Pancreas - anatomia patologica

- ETILISMO CRONICO CON EPISODI RICORRENTI DI PANCREATITE ACUTA

- OSTRUZIONE CRONICA DEL DOTTO PANCREATICO CAUSATO DA CALCOLI O

NEOPLASIE o MUCOVISCIDOSI (manifestazione pancreatica della fibrosi cistica)

- DANNO AUTOIMMUNE ALLA GHIANDOLA

- PANCREATITE EREDITARIA

- IDIOPATICA (40%)

CARATTERISTICHE:

- FLOGOSI CRONICA sparso infiltrato cronico all’interno di uno stroma ricco in

à

collagene con assenza di acini, ma con alcune isole pancreatiche residue. Questo

infiltrato a volte può integrarsi a strutture nervose e portare a INFILTRAZIONE FLOGISTICA

PERINEUREALE con DOLORE SORDO E PERSISTENTE.

- ATROFIA DEL PARENCHIMA che si tradurrà in variabile INSUFFICIENZA

à

PANCREATICA, mal assorbimento e DIABETE DI TIPO II se la perdita delle isole

pancreatiche è consistente.

- I DOTTI PANCREATICI POSSONO RISULTARE ECTASICI, CON CALCIFICAZIONI

DISTROFICHE O CON METAPLASIA SQUAMOSA

PANCREATITE AUTOIMMUNE nota anche come PANCREATITE SCLEROSANTE

LINFOPLASMACITICA

-Si inserisce in un quadro più generale di malattie autoimmuni comuni a pancreas, vie biliari e

fegato ed è una forma particolare di pancreatite cronica.

CARATTERISTICHE:

-elevati livelli di IgG

-INFILTRATO LINFOPLASMACELLULARE DOTTO CENTRICO (come in

colangite sclerosante primaria)

-tendenza a FIBROSI A BULBO DI CIPOLLA (come in colangite sclerosante

primaria) ATTORNO AI DOTTI ESCRETORI

-venuliti

-lesioni granulomatose (come in colangite sclerosante primaria)

-nonostante sia una patologia flogistica autoimmune tende ad essere

isolata dal resto del parenchima e ciò conferisce un ASPETTO SIMIL TUMORALE DD carcinoma

pancreatico anche per via di aspetti clinici subdoli

-risponde a terapia steroidea TUMORI DEL PANCREAS

Per la classificazione, è importante ricordare di distinguere in: epiteliali e non epiteliali, benigni

e maligni. Le più importanti neoplasie BENIGNE EPITELIALI (= CARCINOMA IN SITU) del pancreas

sono precursori delle forme maligne (adenocarcinoma classico). E’ diaicile individuare

queste lesioni nelle fasi precancerose. Unica eccezione è legata ad una tipologia che può dare

segno di sé come fenomeno di massa e può essere più facilmente individuata a delle indagini

radiologiche fatte magari per altri per altri motivi.

-NEOPLASIA PANCREATICA INTRAEPITELIALE “PanIN” (pancreatic intraepithelial neoplasia), è

una lesione che può progredire attraverso vari stadi di atipia e de-diVerenziazione: dal grado 1A,

all’1B, al grado 2, 3, fino ad arrivare al carcinoma pancreatico invasivo (=adenocarcinoma

pancreatico duttale).

-NEOPLASIA MUCINOSA PAPILLARE INTRADUTTALE “IPMN” (intraductal papillary mucinous

neoplasia)

Anche in questo tipo di tumore la lesione “cavalca” vari gradi di displasia, passando da una di

basso grado, ad un’intermedia, poi di alto grado, fino a transitare in un carcinoma pancreatico,

francamente invasivo.

-NEOPLASIA MUCINOSA CISTICA “MCN” mostra vari gradi displasia che preannuncerebbero la

sua trasformazione neoplastica maligna che comunque è meno frequente rispetto alle altre 2

tipologie di lesioni.

Le ultime due appartengono alla categoria di NEOPLASIE CISTICHE PANCREATICHE insieme

anche ad altre tipo

NEOPLASIA PANCREATICA INTRAEPITELIALE “PanIN”à CARCINOMA IN SITU

lesione che si verifica all’interno dei dotti pancreatici con dimensioni <5mm (se > di 5mm è un

à

IPMN) RADIOLOGICAMENTE NON VISIBILE!

