Alimentazione in età pediatrica, parte 2

Corso di alimentazione in età pediatrica

Prof.ssa Elvira Verduci

Parte 2: dalla dieta vegetariana alla dieta chetogenica per il trattamento dell'epilessia farmaco-resistente

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Alimentazione vegetariana

La dieta vegetariana esclude il consumo di tutti i tipi di carne (da suini, bovini, ovini, pollame, volatili da cortile, selvaggina, pesci e mammiferi acquatici, molluschi, crostacei etc) e tutti i prodotti di trasformazione industriale delle carni (insaccati, pâté, sushi).

I 2 modelli più frequenti di alimentazione vegetariana sono:

• Modello latto-ovo vegetariano: esclude tutti i tipi di carne ma include formaggi e latticini, uova, miele e tutti i gruppi di alimenti vegetali
• Modello vegano: esclude tutti gli alimenti di derivazione animale ovvero tutti i tipi di carne, latte, uova, miele.

Ci sono poi altri modelli, es. i soggetti che mangiano pesce ma non carne.

L'Italia insieme alla Germania ha il più alto tasso di vegetarianismo nell'UE. Nel 2016 in Italia il numero dei vegetariani è aumentato: i vegetariani sono circa il 7% della popolazione, mentre i vegani circa l'1%, ed è una tendenza sempre più in aumento.

Motivazioni e salute

Le motivazioni che inducono le persone a scegliere una dieta vegetariana sono più legate a salute e benessere, seguite da motivazioni religiose, animalistiche, ecologiche (la dieta vegetariana è più sostenibile rispetto a quella onnivora).

Dal punto di vista della salute, l'articolo mette a paragone la dieta onnivora e la dieta vegetariana riguardo alcune malattie metaboliche, che sono quelle a rischio per le malattie cronico-degenerative. È stato dimostrato che la dieta vegetariana:

• Determina un miglioramento dei parametri biochimici
• Riduce del 5% le malattie ischemiche
• Riduce dell'8% i tumori

La dieta vegana determina inoltre una maggiore riduzione del rischio di tumori. Questi sono i motivi per cui molti si avvicinano alla dieta vegetariana.

Dieta vegetariana e gravidanza

Durante le fasi della gravidanza e dell'allattamento non abbiamo molti studi, e non randomizzati. Tuttavia, dai dati a disposizione, che sono osservazionali, la dieta vegetariana o vegana sono dei pattern dietetici che possono essere messi in atto anche in queste fasi, con una certa attenzione da parte di medici e nutrizionisti, che diano le corrette indicazioni e supplementazioni.

Un altro articolo dice che la dieta vegetariana o vegana può essere considerata sicura in tutte le fasi della vita, se ben pianificata e se affiancata dalla supplementazione di alcuni minerali e vitamine. Infatti in queste fasi potrei avere delle criticità legate ai micronutrienti:

• DHA: non c'è l'assenza di questo micronutriente nella dieta vegetariana, ma il suo livello è fortemente influenzato dal tipo di alimentazione della madre
• Ca
• I
• Fe: il fabbisogno di Fe in gravidanza è aumentato, e le donne assumono supplementi
• Vitamina D
• Acido folico

La criticità di questi micronutrienti non riguarda solo le diete vegetariane o vegane, ma qualsiasi dieta di esclusione, es. le diete celiache, oppure di esclusione del latte, etc.

I dati che si hanno sulla fase dello svezzamento sono ancora molto pochi, anche perché non si hanno ancora dati a lungo termine su bambini svezzati con questo tipo di dieta. In generale è stato evidenziato che le diete latto-ovo vegetariane non sono a rischio di carenze né di macronutrienti né di micronutrienti, e non comportano deficit di crescita in età evolutiva. Invece, la dieta vegana, sebbene siano scarse le conoscenze relative agli aspetti nutrizionali e conseguenze sulla crescita, rappresenta un rischio. Quindi tanto più una dieta è restrittiva, tanto maggiori sono i rischi.

Confronto tra diete

Questo concetto viene rappresentato in questa tabella: Nella dieta latto-ovo vegetariana i rischi sono molto contenuti. Nella dieta vegana si ha invece un apporto di nutrienti non adeguato. Si parla in particolare di rischi per l'apporto di:

• Proteine
• DHA
• Fe e Zn: molto importanti nel bambino
• Ca: fattore di rischio per il vegano, mentre non rappresenta un problema nella dieta vegetariana perché il Ca è contenuto nel latte
• B12: anche in questo caso diventa un fattore di rischio solo nella dieta vegana, poiché è presente nei prodotti animali (latte)
• Vitamina D: è sempre carente se non si danno degli incrementi.

