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ABC DEL BLS emergenza

Appunti di urgenze ed emergenze medico chirurgiche che spiega come affrontare le principali situazioni di urgenza ed emergenza sanitaria, a partire dal BLDS. Appunti basati sulle lezioni del professore Assenza, del corso di laurea triennale in infermieristica (La Sapienza di Roma).

Esame di Urgenze ed emergenze medico chirurgiche docente Prof. M. Assenza

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LO SHOCK

Un situazione di emergenza è sicuramente lo shock. Una definizione riguarda il mantenimento di

un'adeguata pressione arteriosa, che deriva dall'equilibrio tra la portata cardiaca ed il valore delle

resistenze vascolari periferiche. Se questo equilibrio si altera, abbiamo dei quadri di severa

ipotensione arteriosa, ed è naturalmente il primo indice di shock. A seconda della causa,

distinguiamo in:

 Shock cardiogeno, quando c'è un danno della pompa cardiaca (infarto, crisi ipertensive);

 Shock ipovolemico, quando c'è una perdita di fluidi dal letto vascolare (grosse emorragie,

ustioni, vomito, diarrea profusa).

 Shock distributivo, quando c'è un'eccessiva dilatazione dei vasi sanguigni (cade la pressione

perché il letto vascolare aumenta in volume, tipiche dello shock neurogeno, settico,

anafilattico).

Come si presenta il paziente? Al di là dell'attribuzione di significato del tipo di shock, è importante

come si presenta il paziente e le prime azioni da fare. Sicuramente avrà un’alterazione del sensorio,

quindi sarà ansioso, agitato, e mano mano tende a diventare obnubilato, stuporoso, fino ad arrivare

ai quadri di coma. Per quanto riguarda la temperatura cutanea, la cute è fredda, pallida, marezzata,

può essere presente ipotermia che è indicativa di una vasocostrizione in atto, perché l'organismo

cerca di proteggersi dal quadro di shock con vasocostrizione e la vasocostrizione periferica porta

alla centralizzazione del circolo. Può mantenere anche una normale temperatura ascellare, anche se

perifericamente avrà una cute fredda. Se si mette un saturimetro al dito di un paziente che sta

andando in shock, non si rileva niente, non c'è circolo periferico e di conseguenza, sempre per

cercare di contrastare lo shock in atto, ci sarà oliguria o oligoanuria con flusso urinario inferiore a

0,5 ml/kg/ora. Diciamo che un paziente che in un ora urina meno di 80 cc deve mettere in allarme

perché stiamo andando verso l'oligoanuria. Il polso periferico è piccolo, c'è tachicardia (polso

piccolo e frequente), la pressione arteriosa subisce una caduta rispetto ai valori normali sempre per

quel soggetto e torniamo al discorso dei protocolli, i quali spesso non rispettano la reale situazione

emodinamica del paziente. Se il protocollo parla di pressione normale 130/70 ma se il paziente che

sto trattando è un iperteso di base, che normalmente sta sui 170/105, per lui 130/70 è una grave

ipotensione, quindi si deve far attenzione (lo dice l'anamnesi medico ma anche quella

infermieristica) di portare i valori standard, di qualsiasi protocollo che si applica, relativamente a

quel soggetto. Per quanto riguarda il quadro respiratorio, si avrà tachipnea, dispnea evidente, in caso

di shock cardiogeno dovuto ad un fatto di pompa, l'ascoltazione dei campi polmonari serve a sentire

rantoli crepitanti e all'RX torace ci potrebbero essere degli aspetti congestizi a partire dagli ili

polmonari.

LA TERAPIA

Valutare la pervietà delle vie aeree e soprattutto il tipo di respirazione spontanea che ha è

fondamentale, perché un paziente tachipnoico e dispnoico, in dieci minuti può andare in arresto

respiratorio o presentare una forma di dispnea più grave, ingravescente.

 Valutare lo stato di coscienza.

 Valutare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca).

 Eventualmente posizionare una maschera dell'ossigeno e qualora la situazione dovesse

diventare più seria, preparare per l'intubazione.

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 Monitoraggio della diuresi, della temperatura e della pressione arteriosa.

 Effettuare l’incannulazione della vena periferica.

 Posizionare un sondino nasogastrico.

Stiamo parlando di una situazione che sta andando verso uno shock. In alcune situazioni si facilita

l'afflusso di sangue al cervello tramite la posizione antishock. Non bisogna far bere il paziente, ma

bagnarli leggermente le labbra. La posizione antishock è controindicata nel caso di sospetti o

accertati traumi degli arti inferiori, di bacino e negli stati di incoscienza. Se capita un paziente che

va in arresto cardiaco in reparto, o si prende una sotto il materasso, o si mette per terra il paziente,

altrimenti il massaggio cardiaco non ha nessuna efficacia.

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IL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO

Il dolore toracico è un bell'impiccio, anche per il medico che lo deve inquadrare da un punto di vista

diagnostico. In emergenza, il dolore toracico, come sede anatomica, è quello che va dalla mandibola

all'ombelico.

Che eziologia può avere? Sicuramente cardiaca, vascolare, polmonare, gastrointestinale e muscolo

scheletrica. Praticamente possono essere vasti i motivi che portano una persona ad arrivare in

pronto soccorso dicendo che ha dolore in quella zona. È difficile valutare la sintomatologia, ma ci

sono dei riferimenti. Ci si deve, subito, concentrare sui seguenti aspetti:

 La localizzazione, dove ha dolore, cercare di far si che il paziente precisi la sede.

 Se il dolore è fisso o irradiato.

 Quanto è forte (l'intensità).

 Da quanto dura (da quanto tempo ha dolore?).

 come è iniziato il dolore (a riposo, sotto sforzo, dopo mangiato, durante il sonno).

 Se c'è stato un evento che l'ha scatenato (il paziente fa il muratore, stava lavorando in

cantiere e ad un certo punto ha avuto un insorgenza di questo dolore).

 Se ci sono altri sintomi associati (vomito, cefalea).

Queste sono le domande che piano piano fanno inquadrare meglio questa situazione.

Il dolore toracico di tipo ischemico, quindi dovuto ad un danno vascolare, che tipo di

sintomatologia avrà?

