Anatomia patologica - necrosi miocardica

reumatismo è una malattia che colpisce le articolazioni però c’è quell’aforisma che dici “il

reumatismo lambisce le articolazioni ma colpisce il cuore”. Con questo aforisma in genere si

sottolinea che l’azione più grave, dannosa del reumatismo è quella cardiaca, dove il reumatismo,

che quindi chiaramente è una malattia autoimmuni, può nell’ambito del cuore può colpire il

pericardio (con una pericardite reumatica, che vedremo) il miocardio con la miocardite reumatica e

l’endocardio con l’endocardite reumatica. A volte colpisce tutte e tra e si parla di pancardite. La

miocardite reumatica a livello del miocardio può essere sotto due forme:

• una forma a decorso acuto o iperacuto o fulminante e quindi ha esito infausto, colpisce

soprattutto bambini e anche giovani talvolta ed è caratterizzata da necrosi massiva delle

cellule miocardiche ( in questo caso c’è anche un essudato con una coda limpida, con

essudato interstiziale siero fibrinoso e con un infiltrato granulocitario);

• poi c’è la forma classica, non definita cronica ma ricorrente perché è una malattia che

alterna periodi di silenzio clinico a periodi di riaccensione. La forma ricorrente è

caratterizzata da due lesioni: il granuloma di Aschoff e il granuloma muscolo-aggressivo.

Sono due entità morfologiche che sono differenti per morfologia e eziologia.

Il granuloma di Aschoff si localizza in sede interstiziale in genere perivascolare ed

ha una sua evoluzione, ha dei suoi stadi: dallo stadio dell’edema mucoso (detto anche

edema mucoso di Talaiaev o imbibizione mucosa perché ha un aspetto mucoide) alla

necrosi fibrinoide, alla fase granulomatosa, alla fase di cicatrizzazione fibrosa.

Quindi imbibizione mucoide, necrosi fibrinoide, fase granulomatosa, evoluzione

fibrosa. In realtà l’eziologia è sempre la stessa, questa è una malattia da

immunocomplessi: c’è una deposizione perivascolare di immunocomplessi ( che

sono IgG, IgA e etc.), questa si trasforma in sostanza fibrinoide (la necrosi fibrinoide

non è una necrosi in realtà perché noi parliamo della necrosi delle cellule, l’abbiamo

definita morte cellulare, ma è una trasformazione fibrionoide del connettivo, è

un’imbibizione fibrinoide del connettivo), quindi questi immunocomplessi si

trasformano in materiale fibrinoide, detti fibrinoidi perché hanno affinità tintoriali

con la fibrina. Questo materiale fibrinoide scatena una reazione infiammatoria che è

una reazione di tipo granulomatosa. Granulomatosa che significa?! Significa che in

questa forma di miocardite si forma in realtà in questo punto un vero e proprio

granuloma di Aschoff, o nodulo di Aschoff che è costituito da cellule epitelioidi, che

non mancano mai nella forma granulomatosa, da cellule giganti di Aschoff, che sono

degli istiociti plurinucleati, da linfociti e plasmacellule. In genere il granuloma di

Aschoff è centrato da una zona di necrosi fibrinoide: l’’evoluzione è verso poi la

fibrosi, per cui abbiamo il nucleo fibrotico. La ricorrenza della patologia si

rispecchia anche nell’aspetto morfologico, nel senso che noi nella miocardite

reumatica troviamo granulomi di Aschoff in vari stadi evolutivi, accanto a granulomi

ormai a nuclei fibrotici possiamo trovare granulomi in fase florida, granulomatosa o

iniziale. Accanto al granuloma di Aschoff c’è un altro granulom. Il granuloma di

Aschoff è patognomonico della miocardite reumatica: se troviamo il granuloma di

Aschoff dobbiamo per forza parlare di miocardite reumatica;

accanto a questo c’è un altro granuloma che viene definito granuloma muscolo-

aggressivo che invece non è patognomonico ma è presente anche in altre miocarditi