Il documento della SINU riporta gli aspetti su quale bisogna fare particolare attenzione.

Proteine

Le proteine vegetali hanno una minore biodisponibilità rispetto alle proteine animali. Il fabbisogno proteico dei LARN è considerato sulla base di un'alimentazione varia, ma se si segue un'alimentazione vegetariana è opportuno aumentare del 5-10% rispetto ai LARN il livello di assunzione minima raccomandata per la popolazione (PRI). Nei vegani è invece opportuno aumentare del 20% il PRI rispetto ai LARN, perché l'efficacia delle proteine è diversa. Per efficacia si intende digeribilità, e si vede che solo le proteine della soia e glutine hanno una digeribilità >95%, le altre proteine vegetali hanno una digeribilità inferiore.

Vitamina B12

La vitamina B12 è un importante cofattore che interviene nelle tappe enzimatiche della trasformazione dell'omocisteina in metionina. In mancanza di vitamina B12, l'omocisteina si accumula, rappresentando un fattore di rischio CV. Inoltre, in gravidanza l'omocisteina accumulata può essere trasformata in acido metilmalonico, determinando l'insorgenza di una malattia metabolica congenita che compare nei primi mesi di vita del neonato, e che può portare importanti deficit neurologici ed in casi gravi la morte. Questa malattia, come altre malattie metaboliche, può essere diagnosticata attraverso screen neonatali. Questi screen risultano positivi, ma la presenza di acido metilmalonico non è sintomo della patologia, ma questo accumulo è dovuto al fatto che le madri in gravidanza non hanno assunto sufficienti quantità di vitamina B12.

La carenza di vitamina B12 è maggiore per chi segue una dieta vegana rispetto alla lato-ovo-vegetariana, ma può essere un fattore di rischio anche per le diete vegetariane. Si raccomanda perciò di includere in entrambe le diete adeguate quantità di vitamina B12 metabolicamente utilizzabile, attraverso alimenti e/o integratori in forma cristallina di derivazione batterica.

Anche il dosaggio ha la sua importanza, e i dosaggi derivano da questo grafico, che mostra qual è la percentuale di assorbimento in funzione della dose. Se il dosaggio è maggiore, ma la somministrazione è una sola volta al giorno, la percentuale di assorbimento è minore. Se invece il dosaggio è minore ma la somministrazione avviene più volte al giorno, la percentuale di assorbimento è maggiore.

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È per questo che la SINU riporta alcune raccomandazioni sul dosaggio da seguire: In gravidanza ed in allattamento è importantissimo assumere 50 μg/die, mentre nei primi 3 anni di vita sono sufficienti 5 μg/die.

Calcio

Se si ha un'alimentazione vegetariana il calcio non rappresenta un fattore di rischio. Nel caso della dieta vegana invece è necessario consigliare alimenti fortificati, acque minerali ricche di Ca, verdure che hanno un contenuto maggiore di Ca (broccoli, cavolo), latte di soia, tofu, frutta secca. Se non si raggiunge il giusto apporto bisogna consigliare dei supplementi. Se si utilizzano acque minerali e alimenti fortificati, non ci dovrebbero essere carenze.

Vitamina D

In diete vegetariane e vegane, così come nella popolazione generale, lo stato della vitamina D non appare significativamente influenzato dalle assunzioni alimentari, ma piuttosto dalla sintesi endogena della vitamina. Per questo motivo, l'integrazione con vitamina D deve essere considerata con attenzione in tutti i casi in cui si sospetti un'insufficiente sintesi endogena.

Ferro

Il Fe è contenuto anche in molti alimenti vegetali (spinaci, lenticchie, fagioli) ma poiché, questi alimenti, presentano degli anti-nutrienti, es. i fitati, la biodisponibilità del Fe è ridotta. Infatti, l'assorbimento del ferro in una dieta onnivora è del 14-18%, mentre nella dieta vegetariana si riduce al 5-12%. Il Fe va quindi valutato e la supplementazione è raccomandata soprattutto per bambini e per le donne in gravidanza. Ma anche in questi casi è necessario valutare caso per caso:

• Se il bambino è allattato al seno bisogna sicuramente dare una integrazione di Fe
• Se il bambino è alimentato con una formula di latte in polvere di origine animale (nei casi in cui i genitori accettano questo tipo alimentazione) la supplementazione non è necessaria
• Se alimentato con latte di soia la supplementazione non è necessaria perché si tratta di un alimento ricco di Fe e Ca.

