Anatomia patologica - necrosi miocardica

Questo è una situazione che si giova dell’intervento cardiochirurgico, per cui si fa una resezione

della zona aneurismatica, si ricuciono le due porzioni di miocardio e quindi si toglie l’aneurisma. La

frazione di eiezioni migliore sensibilmente anche se non tornerà mai ai valori normali. L’aneurisma

cordis è una dilatazione e vi può essere una dilatazione acuta, che avviene subito al momento

dell’infarto, la quale spesso si complica con la rottura, prelude la rottura; e invece può essere quello

che vien definito l’aneurisma cronico a cui mi sono riferito pocanzi.

L’infarto lascia comunque:

• delle cicatrici fibrose sub endocardiche che hanno la stessa genesi della cardiomiopatia,

cioè la mancata contrattilità determina una trombosi murale e questa trombosi poi si

organizza in fibrosi. Si hanno nelle aree di fibrosi, nell’ambito del miocardio, quelle che noi

definiamo cicatrici fibrose per cui un cuore che ha avuto più infarti presenta più cicatrici

fibrose, ovviamente questi infarti sono di entità contenuta perché se sono infarti estesi e

devastanti hanno prognosi peggiore, per cui poi si sfocia poi in quella che viene definita

miocardio sclerosi. La miocardio sclerosi è una parola molto brutta, generica, che però

sottolinea la fibrosi del miocardio in genere post ischemica, anche se la miocardio sclerosi

può essere post-miocarditica e poi vedremo il meccanismo, però diciamo che

frequentemente è di tipo ischemico.

Qua vedete una zona infartuata come vi dicevo con quell’alone emorragico classico. Questa è la

dilatazione che noi abbiamo nell’ambito del cuore con cicatrici fibrosi esisto di un infarto

mocardico anteriore. Questo invece è un cuore ipertrofico, qui ci sono una serie di chiazze fibrose,

ovviamente questi cuori poi sono cuori che funzionano male, presentano delle aritmie. Qui c’è la

rottura del setto interventricolare con comunicazione di ventricoli.

Per chiudere il discorso sull’infarto: abbiamo detto che l’infarto è un evento drammatico

configurato nella sindrome coronarica acuta dovuta ad ostruzione da trombosi definita occlusiva

delle coronaria, in seguito in genere a rottura di placca (raramente a trombosi spontanea dovuta a

attivazione dell’endotelio) con necrosi coagulativa, detta ischemica, la cui estensione varia da forme

sub endocardiche, subepicardiche trasmurali, forme limitate e forme estese. Sull’estensione

dell’infarto influisce il tipo di circolazione coronarica se di tipo destro e di tipo sinistro, così come

influiscono fattori come ipercoagulabilità, terapia fibrinolitca instaurata rapidamente o terapia di

rivascolarizzazione vuoi con stent protesico e con bay pass rapidamente. Quando c’è un infarto

bisogna intervenire nelle 4/6 ore altrimenti i danni sono abbastanza gravi. Le complicanze

dell’infarto sono quindi:

• complicanze precoci: dilatazione acuta, rottura di cuore e rottura anche dei muscoli

papillari, del setto interventricolare e quant’altro;

• complicanze tardite: cicatrice fibrotica, aneurisma cordis.

Le miocarditi

La miocardite è un processo infiammatorio ed miocardico. Miocardite sta per flogosi miocardica.

Le cause di infiammazione sono varie, non sono solo gli agenti infettivi, posso essere anche agenti

chimici o agenti fisici, quindi l’eziologia delle miocarditi varia, è vero che la maggior parte sono per

agenti infettivi ma è anche vero che ci sono parte così dette tossiche. Il primo sforzo che noi

dobbiamo fare è classificare queste miocardit i. Noi le possiamo classificare in base all’eziologia

come:

• miocarditi infettive a loro volta divise in forme batteriche, virali e fungine o da protozoi

(toxoplasmotica);

