 26

Aplasia midollare 38

LE PORFIRÌE 40

ANEMIE

Che cosa vuol dire anemia?

Letteralmente significa riduzione della massa dei globuli rossi circolanti; ma calcolare la massa dei

globuli rossi è un lavoro notevole e quindi è più semplice prendere la quantità di globuli rossi per decilitro

come unità di misura.

Cosa ci interessa della riduzione della parte rossa del sangue?

Ci interessa l’effetto che questa riduzione ha, ovvero una ridotta ossigenazione dei tessuti; non è tanto il

numero dei globuli rossi che ci preme, quanto la quantità di emoglobina perché è responsabile

dell’apporto di ossigeno.

Potrei avere meno globuli rossi ma più grandi o più globuli rossi ma più piccoli e non cambierebbe nulla;

quindi ciò che è utile per definire l’anemia è la quantità di emoglobina riportata in gr/dL, quindi soggetta

alle variazioni di volume.

È bene conoscere quelle che sono le condizioni fisiologiche di variazione del volume; fisiologicamente

il volume plasmatico aumenta in gravidanza comportando di conseguenza una modesta riduzione dei

valori di emoglobina. Questo è vantaggioso perché da un lato diluisce i prodotti di scarto del feto e

dall’altro facilita la circolazione.

Sempre per motivi fisiologici possiamo avere anche contrazioni del liquido: qualunque tipo di stress sia

fisico sia psichico può portare ad un’aumentata velocità del circolo, ad un maggior afflusso sanguigno ai

reni e quindi a una maggior filtrazione renale che può non essere compensata da un maggior

riassorbimento di liquidi. quindi nelle condizioni di stress avremo un emoconcentrazione.

Esistono poi condizioni terapeutiche che modificano il volume di liquido, basti pensare ai soggetti affetti

da ipertensione arteriosa che vengono trattati con diuretici.

La classificazione delle anemie è importante per impostare una diagnosi e posso classificarle sulla base

delle caratteristiche dei singoli globuli rossi: µ 3

v VOLUME medio dei globuli rossi (MCV)→ 85-95 3

1. I globuli rossi possono essere più piccoli, al di sotto di 80µ in questo caso si parla di

anemia microcitica; basti pensare alla talassemia o più semplicemente ad una carenza di

ferro 3

2. in altri casi i globuli rossi possono avere un volume maggiore di 100µ : in questo caso si

definisce anemia macrocitica. 2

v QUANTITA’ di EMOGLOBINA

Un altro metodo per definire le anemie è guardare quanta emoglobina si trova dentro il globulo rosso.

I due parametri sono: →

- contenuto emoglobinico medio (MCH) dato dall’emoglobina espressa in gr/dL diviso il

µL

numero di GR espresso in milioni su (ne viene fuori un peso): 27.5-33.2

→

- massa emoglobinica corpuscolare media (MCHC) data dall’emoglobina espressa in gr/dL

diviso l’ematocrito: 33.4-35.5

Per esempio, nell’anemia microcitica il numero dei globuli rossi aumenta, quindi MCH è modificato

di più; nell’anemia sideropenica (microcitica) si riduce il numero dei globuli rossi e varia anche

MCH.

A seconda di questi parametri avremo anemie normocromiche o ipocromiche, ovvero con normale

o ridotta quantità di emoglobina dentro i globuli rossi rispettivamente.

Non si parla di anemia ipercromica, perchè il contenuto di emoglobina portato dai globuli rossi

normalmente è il massimo possibile.

v FISIOPATOLOGIA dell'anemia (cause che la determinano):

à

- anemia da perdita acuta un sanguinamento massivo determina l’anemia;

→

- anemia da insufficiente produzione (insufficienza midollare) l’insufficiente produzione

midollare può essere dovuta ad una ridotta quantità di cellule progenitrici dei globuli rossi

(eritroblasti). Questo può accadere nell’aplasia midollare in cui il midollo diventa grasso, nella

ipoplasia midollare in cui il midollo diventa povero di cellule, nella sostituzione midollare causata

da tumori solidi (ad esempio nel tumore della mammella o della prostata che hanno un grande

trofismo per il midollo osseo) o da neoplasie ematologiche come le leucemie acute in cui una

malattia ematologica sostituisce le cellule del sangue normali con quelle neoplastiche.

→

- anemia da inefficiente produzione (insufficienza midollare) midollo ricco di precursori della

serie rossa, ma incapaci di portare le cellule a maturazione terminale; per esempio in carenza di

vitamina B12 o di acido folico i globuli rossi non riescono a terminare il processo di maturazione.