-Spesso si riscontrano istologicamente in regioni confinanti a parti di pancreas asportati occupati

da lesioni cancerose.

perdita di polarità, atipie, mitosi frequenti, gemmazione di gruppi di cellule nel lume che

à

conferisce un aspetto papillare: TUTTO CIO’ E’ CONFINATO ALL’INTERNO DELLA MB

aspetto piatto/papillare dell’epitelio di rivestimento del lume

pancreatico con EPITELIO CHE APPARE

CUBICO/CILINDRICO E MUCOSECERNENTE (cellule con

citoplasma rosa)

Grado di atipia basso.

Grado di atipia maggiore, maggiore componente papillare

Rappresentazione schematica dei diversi gradi di

atipia:

PanIN-1A: basso grado di atipia, epitelio piatto,

cellule colonnari secernenti mucina;

PanIN-1B: medio grado di atipia, epitelio in papille

con nuclei ad altezza diVerente;

PanIN-2: marcato grado di atipia, epitelio in papille;

PanIN-3: elevato grado di atipia, epitelio in papille

con gruppi di cellule neoplastiche che si staccano

nel lume.

Rappresentazione istologica di quanto detto prima:

Nelle varie figure da Na1à3 aumento delle atipie

evidenziate dall’ipercromatismo dei nuclei.

nella figura 3 le papille si fondono assumendo un

ASPETTO CRIBRIFORME.

NB: aspetto mammellonato è sinonimo di aspetto

papillare!

Quest’immagine mostra tutti i vari gradi di de-

diaerenziazione all’interno dello stesso lume.

Se la lesione invade lo stroma sottostanteà

CANCERIZZAZIONE FOCALE

Tempo necessario aVinché diventi francamente invasivo:

5-10 anni

NB: in soggetti con mutazione di BRCA2 una si ricercano

in maniera più attenta queste lesioni e si trattano

chirurgicamente per via dell’associazione fra questa

mutazione e l’adenocarcinoma pancreatico.

NEOPLASIE CISTICHE PANCREATICHE

NON MUCINOSE, BENIGNE:

-PSEUDOCISTI (lesioni post pancreatitiche necrotico-emorragiche)

-CISTI SEMPLICI (rivestimento epiteliale semplice)

-CISTOADENOMA SIEROSO (25%): Si tratta di una neoplasia cistica a contenuto sieroso le cui

pareti sono rivestite da cellule uniformi, cuboidali, ricche di glicogeno. Nella forma tipica è

costituita da numerosissime cisti di dimensioni millimetriche (adenoma microcistico) aderenti

tra loro a formare una massa più o meno voluminosa con una cicatrice stellata centrale. Si

presentano solitamente a livello della CODA del pancreas. Può essere sporadica o far parte di un

quadro sindromico quale la sindrome di VHL

-CISTI CONGENITE: cisti a parete sottile che si ritiene siano il risultato di uno sviluppo anomalo

dei dotti pancreatici, hanno grandezza variabili da micrometri a 5cm e presentano epitelio

colonnare con capsula fibrosa e liquido sieroso limpido. Possono far parte di forme sindromiche

come VHL o la sindrome policistica renale.

MUCINOSE, POTENZIALI PRECURSORI CARCINOMI LETALI:

1. NEOPLASIA MUCINOSA PAPILLARE INTRADUTTALE “IPMN”

2. NEOPLASIA MUCINOSA CISTICA “MCN”

Tutte le principali neoplasie cistiche hanno un profilo di mutazioni relativamente specifico:

sicuramente ci sono mutazioni degli oncogeni (K-ras nel 95% dei casi) e di geni oncosoppressori

(questi sono quelli maggiormente coinvolti, es. p53 inattivato).

1. NEOPLASIA MUCINOSA PAPILLARE INTRADUTTALE “IPMN”

Sono caratterizzate dalla FORMAZIONE DI PROIEZIONI PAPILLARI PIÙ O MENO VOLUMINOSE

RIVESTITE DA CELLULE CHE PRODUCONO MUCINA. Possono essere localizzate all’interno del

dotto principale (IPMN del dotto principale) o dei dotti secondari (IPMN dei dotti secondari), o di

entrambi (IPMN misti). Il risultato è la DILATAZIONE DEI DOTTI INTERESSATI o LA LORO

PARZIALE OSTRUZIONE con formazione di LESIONI

(per via della neoplasia o del muco prodotto)

CISTICHE PIÙ O MENO VOLUMINOSE.

