Anatomia patologica - necrosi miocardica

06.05.08

prof. Agozzino

Dolores Sgambato

Poiché durante la lezione il professore fa spesso riferimento alle diapositive delle quali non siamo

in possesso, ho preferito inserire comunque quelle parti sottolineandole con il corsivo. Credo che

possa essere utile.

Mentre la necrosi coagulativa è un evento patologico la necrosi picnotica può essere anche un

evento fisiologico. Nei tessuti a notevole rigenerazione, come gli epiteli, per esempio, una quota di

cellule va i picnosi , muore , e viene rimpiazzata da una quota di cellule che proliferano. Noi la

picnosi oltre a vederla istologicamente nella ematossilina/eosina come una forma di cosiddetti corpi

apoptotici (sono corpi ematossilinofili più scuri) oggi la possiamo studiare mediante

immunoistochimica utilizzando antisieri che rivelano proteine che si sviluppano in corso di questo

processo, come per esempio la Bcl-2 come il Bac, ce ne sono diversi. Questa poi la utilizziamo

quando faremo l’anno prossimo “fammi l’esempio di linfomi”, in alcuni linfomi a basso grado

questa apoptosi aumenta. Poi abbiamo le così dette forme di necrosi, ed entriamo nello specifico, di

necrosi miocardica dove praticamente non sono delle necrosi vere e proprie ma delle degenerazioni.

Sono esattamente:

• la necrosi a bande di contrazione in cui si formano delle bande, c’è una contrattura del

muscolo per cui sono evidenti le strie Z e che in genere è una forma di degenerazioni che si

verifica nelle alterazioni ischemiche;

• la morte atonica in cui abbiamo la stretching, l’attenuazione delle miocellule in caso di

assenza di apporto di ossigeno/materiale nutritivo: le miocellule non si contraggono più e si

dilatano e quindi si allungano, ma non sono ancora morte tanto è vero che abbiamo detto che

queste cellule, che assumono poi l’aspetto ondulato nelle sezioni istologica costituisco il

cosi detto “stunned miocardio” cioè il miocardio stordito, quel miocardio che in caso di

infarto sta alla periferia, sta sul limite tra la zona ischemica (necrotica) e la zona normale e

che in caso di opportuna terapia, in caso di circolo collaterale efficiente, in caso di fibrinolisi

efficiente, in caso di rivascolarizzazione della zona (vuoi con stents protesici, bay pass e

quant’altro) può recuperare la sua funzionalità. Poi abbiamo detto le bande di contrazione

che anche queste sono espressione di una sofferenza ischemica della cellula e quindi che

perdono una contrazione delle miocellule con evidenziazione delle strie Z e avvicinamento

delle strie Z, naturalmente se c’è la contrazione si ravvicinano;

• la necrosi da riperfusione è la necrosi che si verifica in caso di interventi chirurgici a cuore

aperto, dove voi sapete che per fare l’intervento si instaura la cosi detta circolazione

extracorporea, per cui si esclude il cuore, naturalmente parlo di interventi cardiaci sul cuore

o sulla aorta ascendente e quindi il cuore va in sofferenza ischemica oppure è, per esempio,

la necrosi che si verifica in corso di trapianto cardiaco (sapete che l’espianto e l’impianto

intercorre un certo tempo , detto tempo di ischemia, che va dalle due ore, se l’espianto e il

trapianto vengono fatte nella stessa struttura, anche a sei, sette, otto ore se l’espianto viene

fatto in una struttura differente e distante). In questo periodo il cuore viene mantenuto in una

situazione ipotermica, viene abbassata la temperatura del cuore (ovviamente per diminuire il

metabolismo, perché voi sapete che diminuendo la temperatura viene diminuito il

metabolismo e quindi cercando di limitare al minimo questa sofferenza ischemica). Bene.

come vi spiegherà il professore Esposito, nelle prime biopsie endomiocardiche, che si fanno

per monitorare il rigetto, può comparire una necrosi ischemica che viene definita necrosi da

riperfusione. In questo caso è la riperfusione immediata e completa che può determinare una

necrosi con bande di contrazione in un miocardio in stato ischemico. Quindi le bande di

contrazione possono avere un’eziologia farmacologica, in genere compaiono in soggetti

rianimati per molto tempo e quindi sottoposti ad infusione di catecolamine e quindi si parla

anche di necrosi catecolamminica, oppure può far parte di una riperfusione e quindi necrosi

da riperfusione;