 Sicuramente retrosternale, il paziente non riesce perfettamente a dire dove lo ha;

 Costrittivo, quindi lo avverte come peso;

 Irradiato al collo, alle spalle, alla mandibola, anche dentale.

Questo dolore è dovuto ad uno squilibrio tra la richiesta di ossigeno e l'apporto che può venire dato

attraverso il letto vascolare, per un ostruzione parziale del flusso vascolare; in quel caso siamo di

fronte ad un'angina, oppure per un ostruzione totale, e siamo di fronte ad una crisi infartuate per

formazione di un trombo.

In alcuni casi si può avere anche mal di denti, che di solito è motivo per un invio sbagliato in

ambulatorio (se non scatta il meccanismo mandibola A mal di denti, si prenderebbe quel paziente

come codice verde, e quello magari ha un infarto in atto). Oppure una gastralgia, in cui ha dolore

allo stomaco che neanche il paziente avverte come potenzialmente grave per lui. Quindi, bisogna

considerare l'ampiezza anatomica che può riguardare l'infarto e bisogna considerare tutti gli organi

che può interessare.

Bisogna conoscerli bene per poter intervistare il paziente in modo giusto ed arrivare ad un'anamnesi

che abbia un senso. Naturalmente bisogna ricordarsi sempre che può esserci una sintomatologia

sfumata che nasconde l'infarto in atto, ma che l'infarto può evolvere in arresto cardiaco, e quindi già

prepararsi per un intervento in emergenza per il sostegno delle funzioni vitali.

Bisogna pensare a questo fatto, perché magari quando lo stiamo intervistando, ha dolore ma è

ancora presente a se stesso e dopo cinque minuti potrebbe non esserlo più e ci sono sei-sette minuti

al massimo per intervenire in modo fattivo con il sostegno delle funzioni vitali. Quindi è necessario

avere un carrello delle emergenze a portata di mano, perché in un attimo si potrebbe potere

intervenire.

Poi c'è il dolore toracico non ischemico (ad es. embolia polmonare, dissecazione aortica, pleurite,

pericardite, spasmo esofageo, attacco di panico). Molto spesso capitano soggetti fragili da un punto

di vista psicologico che vengono in pronto soccorso con un dolore toracico, che necessitano

prevalentemente di un sopporto di quel tipo, ma per paura di non essere ascoltati si presentano

riferendo una classica sindrome infartuale. 24

La valutazione soggettiva è quella che eseguono gli operatori mediante intervista, mentre quella

oggettiva è quella che si compie attraverso la valutazione delle funzioni vitali e i vari esami

strumentali. La valutazione soggettiva si basa sulla descrizione dei sintomi fatta dal paziente.

Quindi, da un lato bisogna fare le domande giuste e saper interpretare in maniera corretta le risposte

che ci dà. Ad esempio, dove ha dolore, da quanto tempo ce l'ha, che stava facendo quando è

comparso, se il dolore aumenta quando ce l'atto respiratorio, se ha avuto o no sintomi associati. La

valutazione oggettiva si basa sulla valutazione dei parametri vitali (PA, FC, FR, TC, saturimetria,

GCS, glucotest). Una volta fatto questo, abbiamo un minimo di valutazione oggettiva da presentare

al medico per confrontarci con lui. L'ispezione, andare a vedere il torace, la percussione, la

palpazione e l'ascoltazione. L'esecuzione di un ECG, l’incannulazione venosa e il prelievo ematico

per gli enzimi cardiospecifici. Per quanto riguarda i marcatori biochimici cardiaci, la troponina è il

test di prima scelta dell'angina e nella conferma di un infarto pregresso. La mioglobina ci dà

un'indicazione di un infarto precoce, ck-mb ci dà la valutazione dell'estensione dell'infarto.

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L’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GRAVE

Altra grave sindrome è l'insufficienza respiratoria grave. Può essere:

 Normocapnica ipossiemica, in cui non aumenta la CO ma si ha una diminuzione della

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pressione parziale dell'ossigeno al di sotto di 50 - 60 mmhg;

 Ipercapnica di tipo ipossiemica, in cui c'è un innalzamento dei valori di CO ,

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contemporaneamente l'abbassamento dei valori di ossigeno.

Questo si vede attraverso l'emogasanalisi, che dà le percentuali di saturazione dell'ossigeno.

Vediamo ora i segni e i sintomi che presenta il paziente. Un paziente ipossico grave all'inizio è

irrequieto, ha fame d'aria perché si ossigena poco, e piano piano andrà in confusione, fino al sopore.

Avrà dispnea, sarà tachipnoico e la cute non sarà rosa, avremo prima una subcianosi sottoungueale

e delle mucose delle labbra fino ad arrivare ad una cianosi franca di tuta la cute. Sarà tachicardico

con presenza di aritmia, iperteso all'inizio per il compenso, poi può essere ipoteso e andare in

andare in shock. L'ipercapnico è letargico, si addormenta. Quella indica l'aumento della CO nel

2

sangue che può dare letargie fino ad arrivare al coma. C'è una vasodilatazione, quindi il volto è

arrossato, non bluastro come nel caso dell'ipossemico, il paziente è bradicardico e questi sono i

segni e i sintomi più presenti.

Esempio clinico: capita in reparto una signora ipossiemica normocapnica, con saturazione di

ossigeno pari al 40%. Gli viene somministrato ossigeno al 100%, il che è sbagliato, essendo una

terapia, l'ossigenoterapia, per cui la concentrazione dell'ossigeno deve essere adeguata al bisogno

del paziente; per cui non deve essere soverchiamente abbondate, più ce né, meglio è, senno si

bloccherebbe completamente la funzionalità dei centri del respiro. Anche se non arriverà ad avere

una concentrazione di ossigeno pari al 99%, però non andrà in coma. Non è, pertanto, salutare

abbondare con le dosi di somministrazione dell’ossigeno, per non sopprimere l’attività respiratoria

(ad es. nei pazienti con BPCO).

Ricapitolando, le tre fasi più importanti di una situazione di ipossia e/o ipercapnia:

 Ci sono dei segni e sintomi precoci, che ci fanno capire che il paziente potrebbe andare

incontro alla letargia, quindi al coma, e sono l'ansia, la cefalea, la cute fredda, l'ipertensione,

la tachicardia, le aritmie.

