Alimentazione in Età pediatrica (Verduci)

Alimentazione in età pediatrica

Dai primi 1000 giorni fino all'adolescenza

Il concetto di crescita è completamente diverso rispetto a quello dell’adulto perché la crescita del bambino è un processo dinamico e si parla di curve di crescita. Perché un bambino cresca bene è necessario che abbia un’alimentazione adeguata e che i fabbisogni siano garantiti. Nei LARN il fabbisogno dei bambini si differenzia rispetto a quello degli adulti perché c’è una quota per l’accrescimento.

I primi 1000 giorni di vita corrispondono al periodo tra il concepimento e i 2 anni di vita del bambino e sono molto importanti soprattutto per quanto riguarda il rischio di alcune malattie metaboliche acquisite (concetto del programming nutrizionale: teoria di Barker, scopre che c’è una correlazione tra obesità e diabete nei bambini prematuri/che nascono piccoli). Peso: 2.5-4 kg, altrimenti è piccolo o grande per età gestazionale.

Queste anomalie programmano il bambino dal punto di vista metabolico. Teoria: qualsiasi insulto di tipo nutrizionale che avvenga in questi primi 1000 giorni può avere un impatto sul rischio successivo nelle non-comunicable disease (diabete, malattie cardiovascolari, tumori e allergie). Tutte 4 sono accomunate dall’avere un grado di infiammazione.

Dopo queste osservazioni si è ipotizzati ad interventi nutrizionali nei primi 1000 giorni di vita per ridurre il rischio di queste patologie. Il programma nutrizionale si suddivide in:

• Intrauterino: fino al parto
• Extrauterino: dal parto fino ai primi 2 anni di vita.

Se una donna gravida non ha un’alimentazione corretta, si hanno delle alterazioni a livello epigenetico, quindi il bambino viene sottoposto a carichi per lui eccessivi (es. eccesso proteico). Ci sono anche altri programming nutrizionali: stile di vita, fumo, inquinamento ambientale. Il fumo è stato associato in maniera indipendente dall’alimentazione al rischio di obesità/sovrappeso/sindrome metabolica con sintomi epigenetici. L’alcol in gravidanza causa malformazione, ma non è associato a sovrappeso e obesità.

L'adolescenza

L’adolescenza non ha limiti temporali ben definiti. Chi si occupa di nutrizione in età pediatrica si occupa di alimentazione almeno fino a 18 anni. Il WHO valuta l’inizio dell'adolescenza ai 10 anni. In generale l’adolescenza inizia con lo sviluppo puberale.

Classificazione per età:

• Neonato: 0 – 1 mese
• Lattante: 1 – 12 mesi
• Prima infanzia: 1 – 3 anni (in America è definito Toddler)
• Seconda infanzia: 4 – 10 anni
• Fase adolescenziale: 10 anni – …

LARN (Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed Energia per la popolazione italiana)

Evoluzione rispetto all’edizione 1996: si è passati dal concetto di raccomandazione (Recommended Dietary Intake, RDI), espresso da un singolo valore tarato sul limite superiore di fabbisogno nel gruppo di popolazione di interesse, a un sistema articolato di valori di riferimento per la dieta (Dietary Reference Values, DRV). RDI → DRV. Il LARN viene riconosciuto come uno strumento di prevenzione.

Fabbisogno nutrizionale

Fabbisogno medio (AR): livello di assunzione del nutriente sufficiente a soddisfare il fabbisogno del 50% di soggetti sani in uno specifico gruppo di popolazione.

Assunzione raccomandata per la popolazione (PRI): livello di assunzione del nutriente sufficiente a soddisfare il fabbisogno del 97,5% dei soggetti sani in uno specifico gruppo di popolazione.

Assunzione adeguata (AI): livello di assunzione del nutriente che si assume adeguato a soddisfare i fabbisogni della popolazione, si ricava dagli apporti medi osservati in una popolazione apparentemente sana ed esente da carenze manifeste. Usato quando AR e PRI non possono essere calcolati. La differenza tra AR e PRI è che il PRI lo utilizzo nel caso di una pianificazione alimentare e l’AR nel caso di una valutazione alimentare.

Intervallo di riferimento per l’assunzione di macronutrienti (RI):

• Upper level (UL):

L’AR e il PRI si valutano quando ho un nutriente con una distribuzione gaussiana e quindi si può calcolare AR, da cui deriva il PRI. I bambini che assumono tante proteine nei primi anni di vita hanno il rischio di sviluppare sovrappeso/obesità. Nella valutazione valuto essenzialmente l’AR (deve essere > altrimenti si ha una prevalenza di inadeguatezza) e nella pianificazione valuto essenzialmente il PRI (non deve essere…)

I LARN partono dal sesto mese di vita perché prima il latte è l’unica fonte di alimentazione ed è sufficiente a coprire i fabbisogni energetici di macronutrienti necessari.