Negli adulti, si consiglia inoltre, per aumentare la biodisponibilità di Fe non-eme, di utilizzare alcune strategie:

• Consumare frutta e verdura ricche di acido ascorbico insieme ad alimenti ricchi di Fe
• Macinare, ammollare e far germinare cereali e legumi in modo da aumentare la biodisponibilità del ferro
• Consumare alimenti fortificati.

Eventualmente, solo dopo la valutazione dello stato nutrizionale del ferro, integrare con integratori contenti Fe.

Zinco

Così come per il Fe, la percentuale di assorbimento dello Zn nei prodotti di origine vegetale è minore, e gli accorgimenti da seguire sono gli stessi.

ω3

Gli apporti con la dieta e livelli ematici di acidi grassi a lunga catena (EPA e DHA) sono più bassi nei vegetariani rispetto ai non vegetariani. Questo perché l'acido grasso DHA è contenuto in elevate quantità nel pesce. Se però si esegue un prelievo del sangue per valutare i livelli di DHA in un soggetto vegetariano o vegano, troviamo comunque un buon livello (anche se inferiore rispetto ad un soggetto onnivoro) grazie all'assunzione dei suoi precursori presenti negli oli vegetali.

Nel bambino invece, le tappe enzimatiche per la produzione di DHA non sono ottimali come quelle dell'adulto, perciò è importante l'assunzione di DHA già preformato. Infatti, è necessario che i bambini che seguono uno svezzamento vegetariano o vegano assumano delle supplementazioni per via orale di DHA. Ad oggi si sta pensando di creare supplementazioni per bambini che combinino sia DHA sia vitamina B12, in modo da assumere un unico integratore.

I vegetariani possono migliorare il loro stato di nutrizione riguardo gli acidi grassi ω3 attraverso alcuni accorgimenti:

• Assumere regolarmente buone fonti di ALA (noci, semi di lino, semi di chia, oli da essi derivati)
• Ridurre le fonti di LA (oli vegetali quali olio di mais e olio di girasole)
• Adeguata assunzione di nutrienti importanti per la conversione di ALA in EPA e DHA (proteine, piridossina, biotina, calcio, rame, magnesio e zinco)
• Limitare l'assunzione di sostanze interferenti con il processo di conversione (acidi grassi omega-6, acidi grassi trans, alcol)
• Utilizzo di alghe, come tali o come ingredienti in altre preparazioni

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In ogni caso, in persone con accresciuto fabbisogno (donne in gravidanza e in allattamento, bambini fino a 2 anni di vita) e in chi presenta una ridotta capacità di conversione (anziani e persone affetta da diabete e/o malattie croniche) è preferibile ricorrere a un integratore da fonte microalgale a contenuto titolato.

Diete vegane e sicurezza alimentare

In questi modelli, ma anche in generale, il latte è fondamentale; quindi, se si sceglie l'assunzione del latte in formula o del latte crescita (1-3 anni) il computo dei micronutrienti è molto facile. Se invece si sceglie di non assumere questi tipi di latte ed in più di abbandonare il latte di soia che considerano essere ricco di fitoestrogeni, la situazione diviene sempre più problematica. Le bevande di riso, avena etc, vanno abbastanza bene nel bambino sopra i 3 anni di età, ma non per bambini più piccoli poiché l'apporto dei micronutrienti non è sufficiente. Per cui la fase più critica è quella sotto i 3 anni. Inoltre, bisogna informare i genitori che anche eliminando i prodotti animali non si è meno esposti alla diossina. Questo perché anche i prodotti vegetali non sono esenti da contaminazioni: nei cereali ci sono le micotossine, nei vegetali ci sono i nitrati e i pesticidi se non utilizzo alimenti per l'infanzia. Bisogna quindi fornire delle indicazioni su quale frutta e verdura scegliere, es. gli spinaci e le erbette sono ricchi di nitrati e sono perciò sconsigliati nel primo anno di vita.

Di seguito sono riportati alcuni consigli in base al tipo di allattamento e al tipo di alimentazione supplementare.

• Se un bambino è allattato al seno e la mamma è vegetariana (non vegana) bisogna controllare i valori ematici di B12
• Se il bambino è allattato al seno e la mamma è vegana è indicata la supplementazione di B12 per entrambi
• Se la mamma non allatta al seno bisogna consigliare latte in formula per lattanti o formule di soia
• Le bevande di riso, soia, mandorla, etc, non sono sostituti del latte per il bimbo molto piccolo.