Un altro esempio sono le malattie mielodisplastiche nelle quali per vari meccanismi i precursori

non riescono a portare a maturazione le cellule. →

- anemia da alterata sintesi dell'emoglobina se l'eritroblasto non riesce a sintetizzare

l’emoglobina, da una parte la cellula non matura, dall’altra anche quando va in circolo sarà povera

di emoglobina e quindi avremo anemia. Questo è tipico della carenza di ferro in cui viene meno

la sintesi dell’eme, oppure di malattie congenite come le emoglobinopatie (talassemie) nelle quali

la sintesi della parte proteica dell’emoglobina è danneggiata.

ài

- anemie da ridotta sopravvivenza dei Globuli Rossi globuli rossi hanno una vita media di 120

giorni, in caso di riduzione di questa tempistica si genererà anemia se non viene compensato da

una maggior produzione a livello midollare. Un esempio sono le anemie emolitiche

Come orientarsi in questa classificazione? Attraverso l’utilizzo di pochi test è possibile discriminare tra

un midollo produttivo o non produttivo. 3

→

- Anemia ipoproliferativa (midollo povero di precursori delle cellule rosse) scarsa presenza in

circolo del recettore solubile della transferrina (molecola trasportante il ferro che si trova in

prevalenza sulla membrana dei precursori dei globuli rossi) che risulterà quindi diminuito rispetto

ai valori normali, si evince che ci saranno pochi precursori dei globuli rossi nel midollo e pochi

→

globuli rossi giovani (reticolociti). Eritropoietina ormone prodotto dal rene in risposta

all’ipossia che aumenta in caso di ridotto trasporto di ossigeno; quindi in questo tipo di anemia

l'eritropoietina è aumentata.

→

- Eritropoiesi inefficacie caratterizzata da tanti precursori dei globuli rossi che però non arrivano

a maturazione, in questo caso il recettore solubile della transferrina è aumentato perché il midollo

è ricco di eritroblasti, ma i reticolociti sono diminuiti perché i globuli rossi non arrivando a

maturazione non vengono prodotti.

→

- Anemia emolitica midollo ricchissimo che cerca di compensare le perdite, quindi vi sarà un

aumento sia del recettore solubile della transferrina che degli eritrociti.

Quali sono i segni e i sintomi delle anemie?

Spesso i segni e i sintomi della malattia in medicina sono dovuti a meccanismi di compenso che

l'organismo mette in atto.

I meccanismi di compenso dell’organismo quando è in carenza di ossigeno sono i seguenti:

- Aumento della portata→ aumentando la velocità di circolo del sangue, i globuli rossi vanno più

rapidamente a prendere l’ossigeno da portare in periferia; per aumentare la portata del sangue

aumenta la frequenza cardiaca (tachicardia).

à

- Bilanciamento del flusso per preservare gli organi gerarchicamente più importanti (cuore, SNC,

reni…) avviene un bilanciamento del flusso con conseguente vasodilatazione splancnica e

vasocostrizione periferica. Infatti, il paziente anemico è pallido.

à

- Aumento della velocità del flusso un altro sistema per aumentare la velocità del sangue è quello

di ridurre le resistenze; quindi avviene una vasodilatazione e l’apertura di piccoli shunt artero-

venosi, che aumentano la velocità del circolo.

Tutti questi sono meccanismi di compenso immediato.

à

- Aumento della cessione con il passare del tempo anche il midollo stesso si prepara a modificare

i globuli rossi che trasportano l’ossigeno. Facendo riferimento alla curva di dissociazione

dell’emoglobina, il difosfoglicerato (DPG) condiziona l’affinità dell’ossigeno all’emoglobina,

quindi il paziente anemico da tempo, ha dei globuli rossi che contengono una quantità maggiore

di DPG, il quale facilita la cessione dell’ossigeno. Inoltre, le condizioni che determinano l’affinità

per ossigeno e quindi la posizione della curva di dissociazione dell’ossigeno, sono anche altri,

come la temperatura e il ph. In particolare, il ph acido favorisce la liberazione dell’ossigeno.

Ad esempio un anemico che cammina, avendo poco ossigeno, avrà dei muscoli che andranno più

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facilmente in un metabolismo anaerobico e quindi produrranno più acido lattico, che acidifica

l’ambiente e questo facilita la cessione dell’ossigeno. Questi sono meccanismi di compenso

tissutali.

Lo stesso vale per la temperatura, perché la temperatura più alta facilita la cessione di ossigeno.