autoimmuni come per esempio la miocardite in corso di collagenopatia, la miocardite

in corso di LES (Lupus Eritematoso Sistemico) che sono malattie del collagene,

sclerodermie e quant’altro. Questo granuloma a differenza del precedente si localizza

in pieno miocardio, è caratterizzato da cellule anche queste plurinucleate ma mentre

il granuloma di Aschoff è costituito dalla cellula di Aschoff che è una cellula

plurinucleata, gigante, di origine istiocita ria, qui abbiamo delle cellule giganti,

plurinucleate di origine miocitaria, cioè si tratta di cellule muscolari degenerate in

cui magari i citoplasmi si sono uniti e non i nuclei, quindi dei plasmodi (questo lo

possiamo dimostrare tranquillamente mediante indagini di immunoistochimica),

accanto a questi abbiamo delle cellule linfocitarie, dei linfociti T che sono dei T

suppressor che sono responsabili dell’immunità cellulare. Quindi anche questa è una

lesione granulomatosa ma è composta a diversa localizzazione e diversa

identificazione costituzionale. Tal’altro questi miociti degenerati certe volte

assumono un aspetto caratteristico.

Vediamone qualche esempio: questo per esempio è un rotondo di Aschoff con una

cellula di Aschoff nel miocardio subepicardio di un muscolo papillare; questo lo

stesso è un granuloma di Aschoff in parte fibroso e, come voi vedete, sempre

centrato da un vaso; queste sono biopsie miocardiche da miocarditi virali in cui c’è

la monitorizzazione, questa per esempio è una tricromica in cui si vede che il

focolaio è sparito a ha lasciato spazio ad una cicatrice fibrosa; ecco il granuloma

muscolo-aggressivo che in pieno miocardio e queste sono delle cellule miocardiche

plurinucleate, alterata che potete chiamare cellule di Aschoff; questo ancora è un

granuloma di Aschoff in cui si vedono le cellule di Aschoff plurinucleata; qui invece

è l’esempio sulla monitorizzazione della biopsia sul miocardico, qua abbiamo una

miocardite che diciamo in fase di remissione perché vedete non c’è necrosi ma ci

sono degli infiltrati linfocitari e c’è un certo edema interstiziale; questo invece è la

necrosi citotossica, è la disposizione di questi linfociti che se voi andate a fare la

determinazione immunofenotipica sono linfociti CD8, che si dispongono intorno al

miocardio e se lo mangiano, per cui la cellula miocardica perde pezzi di miocardio

volta per volta, alla fine rimane il nucleo va incontro a necrosi coagulativa: questo è

l’esempio di necrosi citotossica o necrosi immunologica che osserviamo nelle

miocarditi, in genere virali, che abbiamo definito attive, ma la osserviamo anche nel

rigetto acuto miocardico (possiamo definirla una forma in fase attiva che in base al

paragone con il precedente, siccome persiste la necrosi, non possiamo definirla in

risoluzione); questa invece è la stessa biopsia di quella precedente fatta a distanza

di 20 giorni in cui in seguito alla terapia il quadro si era completamente risolto ed

era scomparsa la necrosi; si fa la tricromia , si vede che esistono dei focolai di

fibrosi che sono esiti della miocardite, perché anche la miocardite evolve in fibrosi;

questa è una biopsia miocardica, il paziente che l’aveva avuta, questo è un bambino,

aveva avuto una miocardite virale e residua foci, questi pazienti in genere arrivano

al cardiochirurgo in quarta classemia, cioè in scompeso cardiaco perché l

miocardite presenta un deficit contrattuale notevole e in passato alcuni di questi

sono stati sottoposti a trapianto di cuore perché la miocardite era stata

misdiagnosticata come una cardimiopatia, in realtà la differenza è che nella

miocardite , si è vero che alcune miocarditi sfociano poi in cardiomiopatie

(soprattutto in quei meccanismi in cui il virus si integra nel genoma della cellula

miocardica e quindi può dissociare in cardiomiopatia) è vero anche però che alcune

miocarditi possono regredire e la funzionalità cardiaca può riprendere.

