Anatomia radiologica - Apparato muscolo scheletrico

RADIOLOGIA CONVENZIONALE

La radiologia tradizionale che si avvale dell’utilizzo dei raggi X (RX) rappresenta la metodica fondamentale nella

diagnostica radiologica dei segmenti ossei, mentre per quanto riguarda le cosiddette parti molli (strutture capsulo-

legamentose, muscolo-tendinee e vascolo-nervose) lo studio radiologico trae scarso beneficio dalla radiografia.

In condizioni di normalità, infatti, questa indagine non fornisce molte informazioni sui muscoli a causa della

insufficiente differenza di densità tra muscoli e parti molli contigue; fornisce invece informazioni sui segmenti ossei

per la differente densità tra ossa e parti molli.

I radiogrammi vanno eseguiti almeno in due proiezioni, per valutare le relazioni spaziali tra le strutture contigue.

Nella radiografia di un segmento scheletrico vanno valutati:

-rapporti articolari tra capi ossei

-simmetria tra ossa pari e tra metà simmetriche di un osso impari

-morfologia e dimensioni delle varie parti costituenti un segmento scheletrico

-corticale, le cui alterazioni, talora minime, possono essere il segno iniziale di processi patologici anche molto

aggressivi

-trama ossea od osteostruttura, che in condizioni normali ha aspetti caratteristici a seconda del segmento considerato,

della sua sede e della sua funzione; la struttura ossea si modifica, infatti, con il passare degli anni, ma anche in tempi

molto più brevi, in rapporto all’uso

-parti molli periferiche

ASPETTO RADIOLOGICO DELL’OSSO

L’elevato contenuto in sali di calcio conferisce all’osso una spiccata radiopacità rispetto agli altri tessuti

dell’organismo.La disposizione delle lamelle ossee in sistemi trabecolari (osso spugnoso) e sistemi lamellari (osso

compatto), genera sostanziali differenze di contrasto radiologico all’interno del singolo osso, sia esso lungo, corto o

piatto. Si suole appunto dire che radiologicamente sono bene individuabili le “strutture primarie” dell’osso costituite

dalla compatta e dalla spugnosa.

La compatta, tipicamente rappresentata nella diafisi delle ossa lunghe, si presenta come una striscia periferica

longitudinale più o meno spessa di osso uniformemente radiopaco delimitante il canale midollare radiotrasparente.

Essa si assottiglia a livello metafisario fino ad assumere nell’epifisi l’aspetto di una sottile linea opaca che circonda

l’osso spugnoso, denominata corticale.

La spugnosa si presenta come un intreccio di trabecole radiopache delimitanti areole radiotrasparenti più o meno

grandi. Le trabecole più spesse sono orientate secondo vettori condizionati dalle esigenze di resistenza alla pressione

e alla trazione, le cosiddette “linee di forza” particolarmente evidenti nel collo e nei condili femorali, nell’epifisi

prossimale tibiale, nell’astragalo e nel calcagno.

Il periostio e l’endostio non sono visibili in condizioni normali: lo divengono quando si ispessiscono o calcificano.

La cartilagine di accrescimento, o disco epifisario,è visibile sotto forma di banda trasversale radiotrasparente che

sembra interrompere nell’osso lungo la continuità tra metafisi ed epifisi, fino alla completa ossificazione al termine

dell’accrescimento scheletrico. Spesso rimane apprezzabile nell’adulto sotto forma di stria radiopaca trasversale nel

tratto di passaggio metafiso-epifisario.

La cartilagine articolare, come pure la capsula articolare nelle diartrosi, i dischi fibrocartilaginei, i legamenti, non sono

visibili direttamente con la radiografia.

Il canale nutritizio può essere talora apprezzato, nella diafisi delle ossa lunghe, sotto forma di sottile immagine

longitudinale “a binario” che all’ingresso nell’osso sembra interrompere la continuità della compatta. I vasi ossei

possono essere messi in evidenza, nel vivente, solo parzialmente con l’arteriografia e la flebografia.

Le ossa corte sono costituite da spugnosa rivestita da un sottile strato di corticale. Il disegno trabecolare è analizzabile

in maniera molto favorevole nel calcagno.

Le ossa piatte sono costituite da una “diploe” spugnosa a trabecole spesse e maglie larghe e irregolari, rivestita

all’esterno e all’interno da “tavolati” di osso compatto.

RADIOLOGIA CONVENZIONALE MUSCOLO

-il più delle volte fornisce risultati parziali ed insoddisfacenti, ed è nella pratica limitato ai casi in cui si sospetti la

presenza di lesioni ossee associate o calcificazioni o ossificazioni patologiche

-se effettuato con tecnica digitale può consentire una tenue dimostrazione diretta dei muscoli, ed in alcune sedi dei

tendini (che hanno radiopacità maggiore di quella del muscolo).

ECOGRAFIA

L’ecografia è una tecnica radiologica non invasiva che utiizza gli ultrasuoni e che discrimina strutture superficiali quali

cute, sottocute, tendini e muscoli ma che non permette di studiare le strutture ossee.

In ecografia l’osso non è ben studiabile in quanto provoca ostacolo alla propagazione degli ultrasuoni; trova

indicazione nello studio delle fratture per il controllo evolutivo del callo osseo in formazione.

TECNICA E METODOLOGIA

Si impiegano sonde lineari a media ed elevata frequenza (da 5 a 10 Mhz ed oltre).

L’esame ecografico viene eseguito mediante scansioni longitudinali e trasversali. Le scansioni eseguite, alternando fasi

di contrazione e rilassamento muscolare, consentono di valutare lo scorrimento muscolare rispetto ai piani adiacenti.