 Dei sintomi intermedi, in cui il paziente incomincia a diventare confuso, tachipnoico,

ipoteso, con aritmie continue e non episodiche, perché l'organismo si sta scompensando.

 Segni e sintomi tardivi sono il coma, la cianosi, la diaforesi, fino all'arresto respiratorio nei

casi più gravi.

Cose da fare sempre:

 Valutare lo stato di coscienza.

 Garantire la pervietà delle vie aeree.

 Monitorare i parametri vitali.

 Eseguire ECG. 26

 Rilevare la saturimetria.

 Eseguire un EGA.

 Somministrare ossigeno.

 Reperire un accesso venoso.

In emergenza si usano molto spesso gli acronimi (BLSL, BLSD, EGA). Un acronimo mentale, che

suggerisce quello che bisogna fare nei momenti di emergenza è il move (monitor, ossigeno, vena,

ECG). Se in medicina vi arriva un paziente così, dove va? Secondo lo schema prima citato, va

trattato secondo lo schema appena descritto (Monitor, Ossigeno, Vena, ECG). Quando si ha

organizzato quest'assistenza nei confronti del paziente, si ha fatto un'assistenza di base giusta. Il

monitor serve a rilevare i parametri vitali, poi è fondamentale ricorrere all'ossigenoterapia, si

reperisce un accesso venoso e si monitora l’attività cardiaca tramite l'elettrocardiogramma. Di base,

si ha tutto quello che serve; è chiaro che si interverrà una volta fatta l'anamnesi più accurata con la

giusta terapia.

Ma questo serve al paziente in prima battuta. Poi nei casi più gravi c'è un approccio di tipo

rianimatorio. È chiaro che se il paziente ha una sintomatologia ingravescente, si chiamerà la famosa

equipe ALS. L'approccio rianimatorio è valutare le vie aeree, fornire l'adeguata ossigenazione,

ventilare, monitorare lo stato emodinamico, effettuare EGA (emogasanalisi), fare un ECG, fare un

eventuale RX del torace e ricorrere ad esami ematochimici.

Le azioni sono il trattamento delle vie aeree, cioè la protezione delle vie aeree, eventualmente la

ventilazione meccanica, perché è chiaro che se i valori di EGA sono così compromessi da non

essere più compatibili con lo scambio ventilatorio adeguato, si deve sedare il paziente, intubarlo,

ventilarlo a mano finché non si arriva in reparto, e poi collegarlo al ventilatore meccanico.

L'approccio in urgenza, non in emergenza, prevede un’accurata anamnesi, basata sull'esame fisico,

sulla diagnostica strumentale (EGA, ECG, RX torace, esami ematochimici).

Le azioni sono fornire l'ossigeno, dal trattamento farmacologico e dal monitoraggio dei parametri

vitali. Il paziente va rivalutato, dopo aver effettuato i primi trattamenti in urgenza. Si deve

ricontrollare, quindi.

Si faranno degli EGA successivi di controllo, per vedere se migliora il suo stato di ossigenazione, si

valuta come risponde alla terapia farmacologica ed i risultati della diagnostica.

Per quanto riguarda la valutazione delle vie aeree e degli scambi ventilatori (guarda, ascolta, senti),

bisogna guardare i movimenti del torace, se sono simmetrici o no, perché se non sono simmetrici, se

il paziente espande solo a destra o solo a sinistra, un aspetto molto importante; ciò va esaminato

con il medico, e probabilmente c'è un problema (si può andare a fare un RX torace per andare ad

indagare).

È di fondamentale importanza esaminare i seguenti aspetti/parametri:

 La frequenza respiratoria (quanti atti al minuto ci sono),

 L'attività muscolare (se respira “di pancia” o “di diaframma”, vuol dire che a livello

polmonare respira poco e probabilmente andrà intubato);

 Segni eventuali di cianosi;

 Segni di pallore;

 Se presenta secrezioni (presenza di sangue, vomito ematico);

 Il contenuto gastrico; 27

 La presenza di corpi estranei (una disventilazione potrebbe anche indicare che un paziente

avrebbe ingerito volontariamente o meno qualcosa che invece di prendere la via gastrica ha

preso la via respiratoria);

 Eventuali traumi subiti (facciali, cervicali, toracici che impediscono di fatto uno scambio

ventilatorio adeguato).

In un trauma toracico da schiacciamento (torace addosso al volante della macchina quando c'è un

impatto), è chiaro che la ventilazione sarà compromessa perché lo sterno è stato colpito: in questo

caso ci può essere una compromissione del pericardio, un emopericardio da trauma e chiaramente la

ventilazione sarà decisamente compromessa.

Sono tutte cose che si devono evidenziare guardando come il paziente ventila e auscultandolo, poi

la conferma si avrà con la diagnostica radiologica. Che cosa si deve ascoltare? Il timbro della voce,

se è limpido o meno; questo ci potrebbe dare qualche indicazione.

I rumori respiratori, se quando respira il respiro è spontaneo, tranquillo, oppure ci sono stridori o

altri rumori. Che cosa bisogna sentire? Per esempio, si potrebbero ascoltare i campi polmonari e

vedere se il flusso d'aria è simmetrico e costante all'apice e alle basi polmonari. Infatti, agli apici

potrebbe essere presente, e meno presente alle basi, nel caso in cui ci sarebbe un atelettasia delle

basi. E deve essere simmetrico. Con le dita si può sentire o meno la presenza di un enfisema

sottocutaneo, e si sente un crepitare, è come se si pigiasse la neve fresca; l’enfisema si sente e si

vede, perché si gonfia, la pelle è tesa, e pigiando si sente un crepitio, tipico appunto dell'enfisema

sottocutaneo.

Attraverso i rumori prodotti dalla ventilazione, si può anche evidenziare o meno una deviazione

tracheale, e questo lo vediamo soprattutto nei traumi.

L'erogazione di ossigeno è il primo approccio di supporto, però va dato con criterio. I sistemi a

basso flusso sono:

 Le cannule nasali.

 Le maschere facciali; quando respiriamo con maschera più ambu, si può avere anche la

maschera facciale con reservoir.

Quali sono i vantaggi di questi strumenti?

