AIDS e sistema nervoso

Meningite asettica

• Caratterizza la sindrome antiretrovirale acuta nel 25% dei casi ed è causata dalla infezione diretta del SNC da parte di HIV.
• Clinicamente si presenta con segni meningei anche sfumati, raramente con la paralisi dei nervi cranici.
• L'esame chimico-fisico del liquor mostra modesta pleiocitosi ed iperprotidorrachia in presenza di positività della PCR per HIV-RNA.
• È possibile la coltura del virus e la produzione intratecale di anticorpi anti-HIV.

Meningite criptococcica

• Si manifestava nel 10% dei casi in era pre HAART, successivamente ad infezione polmonare spesso asintomatica.
• Clinicamente è aspecifica, talora mono o paucisintomatica con i seguenti sintomi:
– cefalea (70-90%);
– febbre (60-80%);
– malessere (76%);
– rigidità nucale (20-30%);
– fotofobia (6-18%);
– convulsioni (5-10%);
– nausea (< 5%).
• L'esordio è in genere lento con...durata media dei sintomi di circa 30 giorni. Possono essere presenti localizzazioni parenchimali, quali criptococcomi o ascessi criptococcici. La diagnosi è sia sierologica (ricerca dell'antigene criptococcico positiva nel 90-95% dei casi) che liquorale (modeste pleiocitosi ed iperprotidorrachia) con positività dell'antigene criptococcico nel 99% dei casi. La titolazione di quest'ultimo, sia a livello sierico che liquorale, è utile nel follow-up. L'esame con India INK test presenta minore sensibilità (74-88%). Positiva la coltura per criptococco che spesso è invece negativa nelle ricadute. Neurotubercolosi - Si manifesta in qualunque stadio dell'infezione da HIV e può presentarsi come meningite della base e/o lesioni parenchimali focali (ascessi tubercolari, tubercolomi, infarto cerebrale in rapporto a vasculite). - Clinicamente si presenta con un esordio subdolo e sintomi spesso aspecifici. La mortalità è.

elevata soprattutto in caso di ceppimultiresistenti.

• La diagnostica per immagini (TC, RMN cerebrale) può mostrare molteplici lesioni nodulari assumenti il mezzo di contrasto contigue agli spazi cefalorachidiani e il tipico interessamento delle cisterne basali, anche monolateralmente.

Neurotubercolosi

• L’esame chimico-fisico del liquor mostra xantocromia, iperprotidorrachia, ipoglicorrachia, ipoclorurorrachia e pleiocitosi mononucleata.
• Talora il liquor si presenta normale in caso di lesioni focali.
• L’esame batterioscopico liquorale si dimostra positivo raramente (< 25% dei casi), mentre la coltura si positivizza nel 50-64% dei casi.
• La PCR, pur presentando una specificità del 100%, presenta una sensibilità assai variabile a seconda dellaboratorio (48-100%).
• La terapia antitubercolare è spesso complessa sia per quanto riguarda l’aderenza del paziente sia per quanto riguarda le numerose interazioni con i farmaci.

antiretroviralie deve essere effettuata per almeno 12 mesi.

Paziente con 8 CD4/mmc. Insorgenza di febbre, cefalea, stabismo, diplopia, tosse.

Mantoux anamnesticamente positiva,. Iponatriemia. Reperti liquorali diagnostici permeningite tubercolare, esame colturale positivo per Mycobacterium tuberculosis.

RMN. Presenza, in sede intra e sopra sellare, con estrinsecazione parasellare sinistra,di tessuto a margini irregolarmente bozzoluti che mostra marcato e disomogeneoenhancement dopo somministrazione di mdc. La lesione è responsabile dicompressione sul chiasma ottico e sul muso del terzo ventricolo. Presenza di areenodulari con marcato enhancement a carico delle cisterne della base, espressione dicoinvolgimento leptomeningeo.

Paziente con 3 CD4/mmc. Comparsa di febbre, tosse, emiparesi destra e paralisi delsettimo nervo cranico di sinistra. Lesioni cutanee varicelliformi e zosteriformi. IgGtoxo 260 UI. Esame dell'espettorato positivo per BK.

TC. Focolaio encefalitico con edema.

Presenza in regione fronto-temporale destra, diestesa area di ipodensità con aree isodense e con effetto massa, con compressionee spostamento delle strutture mediane: dopo mdc disomogeneo enhancement coniperdensità centrale di forma ovalare di circa 3 cm di diametro e di aspetto giriformealla periferia. Encefalopatia da HIV (AIDS Dementia Complex) Legata all'azione diretta di HIV sul SNC, in epoca pre-HAART si osservava fino al 30% dei soggetti con grave immunodeficit (CD4 < 200/mmc), con una incidenza annuale del 7% nei due anni successivi alla diagnosi di AIDS. Clinicamente si manifesta con disturbi cognitivi, predominanti, ma anche turbe motorie e comportamentali fino ai quadri più gravi caratterizzati da demenza, paraplegia, mutismo, incontinenza, crisi convulsive. Nelle fasi conclamate si manifesta un quadro di franca demenza e compaiono segni e sintomi neurologici. La progressione dei sintomi può essere estremamente rapida, ma generalmente la sintomatologia.

si completa nell'arco di parecchi mesi.