• l’ultima tipologia di necrosi, la cosidetta perdita progressiva di funzione che è un brutto

nome perché è un nome fisiopatologico non morfologico, morfologicamente viene definita

vacuolizzazione cellulare, di cui, come avete visto, si ha l’impoverimento del citoplasma,

quindi con perdita delle proteine contrattili, con perdita dell’apparato mitocondriale , con

perdita di tessuti organici (reticolo sarcoplasmatico, e quant’altro), rimane solo il nucleo e il

citoplasma appare vuoto (vacuolizzazione è improprio, non entra acqua nella cellula ma la

cellula rimane vuota) e questo ovviamente si verifica nell’ischemia cronica, quindi nella

cardiomiopatia ischemica cronica dove, soprattutto nelle zone più lontane dalla sorgente di

ossigeno, voi sapete che l’irrorazione del miocardio viene dalle coronarie e le coronarie

partono dall’epicardio per cui questa tipo di alterazione si verifica nel miocardio sub

endocardico dove per l’impermeabilità dell’endotelio né ossigeno né materie nutritizie

possono passare ma l’apporto sia di sostanze nutritive che di ossigeno avviene dalle

coronarie sub-epicardiche, quindi questa è la zona più distante.

L’infarto del miocardio

L’infarto del miocardio è nient’altro che l’evenienza acuta, rapida, spesso inattesa che si verifica in

seguito ad ostruzioni coronariche. Si configura in quella che noi abbiamo definito sindrome

coronarica acuta, a fronte delle sindromi croniche che sono l’angina pectoris, che sono

praticamente le aritmie. La prima cosa, è bene che voi fissiate bene questi concetti che forse negli

appunti non sono chiari: infarto uguale ostruzione coronarica, ostruzione coronarica uguale

trombosi occlusiva, trombosi uguale rottura di placca. Abbiamo detto che si posso avere ostruzioni

coronariche anche in assenza di minime rotture di placche, spesso ci si può avere in soggetti che

hanno una patologia da ipercoagualabilità, hanno stenosi severe. Quello che non manca e c’è

sempre è l’ostruzione coronarica da trombosi occlusiva, non c’è l’infarto sine ostruzione, se non c’è

l’ostruzione vuol dire che o il patologo o chi ha fatto l’angiografia non l’ha trovata, ma c’è.

L’infarto come va valutato!??! Innanzitutto va valutato in base all’estensione, quando noi parliamo

di estensione noi parliamo innanzitutto di estensione in termini di spessore del miocardio (il 99.9%

sono nel ventricolo sinistro). Lo spessore dell’infarto può essere:

• trasmurale, come la maggior parte e quindi interessare a tutto spessore la parete

endocardica;

• sub-endocardio (solo al disotto dell’endocardio);

• sub-epicardico(al disotto dell’epicardio).

Una volta valutato lo spessore va valutata ovviamente l’estensione e poiché nel cuore la

circolazione è termino-terminale va da sé che l’estensione è maggiore in rapporto al vaso colpito,

ma non è solo il calibro del vaso colpito che determina l’estensione ma è anche la cosi detta

circolazione collaterale che può supplire in caso di deficit e quindi questi sono i due parametri.

Ognuno di noi può avere una prevalenza destra o sinistra: significa da dove origina la discendente

posteriore, voi sapere che c’è il ramo comune, la circonflessa, la discendente posteriore. La

discendente anteriore irrora la parete anteriore del ventricolo sinistro e la parete anteriore del setto,

la discendente posteriore irrora la parete posteriore del ventricolo sinistro e la parete posteriore del

setto. Nella condizione più favorevole la discendente posteriore origina dalla coronaria destra e

quindi in questo caso, siccome l’infarto nel 99.9% colpisce la coronaria sinistra, è chiaro che

un’ostruzione della coronaria sinistra, in caso di prevalenza destra, limiterà l’infarto soltanto alla

parete anteriore e alla porzione anteriore del setto, si parlerà di infarto antero-settale. Viceversa

l’altra situazione, sempre fisiologica, è quella i cui la discendente posteriore origina dalla

circonflessa che origina a sua volta dalla coronaria di sinistra e, in quella evenienza in cui non

funziona la coronaria di sinistra, si avrà un infarto devastante antero- settale e postero-settale. La

coronaria di sinistra dà la circonflessa, la laterale e la discendente anteriore. La discendente

posteriore origina dalla coronaria di destra e quindi possiamo dire che siamo a prevalenza destra.

Abbiamo prevalenza destra quando la discendente posteriore origina dalla coronaria destra,

abbiamo prevalenza sinistra quando la coronaria sinistra stacca anche il ramo della discendente

posteriore. Queste sono due situazioni fisiologiche che vanno valutate nel determinare l’entità

dell’infarto.

Descrizione anatomo-patologica dell’infarto: nel cuore gli infarti di dividono in bianchi e rossi.