• miocarditi tossiche. In questa forma rientra anche una miocardite infettiva che in realtà è

ad eziologia infettiva ma patogenesi tossica e mi riferisco alla miocardite difterica dove è

vero che c’è l’infezione del Corinebacterium difterium però in genere l’agente si localizza

in alto, nelle tonsille e in altre zone, e la miocardite è causata dalla tossina che invece è un

agente tossico. Le miocarditi tossiche più importanti sono quelle da farmaci, ci sono dei

farmaci come la deamicina, in genere farmaci antiblastici, e sono tossici per il cuore e

possono determinare necrosi miocardica e infiammazione e quindi da qui miocardite

tossica. Vi ricordo che i farmaci agiscono con due meccanismi:

un meccanismo che è questo ad azione tossica e quindi è strettamente dose

dipendente. Se io sospendo il farmaco o limito il farmaco la miocardite recede

perché tolgo il tossico e la miocardite da deamicina è tra queste tanto è vero che una

delle indicazioni della biopsia endomiocardica è la monitorizzazione dell’azione

tossica miocardica in corso di terapie con farmaci cardiotossici;

il secondo meccanismo per cui i farmaci possono agire (questo è più difficilmente

controllabile con la terapia) è il meccanismo idiosincratico (da idiosincrasia). Ci

sono alcuni farmaci come i salicilati, come gli antinfiammatori che posso

determinare dei meccanismi idiosincratici, mentre questa è una forma prettamente

infiammatoria in cui nelle forme tossici la componente infiammatoria è limitata,

nelle forme idiosincratiche la componente infiammatoria è prevalente. Queste,

ripeto, sono difficilmente controllabili, in questa la monitorizzazione con biopsia

endomiocardica non serve perché queste forme non sono dose dipendenti perché se

togliamo il farmaco non è detto che la patologia possa recedere.Comunque entrambe

sono da forme tossiche.

Difficilmente nel cuore possiamo avere miocarditi da agenti fisici, forse un’eccezione si fa per

miocarditi da raggi in corso di soggetti sottoposti a radiazioni massive sul torace per neoplasie in

genere del mediastino anteriore. Dopo la classificazione eziologica abbiamo una classificazione

morfologica. Le classificazioni morfologiche sono innanzitutto divise in (voi obietterete perché

questa non è una classificazione morfologica ma in base al decorso):

• miocarditi acute;

• miocarditi croniche;

• miocarditi ricorrenti (miocarditi che hanno periodi di silenzio critico alternati a periodo di

accensione) in genere il decorso ricorrente è una caratteristica delle patologie autoimmuni;

• miocarditi granulomatose : rappresentano un gruppo eterogeneo di miocarditi a varie

eziologia (autoimmune come quella reumatica, infettiva come quella tubercolare, eziologia

sconosciuta come quella eosinofila e quant’altro) che però hanno in comune lo stesso

marker: una flogosi granulomatosa.

Prendiamo anche questa classificazione in base al decorso e la trasportiamo nella morfologia perché

in realtà poi vedremo ci sono delle corrispondenze. Diciamo subito che la lesione nella miocardite è

focale, non abbiamo un’estensione diffusa ma abbiamo dei foci multipli e anche la distribuzione

della miocardite , mi riferisco soprattutto a quelle infettive, dipende da come arriva l’infezione, il

germe. Se la miocardite è secondaria, per esempio, ad un’endocardite, con ascesso dell’anulus, è

ovvio che il processo flogistico, la flogosi purulenta (in genere si tratta di miocarditi da germi gram

positivi e negativo) se la miocardite si diffonde all’anulus e da questo al miocardio circostante,

ovviamente avremo una miocardite localizzata soltanto al lembo posteriore della mitrale (abbiamo

detto che il lembo posteriore della mitrale ha un’anulus muscolare e quindi sono miocarditi

localizzate in quella sede). Se invece, per esempio, una pericardite purulenta si diffonde attraverso

l’epicardio al miocardio, naturalmente si localizza nel miocardi sub endocardico. Se invece le

infezioni, i germi arrivano per via ematica, come il più delle volte capita, possiamo avere delle

forme multifocali: abbiamo più foci di miocardite, la cosi detta miocardite embolica perché non

sono veri e propri emboli ma sono germi che arrivano per vai ematica e hanno più foci distribuiti in

modo irregolare ma interessanti praticamente tutto il miocardio e non una sola zona. Vi è poi una

corrispondenza a volte tra aspetto morfologico ed eziologia e soprattutto tutto questo riguarda

l’essudato. Nelle miocarditi, per esempio, da germi gram + e -, soprattutto gram +, abbiamo un

essudato prevalentemente granulocitario (parlo impropriamente di essudato perché il cuore è un

organo pieno non è una sierosa, quindi si parla di infiltrato), se parlo invece di una miocardite virale

possiamo avere un infiltrato leucocitario. Alcuni agenti infettivi, come il Micobacterio

