ACT Acceptance and Commitment Therapy, Psicologia della Salute

ACT: Acceptance and Commitment Therapy

Il dilemma della sofferenza umana

La sofferenza psicologica è una caratteristica fondamentale della vita umana. La gente non solo soffre ma infligge sofferenza in forma di discriminazione, pregiudizio e stigma. Si definisce la sofferenza umana servendoci di etichette diagnostiche come se si trattasse di deviazioni biomediche dalla norma. Si assiste ad una biomedicalizzazione della vita umana. Pensieri angoscianti, sentimenti, ricordi o sensazioni fisiche hanno finito per essere visti prevalentemente come “sintomi”.

Le etichette spesso mascherano il ruolo significativo che il comportamento e l’ambiente sociale giocano nel determinare la salute fisica e mentale delle persone. Salute e felicità sono stati considerati come naturali dell’esistenza umana, tesi di sana normalità secondo i tradizionali approcci medici per la salute fisica.

La tradizionale concezione della salute fisica è semplicemente l’assenza di malattia: lasciato a sé stesso il corpo è destinato ad essere sano, ma la salute fisica può essere disturbata da infezioni, lesioni, tossicità, da un declino delle capacità fisiche o da processi fisici alterati.

Allo stesso modo si presume che gli esseri umani siano intrinsecamente felici, socievoli, altruisti e in pace con sé stessi, ma che questo naturale stato di salute mentale possa essere disturbato da particolari emozioni, pensieri, ricordi, eventi passati o stati del cervello. Alla base dei disturbi mentali e fisici ci sono dei processi ormonali.

Sindrome e malattia

L’identificazione delle sindromi (segni più sintomi che si manifestano insieme) è il primo passo per l’identificazione di una malattia. Le malattie sono entità funzionali, cioè disturbi della salute di cui sono noti eziologia, decorso e risposta al trattamento. La sindrome umana a livello topografico, cioè fenomenologico di segni e sintomi, della forma in cui si presenta.

Ma la salute non è solamente assenza di malattia: comuni sintomatologie mediche come febbre, tosse, diarrea e vomito sono funzioni adattive. I presupposti di questa impostazione sono:

• Sindromi simili topograficamente hanno processi eziologici e richiedono trattamenti simili. Ma una stessa sindrome può essere messa in relazione con processi esplicativi diversi (in soggetti diversi o nello stesso soggetto in tempi diversi).
• Sindromi diverse topograficamente hanno cause diverse e trattamenti diversi. Ma sindromi diverse topograficamente possono essere collegate da un medesimo processo esplicativo.

L’approccio sindromico ha grandi difficoltà a stabilire unità funzionali. Nessuna delle più comuni sindromi nel campo della salute mentale, persino disturbi gravi come quello schizofrenico o bipolare, ha ancora ottenuto i minimi criteri di base per essere legittimamente considerata come uno stato di malattia.

Finora ogni nuova edizione del DSM contenuto una serie di nuove condizioni mentali, con le relative suddivisioni e dimensioni della patologia. L’espansionismo diagnostico sarebbe accettabile se facesse aumentare l’efficacia complessiva del nostro sistema di salute mentale, ma non è così. Dal momento che la visione che il DSM ha della sofferenza umana si è diffusa in tutto il mondo, patologizzando sempre di più le normali difficoltà umane, è “diminuita”, e non aumentata, la capacità che le culture non occidentali avevano di occuparsi della sofferenza in modo tale da preservare il funzionamento comportamentale e sociale.

Effetti del trattamento

L’attenzione per le sindromi ci ha portato a sviluppare approcci di trattamento che sopravvalutano la riduzione dei sintomi e minimizzano gli aspetti funzionali positivi della salute psicologica. Spesso gli effetti complessivi della psicoterapia sullo stato funzionale e la qualità della vita sono trascurabili, e quelli maggiori tendono ad essere rilevati attraverso la misurazione della gravità dei sintomi.

La riduzione della loro frequenza e gravità è solo moderatamente correlata con un miglioramento del funzionamento sociale o un incremento della qualità della vita. Pur essendo stati sviluppati trattamenti efficaci per i più comuni “disturbi mentali”, l’ampiezza del loro effetto è modesta e nella maggior parte dei settori non vi è stato per lungo tempo alcun apprezzabile miglioramento di tale ampiezza dell’effetto. Inoltre, questo approccio risulta incapace di fornire una spiegazione dei “disturbi mentali” (ateoricità).

