Accertamento sull'alimentazione e procedure infermieristiche

ESAME OBIETTIVO

OSSERVAZIONE GENERALE

Osservo come appare il pz se è ben nutrito, robusto, vitale, energico, capelli e unghie se sono sani

e la cute (colorito, umidità, idratazione, temperatura, igiene)

Rilevare il peso corporeo e controllare nelle tabelle standardizzate con peso ideale x uomini e

donne, esso influenza anche altri modello funzionali (attività ed esercizio, concetto di sé)

Controllare la variazione di peso negli ultimi 6 mesi e se c’è una variazione del 10% è una

variazione anomala= (peso attuale-peso corporeo abituale)/peso corporeo abituale

La variazione di 5 kg in 2 settimane sono solo perdite di liquidi non si tessuto adiposo

ISPEZIONE

 Colorito

 Lesioni cutanee

 Circoli collaterali

 Cicatrici

 Ernie

 ADDOME:

o Piano normale



o Globoso accumulo di grasso responsabile della globosità dell’addome, il grasso si

localizza sotto la cute e non risulta sensibile a diete e esercizi

o Concavo all’indentro

o Batraciano pz supino e il versamento ascitico in cavità peritoneale tende a

disporsi sui fianchi come una rana

 BOCCA: condizioni dei

o denti

o gengive

o mucose se sono bagnate o umide

o se il pz ha carie, placche, dentina, gengiviti

PALPAZIONE

 Trattabilità se è trattabile, non trattabile o a tavola

 Dolorabilità

 Limitazione degli organi

 Attenzione a masse pulsanti

ASCOLTAZIONE

 Borborigmi

 Sfregamenti

 Rumori vascolari

OBIETTIVI

Pz raggiunga o mantenga una buona alimentazione

INTERVENTI

 Controllare PESO e assunzione di CIBO

 Educare il pz a una BUONA ALIMENTAZIONE

 Promuovere un ASSUNZIONE OTTIMALE con stanza pulita senza odori sgradevoli, ambiente

rilassato, trattamenti e procedure non devono essere fatte durante il pasto, se necessario

somministrare farmaci x nausea prima in modo che facciano effetto x l’alimentazione

 Iniziare una DIETA-TERAPIA:

o Liquida chiara x pz 1 giorno post operatorio e dopo episodi acuti di vomito, liquidi,

succhi senza polpa, tè, brodo chiaro, cibi che diventano liquidi a temperatura

ambiente

o Morbida e ridotto contenuto di fibre che richiedono meno energia per la digestione

per chi ha difficoltà a masticare, si usa nel post operatorio dopo quella liquida

o Sminuzzata per chi non può o non deve masticare cibo

o Contenuto di grassi controllato , evitare grassi animali, sughi e salse x pz

cardiopatici, obesi, che devono ridurre il colesterolo

o Iposodica x chi deve ridurre il sodio x insuff cardiaca o renale, sostituire il sodio con

le spezie es peperoncino

o Intolleranza al lattosio, eliminare il latto tranne lo yogurt

 Favorire eliminazione urinaria prima dei pasti

 Far lavare le mani al pz, areare la stanza, posizione seduta

 Posizionare dentine o protesi prima dell’alimentazione

 Utilizzare metodi alternativi come NET o NPT

FATTORI CHE INFLUISCONO L’ALIMENTAZIONE:

o ETÀ, Adolescenza, cambiamenti ormonali influenzano la scelta alimentare, cambio

dell’immagine corporea, Gravidanza, Invecchiamento

o STILE DI VITA, vita frenetica, pasti frettolosi, lavoro impegnativo, assunzione di alcolici

o ETNIA, cultura, pratiche religiose

o FATTORI ECONOMICI

o ABITUDINI DIETETICHE

o Alterazioni dell’appetito da STRESS, DEPRESSIONE, abuso di alcool

o DISTURBI gastrointestinali

Paziente MALNUTRITO

 Immunocompetenza alterata

 Ridotta cicatrizzazione

 Alterazione dei meccanismi di barriera intestinale

 Alterazione della funzione cardiaca

 Riduzione del filtrato glomerulare

 Alterazione della farmacocinetica

 Diminuizione della massa muscolare e debolezza

 Pelle secca

 Edema, gonfiore dovuto alla mancanza di proteine

 Capello ha perso colore

 Unghie sgretolabili e malformate (a cucchiaio)