Fabbisogno energetico nel lattante (6-12 mesi)

L’apporto di g/die aumenta con l’età e l’apporto pro chilo (g/kg*die) diminuisce. Se si paragonano i valori EFSA e i valori di LARN degli apporti energetici, quelli dell’EFSA sono più bassi, tendenzialmente è meglio utilizzare i valori dell’EFSA o del 25° pct dei LARN. Le percentuali si utilizzano quando ho a che fare con un soggetto con un fabbisogno energetico perfettamente nella norma, altrimenti bisogna sempre associare alla valutazione percentuale anche la valutazione di grammi al giorno.

Fabbisogno proteico in età evolutiva

L’apporto proteico è calato rispetto al 1996:

• 6-12 mesi: 11 g
• 1-3 anni: 14 g
• 4-6 anni: 19 g

Anche in questo caso l’apporto di g/die aumenta con l’età e l’apporto pro chilo (g/kg*die) diminuisce. L’EFSA non ha dati scientifici su cui basare un UL: nei primi 2-3 anni di vita del bambino UL può essere pari a 2xPRI (20-30 g/die), nella fascia successiva si può arrivare fino a un UL pari a 2,5xPRI senza causare effetti negativi sul rene. Le proteine nei primi 2 anni di vita arrivano al 7-8%, se moltiplico il PRI per 2 e lo rapporto all’E del lattante si arriva a 14-15%. Per evitare l’eccesso proteico si deve stare sotto il 15%. Quindi PRI al massimo il doppio del valore (8-12%).

Carboidrati e fibra alimentare

45-60% (è meglio stare intorno al 50-55%), rispetto al 55-60% dei LARN del 1996. Questa modifica a causa dell’introduzione dell’GI. Ciò che influenza il GI di un alimento è il contenuto di fibra e la cottura. Sicuramente è meglio assumere alimenti con GI < 50% ed evitare quelli con GI > 70%. Gli alimenti intermedi sono da valutare in base agli altri alimenti con cui sono assunti nella dieta. A esempio è preferibile assumere un dolce dopo pranzo, piuttosto che a merenda, perché è affiancato da alimenti a basso GI.

Zuccheri: causano danno metabolico. Il Fru ha un assorbimento più facilitato e, se in eccesso, può causare crisi epatica, insulinoresistenza… Il consumo di zuccheri va limitato sotto il 15%, questo valore non tiene conto degli zuccheri apportati dalla frutta e dal latte. L’OMS considera gli zuccheri presenti nelle bevande zuccherate o naturalmente presenti o aggiunti nei succhi di frutta o negli sciroppi o nel miele. Il GI di un succo di frutta è > del GI di un frutto, perché nel frutto c’è anche la fibra.

[Il succo di frutta al 100% nei primi anni di vita non va dato ai bambini nei primi 2 anni di vita, per rispettare i limiti imposti dall’OMS].

Fibra: difficilmente viene raggiunto l’apporto della fibra in età pediatrica. Quella solubile si trova principalmente nella frutta, verdura e legumi e quella insolubile nella buccia di frutta e verdura e nei cereali integrali. Nel momento in cui si consiglia di iniziare un’alimentazione con alimenti diversi dal latte, viene suggerita anche l’introduzione di fibra. Nel primo anno di vita è importante ottenere il corretto apporto di fibra, ma entro i limiti altrimenti può interferire con l’assorbimento dei micronutrienti (Fe e Zn) contenuti nel latte. Nel primo anno di vita infatti è sconsigliato il cereale integrale, le farine integrali e i legumi devono essere decorticati o sbucciati.

Lipidi

Apporto % di E dai grassi: 40%. Un bambino a un anno ha un’elevata massa grassa perché assume il 50% di energia come grasso, nelle fasi successive cambia l’alimentazione e si abbassa il rapporto dei grassi (20-35%) e aumentano i carboidrati che conferiscono E. Quindi è normale che con l’anno di vita il bambino cambi di forma perché inizia a camminare e a utilizzare E e la sua composizione corporea si andrà ad equilibrare (e si ridurrà la componente grassa corporea).

• 1-12 mesi: 40%
• 1-3 anni: 35-40%
• > 4 anni: 20-35%

I grassi nei primi 3 anni di vita non fanno ingrassare, la riduzione della componente dei lipidi deve avvenire a partire dal quarto anno (i precedenti LARN dicevano di ridurre i lipidi e renderli simili al fabbisogno adulto a partire dal secondo anno). EPA e DHA sono della serie Omega 3 e si trovano tipicamente nel pesce. In età pediatrica nei primi anni di vita non è tanto importante l’EPA, se non in alcune situazioni, quanto il DHA (AG a lunga catena, 22C), importante per le funzioni cerebrali ed ha un effetto protettivo a livello cardiaco, è molto importante anche per la retina.