La prospettiva ACT

Dal punto di vista ACT, la sofferenza umana deriva soprattutto da normali processi psicologici, in particolare da quelli che coinvolgono il linguaggio. Ciò non significa che i processi anormali non ci siano. Tuttavia l’ACT sostiene che i processi ordinari contenuti nel linguaggio e nel pensiero autoriflessivi possono effettivamente amplificare le principali difficoltà ad esse associate. Il modo in cui una persona risponde per esempio ad un’allucinazione può essere più critico per un sano funzionamento di quanto sia l’allucinazione stessa e quella risposta è prevalentemente determinata da normali processi psicologici.

Suicidio e sofferenza umana

Il suicidio è la consapevole, deliberata e decisa volontà di cancellare la propria vita. Due fatti sono nettamente evidenti:

• Esso è presente in tutte le società umane.
• È probabilmente assente tra tutti gli altri organismi viventi.

Circa metà della popolazione sperimenta nella propria vita livelli di suicidalità da moderati a gravi. Si tratta di una cifra incredibilmente alta se si vuole considerare il suicidio come “anormale”. Tuttavia suicidio non significa solo morte, ma anche attività psicologiche che conducono l’individuo alla morte personale come conseguenza intenzionale di quell’attività. Negli esseri umani l’autoeliminazione può soddisfare numerosi scopi, ma le sue finalità sono solitamente reperibili nel normale campionario di emozioni, ricordi e pensieri, di cui i più frequenti sono: senso di colpa, ansia, solitudine e tristezza.

Sofferenza e linguaggio

Il suicidio non è una sindrome e molte persone che si suicidano non possono essere precisamente catalogate sotto una qualsiasi etichetta diagnostica. Negli esseri umani deve esserci qualcosa di unico che lo rende possibile: deve esistere un processo attivo che conduce così facilmente ad una sofferenza psicologica tanto grande da essere caratteristica unicamente della psicologia umana. L’ubiquità stessa della sofferenza suggerisce che questa ha origine nei processi che si sono evoluti per favorire l’adattabilità dell’organismo umano (normalità distruttiva): normali e persino utili processi psicologici umani che possono portare a risultati disfunzionali e distruttivi, amplificando o portando all’eccesso qualsiasi anomala condizione fisica e psichica esistente.

I normali e necessari processi psicologici funzionano come un’“arma a doppio taglio”. L’attività simbolica consente all’uomo di:

• Classificare, valutare e giudicare.
• Autogiudicarsi.
• Immaginare situazioni ideali.
• Ricostruire il passato.
• Confrontare.
• Immaginare eventi futuri ancora imprevedibili.

Il linguaggio come causa di progresso e sofferenza

Tentando di raggiungere la conoscenza, gli esseri umani hanno perso la loro innocenza e la sofferenza ne è un risultato naturale. Il linguaggio umano dà origine sia al progresso sia alla sofferenza umani. Con il termine linguaggio si fa riferimento ad un’attività simbolica in qualsiasi forma essa si presenti: gesti, immagini, forme, suoni, scritte o altro. Il progresso del genere umano può essere correlato abbastanza direttamente a queste pietre miliari verbali. Lo sviluppo delle grandi civiltà è stato favorito da una lingua scritta e le grandi religioni del mondo si sono sviluppate non molto tempo dopo.

L’incredibile capacità della specie umana di modificare l’ambiente intorno a sé attraverso la tecnologia ha avuto inizio con il graduale progresso scientifico ed è da allora cresciuta in modo esponenziale. La sofferenza umana ha la stessa causa: l’attività simbolica. Ma essa non è adeguata per qualsiasi cosa, dobbiamo imparare a usare e gestire il linguaggio.

Linguaggio e sofferenza psicologica

Gli esseri umani possono creare somiglianze e differenze tra gli eventi, mettere in relazione eventi passati con eventi presenti, fare previsioni su situazioni che non si sono ancora verificate. Le potenti funzioni indirette del linguaggio e la maggior capacità cognitiva rendono possibile la sofferenza psicologica in assenza di segnali ambientali immediati. Queste però sono le stesse abilità cognitive che si sono rivelate maggiormente utili e preziose per il progresso umano. Il linguaggio umano è stato selezionato sulla base di importanti conseguenze di vita, morte e controllo sociale. La cooperazione è un elemento contestuale chiave dell’evoluzione del linguaggio, perché il linguaggio simbolico è utile soprattutto in una comunità più ampia.