 Sicuramente la semplicità d'uso.

 Una PO erogabile senza controllo.

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Quali sono gli svantaggi?

 Che la quantità di aria ed ossigeno che passa al minuto non è precisamente quantizzabile.

 Non è detto che il paziente l'assume sempre allo stesso modo.

Si provi a mettere una mascherina ad un paziente che sta andando in edema polmonare, quindi ha

fame d'aria perché non riesce a respirare, tende a levarsi la mascherina, non può capire che

l'ossigeno è la prima terapia che gli viene erogata, ha talmente fame d'aria che la prima cosa

appoggiatagli sul naso non la sopporta, perché il suo primo istinto è di avere tutto libero, aprirsi la

camicia, levarsi la cravatta, andare vicino alla finestra e prendere aria. Non riesce a capire che è la

mascherina che gli dà aria ed alla fine della terapia aerea non sarà costante il flusso di fio2 che gli

andiamo ad erogare. 28

Con la maschera venturi, invece, ci si regola un po' di più, perché c'è un flusso maggiore e si può

controllare, cosa che non succede con gli occhialini o con la maschera normale. Una buona

erogazione di ossigeno evita al paziente l'intubazione e la ventilazione meccanica. Si cerca di

mantenerlo con un respiro spontaneo il più a lungo possibile.

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LA MANOVRA DI HEIMLICH

Quando si parla di insufficienza respiratoria, ci si dimentica che si instaura anche per la presenza di

un bolo alimentare o di altre ostruzioni all'interno delle vie aeree. Se sono bambini è facilmente

intuibile, e sono provocati dall'inalazione di parti di giocattoli o da gravi broncospasmi. Anche negli

adulti può succedere esattamente la stessa cosa: la persona va al ristorante, in pieno benessere, il

bolo alimentare non riesce a progredire e gli crea l'insufficienza respiratoria o addirittura arresto

respiratorio. Oppure, si può instaurare nei pazienti che hanno delle difficoltà a deglutire. Altri casi

sono date dal ristagno di vomito e altre secrezioni molto dense, in pazienti in stato saporoso.

Se diventa cianotico e non respira più, a seguito di un bolo alimentare che non progredisce, bisogna

praticare la manovra di Heimlich.

Prima si valuta il grado di difficoltà respiratoria che ha; se passa dell'aria, anche poca, e si sente

dagli stridori respiratori (ostruzione respiratoria parziale che impedisce di respirare bene), la

persona cerca di tossire, magari non ci riesce, se si prolunga per un po' di tempo si arriva all'anossia

cerebrale e la persona sviene.

La manovra da fare viene ora descritta nel dettaglio.

Intanto sorreggo la persona, appoggiandomela con la spalla; cerco con le dita il punto di

congiunzione delle due arcate costali esterne. Una mano a pugno su quel punto, l'altra mano che

abbraccia il pugno, con movimento a cucchiaio dal basso verso l'alto perché devo creare una

pressione, una tosse artificiale che consenta l'espulsione o tanto meno faccia spostare questo

ostacolo dalla sede dove si è incastrato.

Può succedere che questo bolo alimentare (o altri oggetti) si vada ad insinuare al livello della carena

bronchiale, cioè dove si dividono i bronchi, e in quel caso si deve fare una broncoscopia ma il

problema di chi lo fa respirare è grande.

Sono sempre manovre rischiose. Si può anche praticare il massaggio cardiaco: prima si esegue una

serie di cinque compressioni, poi si vede se è stata stabilita la ventilazione, altrimenti si continua. Ci

si deve regolare in base alla forza, rispetto alla corporatura della persona da assistere e dosare anche

l'intensità rispetto alla manovra.

Per i bambini il discorso è diverso: per neonati o fino ad un anno di età, si capovolgono a testa in

giù. Da un anno e mezzo di vita, si possono appoggiare proni sull'avambraccio e dare dei colpi

interscapolari. Per bambini un po' più grandi, è utile appoggiarli sulle ginocchia, sempre proni, colpi

interscapolari.

L'Heimlich non si fa sui bambini e nemmeno sulle gestanti. In quest'ultimo caso si pratica il

massaggio cardiaco, è l'unico modo di creare una pressione all'interno delle vie aeree senza andare a

lavorare sull'addome che già è impegnato a modo suo.

Un altro concetto importante, è che se non si risolve il concetto di base, l'anossia porta a svenire.

Se la manovra di Heimlich non ha funzionato per togliere questo corpo estraneo, la persona cade a

terra e la manovra si potrebbe continuare con la persona sdraiata. Si cerca sempre di creare una

pressione che liberi le vie aeree dall'ostruzione. 30

Ci si pone a cavalcioni sulla persona, si tiene ferma, dopodiché, in una posizione simile a quella per

il massaggio cardiaco, si trova il punto di incontro delle arcate costali, una mano a pugno, una

sopra, con movimento dal basso verso l'alto e non dall'esterno verso l'interno.

Si deve essere in grado di effettuare qualsiasi manovra, indipendentemente dalla posizione in cui

l'abbiamo trovata.

Quando ci si avvicina ad una persona che perde conoscenza, sia se si sta in ospedale sia se si sta in

ambiente esterno, bisogna accertarsi se è cosciente o meno (si pone questa domanda, ad es: signore

mi sente?) Si valuta se risponde agli stimoli verbali e a quelli tattili.

Usare sempre un tono di voce alto, perché non è detto che la persona ci sente bene. Se ha perso

conoscenza, la seconda cosa da fare è chiamare aiuto, trovare qualcuno che chiami il 118 (se mi

trovo in strada con la persona che sto soccorrendo) e riferire che la persona è incosciente, quindi

merita un codice rosso perché una delle tre funzioni vitali è alterate. Se si sta lavorando in un

qualunque reparto ospedaliero, si avverte un infermiere o un medico, per farsi portare il carrello

delle urgenze e si fa chiamare l'equipe specialistica.