Tubercolosis o anche alcuni funghi come Actinomyces, posso provocare delle forme

granulomatose, quindi in un certo senso c’è una corrispondenza. I virus ovviamente hanno

un’azione strana perché alcuni possono determinare delle forme di miocarditi che si avvicinano

molto alle forme autoimmuni. Alcune epatite virali sono caratterizzate da un infiltrato di linfociti T

citotossici con espressioni di aggressività verso la cellula e necrosi verso la cellula, necrosi che

viene definita, un tipo particolare di necrosi di cui non vi ho parlato prima perché non apparteneva a

quell’argomento, ora possiamo dirlo, è una necrosi citotossica. E’ la stessa necrosi che si verifica

nel caso del rigetto, quando il sistema immunitario riconosce come non self quella cellula

miocardica c’è un’aggressione da parte dell’immunità cellulare, e quindi dei linfociti T citotossici,

verso quella cellula. Nel caso del’infezioni virali è la stessa cosa che poi vedremo nell’epatiti, il

virus si indova, si replica nella cellula, modifica il genoma e il linfocita per aggredire il virus

distrugge la cellula. Quali sono le caratteristiche della miocardite?!? Le caratteristiche della

miocardite sono la necrosi e l’infiltrato granumatoide, che può essere granulocitario, linfocitario o

granulomatosi. La necrosi può essere di tipo:

• coagulativa, come è nelle miocardite batteriche o nella gran parte delle miocarditi, com’è

nelle miocarditi tossiche ;

• può essere di tipo citotossico che è tipica di alcune forme virali ed è tipica delle forme

autoimmuni (definiremo come autoimmuni sia le miocarditi in corso, per esempio, di

collagenopatie sia per esempio la miocardite da rigetto, quella è una miocardite, non la

chiameremo mai miocardite ma la chiameremo rigetto acuto però è una miocardite, per

definizione internazionale , per non creare confusione si è deciso di non usare il termine

miocardite).

La miocardite in questo caso crea dei focalai che sono caratterizzati da una zona centrale di necrosi

giallastra e da un alone emorragico, voi mi direte “Caspita ma è la stessa distribuzione dell’infarto,

possono essere dei microinfarti” ed infatti questo certe volte pone un problema di diagnosi

differenziale, in genere però questi focolai sono multipli e quando andiamo a vedere nel focolaio

istologicamente vediamo che le cellule miocardiche sono frammiste alle cellule che ci hanno tolto,

viceversa nell’infarto le cellule infiammatorie, almeno all’inizio, si dispongono alla periferia della

zona infartuata.

Questi sono granulociti neutrofili nella zona di necrosi, qua abbiamo tre tipi di miocarditi:

abbiamo una miocardite granulocitaria (ci sono i granulociti), qui degli aggregati batterici e qui

una miocardite granulomatosa, guardate la cellula tipo Langans: una cellula gigante con nuclei

disposti alla periferia (vedendo un quadro del genere si pensa subito alla miocardite tubercolare

ma potrebbe anche essere anche una miocardite Actinomyces o altre). Questa è la presenza di

infiltrato linfocitario, miocardite virale.

Nelle forme virali con necrosi citotossica la biopsia endomiocardica è utile nel monitorare la

lesione: faccio una biopsia prima poi la faccio dopo sette giorni, 10 giorni e paragono i quadri e

posso monitorare lo stato della patologia. In base a questa monitorizzazione è sorto un altro tipo di

classificazione (in realtà classificazione non è, è una sorta di valutazione) che valuta la miocardite

in base soprattutto all’attività (cioè se io trovo una forma con necrosi citotossica, infiltrati

linfocitaria tipo T, allora parlo di miocardite di forma attiva; se invece trovo la necrosi scomparsa,

in assenza di necrosi e i linfociti sono soprattutto B, che sono reattivi, io parlo di forma in

remissione). Poi c’è un’altra valutazione in base al paragone con la biopsia precedente:

• se io trovo un quadro che è simile alla biopsia precedente dove non c’è né peggioramento né

miglioramento io parlo di forma persistente;

• se trovo un quadro che è più grave della valutazione precedente, parlo di forma in

aggravamento o usando il termine inglese “oncoil”;

• se trovo invece un quadro che è migliore del precedente io parlo forma in via di

risoluzione.