Molti sintomi o segni sono legati ai suddetti meccanismi di compenso:

- pallore: dato dalla vasocostrizione; nei pazienti con anemia emolitica subentrerà anche l’ittero

per l’aumentata distruzione dei globuli rossi;

- tachicardia ed extrasistole: quando c’è tachicardia, soprattutto nei pazienti adulti, specialmente

se il circolo coronarico è in crisi (aterosclerosi), si avranno più facilmente extrasistole;

- soffi funzionali: se la quantità di sangue che fluisce attraverso le valvole è maggiore, essendo

queste non dilatabili, vi sarà un flusso vorticoso che genera un soffio funzionale dato

dall’aumentata velocità del sangue. Come comprendere se si tratta di un soffio dovuto ad

un’alterazione della valvola o di un soffio dovuto ad un’aumentata velocità? Mettendo il paziente

sdraiato sentirò il soffio, nel momento in cui si siede improvvisamente il flusso cambia e il soffio

sparisce se è funzionale (se invece il problema è della valvola perché per esempio è stenotica, il

soffio rimane anche da seduto);

- astenia: la mancanza di ossigeno porta anche dei danni evidenti a livello del SNC, per cui un

paziente ipossico è astenico;

- riduzione della memoria e della capacità di concentrazione, acufeni, vertigini. Nei pazienti

più gravi vi è una sensazione di pulsazione nelle orecchie, dovuta al passaggio vorticoso di sangue

all’interno della carotide nel punto in cui passa all’interno della rocca petrosa;

- riduzione della resistenza agli sforzi dovuta all’ipossigenazione muscolare. Vale per tutti i

sintomi sopra descritti, ma questo ultimo in particolare non è tanto misura del livello di anemia

ma della velocità con la quale si è instaurata: se l’anemia s’instaura molto lentamente, tutti i

meccanismi di compenso possono aiutare a sopportare l’ipossia, ma soprattutto il paziente senza

accorgersene restringe il proprio raggio d’azione, se invece l’anemia s’instaura bruscamente, non

avremo ancora meccanismi di compenso efficaci e quindi il sintomo sarà molto evidente.

Anemia da perdita acuta.

Di fatto non è un'anemia, poiché è una perdita di liquidi in toto quindi sia globuli rossi, sia globuli bianchi,

sia piastrine.

Non sarà quindi subito evidente l’anemia perché i rapporti percentuali tra la parte liquida e la parte

corpuscolata sono inalterati. Ci vorrà del tempo perché l’organismo raccolga i liquidi, li riporti nel circolo

e si manifesti l’anemia.

Quando viene perso volume, avremo per prima cosa vasocostrizione generalizzata in maniera da

mantenere l’afflusso di sangue agli organi ma soprattutto al SNC; l’afflusso di liquidi è un meccanismo

abbastanza lento (6-12 ore), quindi se non si interviene avremo uno shock emorragico (shock da carenza

di volume). La risposta vagale intensa alla riduzione del volume, si manifesta con il pallore e

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vasocostrizione, astenia, sudorazione, tachipnea (fame d’aria), tachicardia, sonnolenza, amaurosi.

Inizialmente l’emocromo sarà normale, più tardi comparirà anemia normocitica e normocromica.

Il midollo cercherà di compensare quindi vi sarà reticolocitosi, cioè avremo in circolo globuli rossi

giovani con aumento anche dei globuli bianchi e delle piastrine.

I sintomi della perdita di sangue sono i seguenti:

→

- fino a 500 ml nessun segno, occasionali sincopi (infatti 400 ml di sangue si utilizzano nelle

donazioni)

→

- 1000 ml paucisintomatico, con lieve ipotensione posturale, tachicardia da esercizio

→

- 1500 ml ipovolemia significativa, giugulari collassate

→

- 2000 ml riduzione della gittata cardiaca, nonostante i meccanismi di compenso; avrò anche una

riduzione della pressione arteriosa a riposo, il polso non lo percepisco più, avrò la cute fredda e sudata

à

- 2500 ml morte per shock ipovolemico.

Questa perdita acuta di sangue di fatto non è grave per l’anemia ma è grave per la perdita di volume.

Anemia da carenza di ferro

FERRO, FABBISOGNO E SEDI

Quanto ferro abbiamo? 35mg/kg per le donne, 50mg/kg per gli uomini, con una distribuzione del ferro

che è prevalente nell'emoglobina, quindi nel sangue circolante e nel midollo. Un 30% del ferro è presente

nei tessuti di deposito, quindi nel sistema monocitico-macrofagico; 2% è labile, quindi circolante. Meno

dello 0.5% sta come cofattore di enzimi.