La seconda valutazione è se respira, per fare questo, si scopre il torace per vedere bene la presenza o

assenza dei movimenti respiratori. Alzare maglioni, aprire giacconi, guardare bene se la persona

respira. Si mettono due dita sotto il mento, il palmo della mano sulla fronte in modo da

iperestendere la testa. Così si permette alla lingua di staccarsi dal palato (si è adagiata su se stessa

perché c'è un rilassamento muscolare) e si consente di avere il canale respiratorio più aperto

possibile. Esposto il torace, messo in iperestensione, si effettua la manovra GAS; si conta fino ad

dieci, con una cadenza simile ai secondi, ci si accerta della presenza dei rumori respiratori e si vede

se sono presenti movimenti toracici, per capire se c'è un minimo passaggio di aria, o si cerca di

capire se c’è un flusso di aria sulla mia del soccorritore. Dopo dieci secondi si può ventilare il

paziente, con un insufflazione bocca a bocca se non ci sono gli strumenti adeguati. Oggi per tanti

motivi, si preferisce usare la pocket mask (maschera monouso), o un foglio trasparente che fa da

schermo.

Una cosa sbagliata è questa: una volta si pensava che la cosa migliore era iperventilare al massimo

il paziente; tuttavia ciò non è vero, in quanto se si va a iperventilare il paziente, poco dopo è il

soccorritore che necessita di un intervento.

Se non si ha niente a disposizione, si usa un fazzoletto per asciugare le secrezioni e poi lo si ventila.

Per mandar fuori un eventuale corpo estraneo, si dispone il paziente in posizione laterale, in modo

da farlo fuoriuscire.

Se è un traumatizzato che ha subito, ad esempio, un incidente automobilistico e c'è un

interessamento cervicale, non si può iperestendere e posizionare lateralmente per drenare eventuali

liquidi. Ci sono delle tecniche per limitare i danni a pazienti traumatizzati, che consistono nella

sublussazione della mandibola, praticata con le mani ad uncino, anziché ricorrendo

all'iperestensione della testa. La sublussazione della mandibola consiste nel ruotare la mandibola

verso l'esterno, portando il cavo osseo verso l'esterno, in modo da protrudere in avanti la bocca

senza fare quel movimento che va ad interessare la cervicale.

Vengono eseguite due insufflazioni iniziali, a questo punto si deve valutare se c'è o no circolo,

ricordando che né la coscienza né il respiro ci sono.

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Se c'è circolo la respirazione potrebbe anche riprendere, e si va a concentrarsi solamente sullo stato

di coscienza e sulla respirazione; se, invece, non c'è il circolo e non viene ripristinato, non circola

sangue o circola sangue non ossigenato.

Nell'esecuzione del massaggio cardiaco non vanno coinvolti organo come fegato e polmoni. Si

cerca l’arcata costale, punto di incontro con un dito indice, poi si usano altre due dita da usare come

distanziatrici, dopo con la mano si sta al centro del muscolo cardiaco, con l'altra mano incrociata,

con le braccia dritte, si procede per trenta volte di seguito, cercando di rispettare la fisiologia, cioè

80-100 bpm. La compressione deve essere di quattro-cinque cm ogni volta, e viene compresso il

muscolo cardiaco tra lo sterno e la colonna vertebrale su piano rigido. È un movimento veloce e

ritmico, che può durare anche più di trenta minuti e richiede uno sforzo non indifferente. È il peso

dell'operatore che si deve andare a scaricare, per questo vengono tenute le braccia dritte.

Ci deve essere un giusto rapporto tra il corpo dell'operatore e quello del paziente, il piano rigido non

deve essere troppo alto per chi fa il soccorso (giusto rapporto di peso, altezza e comprensione).

La maschera è fatta a forma triangolare perché deve andare dalla radice del naso alla base del

mento. Deve comprendere il naso e la bocca. Per posizionarla si parte dalla radice del naso, si copre

la bocca, dopodiché pollice ed indice a “C” intorno alla maschera, l'altre tre dita formano una “E”

con l'indice compreso, che vanno a iperstendere il collo, in modo da tenerlo fermo. Il pallone di

ambu, usato nella ventilazione, è autoespandibile, ha una valvola unidirezionale che quando si

preme permette il passaggio di aria dal pallone verso il paziente, mentre rilasciandolo, la valvola

aperta si riprende l'aria. Con il pallone “vai e vieni”, si ha lo stesso meccanismo; un palloncino di

queste dimensioni si può agganciare all'ossigeno e ritmicamente si manda ossigeno al paziente. Col

vai e vieni si manda aria ad una percentuale del 21%; se all'ambu si attacca dell'ossigeno, si può

andare anche il 100% di ossigeno. La percentuale di ossigeno erogata dipende dal sistema che si

usa.

Se si insuffla con più aggressività, pensando di far bene, in realtà rischio una distensione gastrica,

perché se l'aria va velocemente non entra nei polmoni, ma nell'esofago e nello stomaco.

Controllare sempre l'adesione della maschera al naso e alla bocca e l'iperestensione del collo.

Vengono eseguite trenta compressioni al minuto, in caso di mancanza di circolo, per poi fare due

insufflazioni di aria per quattro cicli di rianimazione cardiopolmonare. Dopo si valuta l'efficacia di

questa manovra, passando a controllare prima il circolo, la respirazione, lo stato di coscienza.

CONSIDERAZIONI GENERALI

Si mette il palmo della mano in quella posizione sulla fronte, perché è un piano osseo e non si

rischia di lesionare nulla.

La cannula di Mayor serve a mantenere libero il cavo orale perché aggancia la lingua. Ha una parte

rigida, antimozzicatura dei denti, quindi è indeformabile e ha diversi colori in base alla lunghezza.

Si guarda la distanza tra l’angolo della bocca e l’orecchio, per vedere che cannula usare. Un attimo

prima di inserirla, si prende questa misura. Si inserisce fino a che si incontra il palato molle,

dopodiché si ruota di 180° e va ad uncinare la lingua, bloccandola. Il paziente la sputa se è

cosciente.

La cannula di Mayor si può inserire prima del massaggio cardiaco, perché questa è una manovra

che può generare vomito. La cannula può essere collegata ad un aspiratore. Serve a staccare la

lingua dal palato. Aspirando con la cannula in sede, si consente una maggiore eliminazione dei

liquidi.

Un altro vantaggio del suo uso è che non consente l'inalazione di liquidi per il passaggio dalla

funzione respiratoria a quella digestiva. Si può cominciare a reperire un accesso venoso.