La valutazione della biopsia della miocardite in base alla biopsia endomiocardica che va fatta come

forma attiva o in remissione, come forma persistente, in aggravamento o in risoluzione.

Miocarditi granulomatose: miocardite reumatica

Le miocarditi granulomatose sono delle forme in cui c’è l’aspetto granulomatoso e rappresentano

un gruppo eterogeneo di miocarditi con diversa eziologia, tra queste la più importante è la

miocardite reumatica. Introduciamo il termine reumatismo cardiaco: voi sapete che la malattia

reumatica è caratterizzata dalla streptococco beta-emolitico che si localizza nelle fauci, frequente

nei bambini, dopo la fase di iperermia, compare a distanza di 15/20 giorni con sintomi sistemici che

possono essere dolori articolari, dolori muscolari e con conseguenza cardiaca. In genere il

reumatismo è una malattia che colpisce le articolazioni però c’è quell’aforisma che dici “il

reumatismo lambisce le articolazioni ma colpisce il cuore”. Con questo aforisma in genere si

sottolinea che l’azione più grave, dannosa del reumatismo è quella cardiaca, dove il reumatismo,

che quindi chiaramente è una malattia autoimmuni, può nell’ambito del cuore può colpire il

pericardio (con una pericardite reumatica, che vedremo) il miocardio con la miocardite reumatica e

l’endocardio con l’endocardite reumatica. A volte colpisce tutte e tra e si parla di pancardite. La

miocardite reumatica a livello del miocardio può essere sotto due forme:

• una forma a decorso acuto o iperacuto o fulminante e quindi ha esito infausto, colpisce

soprattutto bambini e anche giovani talvolta ed è caratterizzata da necrosi massiva delle

cellule miocardiche ( in questo caso c’è anche un essudato con una coda limpida, con

essudato interstiziale siero fibrinoso e con un infiltrato granulocitario);

• poi c’è la forma classica, non definita cronica ma ricorrente perché è una malattia che

alterna periodi di silenzio clinico a periodi di riaccensione. La forma ricorrente è

caratterizzata da due lesioni: il granuloma di Aschoff e il granuloma muscolo-aggressivo.

Sono due entità morfologiche che sono differenti per morfologia e eziologia.

Il granuloma di Aschoff si localizza in sede interstiziale in genere perivascolare ed

ha una sua evoluzione, ha dei suoi stadi: dallo stadio dell’edema mucoso (detto anche

edema mucoso di Talaiaev o imbibizione mucosa perché ha un aspetto mucoide) alla

necrosi fibrinoide, alla fase granulomatosa, alla fase di cicatrizzazione fibrosa.

Quindi imbibizione mucoide, necrosi fibrinoide, fase granulomatosa, evoluzione

fibrosa. In realtà l’eziologia è sempre la stessa, questa è una malattia da

immunocomplessi: c’è una deposizione perivascolare di immunocomplessi ( che

sono IgG, IgA e etc.), questa si trasforma in sostanza fibrinoide (la necrosi fibrinoide

non è una necrosi in realtà perché noi parliamo della necrosi delle cellule, l’abbiamo

definita morte cellulare, ma è una trasformazione fibrionoide del connettivo, è

un’imbibizione fibrinoide del connettivo), quindi questi immunocomplessi si

trasformano in materiale fibrinoide, detti fibrinoidi perché hanno affinità tintoriali

con la fibrina. Questo materiale fibrinoide scatena una reazione infiammatoria che è

una reazione di tipo granulomatosa. Granulomatosa che significa?! Significa che in

questa forma di miocardite si forma in realtà in questo punto un vero e proprio

granuloma di Aschoff, o nodulo di Aschoff che è costituito da cellule epitelioidi, che

non mancano mai nella forma granulomatosa, da cellule giganti di Aschoff, che sono

degli istiociti plurinucleati, da linfociti e plasmacellule. In genere il granuloma di

