Alimentazione in età pediatrica, parte 2

Classificazione dell'enzima alterato nella PKU

L'enzima alterato nella PKU è la Phe-idrossilasi, a livello epatico. La PKU è una malattia ereditaria che si trasmette in modo autosomico recessivo, i genitori sono portatori e il 25% dei figli ha il rischio di essere malato.

Abbiamo diversi tipi di PKU:

1. Deficit di PAH: se manca l'enzima Phe-idrossilasi (PHA), la Phe non può essere convertita in Tyr, e le conseguenze sono:
   • Accumulo di Phe, che è tossica a livello cerebrale
   • La Tyr non può essere sintetizzata e viene a mancare, quindi diventa un amminoacido essenziale per il soggetto
   Questa forma si verifica nel 90% dei casi
2. Deficit di cofattore BH4: la PHA per funzionare ha bisogno di un cofattore, il BH4 (tetraidrobiopterina), quindi può capitare che l'enzima c'è, ma manca il suo cofattore
3. Sindrome da PKU materna: lo screen neonatale si fa al '92, e una donna nata prima che non ha subito questo screening può...

Capitare che dia alla luce un bambino che avrà qualche alterazione a livello organico, quindi può avere cardiopatie o nascere con schisi al palato; è successo che la mamma ha la PKU, ed è dannosa anche per il feto perché altera l'organogenesi.

FORME DI PKU

I livelli normali di Phe sono 2mg/dL (120μmol/L) per un bambino sano. La forma classica di PKU si verifica con valori di Phe che superano i 10mg/dL, mentre tra 2-6mg/dL siamo davanti a forme intermedie.

Non tutti i bambini sopra i 2mg/dL vengono sottoposti alla dieta specifica, ma la dieta si fa dai 6mg/dL, perché si è visto che la forma pericolosa a livello cerebrale è sopra questo livello. Si tiene comunque monitorata la situazione di questi pazienti, in quanto ci possono essere dei momenti in cui la Phe aumenta, ad esempio nella fase puberale. A questo punto si inizia la dieta, anche se è un po' più faticoso.

La PKU ha un'incidenza su tutta l'Italia di...

1:3600 nati vivi, quindi viene classificata come malattia rara, anche se è meno rara di altre. © Laila Pansera -53 MECCANISMO La Phe aumenta, passa la barriera ematoencefalica e provoca un effetto tossico. Il danno è diretto alla mielina (sostanza bianca), ma ci sono alterazioni anche alla sostanza grigia. Devo mantenere livelli bassi di Phe nel sangue per evitare l'effetto tossico. DIETOTERAPIA La DIETA è PER TUTTA LA VITA, ma il momento più importante sono i primi anni di vita (fase dello sviluppo neurologico). Infatti in passato si sospendeva la dieta a 18-20 anni, ma la Phe aumentava, e si evidenziavano alterazioni come tremori, problematiche di coordinazione, perdite di memoria, che influenzano negativamente l'abilità lavorativa. Non c'è quindi il ritardo mentale, ma si verificano alterazioni che impattano sulla qualità della vita. Quindi la dieta va mantenuta, ancor di più nel caso della donna. Per la donna in

gravidanza infatti devo tenere sempre più i livelli di Phe bassi. In questo caso il limite di sicurezza è 4 mg/dL. Infatti se il feto è sano e la mamma malata, i livelli della madre di Phe, se alti, passano la placenta provocando danni non solo neurologici, ma anche palatoschisi e deficit cardiaci. Per questo si tiene il limite più basso.

L'obiettivo della dieta è di tenere i valori di Phe sotto i 2 mg/dL ma anche 2-6 mg/dL sono accettabili. Sopra i 6 mg/dL siamo a livelli di tossicità. Utilizzo alimenti naturali di origine vegetale, miscele amminoacidiche che contengono vitamine e minerali e prodotti ipoproteici. Devo comunque dare piccole quote di Phe, che derivano essenzialmente dal latte. Devo porre attenzione nel bilanciare Phe e Tyr, inoltre devo stare attento a soddisfare i LARN ecco perché uso le miscele amminoacidiche, che contengono tutti gli amminoacidi eccetto la Phe. Nei LARN si parla di proteine, ma le miscele forniscono

amminoacidi; esiste un fattore di conversione per calcolare il quantitativo di amminoacidi dalle proteine, e viceversa: divido i g di amminoacidi per 1.2, e ottengo i g di proteine (quindi mi servono molti più amminoacidi per ottenere il corrispettivo quantitativo di proteine). © Laila Pansera -54g amminoacidi g proteine = 1.2

Nelle miscele ci sono anche grassi e carboidrati, ma in molti casi i carboidrati vengono dati con pasteo cereali ipoproteici.