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ALTRE SITUAZIONE DI EMERGENZA: COMA, EPILESSIA, TIA E STROKE

IL COMA

Che cos'è lo stato di coma? È una diminuzione fino all'abolizione dello stato di coscienza. Sono

estremamente compromesse le funzioni dell'equilibrazione e ci sono anche alterazioni delle funzioni

neurovegetative (attività cardiocircolatoria, respiratoria, termoregolatrice, neuroendocrina),

compromesse o estremamente compromesse.

Abbiamo il coma neurologico come definizione didattica.

Può essere la causa finale di traumi cerebrali, di emorragie cerebrali, di embolie, di trombosi, di

meningiti, di encefaliti e di tumori. E questo è il coma neurologico come eziologia.

Il coma può derivare da patologie metaboliche:

 Diabete mellito;

 Insufficienza epatica;

 Insufficienza respiratoria ipercapnica (per eccessiva presenza di CO );

2

 Anossia cerebrale da shock o da arresto cardiocircolatorio per una rianimazione polmonare

di base fatta male, iniziata in ritardo o insufficiente.

 Da squilibri idroeletrolitici (pompa del sodio e del potassio).

 Da intossicazioni (barbiturici, benzodiazepine, da monossido di carbonio).

Quindi, agli infermieri spetta il compito di monitorare e valutare le condizioni di un paziente

comatoso. Valutare sempre lo stato di coscienza, e in questo ci aiuta il GCS, la ricerca dei riflessi

pupillari, corneali, laringei e faringei. Il problema è anche l'incapacità di deglutire del paziente

comatoso. Andare a ricercare i movimenti oculari se sono presenti o meno e le reazioni motorie

degli arti.

Poi è importante l'utilizzo delle scale di valutazione come il GCS.

L'assistenza terapeutica si attua mediante questi interventi:

 Controllo della pervietà delle vie aeree.

 Assistenza respiratoria qualora sia necessaria.

 mantenimento della normotermia, perché normalmente un paziente comatoso sta in coma

neurologico e saltano completamente i meccanismi termoregolatori, quindi questo paziente

arriva anche con 42° di temperatura.

 Eventuale correzione di squilibri idroelettrolitici.

 supporto nutrizionale.

 Prevenzione delle infezioni.

 Assistenza per la prevenzione delle lesioni da decubito, con cambi frequenti di postura.

EPILESSIA

È una sofferenza dei neuroni della corteccia cerebrale che ad un certo momento iniziano a

funzionare in maniera anomala per cui si crea un meccanismo in cui tutti i neuroni della corteccia,

simultaneamente, si mettono in movimento (epilessia generalizzata) oppure una parte dei neuroni

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della corteccia inizia ad avere un'attività per conto loro (epilessia focale), cioè limitata ad una zona

della corteccia cerebrale.

L'epilessia generalizzata si manifesta con la sintomatologia che viene definita grande male e piccolo

male. Come si presenta il grande male? C'è una perdita di coscienza, avrà una fase tonica che dura

una ventina di secondi (con contrazione dei muscoli, apnea e cianosi), poi avrà poi una fase clonica

(sono presenti scosse muscolari brusche involontarie e sincrone da entrambi i lati del corpo), fino ad

arrivare al rilasciamento muscolare con emissioni di feci ed urine.

Nel piccolo male, invece, il paziente ha delle assenze epilettiche, cioè ad un certo punto si

interrompe da quello che stava facendo, si perde con lo sguardo nel vuoto e si ferma. Normalmente

fanno uso di barbiturici e antiepilettici, mentre come sedativo si usano le benzodiazepine.

TIA (ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO)

È una situazione temporanea, dovuta ad una disfunzione neurologica, e improvvisamente il paziente

perde le funzioni motorie, sensoriali o visive. Questa situazione può durare pochi minuti e non

supera mai le ventiquattro ore; se supera le ventiquattro ore non siamo in presenza di tia ma di ictus.

STROKE (ictus)

È l'evoluzione di questa sintomatologia. C'è un improvvisa comparsa di segni o sintomi riferiti ad

un deficit neurologico o focale o globale (con stato di coma), c'è una alterazione delle funzioni

cerebrali di durata superiore alle ventiquattro ore, non attribuibile ad altra causa se non ad una

vasculopatia centrale. Lo stroke può essere di eziologia:

 Trombotica, quandi si occlude un vaso sanguigno;

 Embolica, provocato da un embolo (frequente in casi di aritmie o in concomitanza di

malattie cardiache).

 Emodinamica, dovuto a ipertensione, sequele di ipertensione, formazione di aneurismi.

Segni e sintomi riferibili sia al tia che allo stroke:

 Paralisi unilaterale (mano, braccio, gamba, volto dello stesso lato) con intorpidimento o

flaccidità.

 Eventuale disturbo del linguaggio (afasia, disartria).

 Disturbo di visione (il paziente vede doppio è diplopia).

 Eventuale paralisi monoculare.

 Disconiugazione dello sguardo (se guarda a destra con un occhio, l'altro guarda da un'altra

parte).

 Eventuale cecità monoculare.

 Vertigini persistenti o a riposo. 34

 Atassia, cioè una deambulazione non fluida, non coerente (può incespicare mentre cammina,

praticamente gli manca la coordinazione di metà lato del corpo).

Come si va ad indagare da questo tipo di sintomatologia all'eziologia?

La distinzione tra un ictus emorragico ed un ictus ischemico si fa attraverso una TC, un

ecocardiografia transesofagea, un doppler dei vasi epiaortici, un doppler transcranico,

un'arteriografia cerebrale.

Come largamente detto, ci si deve occupare del sostegno delle funzioni vitali e della funzione

cardiaca (ECG, RX torace). L'ossigenazione è importante, quindi deve essere controllato che la

ventilazione sia adeguata. Particolare attenzione è il rischio di ab ingestis che questi pazienti

possono andare; è fondamentale effettuare un accurato controllo delle vie aeree ed eventualmente

praticare l'intubazione orotracheale, nonchè riccorrere all’uso del ventilatore manuale.