Tuttavia, mentre le capacità cognitive umane hanno portato ad una maggiore capacità di percepire e scongiurare ciò che minaccia il gruppo, coordinare il comportamento del gruppo e garantire la possibilità di propagarsi, ci hanno anche dato strumenti cognitivi che possiamo rivolgere contro i nostri maggiori interessi. Nel mondo sviluppato, raramente le persone si trovano di fronte a minacce immediate per la sopravvivenza. Hanno il tempo e lo stimolo per pensare praticamente a qualsiasi cosa.

Linguaggio e risoluzione dei problemi

Il linguaggio si è evoluto per includere un sempre maggiore numero di termini che descrivono e valutano vari stati della mente o emozioni. Dal momento che questi termini evolvono, le esperienze sono in grado di essere classificate e valutate. Poiché gli esseri umani guardano sempre più spesso dentro di sé, la vita comincia ad apparire più come un problema da risolvere più che qualcosa da vivere pienamente. Normali circostanze di dolore psicologico diventano un punto centrale del nostro “problem-solving”.

Un aspetto predominante della sofferenza umana è l’utilizzo inadeguato di processi psicologici deputati alla risoluzione dei problemi, e quindi positivi, a normali casi di dolore psicologico. Non è possibile eliminare la sofferenza eliminando il dolore, esso è inevitabile e lo ricordiamo con facilità e possiamo riportarlo alla coscienza in qualsiasi momento.

Gli esseri umani espongono consapevolmente sé stessi a quantità eccessive di dolore. Anche così un grande dolore non è di per sé un motivo sufficiente per la vera sofferenza umana. La sofferenza compare quando le persone credono al contenuto letterale della loro mente al punto tale che si fondono con i loro pensieri. In questo stato di fusione la persona non è in grado di distinguere la consapevolezza delle narrazioni cognitive, quindi tende a seguire ciecamente le istruzioni trasmesse socialmente attraverso il linguaggio.

Fusione cognitiva ed evitamento esperenziale

Le persone che presentano fusione cognitiva possono ignorare l’esperienza diretta e diventare consapevoli delle influenze ambientali. È come se fossero imprigionate dalle regole originate dalla propria mente. Esse seguono una specifica direttiva culturale riguardante il proprio benessere personale e il modo migliore per raggiungerlo. Si basano implicitamente sul presupposto che le regole verbali e le modalità intenzionali di risoluzione dei problemi sono il migliore o perfino l’unico modo per risolvere i problemi stessi.

La soluzione della lotta per sentirsi bene si trova apparentemente in una migliore attenzione, in una scansione più accurata del contesto interno ed esterno e in un maggior controllo. Ma questo cielo di automonitoraggio, di valutazione, di risposte emotive, di attività di controllo e ulteriore automonitoraggio che il cliente si impone non è una soluzione a tali disturbi, anzi è il disturbo stesso.

Le persone dipendono dalla loro mente perché il linguaggio e il pensiero sono veicoli estremamente efficaci nella vita quotidiana. Non siamo addestrati a discriminare quando la mente è utile e quando non lo è e non abbiamo sviluppato le capacità per spostarci da una condizione di fusione mentale e di risoluzione dei problemi e una modalità descrittivamente impegnata della mente.

Il ciclo della sofferenza e la soluzione ACT

Un altro processo chiave nel ciclo della sofferenza è l’evitamento esperenziale. Si tratta di una conseguenza immediata della fusione con istruzioni mentali che favoriscono la soppressione, il controllo o l’eliminazione di esperienze che ci si aspetta siano dolorose. Il risultato a lungo termine è che lo spazio vitale della persona comincia a restringersi, le situazioni evitate si moltiplicano e si acuiscono, i pensieri e gli stati d’animo evitati diventano più opprimenti e la capacità di stare nel momento presente e godersi la vita appassisce gradualmente.