Per cui il corretto approccio diagnostico e terapeutico per questi pazienti con

miocardite è quello di monitorare la miocardite, curarla e se poi la miocardite sfocia

in cardiomiopatia a questo punto fare il trapianto cardiaco, ma se invece la

miocardite guarisce con un buon recupero della frazione di eiezione, che anche in

queste forme purtroppo non è mai completa ma è sempre parziale, conviene aspettare

e intervenire solo quando la patologia sfocia in cardiomiopatia. Quindi la biopsia

miocardica, che va fatta in questo caso nel ventricolo sinistro (nel caso dell’incerta

va fatta nel ventricolo destro) va fatta per via trans femorale, serve proprio a

monitorare questa patologia. Purtroppo sono pochi centri che la fanno perché a

differenza della biopsia del ventricolo destra è una biopsia prevalentemente a basse

pressioni per cui la biopsia può essere fatta anche se si buca il ventricolo non

succede niente, invece nell’ambito del ventricolo sinistro che è una camera ad alta

pressione, si va a fare la biopsia su un miocardio che è già malacico perché ha questi

focolai di necrosi, si corre il rischio di bucare il ventricolo, si può avere il

tamponamento cardiaco che è una cosa molto grave, quindi bisogna farla in centri

specializzati, che sono abituati a farla e che la sanno fare.

Patologia endocardica

L’endocardio è una membrana, chiamiamola così impropriamente membrana, in realtà è un strato

di cellule endoteliali, quindi un endotelio che riveste la superficie interna delle cavità cardiache e

poggia su un sottile strato di connettivo sub endocardico e poi sul miocardio che per questo viene

definito miocardio sub endocardico. L’endocardio si divide in parietale ed endocardio valvolare,

quello che riveste la parete del ventricolo e quello che riveste le valvole. La patologia

dell’endocardio parietale è limitata, ne abbiamo già parlato quando abbiamo parlato dell’endocardio

fibrosi in corso di infarto, abbiamo parlato dell’endomiocardio fibrosi quando abbiamo fatto la

cardiomiopatia restrittiva e quant’altro.

La patologia dell’endocardio valvolare viene valutata in base alla patologia ma soprattutto viene

valutata anche in base all’effetto che ha sul vizio valvolare. Che significa vizio valvolare?! Vizio

valvolare la malfunzione della valvola. Noi parliamo di stenosi se la valvola è stenotica, cioè se

passa meno sangue del normale (normalmente questo in diastole per le valvole atrioventricolari e in

sistole per le valvole arteriose) vi prego di fare attenzione qua perché queste sono delle nozioni che

difficilmente trovate sui testi. In termini di malfunzione:

• stenosi: quando la valvola in fase di apertura passa meno sangue del normale;

• insufficiente: quando la valvola è chiusa o dovrebbe essere chiusa c’è comunque un reflusso

di sangue attraverso la valvola, per esempio, nel caso delle valvole atrioventricolari, in

sistole c’è un reflusso verso l’atrio, così come se si tratta di valvole arteriose, durante la

distole la valvola non tiene e c’è un reflusso verso il ventricolo;

• stenoinsufficienza, la valvola presenta entrambi i vizi: stenosi quando è aperta e

insufficiente quando dovrebbe essere chiusa.

E’ importante sottolineare questo perché, come poi vedremo, le varie valvulopatie possono

determinare e vengono classificate in base al vizio prominente che può essere stenosi, insufficienza

e stenoinsufficienza. Questi vizi, come poi vedremo, sono determinati da alterazioni morfologiche

delle valvole e degli apparati valvolari sotto valvolari perché noi sappiamo che nelle valvole atrio-

ventricolari non esiste solo il lembo ma la valvola è costituita dal lembo con le sue commessure,

dall’anulus, dall’apparato sottovalvolare (a sua volta costituito in corde tendinee e muscoli

papillari).