Complicanze neurologiche

Il paziente può andare incontro ad edema cerebrale, quindi attenzione alla somministrazioni di

liquidi e al controllo del bilancio idrico delle ventiquattro ore, controllo di eventuali segni di

ipossiemica o ipercapnia, che sono fattori che incrementano poi l'edema. L'uso del furosemide

(lasix) è importante per favorire la diuresi.

 Trattamento di eventuali crisi epilettiche che ci possono essere, in seguito allo stroke.

 Complicanze sistemiche

 Monitoraggio continuo dei parametri vitali e neurologici.

 Prevenzione della polmonite.

 Prevenzione della trombosi venosa profonda.

 Prevenzione delle ulcere da decubito e contratture.

 Posizionamento del sondino nasogastrico.

 Controllo del posizionamento.

 Controllo dell'alimentazione.

 In caso di ictus accertato, entro dieci minuti dall'evento:

 Valutazione ABC immediata.

 Valutazione dei parametri vitali.

 Somministrazione di ossigeno.

 Reperimento di un accesso venoso.

 Prelievo di sangue per esami ematochimici.

35

 Eseguire un ECG.

 Preparare il paziente per una tomografia computerizzata cerebrale.

 Valutare la necessità o meno di una terapia endovenosa per il controllo delle emissioni di

urine e per il bilancio idrico.

Le scale di valutazione sono degli strumenti per migliorare l’assistenza e per valutarla. Sono un

ottimo sistema per dialogare tra professionista e professionista. Esempio: arriva il paziente portato

dall’ambulanza, lo mettono sul lettino del pronto soccorso, arriva l’anestesista e l’infermiere del

pronto soccorso e riferiscono GCS pari a 3. Pian piano, l’infermiere del pronto soccorso apre lo

zaino, incomincia a prendere il tubo endotracheale, prende il laringoscopio, perché parlando di GCS

pari a 3, si parla di un coma severo, probabilmente ci sarà pure un rilasciamento muscolare che

determina la perdita di deglutizione e si ha risparmiato del tempo.

36

GLASGOW COMA SCORE

Anziché parlare di scala, parliamo di score, perché viene associato un punteggi od una certa

situazione. Questa scala di valutazione valuta il livello di coscienza della persona e si basa su 3

situazioni particolari:

·Apertura degli occhi;

·Risposta verbale;

·Risposta motoria.

Il punteggio clinico minimo di tre si ha nel coma severo, mentre il massimo di quindici si ha nel

paziente perfettamente orientato. È uno strumento che nasce nella valutazione del paziente soggetto

a trauma cranico, come ad esempio, la persona che cade da un motorino. Si osserva se apre gli occhi

spontaneamente o al comando, cioè se glielo dico io, o non li apre per niente. Il GCS è conosciuto

da tutte le persone che lavorano in emergenza.

Per l’apertura degli occhi avremo:

 Spontanea, cioè se il paziente li apre spontaneamente, senza che nessuno gli dice niente:

quattro punti;

 Se il paziente risponde ali stimoli verbali, cioè apre gli occhi solo se gli dico di aprirli: tre

punti;

 Se apre gli occhi solo di fronte a stimoli dolorosi, cioè se viene pizzicato: due punti;

 Se non risponde né alla stimolazione verbale né a quella dolorosa: un punto.

Per la risposta verbale, avremo:

·Orientata, cioè se gli chiedo una cosa e mi risponde (chiaramente devo chiederli delle cose a cui so

dare una risposta): cinque punti;

·Confusa: quattro punti;

·Se la persona risponde usando parole inappropriate, cioè se parla in modo incoerente: tre punti;

·Se Parla con parole incomprensibili, cioè se farfuglia: due punti;

·Se la persona non risponde: un punto.

Per la risposta motoria si prende in considerazione il lato migliore, cioè quello notoriamente più

significativo; qui avremo:

·Obbedire ad un comando, come stringi la mano, stringi un pugno: sei punti;

·Se localizza gli stimoli dolorosi, come ad esempio, scosta l’arto se glielo pizzico: cinque punti;

·Se si ritrae in risposta al dolore: quattro punti; 37

·Se flette l’arto in risposta al dolore (lo ruota): tre punti;

·Se estende l’arto in risposta al dolore: due punti;

·Non risponde: un punto.

Un GCS di 3 è 1-1-1, un coma molto severo. Ci sono vari gradi ovviamente. Un GCS di 15 si

presenta in un paziente in condizioni perfette; un GCS di 7 già comincia a fare capire che il paziente

ha qualche problema e probabilmente sarà da intubare dal punto di vista respiratorio.

Utilizzando, frequentemente, questa scala ci si capisce subito tra professionisti: bisogna conoscerla,

saperla utilizzare e comunicarsela, specialmente in emergenza.

Immaginiamo che arrivi una chiamata d’emergenza alla centrale operativa, l’infermiere che

risponde dà un primo codice di gravità, lo passa all’ambulanza che parte per andare a soccorrere. Se

in base ai sintomi visti prima risulterà un GCS di 3, l’equipe dell’ambulanza si organizzerà per un

intervento su un coma severo. La comunicazione è importante ed è rilevante che determinate

procedure debbano essere conosciute da tutti e utilizzare correttamente.

Le scale di valutazioni da ictus (stroke) sono altre scale che vengono utilizzate, una di queste è la

Cincinnati Prehospital Stroke Scale.

Praticamente è molto utile in ambito extraoespedaliero. Un chiaro esempio è dato da un signore che

chiama e dice che la moglie si è alzata con la bocca storta. Arrivati sul posto si può già dare una

valutazione utilizzando questo tipo di scala. Si guarda la signora e si vede se la simmetria del viso è

uguale (la rima buccale deviata da un lato mostra i segni di una chiara paresi facciale). Oppure si

possono far fare dei movimenti per stabilire o meno perdite di forza da un arto.

Se c’è un danno, la signora dopo un po’ abbassa una delle due bracci. Oppure si valutano le

alterazioni della parola che si notano immediatamente e si attribuisce un punteggio. In questo modo

si può fare un rapporto molto più preciso in pronto soccorso.

SCANDINAVIAN STROKE SCALE

La Scandinavian Stroke Scale è un'altra scala: va a valutare lo stato di coscienza, la deviazione

coniugata dello sguardo, la forza degli arti, l’orientamento, l’afasia, la paresi facciale e i disturbi del

movimento.