AIDS Dementia Complex

• Nell'ADC la sostanza bianca è costantemente interessata e spesso sono colpiti i gangli della base e il tronco encefalico. La TC e la RMN dell'encefalo mostrano tipicamente una atrofia cortico-cerebrale con solchi appiattiti e aumento volumetrico dei ventricoli. L'RMN in particolare è la metodica più sensibile.
• Liquor: iperprotidorrachia (IgG anti-HIV a sintesi intratecale), modesta pleiocitosi mononucleata, bande oligoclonali in 1/3 dei casi.
• È possibile l'identificazione di HIV mediante PCR sul liquor con HIV proviral load (HIV-DNA) più elevato in pazienti con sintomi neurologici manifesti.
• La terapia è legata al trattamento antiretrovirale. Paziente con CD4 10/mmc. Viral load > 500.000 copie/ml. Insorgenza di crisi convulsive, disorientamento spaziotemporale, torpore psichico e demenza progressiva.

RMN. Grave quadro di atrofia corticale e...

sottocorticale con dilatazione del sistema ventricolare e degli spazi liquorali periencefalici.
Encefalite da CMV Si manifesta in soggetti fortemente immunocompromessi (CD4 <50/mmc) con una frequenza variabile dal 6 al 40% dei casi considerando i dati autoptici. Frequenti sono le concomitanti localizzazioni extracerebrali (corioretinite, surrenalite) o altri patterns neuropatologici (meningite, mielite, poliradicolomielite). È possibile la coesistenza di altre infezioni del SNC [toxoplasmosi, herpes virus criptococcosi, JCV]. Per la diagnosi la sierologia non è di utilità e le tecniche di neuroimaging mostrano, a differenza dell’ADC, un enhancement periventricolare o meningeo. L’esame chimico-fisico del liquor non è specifico mentre le tecniche convenzionali (CMV-Ag, coltura, cellule citomegaliche con inclusi) sono poco sensibili. La ricerca di CMV-DNA presenta sensibilità e specificità superiori all’80% ed un elevato valore.

prognostico negativo,Paziente con 12 CD4/mmc. Malattia sistemica e retinopatia daCMV. Miocardiopatia dilatativa e versamento pericardico.RMN. Marcato ampliamento dei ventricoli cerebrali e deglispazi liquorali periencefalici; sfumata iperintensità in T2della sostanza bianca in sede parietooccipitale, ed areoleiperintense in T2 nel centro semiovale di destra.Encefalite erpetica

Paziente con 6 CD4/mmc. In corso di PCP e di recidiva di herpes zoster,insorgenza di febbre, confusione mentale, agitazione psicomotoria, afasia,paralisi del facciale ed emiparesi destra, nistagmo e diplopia. Presenza dilesioni corioretiniche. TC. A sinistra, in sede fronto-parieto-temporale,presenza di una esione ipodensa, di circa 7 cm di diametro, con edemaperilesionale ed effetto massa con compressione del ventricolo laterale;dilatazione del corno ventricolare temporale destro.Neurotoxoplasmosi In era pre-HAART la neurotoxoplasmosi colpiva dal 3 al50% dei pazienti AIDS La sieroprevalenza

dell'infezione è varia nelle diverse aree geografiche (10-40%) negli Stati Uniti, > 70% in Francia e nei Paesi in via di sviluppo). La riattivazione dell'infezione insorge in media nel 30% dei pazienti AIDS con sierologia positiva. La conta CD4 in media è < 200/mmc in assenza di un'adeguata profilassi. È la causa più frequente di lesione focale cerebrale (50-70%). Già in epoca pre-HAART l'incidenza si era ridotta grazie alla profilassi anti-PCP. Neurotoxoplasmosi - La clinica è caratterizzata da segni e/o sintomi neurologici focali o generalizzati (deficit neurologici focali nel 50-89%, convulsioni nel 15-20%, febbre nel 56%, più raramente disfunzione cerebrale generalizzata e turbe neuropsichiche). - La diagnosi è spesso presuntiva e la sierologia non specifica (titoli bassi o assenti nel 20% dei casi). - Sul liquor la PCR per toxo-DNA è specifica ma scarsamente sensibile (50-60%) e spesso

La rachicentesinon è consigliabile in caso di importante edemacerebrale.

Neurotoxoplasmosi

• Alla TC le lesioni sono multiple, ma inizialmente può essere unica, ipodense di solito ad anello dopo iniezione del mezzo di contrasto, in particolare quelle di dimensioni maggiori.
• Le lesioni possono presentare tuttavia un pattern omogeneo.
• L’edema perilesionale si manifesta come un alone ipodenso di varia entità.
• Alla RMN le lesioni si presentano iso-ipointense in T-1 mentre in T-2 mostrano un segnale medio-alto.
• La SPECT è utile nella diagnostica differenziale in caso di lesione singola e sierologia negativa.
• Spesso il criterio utilizzato è quello farmacologico ex adiuvantibus.

Paziente con CD4 150/mmc. Anticorpi anti-toxoplasma presenti. Perdita di coscienza.

TC. In sede fronto-parietale sinistra, presenza di una formazione ascessuale, di 25 mm di diametro, con enhancement dopo mdc ed edema perilesionale ed effetto massa.

Terapia

anti toxoplasmica con miglioramento radiologico. Paziente con 5 CD4/mmc. Anticorpi anti toxoplasma assenti. In corso dipolmonite da Pseudomonas aeruginosa, comparsa di confusione mentale edemiparesi destra.TC. Presenza di lesioni multiple ipodense, in regione temporo-parietale sinistra efrontale destra, con assunzione del mdc ad anello, con edema perilesionale edeffetto massa.Trattato con terapia antitoxoplasmica senza successoLinfoma cerebrale primitivo (LCP) Il LCP è un linfoma a cellule B, immunoblastico ad elevato grado dimalignità nel 73% dei casi.