 Dolore ad ossa e articolazioni

 Gozzo (tiroide ingrandita)

 Anemia

VOMITO Espulsione rapida di materiale che si trova nel tratto gastrointestinale, causato dalla

contrazione involontaria dei muscoli addominali associata all’apertura del cardias in seguito ad un

ondata antiperistaltica che parte dal digiuno:

 ALIMENTARE alimenti

 ACQUOSO è acido, poca mucina e presenti succhi gastrici

 MUCOSO è anacido, ricco di mucina e presenti succhi gastrici

 BILIARE emissione di bile, colore verde scuro

 FECALOIDE marrone scuro, odore di feci dovuto a stasi prolungata nell’intestino ad es

occlusione intestinale

 EMORRAGICO se c’è sangue rosso vivo (o EMATEMESI)

 CAFFEANO sangue digerito, ha un colore nerastro.

INTERVENTI

 ACCERTARE il tipo di vomito,

 far respirare la persona profondamente

 sollevare la testa o metterla sul fianco

 controllare i PV

 mantenere l’idratazione

 somministrare antiemesici

 mantenere camera fresca e senza odori.

Assistere il pz mentre MANGIA

1. Controllare la dieta prescritta, lavarsi le mani e indossare equipaggi se necessario

2. Identificare il pz e spiegare la procedura

3. Valutare il livello di coscienza, limitazioni fisiche, se ha un apparecchio per l’udito o la

dentina o gli occhiali farglieli indossare, chiedere al pz se ha preferenze culturali o religiose,

quali cibi preferisce e quali non gli piacciono se è possibile

4. Chiudere le tende intorno al letto e valutare l’addome, chiedere se ha la nausea, se ha

difficoltà a deglutire, se ha dolore somministrare un analgesico o un antiemetico se

necessario in modo da farlo mangiare senza nessun dolore

5. Offrire assistenza per i suoi bisogni di eliminazione, provvedere al lavaggio delle mani e

cura della bocca

6. Togliere padelle e attrezzature sgradevoli dalla stanza e garantire un buon odore, aprire le

tende intorno al letto, aiutare il pz a mettersi seduto e se necessario mettere un lenzuolo o

una copertina sopra il pz

7. Controllare che il cibo nel vassoio corrisponda alla dieta del pz, metterlo sul tavolino rivolto

verso il pz, usare prudenza per i cibi caldi, chiedere al pz quale cibo preferisce mangiare

prima e tagliarglielo a pezzettini e osservare la capacità di deglutire

8. Porsi davanti al pz e se è in grado di mangiare da solo assisterlo e basta altrimenti se non è

in grado aiutarlo a mangiare, mantenere una conversazione gradevole mentre mangia

