Anatomia Patologica - Patologia endocrinologica

Surrene

Anatomia

Sede retroperitoneale, supero mediale ai reni, peso 5-8 gr. Si divide morfologicamente, funzionalmente, embriologicamente e dal punto di vista della patologia in due parti:

Corticale

Ormoni steroidei o corticosteroidi (derivazione mesodermica)

• Zona glomerulare 5-10%: mineralcorticoidi (aldosterone)
• Zona fascicolata 80%: glucocorticoidi (cortisolo)
• Zona reticolare 5-10%: steroidi sessuali (estrogeni, androgeni)

Midollare

Cellule cromaffini catecolamine (adrenalina) (derivazione neuroectodermica)

Eterotopia: di solito riguarda solo la parte corticale. La ghiandola può trovarsi in:

• Grasso retroperitoneale
• Plesso celiaco
• Rene
• Vena spermatica o ovarica
• Epididimo o testicolo
• Legamento largo
• Sacco erniario
• Idrocele
• Fegato
• Polmone
• Placenta

Quadri patologici

Può andare incontro a quadri patologici di iperplasia, adenoma, carcinoma.

Corticale

Quadri patologici corticali includono:

• Ipoplasia corticosurrenalica congenita
• Iperplasia corticosurrenalica congenita
• Iperplasia corticosurrenalica acquisita diffusa nodulare, bilaterale
• Neoplasie primitive (adenomi e carcinomi)
• Neoplasie secondarie

I quadri di patologia possono essere associati a:

• Normofunzione
• Ipofunzione (ipocortisolismo e ipoaldosteronismo o Addison)
• Iperfunzione (ipercortisolismo o Cushing, iperaldosteronismo o Conn, sindromi adreno-genitali)

Insufficienza corticosurrenalica

Primitiva o adrenopriva

Da malattie surrenaliche primitive:

Congenita

• Ipoplasia corticosurrenalica congenita e da mancata risposta all’ACTH
• Iperplasia corticosurrenalica congenita (sindrome adrenogenitale: deficit di cortisolo ed aldosterone con virilizzazione)

Acquisita acuta

• Stress che richiede maggiore disponibilità di steroidi in corso di insufficienza corticosurrenalica cronica (Addison)
• Calo troppo rapido di steroidi in pazienti in terapia sostitutiva dopo surrenectomia bilaterale
• Emorragia surrenalica massiva con distruzione corticale estesa in neonati da parto difficoltoso con trauma e ipossia
• Trauma, coagulopatie, CID: può svilupparsi un infarto emorragico delle surrenali, in corso di batteriemia (sindrome di Waterhouse-Friderichsen)

Sindrome di Waterhouse-Friderichsen

Distruzione della surrene in corso di infezione in genere meningococcica. Insorge a qualsiasi età, più comune nei bambini, le surreni appaiono scure, emorragiche, distese da materiale ematico.

• Setticemia di solito meningococcica (pseudomonas, pneumococchi, stafilococchi, haemophilus influenzae)
• Ipotensione ingravescente fino allo shock
• CID con porpora diffusa
• Emorragia massiva surrenalica bilaterale

Acquisita cronica - Morbo di Addison

Sindrome clinica caratterizzata da astenia, iperpigmentazione, ipotensione, perdita di peso.

Idiopatica

Surrenalite autoimmune rappresenta il 60-70% dei casi, sporadica o familiare (III-IV decade, F). Associazione con tiroidite di Hashimoto, anemia perniciosa, diabete mellito tipo I, ipoparatiroidismo idiopatico. Alti livelli ematici di ACTH.

Morfologia: ghiandole ridotte di volume, atrofia diffusa della corticale con infiltrato linfoide, midollare generalmente integra.

Infezioni

Tubercolosi (da disseminazione di un focolaio primario polmonare o del tratto genitourinario), infezioni fungine (istoplasmosi), citomegalovirus, herpes.

Metabolica

Amiloidosi.

Neoplasie metastatiche

Polmone, mammella, tratto gastrointestinale, melanoma, neoplasie emopoietiche. Morfologia: ghiandole aumentate di volume con parenchima sostituito dalla neoplasia.

Insufficienza corticosurrenalica secondaria o tropopriva

Diminuita stimolazione surrenalica per deficit di ACTH (da patologia ipotalamica o ipofisaria). Le surreni sono ridotte di dimensioni, di aspetto similfoliaceo. La corticale è un sottile nastro, la midollare è integra.

Congenita

• Ipoplasia surrenalica in anencefalia

Acquisita

• Malattie ipotalamiche o ipofisarie (metastasi, infezioni, infarto) con diminuzione del rilascio di ACTH
• Tumori surrenalici secernenti cortisolo
• Prolungata somministrazione di glucocorticoidi esogeni che sopprimono la secrezione di ACTH

Iperfunzione corticosurrenalica

Morbo di Cushing

ACTH dipendente: elevati livelli di ACTH, la corticale mostra una iperplasia diffusa o nodulare bilaterale.

• Malattie ipotalamo-ipofisarie 70-80% dei casi: Adenoma ipofisario con ipersecrezione di ACTH, tumore ipotalamico con ipersecrezione di CRH. F:M 5:1, picco di incidenza 30-40 anni.
• Secrezione “ectopica” di ACTH 10% dei casi: Da parte di neoplasie non ipofisarie, carcinoma polmonare a piccole cellule, carcinoidi, carcinoma midollare della tiroide, tumori a cellule insulari del pancreas, carcinoma renale.
• Terapia con ACTH (rara)

ACTH indipendente: ACTH basso o indosabile.