Accenno alle endocarditi

L’endocardio valvolare può essere interessato da un processo infiammatorio e allora abbiamo le

cosi dette endocarditi. Parleremo dopo delle endocarditi, parliamo ora delle valvulopatie croniche.

Dell’endocarditi qua ora possiamo solo accennarlo: vanno divise dal punto di vista eziologico in

endocarditi infettive ed endocarditi non infettive, nei testi vedete batteriche e abatteriche.

• Le forme abatteriche o non infettive solo le endocardite reumatica che abbiamo visto

essere una patologia autoimmune quindi la patogenesi è non infettiva ma solo l’eziologia

infettiva; l’endocardite marantica o cachettica, l’endocardite di Libman-Sachs in corso di

patologie del collagene;

• Le forme infettive che vanno divise in batteriche, fungine e da protozoi.

A seconda della morfologia vanno divise in:

• endocarditi verrucose:quelle abatteriche in genere sono verrucose quindi l’endocardite

reumatica è un endocardite verrucosa;

• endocardite polipose;

• ulcerose

• ulcero polipose

ma su questo ci torneremo dopo.

Le valvulopatie

Il reumatismo che abbiamo citato a proposito della miocardite, è una delle cause più frequenti di

valvulopatia reumatica cronica, noi parleremo prima delle valvulopatie mitrale e aortica e poi del

resto. Abbiamo detto che l’endocardite reumatica, di cui poi parleremo quando faremo le

endocarditi, lascia degli esiti, cioè determina una deformazione dell’ostio valvolare, che poi non

sono dei semplici esiti, non sono delle alterazioni stabili che rimangono così e non progrediscono

ma sono invece delle alterazioni che dinamicamente progrediscono e che portano poi sempre di più

ad aggravare il vizio valvolare, sia esso insufficienza o stenosi, tanto da portare il paziente alla

sostituzione. Cerchiamo di capire che cosa si intende per valvulopatia reumatica cronica:

s’intende quella patologia che oramai ha una dignità di patologia che può causare stenosi,

stenoisufficenza o insufficienza a seconda delle alterazioni vascolari e che è una patologia che lungi

dall’essere un esito di un fatto statico, ma è una patologia che progredisce e si aggrava lentamente

nel tempo. La valvulopatia reumatica cronica può interessare la mitrale o la tricuspide, meno

frequentemente interessa le valvole del cuore destro, in genere l’età media è intorno ai 42 anni, età

adulta con una prevalenza di femmine sui maschi.

Nelle valvole da stenoinsufficienza, che è il vizio più frequente che è valvulopatia reumatica

cronica determina, quali sono le alterazioni?!? Le alterazioni sono:

• la fusione delle commessure (e quindi è chiaro che la fusione delle commessure riduce

l’ostio attraverso cui passa il sangue);

• la retrazione dei lembi e delle corde tendinee (talora avvolte le corde scompaiono e i

muscoli papillari appaiono fusi con le corde tendinee: questo fa si che il lembo venga tirato

in basso e assuma una forma ad imbuto, rigida, per cui non si chiude in sistole e si apre

male o poco in diastole);

• e poi calcificazione.

Per stenosi abbiamo invece solo:

• un inspessimento solo dei lembi con fusione delle commessure ma mancano quelle

alterazioni che determinano l’insufficienza.

Nella insufficienza, che è l’evenienza meno frequente, abbiamo:

• inspessimento dei lembi con fusione delle commessure e calcificazione e poi retrazione

dei lembi e delle corde tendine e miocardite dei muscoli papillari. Vuol dire che la

valvola è stenotica soltanto in diastole, si chiude tranquillamente, per cui questa è

l’evenienza che più si giova di quell’intervento che viene definito commissurotomia che si

tratta di fare un’incisione sulle commessure laddove sono fuse e ripristinare una funzione

decente della valvola.

Invece la insufficienza pura, che è il vizio più raro solo l’8%, è caratterizzato da:

• una retrazione dei lembi e delle corde e probabilmente da una retrazione dei lembi e

dei muscoli papillari, cioè una mal funzione dei muscoli papillari.