Può essere utile effettuare un confronto con il muscolo controlaterale, importante punto di riferimento di normalità

anatomica.

Per quanto riguarda l’osso l’intensa riflessione determinata dalla superficie ossea consente di delineare il contorno,

dato da una linea fortemente iperecogena.

ECOGRAFIA MUSCOLO

costituisce per lo più indagine di prima istanza, e spesso, in mani esperte, risulta conclusivo dal punto di vista

diagnostico è effettuata con trasduttori lineari da 7,5-10 MHz.

Aspetto ecografico del muscolo:

Il muscolo presenta ecostruttura relativamente ordinata, “a denti di pettine”, per la regolare alternanza delle fibre dei

fasci di lll ordine (a bassa ecogenicità) e del perimisio (ad alta ecogenicità). Il singolo muscolo è delineato dalla sottile

banda ecogena generata dall’epimisio. Durante la contrazione isometrica l’ecogenicità muscolare si attenua per

l’ispessimento dei fasci muscolari. La fascia superficiale, situata tra sottocutaneo e muscolo , assume l’aspetto di una

sottile interfaccia speculare ecogena. Il piano osseo è rappresentato da una linea fortemente ecogena con elevata

attenuazione sottostante del fascio ultrasonoro. Il tendine presenta ecostruttura iperecogena di tipo fibrillare

generata dalle numerose interfacce tra fibre collagene e setti endotenonici. L’ecogenicità del muscolo e del tendine è

significativamente influenzata dall’angolo di incidenza del fascio ultrasonoro. Le tecniche color e power-Doppler

consentono di valutare la distribuzione ed il flusso vascolare nei muscoli e nei tendini.

Scansione longitudinale del retto femorale.

Le fibre muscolari, comprese tra la fascia superficiale(1) e la fascia profonda(2), presenta ecostruttura relativamente

ordinata con alternanza di bande ipoecogene, corrispondenti alle fibre muscolari di lll ordine(*), e iperecogene,

corrispondenti al perimisio(^).

Scansione longitudinale di un tendine flessore delle dita.

ECOGRAFIA TENDINE

Al di sotto del piano sottocutaneo(S) si apprezza la caratteristica struttura tendinea (^), costituita da echi fibrillari

stipati disposti ordinatamente secondo l’asse maggiore del tendine.

TC

La TC è una tecnica radiologica che utilizza anch’essa, come la radiologia convenzionale, gli RX e che permette di

esplorare sezioni trasversali del corpo e di fare ricostruzioni trans-assiali nei piani coronali, sagittali e tridimensionali

delle strutture acquisite, aumentando notevolmente le sue potenzialità diagnostiche.

La TC è un’ indagine che ha molto ampliato il campo di studio radiologico dell’apparato muscolo scheletrico,

eliminando le sovrapposizioni tra osso e strutture contigue.

La TC è rapida, per nulla invasiva, molto accurata, dotata di elevatissima risoluzione spaziale e di buona risoluzione di

contrasto, consentendo la valutazione di particolari di dimensioni ridottissime, come la corticale e le singole trabecole

ossee.

Grazie alla sua duttilità,la TC è in grado di valutare con precisione anche le parti molli, come i muscoli, i dischi, i

menischi ed i legamenti.

Lo studio TC va condotto con esame diretto e dopo impiego di mezzo di contrasto (mdc) endovenoso

Applicazioni della TC nelle ossa:

-Stadiazione locoregionale e generale (metastasi polmonari) delle neoplasie maligne

-Traumi scheletrici in fase acuta specie in pazienti non collaboranti.

TC MUSCOLO

-ha elevato sensibilità nella individuazione di lesioni ossee associate, calcificazioni e ossificazioni patologiche.

-trova importanti indicazioni nella valutazione dell’estensione locoregionale dei tumori e nella quantificazione del

grado di atrofia nelle distrofie muscolari e nelle miopatie.

- l’acquisizione per piani trasversali offre una conveniente visione d’insieme dei diversi muscoli e agevola la

valutazione dei loro rapporti e di quelli di eventuali lesioni.

Aspetto TC del tessuto muscolare:

Il tessuto muscolare ha valori densitometrici intorno a 55 UH, quindi molto superiori a quelli del tessuto adiposo (-110

UH) e alquanto inferiori a quelli del tessuto fibroso (75 UH). Il tessuto adiposo genera piani di clivaggio tra i fasci

muscolari di maggiori di maggiore dimensione e nel contempo la sua deposizione sostitutiva nel muscolo è

direttamente responsabile della diminuzione dei valori di attenuazione che caratteristicamente si osserva nelle

miopatie degenerative.

I tendini hanno valori densitometrici più uniformi e alquanto più elevati per il maggiore stipamento tessutale nel loro

contesto.

RM

E’ leggermente inferiore alla TC nella dimostrazione di fini particolari della parte mineralizzata dell’osso (corticale,

trabecole), ma grazie alla panoramicità, alla multiplanarietà e all’elevata risoluzione di contrasto, le è superiore nella

valutazione delle parti molli e soprattutto nel fornire informazioni sul metabolismo e sulla vascolarizzazione dei

segmenti scheletrici. Consente di studiare distretti corporei secondo piani assiali, sagittali e coronali.

Anche lo studio RM prevede impiego di mdc endovenoso.

La RM risulta particolarmente sensibile per le alterazioni del midollo osseo ed è un’ottima tecnica per studiare i

tumori, i processi infiltrativi dell’osso, la loro estensione e l’eventuale coinvolgimento di strutture adiacenti.

Corticale e compatta sono ben differenziate dalla spugnosa, della quale si ha immagi