La fusione cognitiva e l’evitamento esperenziale influenzano la capacità di prestare attenzione in modo flessibile e volontario a ciò che sta accadendo all’interno e all’esterno. L’attenzione deve rimanere ristretta e inflessibile. Nell’approccio ACT è psicologicamente sano provare oltre a quelli piacevoli anche pensieri o stati d’animo spiacevoli. Quando i sentimenti sono solo sentimenti e i pensieri sono solo pensieri, essi possono avere il significato che realmente hanno. Il loro ruolo specifico in ogni occasione dipende dal contesto psicologico in cui si verificano e questo è molto più variabile rispetto a quanto qualsiasi modalità mentale di risoluzione dei problemi possa presupporre.

L’alternativa costruttiva alla fusione è la defusione e quella migliore per l’evitamento esperenziale è l’accettazione. La defusione consiste nell’imparare ad essere coscientemente consapevoli del proprio pensiero così come si verifica e l’accettazione comporta il processo attivo di impegnarsi a migliorare la ricca complessità delle proprie reazioni emotive come un mezzo per promuovere apertura psicologica, apprendimento e compassione verso sé stessi e gli altri. Non appena queste capacità vengono acquisite, le capacità attentive diventano più flessibili, concentrate e volitive, consentendo di visualizzare meglio sé stessi e gli altri come parti di un mondo interconnesso.

ACT e risultati esistenziali

Nell’ACT i risultati esistenziali divengono immediatamente più importanti e realizzabili, perché i clienti affrontano direttamente la questione dei loro valori personali, più radicati e di come costruire la propria vita concentrandosi su di essi. Non è possibile fare scelte di vita valide, ma che comportano dei rischi, quando le nostre cognizioni sono sotto l’effetto della fusione perché le mente logica cerca garanzie di risultati.

Nel contesto di una maggiore flessibilità psicologica però è possibile accettare e riconoscere il dolore psicologico che è legato a situazioni di vita difficili, per quello che è il rivolgere attenzione e concentrazione verso comportamenti che migliorano la vita.

I fondamenti dell'ACT: un approccio funzionale contestuale

L’ACT si basa sulla scienza contestuale comportamentale CBS che si riferisce ad alcuni presupposti fisiologici, o particolari teorie utili per i clinici o a determinate modalità nel testare i nuovi sviluppi clinici. Secondo il senso comune il mondo è fatto di pezzi o parti che possono essere descritti tramite il linguaggio. Il mondo reale è preorganizzato in parti e la verità consiste nel delimitare con precisione queste parti con le parole.

Il comune atto di dare un nome si trova alla base di una fisiologia della scienza è chiamata formismo: la verità è la semplice corrispondenza tra le parole e le cose reali cui si riferiscono. L’obiettivo dell’analisi è quello di conoscere categorie e classi delle cose. Il comune atto di smontare delle macchine è alla base di una filosofia della scienza detta realismo elementare: la verità è l’elaborata corrispondenza tra il nostro modello di mondo e le parti, le relazioni e le forze che il mondo reale contiene. L’obiettivo principale dell’analisi è quello di dar forma al mondo in modo corretto.

L’ontologia è lo studio filosofico dell’essere, dell’esistenza e della realtà in quanto tale. Sia nel formismo sia nel realismo elementare la verità è vista in termini ontologici. Essa si basa su una corrispondenza semplice (formismo) o elaborata (realismo elementare) tra le nostre idee sul mondo e ciò che esiste. Si dà per scontato che il mondo reale sia conoscibile e già organizzato in parti.

ACT e contestualismo funzionale

L’ACT è fondamentalmente diversa dagli approcci precedenti. Si basa su una filosofia pragmatica della scienza chiamata contestualismo funzionale. L’unità di base analitica del contestualismo è l’atto che si sta svolgendo in un determinato contesto, cioè secondo il senso comune lo svolgersi di un’azione nella situazione in cui l’organismo si trova (azione nel contesto). L’intero evento è primario e le sue parti vengono identificate quando è utile farlo. La totalità è compresa rispetto al contesto piuttosto che all’unione dei singoli elementi.

La natura dell’atto è definita dalle sue conseguenze motivazionali, non dalla sua forma. La verità è pragmatica: è definita dal fatto che una determinata attività ha contribuito a raggruppare un obiettivo specifico. L’obiettivo del contestualismo funzionale è quello di prevedere e influenzare gli eventi psicologici in modo preciso, finalizzato e profondo. Sono ritenuti eventi psicologici le interazioni di organismi nella loro totalità e con un contesto considerato sia storicamente sia situazionalmente.