Questi sono tutti espianti valvolari in cui vedete la fusione delle commessure e l’ostio valvolare è

notevolmente ridotto. Questa oltre alla fusione delle commessure c’è una calcificazione della

commessura antero-laterale ma soprattutto una retrazione delle corde tendinee e qua il lembo

appare quasi chiuso e questo è quello che vi dicevo ad aspetto ad imbuto, la valvola diventa rigida

non si chiude e non si apre. Questo è visto da sotto in cui si vede il muscolo papillare è fuso al

lembo. Questo ancora visto da sotto in cui il muscolo papillare è fuso, le corde tendinee appaiono

inspessite ed assumono un aspetto a pilastro: questo vi spiega perché la valvola sia

stenoinsufficiente.

Dal punto di vista istologico, vi ricordo che ne abbiamo parlato all’inizio, come è fatto lo scheletro

valvolare?! Noi quando valutiamo una valvola sia essa protesica sia essa nativa, valutiamo dal

versante di efflusso, dal versante di afflusso. E’ ovvio che nella valvola mitralica il versante

d’afflusso è dal lato atriale, se noi andiamo dal lato atriale abbiamo:

• l’endocardio;

• la lamina fibrosa (che rappresenta lo scheletro valvolare);

• la lamina spongiosa che è un tessuto lasso costituito in genere da muco-polisaccaridi;

• il miocardio sul versante di efflusso.

Vi ricordo che i lembi valvolari sono avascolari. Una valvola che ha una valvulopatia reumatica

cronica ha innanzitutto una fibrosi la quale espressione è esito del processo infiammatorio, una

neovascolarizzazione, anch’essa esito del processo infiammatorio, in più poi vi sono le

calcificazioni.

Questo è l’esame istologico in cui si vedono dei vasi che non ci dovrebbero essere, quindi c’è una

neovascolarizzazione della lamina spongiosa, per cui c’è stato qua un processo infiammatorio.

La valvulopatia reumatica cronica è una patologia che procede nel tempo perché innanzitutto

abbiamo visto che quelle valvole così deformate determinano delle alterazioni emodinamiche,

cosiddette turbolenze, il sangue non vi passa liscio ma forma delle turbolenze. Queste turbolenze

determinano una deposizione di trombi sui corpi, questi trombi si collagenizzano, si organizzano,

tendono a deformare il lembo valvolare. Questo è uno dei meccanismi fisico, emodinamico

attraverso cui la patologia va aggravandosi. L’altro meccanismo è di natura organica: se noi

consideriamo che il reumatismo è una malattia ricorrente, noi possiamo avere a distanza di anni

episodi di riaccenzione reumatica: episodi di riaccensione infiammatoria, di riaccensione della

malattia, contribuiscono ad aggravare la patologia. Quando uno ha avuto un reumatismo e ha una

valvulopatia reumatica cronica stia pur sicuro andare all’intervento chirurgico. Negli espianti

valvolari di pazienti che hanno avuto vent’anni prima un reumatisco ancora a distanza di 15/20,

soprattutto in caso di insufficienza valvolare, si possono trovare dei segni di flogosi attiva, come

infiltrati linfocitari o come granulomi di Aschoff, quindi questo dimostra che c’è una ricorrenza

della malattia reumatica. Abbiamo detto che la valvulopatia reumatica cronica la possiamo

considerare a se stante e determina vizio di stenoinsufficienza, stenosi e insufficienza. Esiste poi un

gruppo di patologie valvolari che determinano invece insufficienza pura, queste patologie

valvolari vanno distinte nella:

• floppy valve o degenerazione mixoide della valvola, nella malattia reumatica che abbiamo

visto;

• endocardite infettiva;

• malattia ischemica dei muscoli papillari di ci abbiamo già parlato a proposito dell’infarto

miocardio e della cardiopatia ischemica.

Abbiamo detto come un’ischemia dei muscoli papillari determina una malfunzine con prolasso della

valvola, il prolasso è tanto più accentuato se c’è una rottura ischemica del muscolo papillare.