Dopo lo screening neonatale si capisce se il bambino è malato, quindi intervenire molto precocemente evita il danno cerebrale. Il bambino che segue la dieta non ha problemi e cresce in modo normale. Il dietista monitora continuamente la Phe (una volta a settimana, a casa). Non si devono fare i controlli quando i bambini sono malati (es. febbre, in cui ci possono essere livelli alterati di Phe derivanti dal catabolismo proteico).

La dietoterapia per la PKU è l'esempio più classico di dieta personalizzata, che

è ad hoc per ognipaziente. I bambini dovranno assumere le miscele amminoacidiche sotto forma di bevanda, e si consiglia di suddividerle in più assunzioni durante la giornata, perché la concentrazione amminoacidica nel sangue è importante che sia costante: somministrando 3-4 volte al giorno, la concentrazione di questi amminoacidi risulta più fisiologica.

Quando i bambini sono più grandi non seguono più la dieta, i bambini non vogliono più assumere questi integratori, quindi il rischio è di insufficiente apporto proteico, inoltre le miscele contengono anche grassi, quindi si può anche andare incontro ad un insufficiente apporto calorico; per un bambino è grave perché può avere disturbi della crescita. Queste miscele apportano anche minerali e vitamine, perciò si possono manifestare anche sintomi da apporto alterato di micronutrienti. Infatti si sono creati nuovi prodotti ipoproteici, migliorando la palatabilità.

e cambiando forma, es. barrette o gel. Una novità della dietoterapia, è che si sta studiando il glicomacropeptide (GMP) che è una proteina naturale, una caseina che migra nelle sieroproteine del latte, quindi si ottiene dal siero del latte. Essa ha il vantaggio di avere pochissima Phe. Quindi si sta estraendo il GMP dal latte per fare prodotti per la PKU. Esso è più palatabile, l'unico limite è che non ci sono tanti studi a riguardo e si consiglia di usarlo nel bambino più grande (10-12 anni), perché non è privo di Phe. Abbiamo aspetti positivi e negativi di questa dieta. Gli aspetti negativi sono che è una dieta restrittiva. Gli aspetti positivi invece sono: - I soggetti non avranno eccessi calorici (normocalorica) - L'apporto proteico non è eccessivo, ed è più controllato (normoproteica) - Il rapporto tra proteine animali e vegetali è molto più ideale (più spostato verso le proteine vegetali)

proteine- vegetali)I grassi vengono forniti in base al fabbisogno, non se ne assumono di più (normolipidica)- © Laila Pansera -55C'è un aumento dei carboidrati rispetto ai bambini sani, perché sono le uniche cose che possono- mangiare non è normoglucidica, va un po' verso i limiti superiori.→Tutti questi prodotti ipoproteici, dalla pasta ai prodotti confezionati tipo snack, sono molto ricchi dizuccheri semplici e carboidrati a più rapido assorbimento, e hanno caratteristiche tecnologichedifferenti (tiene meno la cottura). Questi bambini assumono sicuramente più fibra degli altri. Moltimicronutrienti, es. vitamine del gruppo B che si trovano soprattutto nella carne e nel latte, devonoessere per forza supplementate.CRESCITASe i bambini seguono la dieta prescritta, non ci sono problemi di crescita, mentre se un bambino nonprende la miscela possono insorgere delle problematiche di crescita, che sono più importanti