• Sindrome di Cushing iatrogena o esogena: Causa più comune, somministrazione prolungata di glucocorticoidi a scopo terapeutico. La corticale mostra atrofia bilaterale.
• Adenoma/Carcinoma surrenalico secernente cortisolo 10-20% dei casi: Neoplasia solitaria, monolaterale. La corticale residua omolaterale ed il surrene controlaterale sono atrofici per la soppressione di ACTH. Nel bambino è più comune riscontrare un carcinoma, nell’adulto adenoma/carcinoma hanno la stessa frequenza.
• Iperplasia corticale primitiva: rara

Iperaldosteronismo

Primitivo (Morbo di Conn):

• Adenoma (raramente carcinoma) secernente aldosterone: 80% dei casi
• Iperplasia surrenalica primitiva bilaterale: 20% dei casi
• F:M 2:1, IV-V decade. Ritenzione di sodio, perdita di potassio con ipertensione e ipocaliemia, perdita di funzione del sistema renina-angiotensina e diminuzione dell’attività reninica plasmatici

Iperaldosteronismo glucocorticoido-sensibile: Apparente eccesso di mineralcorticoidi (rara, patologia familiare e genetica)

Secondario:

• L’aldosterone è secreto in seguito all'attivazione del sistema renina-angiotensina. Alti livelli di renina plasmatica si hanno in corso di:
• Ipovolemia arteriosa ed edemi (insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi, sindrome nefrosica)
• Riduzione della perfusione renale (nefrosclerosi arteriolare, stenosi dell’arteria renale)
• Gravidanza

Sindromi adrenogenitali

Alterati livelli di ormoni steroidei sessuali:

• Iperplasia surrenalica congenita M:F 1:1 infanzia e fanciullezza. Difetti enzimatici che inducono una ridotta sintesi di cortisolo/aldosterone: aumentata produzione di androgeni responsabili della virilizzazione e aumentata produzione di ACTH che determina iperplasia corticale bilaterale.
• Deficit di 21α-Idrossilasi:
• Totale-forma classica: sindrome con perdita di sali (compromessa anche la sintesi di aldosterone) la virilizzazione inizia in utero: pseudoermafrotidismo femminile, precocità sessuale maschile
• Parziale-forma non classica: sindrome adrenogenitale virilizzante semplice senza perdita di sali a insorgenza più tardiva, forma più frequente

Tumori surrenalici virilizzanti

Femmine, bambine. Adenomi o più frequentemente carcinomi a secrezione androgenica, la corticale adiacente risulta normale, contrariamente ai tumori responsabili di Cushing in cui la corticale adiacente e controlaterale è atrofica.

Tumori surrenalici femminilizzanti

Molto rari, adenomi o carcinomi a produzione estrogenica. Maschi, ginecomastia bilaterale.

Tumori corticosurrenalici

Adenoma surrenalico

Reperto incidentale all’autopsia o in corso di indagini con RX, TC o RMN (incidentaloma surrenalico). Può dare segni e sintomi di iperfunzione con corticale circostante atrofica.

Morfologia:

• Unico, capsulato, talora in sede ectopica
• Necrosi ed emorragie rare
• Dimensioni raramente superiori a 5 cm., peso 50 g (v.n. 8-10g ciascuna surrene)
• Aspetto simile alla zona fascicolata o glomerulare, talora nuclei bizzarri, mitosi molto rare o assenti
• Occasionalmente di colore scuro (Black adenoma) per la presenza di pigmento (lipofuscina) per alterato metabolismo lipidico

Possono essere:

• Non funzionanti
• Funzionanti:
• Producenti cortisolo: Morbo di Cushing
• Producenti aldosterone: Morbo di Conn
• Producenti androgeni (rari): Sindrome adreno-genitale

Carcinoma surrenalico

Raro, 2 casi per milione l’anno (0,02% dei carcinomi). Stessa incidenza nei due sessi, insorgenza in V decade (ma si sono osservati casi pediatrici in I decade). Circa il 50% sono funzionanti (in genere nel sesso femminile).

Peso superiore ai 100g, fino ad 1Kg. Dimensioni dai 12 ai 17 cm. Morfologia:

• Aree di necrosi ed emorragia, con invasione capsulare vascolare e degli organi adiacenti
• Il pattern di crescita è diffuso o con ampie trabecole
• Si nota spiccato polimorfismo nucleare, frequenti mitosi anche atipiche

La diagnosi differenziale con adenoma si fa in rapporto alle dimensioni ed al peso. Esistono però alcuni criteri microscopici di malignità compilati da Weiss:

• Alto grado nucleare (III-IV Fuhrman)
• Indice mitotico > 5/50 Hpf (campi microscopici a forte ingrandimento)
• Figure mitotiche atipiche
• Citoplasma eosinofilo > 75% delle cellule
• Pattern di crescita diffuso (>1/3 del tumore)
• Necrosi
• Invasione vascolare linfatica
• Invasione vascolare venosa e sinusoidale

* La diagnosi differenziale è con un carcinoma renale che...