Per mantenere questo dosaggio di ferro abbiamo bisogno di assumere circa 1 mg di ferro al giorno, il

fabbisogno dipende però anche dai momenti della vita, per esempio nell'adolescenza che è la fase di

rapido accrescimento dell'individuo, o durante il ciclo mestruale e soprattutto durante la gravidanza vi è

necessità di una quota maggiore di ferro.

Di tutto il ferro che introduciamo con l’alimentazione ne assorbiamo circa il 10% che può salire al 20%

nei momenti di massima necessità.

L'assorbimento del ferro è finemente regolato; di fatto quando si rompono i globuli rossi il ferro viene

riassorbito, e quel poco di ferro che perdiamo, fatta eccezione per il ciclo mestruale e per sanguinamenti,

è dovuto alla desquamazione della pelle e delle mucose. Tutto il resto del ferro, che deriva dal

metabolismo dei globuli rossi, viene riassorbito nei macrofagi e incorporato come ferro di deposito,

quindi nuovamente messo a disposizione per le esigenze.

ASSORBIMENTO DEL FERRO E REGOLAZIONE 6

L’assorbimento del ferro avviene nell'ileo e nella parte iniziale del digiuno come ferro ferroso, quindi

come ferro bivalente, oppure viene direttamente assorbito come ferro eminico, cioè legato

all'emoglobina. Il problema è che il ferro che viene introdotto con l’alimentazione generalmente è

trivalente e deve essere ridotto a ferro bivalente, processo sa che avviene grazie all'acidità dello stomaco.

Alcune sostanze che possiamo trovare nelle verdure come i tannati, i fitati, gli ossalati e i fosfati, chelano

il ferro e lo rendono indisponibile all'assorbimento

Quindi un'alimentazione vegana o strettamente vegetariana non è l'ideale per l'organismo. L'uomo è

onnivoro e deve mangiare carne per mantenere l'assorbimento del ferro.

Quindi il ferro viene assorbito una volta che è ridotto a ferro bivalente. Le cellule delle cripte del duodeno

hanno un recettore sulla loro superficie che si chiama recettore dei metalli bivalenti (DMT1) che capta il

ferro che gli arriva dallo stomaco e lo porta dentro la cellula.

A questo punto il ferro può seguire due strade:

ñ viene trasferito dalla cellula dentro il sangue portale,

ñ rimane dentro la cellula come deposito.

Cos'è che stabilisce se il ferro verrà portato nel torrente circolatorio o se verrà trattenuto nella cellula?

Lo stabilisce la disponibilità di una pompa chiamata ferroportina, che prende il ferro dalla cellula e lo

porta nel sangue portale. Se questa pompa è bloccata il ferro rimane nella cellula. E quando è bloccata?

Quando i depositi di ferro dell'organismo sono ricchi. Questa è la prima regolazione dell'assorbimento

del ferro che incontriamo. Se i depositi sono saturi, e l'organismo dispone di quantità adeguate di ferro,

la ferroportina sarà inibita e il ferro rimane nella cellula.

Ma non può rimanere nella cellula sotto forma di ferro bivalente, perché è tossico. Quindi viene

ritrasformato in ferro trivalente che si lega alla molecola adibita al deposito di ferro, la ferritina.

Il ferro che rimane bloccato nelle cellule come ferro ferritinico verrà poi perso dall'organismo quando le

cellule della base delle cripte maturano e desquamano. Quindi il ferro che non viene assorbito, verrà

perduto con le feci.

Quando il ferro si accumula dentro la cellula, il nucleo riceve l'informazione di non codificare per la

sintesi del trasportatore dei metalli bivalente e quindi vi sarà minor assorbimento di ferro.

L'epcidina, una proteina di origine epatica, controlla il metabolismo del ferro inibendo la produzione di

ferroportina. L'epcidina è una molecola filogeneticamente molto antica presente anche negli organismi

monocellulari, dove ha l'effetto di controllare la cellula batterica sottraendo ferro. Quindi è una proteina

che si correla all'infiammazione.

Ma cosa determina la sintesi di epcidina? Avendo visto il ruolo che svolge nell’immunità e nella difesa

dalle infezioni batteriche, possiamo dedurre che sia indotta da citochine infiammatorie, ed

essenzialmente da IL-1, prodotta da monociti macrofagi, e IL-6 prodotta dai linfoci