Aschoff è centrato da una zona di necrosi fibrinoide: l’’evoluzione è verso poi la

fibrosi, per cui abbiamo il nucleo fibrotico. La ricorrenza della patologia si

rispecchia anche nell’aspetto morfologico, nel senso che noi nella miocardite

reumatica troviamo granulomi di Aschoff in vari stadi evolutivi, accanto a granulomi

ormai a nuclei fibrotici possiamo trovare granulomi in fase florida, granulomatosa o

iniziale. Accanto al granuloma di Aschoff c’è un altro granulom. Il granuloma di

Aschoff è patognomonico della miocardite reumatica: se troviamo il granuloma di

Aschoff dobbiamo per forza parlare di miocardite reumatica;

accanto a questo c’è un altro granuloma che viene definito granuloma muscolo-

aggressivo che invece non è patognomonico ma è presente anche in altre miocarditi

autoimmuni come per esempio la miocardite in corso di collagenopatia, la miocardite

in corso di LES (Lupus Eritematoso Sistemico) che sono malattie del collagene,

sclerodermie e quant’altro. Questo granuloma a differenza del precedente si localizza

in pieno miocardio, è caratterizzato da cellule anche queste plurinucleate ma mentre

il granuloma di Aschoff è costituito dalla cellula di Aschoff che è una cellula

plurinucleata, gigante, di origine istiocita ria, qui abbiamo delle cellule giganti,

plurinucleate di origine miocitaria, cioè si tratta di cellule muscolari degenerate in

cui magari i citoplasmi si sono uniti e non i nuclei, quindi dei plasmodi (questo lo

possiamo dimostrare tranquillamente mediante indagini di immunoistochimica),

accanto a questi abbiamo delle cellule linfocitarie, dei linfociti T che sono dei T

suppressor che sono responsabili dell’immunità cellulare. Quindi anche questa è una

lesione granulomatosa ma è composta a diversa localizzazione e diversa

identificazione costituzionale. Tal’altro questi miociti degenerati certe volte

assumono un aspetto caratteristico.

Vediamone qualche esempio: questo per esempio è un rotondo di Aschoff con una

cellula di Aschoff nel miocardio subepicardio di un muscolo papillare; questo lo

stesso è un granuloma di Aschoff in parte fibroso e, come voi vedete, sempre

centrato da un vaso; queste sono biopsie miocardiche da miocarditi virali in cui c’è

la monitorizzazione, questa per esempio è una tricromica in cui si vede che il

focolaio è sparito a ha lasciato spazio ad una cicatrice fibrosa; ecco il granuloma

muscolo-aggressivo che in pieno miocardio e queste sono delle cellule miocardiche

plurinucleate, alterata che potete chiamare cellule di Aschoff; questo ancora è un

granuloma di Aschoff in cui si vedono le cellule di Aschoff plurinucleata; qui invece

è l’esempio sulla monitorizzazione della biopsia sul miocardico, qua abbiamo una

miocardite che diciamo in fase di remissione perché vedete non c’è necrosi ma ci

sono degli infiltrati linfocitari e c’è un certo edema interstiziale; questo invece è la

necrosi citotossica, è la disposizione di questi linfociti che se voi andate a fare la

determinazione immunofenotipica sono linfociti CD8, che si dispongono intorno al

miocardio e se lo mangiano, per cui la cellula miocardica perde pezzi di miocardio

volta per volta, alla fine rimane il nucleo va incontro a necrosi coagulativa: questo è

l’esempio di necrosi citotossica o necrosi immunologica che osserviamo nelle

miocarditi, in genere virali, che abbiamo definito attive, ma la osserviamo anche nel

rigetto acuto miocardico (possiamo definirla una forma in fase attiva che in base al

paragone con il precedente, siccome persiste la necrosi, non possiamo definirla in

risoluzione); questa invece è la stessa biopsia di quella precedente fatta a distanza

di 20 giorni in cui in seguito alla terapia il quadro si era completamente risolto ed

era scomparsa la necrosi; si fa la tricromia , si vede che esistono dei focolai di