Quando il bambino inizia l'alimentazione supplementare:

• Lo svezzamento deve essere a base di creme di legumi (è importante che il legume si decorticato), tofu e yogurt di soia.
• Utilizzare farine di cereali arricchite di minerali
• Utilizzare l'olio di oliva e oli più ricchi di ALA come l'olio di lino.

L'olio di lino ha una conservazione molto difficile, bisogna metterlo in bottiglie molto scure perché l'esposizione alla luce solare porta alla formazione di sostanze dannose. In alternativa si possono aggiungere i semi di lino tritati nelle pappe.

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La seguente tabella mette a confronto la composizione nutrizionale del latte vaccino rispetto al latte vegetale e le bevande vegetali. È evidente come le bevande vegetali siano molte povere di kcal, lipidi, proteine, Fe, Zn etc. Tra questi il latte vegetale con un migliore apporto è il latte di mandorla anche se in questo caso è evidente la carenza di micronutrienti.

Quando il bambino cresce, la gestione è più similare è quella dell'adulto. Si pone quindi attenzione alla vitamina B12, mentre il fabbisogno di nutrienti lo si valuta compilando periodicamente diari alimentari e questionari. Il seitan è glutine, da non utilizzare nel divezzamento.

Inquadramento del ritardo di crescita

L'accrescimento è un processo dinamico che quindi deve essere valutato nel corso del tempo. La valutazione della crescita si fa nel tempo e non con una singola valutazione, e ci sono dei fattori che influenzano l'accrescimento, che aiutano nell'inquadramento del bambino, sia endogeni che esogeni. Siamo in malnutrizione in difetto quando il bambino è sottopeso, oppure quando il bambino non è sottopeso, ma es. prima era al 75esimo percentile, ed ora è al terzo →ma rispetto al peso precedente ha subito una forte riduzione. Quando ho una condizione di sottopeso o una curva di crescita in rallentamento, prendo in considerazione eventuali malattie, ma anche la sua alimentazione, cercando di capire se l'apporto alimentare soddisfa i fabbisogni energetici e di macronutrienti.

La condizione di malnutrizione è abbastanza diffusa in tutto il mondo, ma in alcuni paesi è rilevante. In Italia ci possono essere casi di malnutrizione per molti motivi:

• Bambini con genitori che arrivano da paesi poveri
• Mode che si diffondono tra famiglie italiane, che possono causare situazioni di malnutrizione legate a specifici nutrienti (proteine o più spesso micronutrienti).

Quando c'è un'assunzione di nutrienti non elevata, il primo parametro a essere compromesso è il peso (wasting), ma quando la malnutrizione perdura, si osserva anche un'alterazione della statura (stunting). Quindi:

• Se abbiamo un'alterazione del peso siamo davanti a una malnutrizione acuta
• Se abbiamo anche alterazione dell'altezza, siamo di fronte a malnutrizione cronica. Questo avviene anche in caso di patologie, es. celiachia.

Noi siamo intorno al 4% di malnutrizione nel mondo. L'indagine Okkio alla Salute del Ministero della Sanità, mostra che ci sono dei bambini sottopeso, 1.2-1.3%, ma è una percentuale che può essere in aumento a causa dei flussi migratori. In Lombardia è l'1%, ma sarà sempre frequente quando ci si trova a gestire malattie in cui la terapia è dietetica, es. celiachia. Terapie dietetiche di questo tipo, che escludono una categoria alimentare, possono provocare delle malnutrizioni in difetto, quindi potremmo trovarci davanti a casi in cui occorre gestire una malnutrizione in difetto acuta o cronica. Stessa cosa per il divezzamento vegano.

Quando ho davanti a me un bambino sottopeso devo:

• Fare valutazioni antropometriche, per avere una conferma che sia sottopeso
• Lavorare con il pediatra per valutare la storia del paziente, quindi identificare se la condizione di malnutrizione è associata a una patologia, oppure se il bambino è sano e cresce poco; se cresce poco occorre capire se il bambino mangia poco (disturbo dell'alimentazione a esordio precoce) oppure i suoi genitori gli danno poco da mangiare
• Anamnesi nutrizionale: lo strumento nutrizionale da utilizzare è il DIARIO ALIMENTARE; occorre dare dei pre-stampati di diario di minimo 3 giorni, per far sì che tutti i dati vengano riportati in maniera corretta; si analizza poi il diario alimentare e si veri... (testo incompleto)