SCALA DI RAMSAY

La scala di Ramsay riguarda il livello di sedazione del paziente, perché molto spesso viene sedato

per farlo adattare meglio al ventilatore meccanico. Però poi questa situazione va progressivamente

ridotta e si deve poter stabilire che livello di sedazione ha il paziente, come reagisce.

I livelli di sedazione vanno da 1 a 6.

 Sul paziente sveglio, se c’è ansia ed agitazione diamo il punteggio uno;

 Collaborante ed orientato: due;

 Risponde ai comandi: tre;

 Su paziente addormentato, si vede se risponde velocemente ad uno stimolo uditivo: quattro;

 Su paziente addormentato si vede se c’è una risposta lenta: cinque punti;

 Assenza di stimoli verbali: sei punti. 38

Viene utilizzato solo sul paziente sedato.

PARAMETRI VITALI

·FC (Frequenza Cardiaca);

·PAS (Pressione Arteriosa Sistolica);

·PAD (Pressione Arteriosa Diastolica);

·FR (Frequenza Respiratoria).

Altri parametri da tenere monitorati

·Stato vigilanza

·TC (Temperatura Corporea);

·GLICEMIA;

·SATURAZIONE CAPILLARE DI OSSIGENO (tramite il saturimetro).

I range normali di ognuno di questi parametri, dipendono dal paziente in esame; è soggettivo il

discorso. Per un iperteso, una pressione di 130/80 può essere buona, mentre per una persona che di

solito ce l’ha sempre bassa, è da considerarsi alta. Stesso discorso vale per la glicemia.

Prima di agire su una presunta ipertensione si va a chiedere se quel paziente è iperteso, perché è

chiaro che se è iperteso, è abituato ad avere valori ben diversi e il proprio organismo si è adattato.

L’intervento quindi va fatto su misura per evitare un crollo a distanza di ore.

39

INCANNULAMENTO VENOSO IN EMERGENZA/URGENZA

Se si lavora in unità operativa si deve fare in modo di far trovare all'equipe ALS il paziente assistito

nell'emergenza, incannulato, per fare in modo che il rianimatore pratichi un infusione. Serve un

accesso diretto alla circolazione, che può essere fatto:

Incannulando una vena periferica;

Incannulando una vena centrale.

Ci sono svantaggi e vantaggi sia per un caso che per l'altro. L'incannulamento serve per

somministrare farmaci e fluidi, per un prelievo ematico, eventualmente per l'inserimento di cateteri

endostimolatori del ritmo cardiaco (pacemaker temporaneo), per un monitoraggio fisiologico nel

cuore destro.

Perché si pratica l'incannulamento venoso invece dell'intramuscolo e della sottocutanea? Perché

l'assorbimento sottocute o intramuscolo dipende dal flusso ematico. Se il flusso ematico è ridotto, è

chiaro che il farmaco non arriva a destinazione. Se la somministrazione si fa per via endovenosa

l'assorbimento, invece, è garantito. Molto spesso non basta somministrare il farmaco; per essere

sicuri che tutta la quantità di farmaco che vogliamo mandare effettivamente entri in circolo,

dovremo far seguire al bolo di farmaco il bolo di venti cc di fisiologica. Le precauzioni sono l'uso di

barriere protettive per noi: guanti monouso, mascherine, lavaggi delle mani, manutenzione dello

smaltimento degli ambienti, utilizzo di linee guide generali per la scelta dell'accesso venoso.

L'accesso venoso periferico può essere praticato nelle vene delle braccia (cefalica e basilica), delle

gambe, giugulare esterna.

L'accesso venoso centrale può essere ottenuto nella vena giugulare interna, nella succlavia e nella

femorale.

Un catetere venoso centrale monolume ha una sola via; in rianimazione si trovano anche cateteri

che hanno un primo lume,comprensivo di cannula per l’incannulazione vera e propria, altri due lumi

che restano esterni e vengono utilizzati come vie di infusione (bilume). Poi ci sono anche i trilumi.

Le vie periferiche sono l’incannulazione di elezione perché più veloci e pratiche; se serve iniziare

una rianimazione cardiopolmonare si inizierà subisco questa incannulazione.

Gli svantaggi si hanno in caso di bassa gittata cardiaca, condizione che porta al collasso dei vasi

sanguigni. L’incannulazione della femorale pone dei problemi, a causa proprio della posizione per i

movimenti del paziente. L'ingresso in circolo dei farmaci è ritardato e, dovendo usare accesi

periferici in corso di arresto cardiocircolatorio, si devono prediligere quelli dell'arto superiore.

Le vie centrali si reperiscono quando non c'è la possibilità di accessi periferici oppure quando

bisogna posizionare delle linee pressorie venose centrali, ad esempio la PVC, che dà l'indicazione

della volemia circolante.

Se ho un paziente oligoanurico, diventa utile vedere la massa volemica che circola, in base alla

quale il medico si regola per fare l'induzione di liquidi (è inutile riempirlo di liquido se poi non

urina, può andare in edema polmonare) e si andrà a praticare una terapia diuretica.

La PVC si misura su una vena centrale il più possibile vicino al cuore (atrio destro).

Un altro motivo è che se devo infondere KCL, una vena periferica viene irritata in maniera spesso

irreversibile con flebiti; quindi ho bisogno di una grossa vena con un elevato flusso ematico. Gli

svantaggi sono che se si incannula la succlavia, che è molto vicina all'apice polmonare, (se non si è

esperti) si può provocare il pneumotorace, embolizzazione di aria o emorragie (in un vaso centrale

non si comprime facilmente).

La percentuale di complicanze è inversamente proporzionale all'esperienza dell'operatore. Quando

si incannnula la succlavia, prima di collegare tutte le infusioni al catetere venoso centrale si richiede

un RX torace per verificare il posizionamento. 40


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (BRACCIANO, CASSINO, CIVITAVECCHIA, COLLEFERRO, FROSINONE, GAETA, ISERNIA, LATINA, NETTUNO, POMEZIA, POZZILLI, RIETI, ROMA, TERRACINA, VITERBO)
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher TheNumberOne1 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Urgenze ed emergenze medico chirurgiche e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Assenza Marco.

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