Se ho un eccesso di EPA si riduce la sintesi di DHA, nei primi 2 anni di vita devo fornire al bambino latte materno, formule, pesce e tuorlo dell’uovo, che aumentino il contenuto di DHA pronto. I pesci maggiorente ricchi di omega 3 sono: pesce azzurro (sarde, alici, orata, nasello, merluzzo, sogliola) e salmone. I pesci grassi sono di taglia grande e contiene metil-mercurio (metallo tossico a livello del SNC). Nel primo anno si ricorre all’omogeneizzato e dopo l’anno si ricorre al prodotto fresco. Il problema del prodotto fresco è sulla qualità di esso. È stato fatto uno studio sulle porzioni a settimana (max 2-3 volte) per prevenire l’effetto del metil-mercurio, inoltre è importante variare perché la varietà protegge dal rischio di contaminanti. La sogliola contiene il Pb e Cd, che va a depositarsi sul fondo del mare.

Micronutrienti

I micronutrienti più importanti sono: la vit D, il Fe, lo Zn e il Ca. Il Ca e la vit D sono importanti per la salute/struttura ossea e per prevenire il rachitismo, la vit D è presente nel pesce grasso (salmone, aringa), l’uovo e il latte ne contiene poche quantità, quindi sono pochi gli alimenti che ne contengono tanta e il fabbisogno di essa non si riesce a fornire con l’alimentazione, quindi va supplementato (non solo nel primo anno di vita, ma anche dopo). La vitamina D è correlata anche ad allergie, patologie, asma e obesità. L’effetto della vit. D è far depositare il Ca nelle ossa.

Fabbisogno di vit. D:

• Lattanti: 10µg/die (400 unità/die)
• 1-17 anni: 15µg/die, sia per i maschi che per le femmine.

Il Fe ha il ruolo di legarsi all’emoglobina e trasportare O₂, ma risulta anche essere coenzima di alcuni enzimi che hanno un ruolo allo sviluppo neurologico. Quindi il Fe è importante per il neurosviluppo del bambino. Il latte vaccino ha un maggior contenuto di Fe rispetto al latte materno, ma un assorbimento ridotto (assorbimento del 15% nel latte vaccino vs 60% nel latte materno), la disponibilità del Fe nel legume ha una disponibilità minore rispetto al Fe contenuto nella carne (Fe^heme). Quindi il contenuto di Fe dipende fortemente dal suo assorbimento.

Fabbisogno di Fe:

• Lattanti: 10%
• 1-10 anni: 15%
• 11-17 anni: maggiore nella femmina

Fabbisogno del Ca:

• Lattanti: 260 mg
• 1-3 anni: 600 mg

Per alcuni micronutrienti esiste il livello massimale: Vit D: quando si forniscono i supplementi bisogna verificare i limiti, la vit. D ha un UL elevato.

Acqua

Il fabbisogno nel primo anno di vita è rispettato perché il 90% di latte è costituito da acqua, dopo l’anno è di 1,2L e tende ad aumentare con l’età. Quando il bambino va in comunità si ha una fase di stitichezza. La piramide alimentare consiglia la frequenza dei cibi: alla base quelli da assumere tutti i giorni e al vertice quelli da limitare. È una piramide transculturale. La porzione varia in base alle fasce d’età. Le valutazioni nutrizionali non sono mai nel giorno, ma bisogna fare delle valutazioni nutrizionali sulla settimana.

Latte di crescita: - proteine, + Ca e Fe. Se utilizzo le formule di crescita posso aumentare le porzioni, se utilizzo latte vaccino no.

Metodi di valutazione della crescita e dello sviluppo

La crescita nel bambino è completamente diversa rispetto a quella dell’adulto ed è un processo dinamico. Come viene valutata? Esistono diverse curve di crescita e bisogna sapere quale utilizzare per valutare la crescita del bambino. La crescita di un bambino è influenzata da fattori genetici (altezza, obesità) che possono essere modulati a loro volta da fattori ambientali (ambiente, nutrizione…). La crescita può essere influenzata anche da fattori endocrini (ormoni: tiroxina e GH, ossia l’ormone della crescita, e nella fase puberale intervengono anche gli ormoni sessuali). Nei primi 2 anni di vita ciò che influenza molto la crescita è la parte nutrizionale, poi i fattori genetici e fattori ormonali.