tranne se il pz è disfagico

9. Lasciare al pz il tempo di masticare e deglutire, se necessario fare delle pause

10. Quando il pasto è finito o il pz non riesce più a mangiare togliere il vassoio dalla stanza,

annotare il cibo è la quantità mangiata e liquidi assunti

11. Riemettere il pz in una posizione di comfort, togliere la copertina o il lenzuolo posto sopra

di lui

12. Togliere equipaggio se indossato e eseguire igiene delle mani.

MATERIALE per il SONDINO NASOGASTRICO

o Sondino NasoGastrico 8-18 French

o Stetoscopio

o Pomata lubrificante idrosolubile

o Soluzione fisiologica e acqua sterile

o Abbassalingua

o Set per irrigazione con siringa di Toomeey

o Torcia elettrica

o Cerotto anallergico

o Un bicchiere di acqua con cannuccia

o Fazzoletti di carta

o Anestetico per utilizzo topico

o Pinza per clampaggio

o Apparecchio per aspirazione

o Traversa assorbente monouso

o Ago di sicurezza e elastico

o Contenitore per emesi

o Guanti monouso non sterili

o Equipaggio per protezione personale

o Natro metrico

o Barriera cutanea

o Carta sensibile alle variazioni del pH

Inserimento Sondino NasoGastrico

1. Controllare in cartella se necessario l’inserimento di un sondino

2. Lavarsi e le mani, identificare il pz

3. Spiegare la procedura al pz, discutere sugli inconvenienti associati all’inserimento di un

SNG e rispondere ad ogni dubbio del pz

4. Raccogliere il materiale necessario e portarlo più vicino al pz

5. Chiudere tenda e porta, posizionare il letto ad un altezza adeguata per l’inf e la testa del pz

a 45° se possibile, posizionare sul torace una traversa monouso assorbente e mettere il

contenitore per il vomito e i fazzoletti a portata di mano

6. Misurare la distanza per l’inserimento del tubo mettendo la punta del sondino sopra la

narice del pz e estendendo il sondino al lobo dell’orecchio e poi alla punta del Processo

Xifoide e segnare il punto con colore indelebile

7. Indossare i guanti, lubrificare la sonda per 5-10cm con lubrificante idrosolubile e se

necessario applicare un anestetico topico alla narice e all’orofaringe

8. Dopo aver selezionato la narice far mettere la testa al pz all’indietro contro il cuscino e

inserire delicatamente il sondino prima verso l’alto poi verso il basso nel pavimento

nasale, il pz quando il sondino raggiunge la faringe può avere sforzi di vomito, fornire il

contenitore per il vomito se necessario e con i fazzoletti asciugare le lacrime se necessario,

offrire confort e rassicurare il pz

9. Raggiunta la faringe portare il mento sul torace, sorseggiare acqua con una cannuccia (se

il pz non può allora fallo deglutire) e spingere la sonda verso il basso e indietro mentre il

pz deglutisce, quando respira fermarsi, se sforzi di vomito e tosse persistono allora

fermarsi e controllare la posizione con un abbassalingua e una torcia elettrica, poi

proseguire a spingere la sonda delicatamente fino a che non si arriva al segno, non usare la

forza e se incontri resistenza far ruotare la sonda

10. Se si presenta tosse, cianosi, incapacità di parlare, dispnea togliere la sonda

11. Fissare provvisoriamente il sondino nella guancia o al naso fino a che non si è certi di

essere nello stomaco

o Attaccare una siringa alla parte finale del tubo ed aspirare una piccola quantità di

succo gastrico

o Misurare il pH del fluido aspirato con una carta sensibile alle variazioni del pH,

mettere una goccia sulla cartina e inserirlo in un contenitore con succo gastrico e

attendere 30’’

o Visualizzare il contenuto e controllare colore e densità

o Fare una radiografia per verificare il posizionamento del sondino

12. Applicare una barriera cutanea alla punta e all’ultima parte del naso e farla asciugare,

togliere i guanti e fissare il sondino con un cerotto:

o Tagliare 10 cm di cerotto e dividere gli ultimi 5 cm

o Mettere la parte del cerotto non tagliata sopra il ponte del naso del pz

o Avvolgere i due lembi tagliati intorno alla sonda e poi sul naso del pz , stare attenti

a non tirare il sondino contro il naso

13. Mettere i guanti, chiudere il sondino con un morsetto e togliere la siringa, inserire un

tappo sul sondino oppure collegarlo al sistema di aspirazione

14. Rinforzare il segno sulla sonda a livello della narice, invitare il pz a girare la testa dall’altra

parte del sondino, ass