Sull'acrescita per un bambino piccolo, e meno per un bambino più grande. Se monitorando i bambini si vede una crescita lenta, si riduce il percentile, si chiede se c'è una buona aderenza alla dieta. Sorprendentemente è stata fatta un'indagine internazionale in cui si vede che l'incidenza di sovrappeso e obesità è uguale a quella dei bambini sani. Si pensa che questo sia dovuto alla componente dei carboidrati, soprattutto la loro qualità: troppo carboidrati ad alto IG e troppi zuccheri. Si sta anche lavorando per capire l'attività fisica di questi bambini. Alcuni dati dicono che questi bambini si muovono meno rispetto a quelli sani, in cui la mamma protegge il figlio perché lo tiene malato, quindi gli fa fare meno attività. Tuttavia non si sa ancora bene questo aspetto. L'incidenza di sovrappeso e obesità non riguarda solo la PKU, infatti anche le glicogenosi possono andare incontro ad

obesità ed insulino-resistenza, perché la dieta del glicogenotico è sbilanciata sull'apporto dei carboidrati bisogna dare ciò che con il metabolismo non si riesce ad ottenere. L'aspetto nutrizionale nella gestione delle malattie metaboliche è molto importante, in quanto ora possiamo fare valutazioni di studi importanti per abbinare le conoscenze nutrizionali a quelle delle malattie metaboliche. Ad esempio, ora si monitorano i livelli di insulina, perché ora si sa che questi apporti di carboidrati possono portare a insulino-resistenza.

SUPPLEMENTI E CONTROLLI

Il DHA è fondamentale per tutti i bambini, per questi bambini ancora di più, perciò viene aggiunto nelle miscele amminoacidiche, e lo si somministra sotto forma di capsule ai bambini più grandi. Per i bambini che possono avere del latte materno o formula, il latte materno contiene DHA, oppure si cerca una formula con DHA. Il latte materno fisiologicamente contiene meno

Il latte vaccino ha meno Phe rispetto ad altre composizioni proteiche, quindi un bambino affetto da questa patologia assume meno Phe anche in attesa dello screening neonatale. Le vitamine che vengono somministrate a questi bambini sono la vitamina D e le vitamine del gruppo B, oltre a quelle presenti nelle miscele. Periodicamente viene monitorato il livello di Phe e Tyr e una volta all'anno viene effettuato un day hospital per valutare l'aspetto nutrizionale generale, tra cui esami di assorbimento, rapporto proteico, albumina, livelli di vitamine liposolubili, ecc.

In relazione all'alterazione del metabolismo Phe-Tyr e all'interferenza del metabolismo del Trp, è stato osservato che le persone che non hanno seguito una dieta precoce hanno avuto problemi neurologici come Alzheimer, Parkinson o forme di demenza precoce. Ciò che si vuole valutare è se i giovani adulti messi precocemente a dieta presentano gli stessi segnali di alterazione.

neurotrasmettitore chiamato serotonina che svolge un ruolo importante nella regolazione dell'umore, del sonno e dell'appetito. La via serotoninergica è coinvolta anche nella regolazione del dolore e dell'ansia. La serotonina viene prodotta nelle cellule nervose chiamate neuroni serotoninergici, che si trovano principalmente nel tronco cerebrale. Questi neuroni inviano segnali attraverso le sinapsi, che sono le connessioni tra i neuroni, per trasmettere la serotonina ad altre parti del cervello. La serotonina agisce legandosi a specifici recettori presenti sulle cellule bersaglio. Ci sono diversi tipi di recettori per la serotonina, chiamati recettori serotoninergici, che si trovano in diverse aree del cervello e del corpo. Ogni tipo di recettore ha una funzione specifica e può influenzare diversi processi neurologici. La via serotoninergica è coinvolta in molte funzioni cerebrali, tra cui il controllo dell'umore. Bassi livelli di serotonina sono stati associati a disturbi dell'umore come la depressione, mentre alti livelli di serotonina possono essere correlati all'euforia. Inoltre, la via serotoninergica è coinvolta nella regolazione del sonno. La serotonina è coinvolta nel ciclo sonno-veglia, aiutando a regolare il sonno profondo e il sonno REM. La via serotoninergica è anche coinvolta nella regolazione dell'appetito. La serotonina può influenzare la sensazione di fame e sazietà, e bassi livelli di serotonina possono essere correlati all'aumento dell'appetito e alla compulsione alimentare. Infine, la via serotoninergica è coinvolta nella regolazione del dolore e dell'ansia. La serotonina può influenzare la percezione del dolore e può avere un effetto calmante sull'ansia. In conclusione, la via serotoninergica svolge un ruolo cruciale nella regolazione di molte funzioni neurologiche. La serotonina, il neurotrasmettitore principale di questa via, è coinvolta nell'umore, nel sonno, nell'appetito, nel dolore e nell'ansia.