Dobbiamo parlare inanzitutto della flogosi e quindi ci limitiamo solo ad introdurla.

Floppy valve. Floppy tradotto in italiano significa floscio che è un brutto termine ma rende bene

l’idea, è una valvola flosci, poco consistente, mixoematosa. La floppy valve è la causa più frequente

di insufficienza pura, seguita dalla malattia reumatica e seguita poi dall’endocardite infettiva che

costituisce solo il 10% della malattia ischemica del muscolo miocardio. Dal punto di vita

macroscopico come appare la valvola mixomatosa? E’ venuta fuori come identità negli ultimi anni

con lo sviluppo dell’ecocardiografia, perché è l’ecocardiografia che contribuisce a identificare

questa identità patologica. La floppy valve è una valvulopatia degenerativa cioè è una valvulopatia

che non ha niente a che vedere con l’infiammazione,non è un processo infiammatorio quindi non ha

eziologia infettiva o quant’altro. E’ una patologia degenerativa sulle cui ipotesi patogenetiche

parleremo alla fine. I lembi valvolari sono molli, hanno un aspetto gelatinoso, tendono a sporgere

nell’atrio sinistro, il lembo posteriore (vi ricordo che dal punto di vista embriologico il lembo

posteriore origina da tre fessonature che si sono fuse fra di loro), nella floppy valve questa fusione

non c’è, rimangono queste tre fessonature isolate e questa è una delle ipotesi a favore della genesi

malformativa della valvola. Le corde tendinee sono allungate, talora con abnormi inserzioni e c’è

una dilatazione dell’anulus che anch’esso è coinvolto dalla patologia. Qualè il substrato istologico

della lesione? E’ la degenerazione o infiammazione mixomatosa. Abbiamo detto che il lembo

valvolare è costituito dall’endocardio, dalla lamina fibrosa, dalla lamina spongiosa, dall’endocardio

della camera d’efflusso. Questa patologia sta proprio nella degenerazione della lamina fibrosa, cioè

la lamina fibrosa degenera e viene occupata dal tessuto mixematoso che sta sotto nella spongiosa,

ecco perché degenerazione mixomatosa: degenerazione dello strato fibroso dei lembi, poi tutte le

altre alterazioni sono secondarie alla malfunzione valvolare come la fibrosi sulla superficie atriale.

E’ invece importante la degenerazione mixomatosa delle corde tendinee.

Questo è un esempio di floppy valve in cui si vede il lembo posteriore trifestonato, la corda

tendinea che unisce i due muscoli papillari, quindi è una corda tendinea anomala, il lembo

cupoliforme e le corde tendinee allungate. Guardate che certe volte assume un aspetto a

paracadute proprio perché prolassa in atrio sinistro. Questa è una valvola di Marfan di cui

parleremo quando parleremo della patogenesi del Marfan.

Quali sono le complicanze della floppy mitral valve? Sono essenzialmente due:

• l’endocardite infettiva (perché su questo lembo alterato, anomalo, posso impiantarsi dei

germi e quindi aversi un’endocardite infettiva);

• la rottura delle corde tendinee perché se la degenerazione mixoide interessa anche le corde

tendinee queste si stirano e poi si rompono. La rottura delle corde tendinee aggrava il

prolasso della mitrale e quindi aggrava l’insufficienza valvolare.

Questa è una corda tendinea rotta. Ricordate quella valvulopatia reumatica? Qui la lamina fibrosa

non c’è più ma c’è questo tessuto biancastro che è la degenerazione mixomatosa che coinvolge sia

Appunti di Anatomia patologica del profesor Agozzino sulla necrosi miocardica e sui seguenti argomenti: la necrosi coagulativa, la necrosi picnotica, la immunoistochimica, necrosi miocardica, la morte atonica, l'infarto del miocardio, le miocarditi, miocarditi granulomatose (miocardite reumatica), patologia endocardica, accenno alle endocarditi, valvulopatie.