Alimentazione in età pediatrica, parte 1

Corso di alimentazione in età pediatrica

Prof.ssa Elvira Verduci

Parte 1: dai primi 100 giorni ai disturbi dell'alimentazione

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Dai primi 1000 giorni fino all'adolescenza

Per valutare l'alimentazione dei bambini ci si riferisce alla loro crescita. Il concetto di crescita è complesso per i bambini, non c'è un valore fisso, la crescita dei bambini è un processo dinamico, non lo posso valutare con un cut-off, ma si parla di curve di crescita. Perché un bambino cresca bene, necessita di un'alimentazione adeguata, e i fabbisogni devono essere garantiti. I fabbisogni dei LARN nel bambino si differenziano perché c'è una quota per l'accrescimento, che non c'è nell'adulto.

I primi 1000 giorni di vita significano dal concepimento fino ai 2 anni di vita. C'è oggi molta attenzione a questa fase, e si cercano collaborazioni tra ostetriche, ginecologi e pediatri. Questo perché i primi 1000 giorni di vita sono un continuo, soprattutto per il rischio di malattie metaboliche acquisite, come obesità e sindrome metabolica. È un po' il concetto di programming nutrizionale: teoria che risale a un epidemiologo inglese, Barker. Egli ha fatto studi retrospettivi (retrocedendo) e aveva visto che c'era una relazione tra obesità e diabete e nascita prematura (pre-termine, prima della 37esima settimana, normalmente la nascita avviene tra la 37-42 settimana) o nascita di un bambino piccolo per età gestazione (il peso alla nascita adeguato è 2.5-4 kg, se il soggetto pesa meno è piccolo per età gestazione, se pesa di più è grosso per età gestazionale). Un piccolo per età gestazionale o prematuro è programmato per problematiche metaboliche.

Il programming nutrizionale dice che qualsiasi insulto di tipo nutrizionale che avvenga nei primi 1000 giorni, può avere un rischio successivo per le non-communicable disease. Secondo la classificazione del WHO, le non-communicable diseases sono: diabete, CVD, tumori e allergie (soprattutto patologie respiratorie tipo asma o tipo ostruttivo, es. BPCO). Diabete, CVD e tumori sono associate a obesità. Tutte 4 le patologie hanno un basso grado di infiammazione.

Dalle osservazioni retrospettive si sono valutate longitudinalmente queste ipotesi e si è visto che chi ha queste condizioni, ha un rischio aumentato di CVD, ipertensione, obesità, diabete di tipo 2. Il passo successivo è stato ipotizzare interventi nutrizionali nei primi 1000 giorni di vita, per poter ridurre il rischio di queste malattie, e sono stati fatti moltissimi trial clinici.

Il programming nutrizionale si suddivide in:

• Intrauterino, dal concepimento al parto
• Extrauterino, dal parto fino ai primi 2 anni di vita.

Sembrerebbe tutto spiegabile da meccanismi epigenetici, quindi se sono in gravidanza e ho un'alimentazione non corretta, questa alterazione nutrizionale influisce a livello epigenetico alterando la risposta di enzimi coinvolti es. nel metabolismo glucidico o epatico, oppure c'è un'alterata regolazione a livello renale. Quindi avvengono delle alterazioni di enzimi, rispetto al bambino nato regolarmente. Il bambino piccolo o prematuro, viene sottoposto a dei carichi, come tutti gli altri, ma questo carico fa peggio a un bambino che ha un background genetico enzimatico scarso.

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Si parla anche di altri programming, dettati da altri fattori ambientali. Un soggetto è sicuramente influenzato dalla componente genetica, ma ci sono fattori ambientali che influiscono oltre la componente genetica, e hanno il loro effetto. I fattori ambientali sono l'alimentazione, l'attività fisica, il fumo, l'inquinamento ambientale. Il fumo è stato associato in maniera indipendente rispetto all'alimentazione rispetto al rischio di sovrappeso o obesità: se la mamma fuma in gravidanza, indipendentemente da altri fattori, sta programmando il figlio al rischio di sovrappeso o obesità, con un meccanismo epigenetico.

L'alcol in gravidanza, se in eccessive quantità, dà malformazioni, ma per ora non dà sovrappeso e obesità. Quindi a dare sovrappeso o obesità, oltre al fumo, c'è l'alimentazione e la genetica dei genitori. Chi si occupa di nutrizione in età pediatrica si può occupare fino ai 18 anni, ma anche dopo, perché sono competenze in più, rispetto a chi si occupa di nutrizione dell'età adulta, e quindi può spaziare in un range di età maggiore.