fibrosi che sono esiti della miocardite, perché anche la miocardite evolve in fibrosi;

questa è una biopsia miocardica, il paziente che l’aveva avuta, questo è un bambino,

aveva avuto una miocardite virale e residua foci, questi pazienti in genere arrivano

al cardiochirurgo in quarta classemia, cioè in scompeso cardiaco perché l

miocardite presenta un deficit contrattuale notevole e in passato alcuni di questi

sono stati sottoposti a trapianto di cuore perché la miocardite era stata

misdiagnosticata come una cardimiopatia, in realtà la differenza è che nella

miocardite , si è vero che alcune miocarditi sfociano poi in cardiomiopatie

(soprattutto in quei meccanismi in cui il virus si integra nel genoma della cellula

miocardica e quindi può dissociare in cardiomiopatia) è vero anche però che alcune

miocarditi possono regredire e la funzionalità cardiaca può riprendere.

Per cui il corretto approccio diagnostico e terapeutico per questi pazienti con

miocardite è quello di monitorare la miocardite, curarla e se poi la miocardite sfocia

in cardiomiopatia a questo punto fare il trapianto cardiaco, ma se invece la

miocardite guarisce con un buon recupero della frazione di eiezione, che anche in

queste forme purtroppo non è mai completa ma è sempre parziale, conviene aspettare

e intervenire solo quando la patologia sfocia in cardiomiopatia. Quindi la biopsia

miocardica, che va fatta in questo caso nel ventricolo sinistro (nel caso dell’incerta

va fatta nel ventricolo destro) va fatta per via trans femorale, serve proprio a

monitorare questa patologia. Purtroppo sono pochi centri che la fanno perché a

differenza della biopsia del ventricolo destra è una biopsia prevalentemente a basse

pressioni per cui la biopsia può essere fatta anche se si buca il ventricolo non

succede niente, invece nell’ambito del ventricolo sinistro che è una camera ad alta

pressione, si va a fare la biopsia su un miocardio che è già malacico perché ha questi

focolai di necrosi, si corre il rischio di bucare il ventricolo, si può avere il

tamponamento cardiaco che è una cosa molto grave, quindi bisogna farla in centri

specializzati, che sono abituati a farla e che la sanno fare.

Patologia endocardica

L’endocardio è una membrana, chiamiamola così impropriamente membrana, in realtà è un strato

di cellule endoteliali, quindi un endotelio che riveste la superficie interna delle cavità cardiache e

poggia su un sottile strato di connettivo sub endocardico e poi sul miocardio che per questo viene

definito miocardio sub endocardico. L’endocardio si divide in parietale ed endocardio valvolare,

quello che riveste la parete del ventricolo e quello che riveste le valvole. La patologia

dell’endocardio parietale è limitata, ne abbiamo già parlato quando abbiamo parlato dell’endocardio

fibrosi in corso di infarto, abbiamo parlato dell’endomiocardio fibrosi quando abbiamo fatto la

cardiomiopatia restrittiva e quant’altro.

La patologia dell’endocardio valvolare viene valutata in base alla patologia ma soprattutto viene

valutata anche in base all’effetto che ha sul vizio valvolare. Che significa vizio valvolare?! Vizio

valvolare la malfunzione della valvola. Noi parliamo di stenosi se la valvola è stenotica, cioè se

passa meno sangue del normale (normalmente questo in diastole per le valvole atrioventricolari e in

sistole per le valvole arteriose) vi prego di fare attenzione qua perché queste sono delle nozioni che

difficilmente trovate sui testi. In termini di malfunzione:

• stenosi: quando la valvola in fase di apertura passa meno sangue del normale;

• insufficiente: quando la valvola è chiusa o dovrebbe essere chiusa c’è comunque un reflusso

di sangue attraverso la valvola, per esempio, nel caso delle valvole atrioventricolari, in

Appunti di Anatomia patologica del profesor Agozzino sulla necrosi miocardica e sui seguenti argomenti: la necrosi coagulativa, la necrosi picnotica, la immunoistochimica, necrosi miocardica, la morte atonica, l'infarto del miocardio, le miocarditi, miocarditi granulomatose (miocardite reumatica), patologia endocardica, accenno alle endocarditi, valvulopatie.