01 -Metodologia VI, Semeiotica, mammella

SEMEIOTICA DELLA MAMMELLA

La semeiotica consiste nell’osservazione e nello studio dei segni e dei sintomi di una malattia al fine di arrivare ad

una diagnosi.

Può essere:

 Funzionale: riguarda i segni e i sintomi (è importante ricordare che il sintomo è un'esperienza soggettiva

riferita dal paziente, non necessariamente verificabile dal medico, mentre il segno è un elemento

oggettivo rilevato in sede di esame obiettivo).

 Fisica: caratterizzata dall’esame obiettivo.

 Strumentale: riguarda gli esami strumentali e di laboratorio.

Patologia mammaria

La presentazione sintomatica: presentazione massa tumefazione; dolore; ulcerazione; perdita capezzolo

Quella asintomatica prevede una diagnosi da screening: tutte le donne sono invitate a fare ecografia e, dopo una

certa età, la mammografia. L'ecografia risulta più sensibile nelle giovani donne, nelle quali il tessuto è più denso a

causa della preponderanza del parenchima ghiandolare, che risulta iperecogeno, in contrasto con eventuali noduli

di interesse clinico, che sono invece ipoecogeni e quindi difficilmente individuabili, tramite tale esame, nelle

donne di età più avanzata che presentano un maggior quantitativo di adipe mammario, ipoecogeno anch’esso.

[NB: sono aree ipoecogene quelle che riflettono scarsamente gli ultrasuoni, cioè che, scansionate con un ecografo,

riflettono poco o per nulla il suo segnale, e appaiono scure sullo schermo, al contrario le aree iperecogene

riflettono maggiormente gli ultrasuoni e appaiono bianche sullo schermo.]

Storia clinica

Per giungere ad un’ipotesi diagnostica bisogna condurre come un’indagine di polizia, in cui l’interrogatorio è

sostituito dall’anamnesi. Durante l'anamnesi, infatti, il paziente racconta anche molti dettagli inutili, sta al medico

indirizzare il discorso verso gli aspetti fondamentali, che possono essere determinanti nella formulazione di una

diagnosi.

Cosa va indagato? Raccolta della storia clinica:

 Genere;

 Età;

 Etnia (alcune patologie hanno una maggiore incidenza in alcuni gruppi etnici piuttosto che in altri);

 Importante è la ricerca della familiarità oncologica: l'aver avuto casi in famiglia di tumore rappresenta un

fattore di rischio;

Anamnesi fisiologica

 Menarca (tra i fattori di rischio che predispongono allo sviluppo del carcinoma mammario c’è la

comparsa precoce del menarca)

 Menopausa (anche l’entrata tardiva in menopausa può rappresentare un fattore predisponente allo

sviluppo del tumore alla mammella)

 Numero di gravidanze;

 Numero aborti;

 Allattamento (l’allattamento, così come le gravidanze, rappresenta un fattore protettivo);

 Ciclo mestruale;

 Traumatismi: non è raro che la paziente riferisca di aver urtato o subito un trauma in corrispondenza della

mammella e associ la presenza di una tumefazione a tale episodio. È importante non sottovalutare la

questione, si deve sempre sospettare la presenza di un tumore ed eventualmente procedere con lo scopo di

confutarla;

 Terapia ormonale

Anamnesi patologica prossima: descrizione sintomatologia (quando, dove, come), importante interrogare la

paziente circa eventuali tumefazioni rilevate tramite autopalpazione.

Anamnesi patologica remota: importante per indagare storia tumori, da riferire anche a quella familiare.

Esame obiettivo

 Ispezione: si fa con la pz in posizione seduta con braccia lungo i fianchi o sulla testa

Cosa deve essere valutato all’ispezione:

 Simmetria (la mammella può presentare tumefazioni all’interno che causano una deformazione o

un’asimmetria con la controlaterale più accentuata del normale);

 Volume;

 Forma regolare o irregolare;  Aspetto della cute (colorito/pigmentazione, se roseo

o rosso, presenza di ecchimosi, cicatrici, pelle a

buccia d’arancia*);

 Dimensione e Forma capezzolo (retratto o

invaginato);

 Presenza ulcerazioni ;

*La prima immagine mostra una mammella con

pelle molto irregolare (a buccia d’arancia),

mastite carcinomatosa. Il tumore ha invaso i vasi

linfatici, alterando il processo di drenaggio del tessuto e

producendo un edema.

 Areola: alterazione della pigmentazione o ulcerazioni (a meno che non abbia partorito di recente, son

quasi sempre segnale di tumore);

 Amastia: assenza di una o entrambe le mammelle può essere congenita o iatrogena (mastectomia);

 Atelia: mancanza dello sviluppo di uno o entrambi i capezzoli;

 Polimastia o politelia: presenza di mammelle e/o capezzoli accessori (non è raro notare in corrispondenza

della linea mammaria, bilateralmente, la presenza di piccole macchie consideraste voglie, che in realtà

sono capezzoli che non si sono sviluppati, privi dunque di tessuto ghiandolare).

PALPAZIONE

Si procede con la mano a piatto, la paziente deve trovarsi in posizione supina con il braccio omolaterale portato

alla fronte per consentire una migliore distribuzione della massa mammaria sulla parete toracica, in modo tale da

agevolare il riscontro di noduli.

I caratteri da valutare sono:

 Motilità rispetto ai piani profondi e motilità del capezzolo;

 Consistenza ed elasticità dei tessuti;

 Presenza di eventuali tumefazioni. In quest’ultimo caso è necessario descrivere dimensioni, forma,

consistenza, mobilità, dolorabilità, rapporti con strutture adiacenti e pulsatilità (raro) della massa

riscontrata. Ai fini descrittivi la mammella può essere suddivisa in 4 quadranti

(superiore esterno, superiore interno, inferiore esterno, inferiore

interno) mediante una linea trasversale e una linea verticale che si

incrociano in corrispondenza del capezzolo.

La prima stazione di diffusione metastatica di un carcinoma

localizzato nei quadranti laterali è costituita dai linfonodi ascellari. I

più pericolosi sono tuttavia quelli nei quadranti interni, in quanto

eventuali metastasi possono diffondere ai linfonodi toracici.

Importante è anche la palpazione dell’ascella e dei linfonodi ivi presenti, che, come è già stato detto, sono la

prima stazione della diffusione linfatica del tumore. Si esegue in piedi con le braccia del pz cadenti, facendo

scorrere la mano dal cavo ascellare, lungo la parete laterale del torace.

Secrezioni

 Sieroso (gravidanza, papilloma intraduttale);

 Ematico (papilloma, carcinoma imtraduttale), negli uomini ha importante rilevanza diagnostica;

 Gialloverde;

 Galattosimile (fine allattamento)

Esami strumentali

 Ecografia mammaria e ascellare (come già accennato in precedenza, risulta più sensibile in donne

giovani, che hanno una maggiore componente ghiandolare);