Ora l'età pediatrica di per sé, è fino ai 18 anni, ma nel caso di malattie metaboliche ci si può estendere anche ben oltre. Il WHO valuta i 10 anni come inizio dell'adolescenza, ossia l'inizio dello sviluppo puberale.

Nomenclatura

• Neonato: 0-1 mese, primo mese di vita
• Lattante: dal primo mese fino a 12 mesi
• Prima infanzia: 1-3 anni, o todler
• Seconda infanzia: 4-10 anni
• Adolescenza: dai 10 anni.

LARN

Rispetto ai LARN del 1996, in quelli del 2014 si è passati dal concetto di raccomandazione (Recommended Dietary Intake, RDI), espresso da un singolo valore tarato sul limite superiore di fabbisogno nel gruppo di popolazione di interesse, a un sistema articolato di valori di riferimento per la dieta (Dietary Reference Values, DRV).

Le raccomandazioni vengono definite sulla base della prevenzione delle manifestazioni cliniche da carenza, del mantenimento sia delle riserve del nutriente nell'organismo, che delle funzioni biochimico-fisiologiche (in presenza di un'adeguata composizione corporea). Sulla base della letteratura più recente vengono considerati, quando possibile, anche la prevenzione nutrizionale delle malattie e le relazioni della dieta con morbosità e mortalità.

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I fabbisogni variano a seconda dell'età, del sesso, della condizione fisiologica e del livello di attività fisica, e quindi vengono distinti diversi gruppi di individui il più possibile omogenei.

Ripasso valori di riferimento

Rappresentazione schematica: AR e PRI si valutano quando ho un nutriente che ha una distribuzione gaussiana. Attenzione all'UL: c'è attenzione nel bambino per gli apporti proteici, perché si è visto che i bambini che assumono tante proteine nei primi 1000 giorni hanno il rischio di sviluppare sovrappeso e obesità.

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I LARN possono essere utilizzati per:

• Valutazione dell'adeguatezza della dieta (assessment dietetico)
• Pianificazione nutrizionale.

Essi sono anche la base delle conoscenze per la definizione di politiche sanitarie e commerciali (linee guida, etichettatura nutrizionale, sviluppo di nuovi alimenti e integratori alimentari).

Se faccio un ASSESSMENT DIETETICO:

Se faccio un PLANNING DIETETICO:

PRI e AR, quando usare uno o l'altro se sono in fase di pianificazione e devo pianificare il menù scolastico, mi riferisco al PRI (che soddisfa il fabbisogno del 97.5% della popolazione, ossia della maggior parte); questo vale sia se pianifico un gruppo, sia se pianifico il singolo; se invece ho raccolto dei dati, ottengo la scomposizione, e ottengo delle percentuali, es. ho dei g/die di proteine che dei bambini assumono; per stabilire se essi hanno un'alimentazione adeguata, faccio riferimento al AR perché mi accontento che venga soddisfatto il fabbisogno del 50% dei soggetti sani. Questo è un concetto alla base di come utilizzare i LARN. Quindi uso PRI per pianificare, AR per valutare.

Il PRI è un livello di assunzione che va garantito, devo quindi arrivarci, e lo devo superare per forza. Quindi il PRI è il punto di partenza, che deve essere superato, es. se il PRI è 14g di proteine, io ne devo dare almeno 14. La problematica è: di quanto posso andare oltre?

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LARN: indicazioni nutrizionali dalla prima infanzia all'adolescenza

Fabbisogno energetico nell'età evolutiva

I LARN partono dai 6 mesi di vita, perché prima l'unico alimento del bambino è il latte, ed è sufficiente al suo accrescimento. Ci sono situazioni in cui la mamma non può avere abbastanza latte, ma ci sono dei supplementi. Quindi si parte dal lattante nei LARN.

I fabbisogni energetici dei lattanti nel 2^o semestre di vita variano in funzione di:

• Dispendio energetico totale (DET), stimato con le equazioni di Butte (Butte, 2005)
• Energia che si deposita nei tessuti neosintetizzati

Il DET aumenta rapidamente dopo la nascita parallelamente all'incremento del peso corporeo e del DE basale (proporzionale alla massa alipidica ed espressione del metabolismo di cervello, cuore, fegato e reni). All'incremento del DET contribuisce anche il dispendio energetico da attività fisica, con l'inizio della deambulazione.