-Le cellule neoplastiche presentano VARI GRADI DI ATIPIA

-DIMENSIONI: >5 mm (<5 mm PanIN), questo le rende MACROSCOPICAMENTE VISIBILI

à

NELLE INDAGINI DI IMAGING

-INTERESSANO MAGGIORMENTE LA CODA DEL PANCREAS (più facilmente aVrontabile

chirurgicamente)

-POSSONO QUINDI COINVOLGERE:

• I DOTTI PANCREATICI SECONDARI: in questo caso il d del dotto

principale è <6 mm. Il pz è sottoposto a follow-up.

• Il DOTTO PANCREATICO PRINCIPALE si parla di LESIONE

à

CISTICA SE il d del dotto principale è >10 mm. Rischio di cancerizzazione

elevato!

• ENTRAMBI: d del dotto principale è >10 mm. Rischio di

cancerizzazione elevato!

NB: questa distinzione è importante perché IL RISCHIO DI

CANCERIZZAZIONE È MOLTO PIÙ ALTO X LE LESIONI CHE INTERESSANO

IL DOTTO PANCREATICO PRINCIPALE E SI ESEGUE FOLLOWUP

STRINGENTE E INTERVENTO.

-Nella maggior parte dei casi i test di routine di laboratorio sono normali.

- nel <20% dei casi si ha un aumento del CA19.9 e del CEA

-Fattori di rischio per la trasformazione neoplastica:

• SESSO MASCHILE

• ETA’

• LESIONE CISTICA DEL DOTTO PRINCIPALE

• SINTOMI

• NODULI MURALI

• INGRANDIMENTO LINFONODALE

• DISTENSIONE DEL DOTTO PANCREATICO PRINCIPALE E BILIARE PER VIA

DELL’OSTRUZIONE

• CITOLOGIA POSITIVA DI UN AGO ASPIRATO CON >CEA SOPRA 200 NEL CONTENUTO

DELLA CISTI In quest’immagine:

-parziale anello di contenzione della cisti

-invasione del pancreas periferico e grasso

peripancreatico

Le cellule di rivestimento della cisti possono

avere ISTOTIPO DIVERSO:

- In alto a sx: TIPO INTESTINALE: epitelio

ricorda l’epitelio di rivestimento degli adenomi

tubulo villosi del grosso intestino à

METASTATIZZANO MAGGIORMENTE

- In alto a dx: TIPOLOGIA PANCREATICO

BILIARE (CK7+, CK20+), caratterizzata da un

aspetto cribriforme METASTATIZZANO

à

MAGGIORMENTE

- In basso a sx: OSSIFILO SCARSA

à

AGGRESSIVITA’

- In basso a dx: GASTRICO: cellule cilindriche

con scarse atipie e nuclei più o meno alla stessa

altezza

A seconda dell’istotipo, esistono diverse tipologie di mucine: MUC1, 2 e 5. Queste si esprimono

diversamente nei 4 istotipi, fornendo informazioni per poter classificarli al meglio, ma,

soprattutto e ciò è importante in vista della diversa capacità di evolvere in senso maligno e

metastatizzare.

Quando si ha la possibilità di fare l’aspirato delle cisti in fase precoce, avere queste informazioni

aiuta nella sorveglianza dei pazienti o nel prendere la decisione clinica del procedere o meno

all’intervento.

NEOPLASIA CISTICA MUCINOSA “MCN

2 . ” (chiamato anche CISTOADENOMA MUCINOSO)

-E’ tipica della donna >90% è DONNA, dai 20 ai 30 anni

-CORPO-CODA (più facilmente aVrontabile chirurgicamente)

-intorno ai 10 cm di diametro come dimensioni

-NON COMUNICANO CON IL DOTTO (DD neoplasia mucinosa papillare intraduttale e neoplasia

pancreatica intraepiteliale)

-spesso è MULTILOCULARE

-RIPIENE DI MATERALE MUCINOSO E DENSO RIVESTITO DA EPITELIO COLONNARE/CUBICO,

CON VARI GRADI DI ATIPIA, MUCO SECERNENTE ASSOCIATO A STROMA DENSO (ALTAMENTE

CELLULATO) SIMILE A QUELLO OVARICO CD10+ che è tipico appunto di stroma ovarico (ciò

à

potrebbe spiegare la frequenza di ques