Gli ormoni tiroidei possono influenzare anche il primo anno di vita, ma sono soprattutto nelle fasi successive. Anche i fattori ambientali nutrizionali e socioeconomici influenzano la crescita del bambino. Per valutare la crescita ci interessa il modo in cui si valutano i vari parametri:

• Peso
• Altezza (da 2 anni di vita in poi) e lunghezza (soggetto sdraiato, fino a 2 anni di vita)
• Circonferenza cranica (fino ai 2 anni di vita)
• Indici di adiposità (pliche e circonferenze corporee) servono sia per la malnutrizione in eccesso che in difetto

Che curve utilizzare? Le curve dell’OMS sono divise per età (0-2, 2-5, 5-19 anni), sesso, peso, lunghezza/altezza, etnia, thBMI e circonferenza cranica (primi 2 anni) e sono espresse come percentili (es. il 50^th percentile indica come dovrebbe crescere il 50% della popolazione e i valori limiti che indicano la normalità sono il 3^rd, che corrisponde a -2 deviazioni standard, e il 97^th percentile, che corrisponde a +2 deviazioni standard) o come Z score (normalizzazione). 0 Z score = 50^th percentile = normalità.

Statura

Fino ai 2 anni lunghezza e si utilizza l’infantometro e dai 2 anni in poi altezza e si utilizza lo statimetro. Piano di Francoforte: sbarra orizzontale, serve per misurare correttamente la statura e bisogna immaginare una linea che passi per il naso e l’orecchio. Il processo della crescita è dinamico e quindi va valutato in maniera dinamica, e quindi devo ricostruire delle curve di crescita per capire se l’altezza/peso è nella norma o no.

Quindi quando si cura un bambino bisogna conoscere i pesi dei vari anni per poter costruire una curva di crescita (se la curva attraversa i percentili, pur nella normalità, è una curva patologica). La curva al di fuori dei limiti, ma parallela ai percentili, è meno grave di una curva che li attraversa, soprattutto se è in discesa.

Momenti di vista filtro: per legge ci sono dei timing con frequenza decrescente con la crescita per verificare la crescita del bambino (ogni 3 mesi dal 1° al 2° anno e ogni 6 mesi dopo il 2° anno).

La media di statura di un bambino appena nato è di 50 cm (maschi) e 49 (femmine) e poi cresce di media 25 cm all’anno. Nello scatto puberale si ha uno scatto di altezza > 25 cm.

Peso

Fino ai 2 anni le bilance prevedono che il bambino sia sdraiato e dopo 2 anni che il bambino sia in piedi. Il peso alla media di un bambino è tra 2.5-4 kg (il range è di 37-42 settimane). Se un bambino è grosso in età gestazionale, probabilmente perché la mamma ha avuto un diabete in età gestazionale, tenderà a riassetta il suo peso con la crescita, se ha un’alimentazione corretta. A 6 mesi il peso duplica rispetto alla nascita e all’anno triplica.

Se un bambino come altezza è tra il 50^th e l’85^th percentile e come peso è tra il 3^rd e il 15^th percentile, non è proporzionato. Quindi ci dovrebbe essere una coerenza tra altezza, peso e circonferenza cranica. Le curve della lunghezza finiscono a 19 anni e le curve per il peso finiscono a 10 anni, perché dopo per capire lo stato nutrizionale del bambino basta età e altezza (vale sia per il maschio che per la femmina).

Circonferenza cranica

La media alla nascita è 34-35 cm, bisogna utilizzare un nastro estendibile e bisogna misurare la parte più larga della testa. Viene valutata solo fino a 2 anni di vita.

Anche per i bambini si calcola il BMI: strumento di valutazione nutrizionale, che però non rispetta perfettamente la composizione corporea ed è un surrogato per valutare la crescita. BMI = peso (kg)/altezza (m²). BMI serve per valutare l’effetto/difetto di peso a partire da 2 anni, prima l’OMS valuta il peso per lunghezza (curve weight for length).

Prima dei 2 anni un bambino è:

• Sovrappeso: 2DS < peso x lunghezza < 3 DS (99^th percentile)
• Obeso: peso x lunghezza > 3 DS.

Tra i 2 e i 5 anni utilizzo il BMI, ma con i cut-off del bambino piccolo (l’obesità viene considerata a partire dalle 3 DS). Dopo i 5 anni un bambino è considerato sovrappeso quando BMI > 1 DS, obeso quando il BMI > 2DS e se BMI > 3 DS siamo in una situazione di obesità grave. La stessa cosa vale per il sottopeso (sovrappeso = magrezza lieve, obesità = magrezza grave).

Quando utilizzare la curva di Cacciari? Se voglio fare una valutazione dell’altezza, per quanto riguarda il peso la curva di Cacciare è sottostimata e quindi è meno indicata.