Energia depositata nei tessuti di neosintesi in presenza di un'elevata velocità di crescita si ha un:

• Rapido incremento della massa magra alipidica, della massa muscolare e della massa adiposa:
• Inizialmente accumulo di molti lipidi (massa lipidica triplicata nei primi 4 mesi di vita) e meno proteine
• Successivamente la deposizione di lipidi si riduce notevolmente mentre la massa magra aumenta in modo costante.

In età evolutiva i fabbisogni energetici dipendono da:

• Crescita dell'organismo
• Necessità legate al mantenimento della massa corporea che aumenta progressivamente.

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La componente più rilevante del DET è il MB, che aumenta in parallelo con il peso corporeo e la massa magra alipidica.

I fabbisogni energetici per l'intervallo 1-17 anni sono stati calcolati considerando:

• Il DET [calcolato con il metodo fattoriale moltiplicando il metabolismo basale (MB) per il livello di attività fisica (LAF)]
• L'energia depositata nei tessuti di neosintesi.

Il MB è stato stimato con l'equazione di Schofield et al. (1985). Il DET è stato aumentato dell'1% tenendo conto dell'energia depositata nei tessuti durante la crescita fabbisogno energetico. In pediatrica occorre usare anche i fabbisogni pro-kg, che diminuiscono con l'età, mentre aumenta il fabbisogno energetico con l'età. Questo concetto non vale sono per il fabbisogno energetico, ma anche per tutti i nutrienti.

I nuovi LARN sono stati redatti anche ponendo attenzione a ciò detto dall'EFSA. Una grossa limitazione dei LARN è legata al fabbisogno energetico: se paragono i valori dell'EFSA e quelli dei LARN degli apporti energetici, quelli riportati dall'EFSA sono più bassi. Per il fabbisogno tengo conto del MB, del fattore di crescita e del fattore di metabolizzazione dell'energia, ma nei LARN c'è anche il livello di attività fisica (LAF). Mentre in Europa hanno valutato la realtà, ossia i soggetti hanno bassi valori di attività fisica, in Italia non hanno valutato così, come se in Italia facessero molta attività fisica, e questo emerge molto di più nel bambino. Quindi a meno che non abbia di fronte un ragazzo molto sportivo, se devo valutare o programmare una dieta, parto dal LAF al 25%, e già così do un po' di più di quello che dovrebbe avere, oppure mi riferisco ai valori dell'EFSA (quindi non prendo le mediane, ma sto al 25%).

Alla fine ragiono in termini di grammi e percentuali, soprattutto per le proteine. Le percentuali si utilizzano quando sono sicuro che il soggetto ha un fabbisogno energetico nella norma; se ho un bambino con fabbisogno energetico o troppo alto o troppo basso, ragionare in percentuali è sbagliato, quindi associo sempre anche i g/die.

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Fabbisogno proteico in età evolutiva

In età evolutiva i fabbisogni proteici dipendono da:

• Necessità legate alla crescita dell'organismo
• Necessità legate al mantenimento della massa proteica in progressivo aumento.

Il fabbisogno proteico è calato rispetto i LARN del 1996 (facciamo riferimento al PRI):

Poi valuto anche il pro-kg: mentre aumentano i g/die con l'età, l'apporto pro-kg si riduce: partiamo da 1.32 a 0.94.

Il documento delle proteine dell'EFSA non ha dei dati per definire un UL delle proteine, né come g/die né come percentuale, ma sappiamo che nell'adulto ci sono effetti negativi per un'assunzione elevata di proteine, specialmente sul rene. Nell'adulto si vedono apporti proteici di 2 volte il PRI senza effetti negativi, e lo stesso si è osservato fino a 3-4 volte il PRI. Quindi dal punto di vista pratico, posso fare delle diete fino a 2 volte il PRI, anche 2.5-3, se il bambino è grandicello o è un adulto. Nei primi 1000 giorni, superare il PRI è rischioso, non per il danno renale (apporto proteico oltre il 20% per bambini e oltre il 40% per adulti è dannoso per funzionalità renale). Nei primi anni di vita sto al massimo su 2 volte il PRI, quindi massimo 28-30 g/die. Questo varia se faccio il ragionamento di popolazione, piuttosto che sul singolo. Stesso discorso vale per i g pro-kg.