Gli infarti rossi si hanno quando c’è un reflusso in genere venoso, detti anche emorragici, quando la

zona infartuata diventa emorragica; infarti bianche quando non c’è l’emorragia e quindi c’è la

necrosi bianca. Nel caso del miocardio si tratta ovviamente di infarti bianchi anche se c’è una

rottura. Nella fase iniziale la necrosi infartuale non si evidenzia: l’infarto per evidenziarsi da un

punto di vista macroscopico e un punto di vista istologico richiede un tempo di sei ore. Se il

paziente muore per asistolia, per defibrillazione ventricolare, e andiamo a fare l’autopsia, quindi

muore subito dopo l’infarto, la necrosi infartuale non si evidenzia e dobbiamo utilizzare, questo si

usa in genere in medicina legale, delle metodiche particolari come i Sali di tetrazoli, che sono dei

Sali che si fissano alla zona normale e non si fissano invece alla zona necrotica; oppure dovremmo

studiarlo istologicamente utilizzando la microscopia elettronica perché vediamo che quelle che

iniziano precocemente sono le alterazioni ultrastrutturali. Successivamente poi, nella fase in cui si

comincia ad evidenziare, l’infarto mostra vedete questa è la zona normale anche congesta e questa

è la zona infartuata e appare di un colorito pallido, giallastro con in genere un alone emorragico,

questo per esempio è un infarto antero- settale in un cuore ipertrofico: quindi zona pallida,

giallastra con alone emorragico. Come vi dicevo da un punto di vista istologico nella prima fase

utilizzando la microscopia elettronica, ma questo è difficile perché il prelievo deve essere fatto

immediatamente altrimenti non si può utilizzare, noi vediamo che c’è:

• l’evacuazione del glicogeno (è la fase iniziale perché ovviamente la cellula va in glicolisi

anaerobica per l’assenza di ossigeno);

• c’è una perdita di quelli che sono gli enzimi che voi ritrovate anche nel sangue, poi

ovviamente li trovate nel sangue come per esempio la lattato deidrogenasi, asparto

deidrogenasi ed etc.

In una fase già avanzata compaiono:

• vacuoli di grasso perché abbiamo detto, essendo glicolisi anaerobica, c’è produzione di

acido piruvico.

Viceversa dopo il primo giorno,dopo le sei ore, c’è macroscopicamente si incomincia a intravedere

la zona di infarto, con alone emorragico. Il muscolo necrotico compare subito e abbiamo detto è una

necrosi coagulativa, quindi classica, la prima cosa compaiono:

• i granulociti neutrofili e compaiono soprattutto ai bordi della lesione;

• successivamente compaiono i macrofagi (sono molto importanti perché sono le cellule

spazzine che fagocitano i detriti necrotici): rimangono per molto tempo;

• nello stesso tempo compare il tessuto ripartivo, il tessuto ripartivo è il tessuto di

granulazione e ovviamente tende a riparare la zona infartuata, certamente non sostituendo

le cellule contrattili, sostituendo le cellule contrattili con del connettivo.

I granulociti neutrofili già nel primo giorno scendono mentre il tessuto di granulazione aumenta, poi

vedete già dalla seconda alla terza settimana compare il tessuto collagene. Il tessuto collagene

deriva dal tessuto di granulazione, nello spazio di quattro settimane il focolaio è riparato e al posto

della zona infartuata rimane quella che noi definiamo cicatrice fibrosa cioè un tessuto cicatriziale

con dentro macrofagi, pigmento emosiderinico e quant’altro. Gli eosinofoli, i linfociti e le

plasmacellule sono cellule infiammatorie reattive che non tolgono e non mettono, compaiono ma

non hanno qui nessuna attività, in genere si tratta di linfociti B che sono linfociti reattivi che

compaiono e poi scemano nell’ultima settimana. Le cellule coinvolte in prima persona sono

ovviamente tre: neutrofili, granulociti e macrofagi. Alla fine rimane una cicatrice fibrosa che

sostituisce l’aria infartuata.

Questo è uno schema nella una fase iniziale un attenuazione, abbiamo detto uno stretching, poi ci

sono i granulociti, tessuto di granulazione e poi la cicatrice fibrosa. Questo è un esempio di una

zona di infarto recente: c’è una zona di necrosi coagulativa ischemica.

Complicanze dell’infarto. Le distinguiamo in complicanze precoci e tardive.

Complicanze precoci. Voi vedete spesso che i pazienti muoiono improvvisamente.

Le prime cause di infarto sono i disturbi aritmici, il paziente colpito da infarto può morire per:

• un’asistolia (la mancanza di contrazione o la defibrillazione ventricolare). In queste

complicanze m