Ragionando con le percentuali, il calcolo è abbastanza facile. Se prendo nei LARN il fabbisogno energetico per fascia d'età e vedo il PRI, posso calcolare la percentuale di proteine rispetto all'energia. Se faccio questo calcolo, più o meno sono intorno al 7%, con 11g o 14g è molto poco, ma basta per assicurare una crescita adeguata. Se moltiplico per 2 il PRI e lo faccio in percentuale, arrivo al 14-15% la letteratura dice che per evitare danni, nei primi 2 anni di vita devo stare sotto il 15% di proteine, in particolare il valore ideale di proteine è 8-12% dell'energia fino ai 2 anni. Quindi tutto torna. Dopo i 2 anni di vita il rischio dell'eccesso proteico nei confronti del sovrappeso e obesità non è più dimostrato, quindi rimane il limite di proteine per danni renali. Quindi dopo i 2 anni posso andare anche al 12-15%, aumentando l'età posso andare anche oltre, ma è rischioso, perché si arriva molto presto al 20%. Però questi valori vanno bene, perché sono quelli che si ritrovano scomponendo la dieta mediterranea.

Dall'allattamento, se calcolo quante proteine arrivano dal latte materno, sono il 5% quindi in realtà il fabbisogno energetico per le proteine non è tanto.

Carboidrati e fibra alimentare

In questo caso non ho dei dati, ma dei range, e ora il range è 45-60% è meglio andare verso il 50%, nell'ottica di equilibrare meglio le proteine e i grassi. È apparso il concetto dell'indice glicemico (IG). Contenuto di fibra e cottura influiscono sull'IG.

• Occorre prediligere alimenti a basso indice glicemico (<55)
• Evitare quelli con IG>70
• Quelli a IG intermedio vanno valutati, se fanno parte di un pasto e il loro valore viene modulato da alimenti a basso IG (es. riso integrale e legumi).

Il dolce ha un minore impatto glicemico se viene assunto dopo il pasto, per lo stesso motivo.

L'altro aspetto riportato nei LARN è quello degli zuccheri. Sono uscite delle linee guida sull'assunzione degli zuccheri in età pediatrica e sul loro danno. Lo zucchero metabolicamente associato ad alterazioni è il fruttosio, sempre più in aumento, e occulto, perché si ritrova in molti prodotti, utilizzato come dolcificante. C'è stato l'allarme di fruttosio in età pediatrica, perché in quantità eccessive provoca steatosi epatica, insulino-resistenza, perché ha un assorbimento facilitato e arriva direttamente al fegato, e in eccesso può provocare una grande sintesi di TG e alterazioni della risposta insulinica.

Viene scritto di limitare il consumo di zuccheri a <15% è un 15% che tiene conto anche dello zucchero apportato dalla frutta e dal latte, ma non sono questi gli zuccheri su cui porre attenzione, anche se rientrano nel conteggio; si vuole agire sugli zuccheri aggiunti negli alimenti. La WHO invece è uscita con delle indicazioni ancora più restrittive, infatti lo zucchero deve essere inferiore al 5%, e questo vale per lo zucchero aggiunto oppure naturalmente presente nei succhi di frutta o negli sciroppi, per evitare lo sviluppo di carie (quindi esclude quelli presenti nella frutta o nel latte). Un succo di frutta al 100% è un concentrato di frutta con polpa+acqua, non ci sono zuccheri aggiunti, ma la WHO lo considera dentro la categoria degli zuccheri naturalmente presenti (è una diatriba attuale, specialmente in età pediatrica), quindi da evitare nei primi 2 anni di vita. L'IG di un succo o concentrato è minore rispetto a quello del frutto intero perché si è tagliata la fibra, ed è anche meno saziante, oltre al fatto che poi il bambino si abitua. Anche il miele viene considerato fonte di zuccheri metabolicamente attiva, viene sconsigliato nei primi 2 anni di vita, anche perché non si può abituare il bambino ad alimenti troppo dolci, che condizionano le sue scelte e le sue preferenze negli anni futuri (questo avviene già nella gravidanza, sia per il dolce che per il salato).

La FIBRA più importante è quella solubile, che si trova in frutta e verdura, mentre quella insolubile si trova nei cereali. Nei legumi si trova fibra insolubile (nella buccia) e solubile. Nel primo anno di vita il fabbisogno di fibra va rispettato, ma troppa fibra insolubile rischia di dare interferenza con l'assorbimento dei micronutrienti del latte materno (problema per bambini solo allattati al seno). Dopo il sesto mese di vita inizia a calare il fabbisogno di Fe. Nei Paesi in via di sviluppo c'è una forte malnutrizione e anemia, perché la madre potrebbe non dare alimenti proteici dopo lo svezzamento: i bambini allattati al seno continuano a ricevere latte, ma senza fonti proteiche aggiuntive possono risentirne.