Valvulopatie

DIAGNOSI ECG:

-onda P mitralica o bidifa in D2 con durata > 0.12 sec

indica ingrandimento atrio sx

- con ipertrofia ventr.dx si ha deviazione asse ECG :

-stessi quadri della stenosi

RX: se l’insufficienza è significativa,

morfologia e volume del cuore sono

alterate per dilatazione atriale e

ventricolare sxprominenza arco

medio e inferiore.

In proiezione laterale invece, lo

spazio retro-cardiaco è ridotto per

QRS(rapporto dilatazione dell’atrio.

R/S>1) in V1 Ecocolor per via transesofagea:

La valutazione qualitativa

dell’insufficienza valvolare si basa

RX TORACE: sull’entità del jet di rigurgito in atrio

-atrio sx sx. Il parametro semi-quantitativo

ingrandito vena contracta

più affidabile è la

-doppio contorno ossia la larghezza minima del jet di

arco inf.dx (da rigurgito attraverso la valvola al

rettilineizzazione color doppler:

arco medio sx) -una vena contracta ≥ 7 mm indica

-nella fase iniziale un’insufficienza grave

della malattia -< 3 mm invece, un’insufficienza

ridistribuzione del lieve.

flusso verso le Il metodo quantitativo più affidabile

zone superiori con è il PISA (proximal isovelocity

vene dilatate ed in surface area) con cui si misura l’area

caso di

ipertensione venosa cronica si rilevano le strie di Kerley effettiva di rigurgito valvolare (EROA

tipo B sottili e orizzontali nei campi polmonari inferiori, – effective regurgitant orifice area)

dovute a setti intralobulari ispessiti per edema e fibrosi; se sulla base della variazione di colore

2

la stenosi si aggrava maggiormente, si rilevano anche strie del jet, dove un EROA > 0,4 cm

di Kerley tipo A, più spesse e in sede parailare. indica un’insufficienza grave.

-con ipert.polmonarearco medio sx ingrandito per La classificazione di Carpentier si

dilatazione arteria polmonare basa sul movimento dei lembi e

consiste in:

ECO COLORDOPPLER: valvola inspessita e calcifica con - Tipo I: movimento di lembi

spostamento lembo anteriore in protodiastole. Si prendono normale.

le misure della stenosi e il gradiente transmitralico: - Tipo II: eccessiva motilità

-LIEVE: >1.5 cm2 e gradiente >10 mmhg dei lembi. È tipica del

-MODERATO: >1 cm2 e gradiente 5-10 mmhg prolasso mitralico.

-SEVERO: <1 cm2 e gradiente<5 mmhg - Tipo IIIa: movimento dei

lembi limitato in sistole

- Tipo IIIb: movimento dei

lembi limitato in diastole

TERAPIA - β-bloccanti per ridurre frequenza cardiaca in caso di Nei pz con insufficienza grave

sforzo fisico o fibrillazione atriale, così come la digitale. sintomatici e FE>30%: intervento

- diuretico e restrizione di sodio nei pazienti con chirurgico con sostituzione con

dispnea protesi meccanica o biologica

-terapia anticoagulante con antagonisti della oppure con riparazione che è

vitamina K se il paziente ha avuto episodi di preferita quando possibile perché

tromboembolismo e fibrillazione atriale, così come in associata a minore mortalità

pazienti con atrio sx dilatato. operatoria e migliore prognosi a

Riparazione/sostituzione valvolare è indicato anche in caso distanza poiché è anche possibile

di terapia medica ottimale qualora l’area valvolare sia < 1,5 evitare la terapia anticoagulante.

cm e va valutata in caso di pazienti asintomatici ma con

2 Se invece la disfunzione ventricolare

area valvolare < 1,0 cm in caso di alto rischio embolico,

2 è tale da avere una frazione di

fibrillazione atriale e sintomi durante test da sforzo. eiezione < 30% l’intervento è

-valvuloplastica mitralica percutanea in cui si dilata sconsigliato.

l’ostio stenotico con catetere a palloncino. È però -Nei pazienti con insufficienza

controindicata in caso di calcificazioni della valvola o mitralica grave ma asintomatica

insufficienza mitralica medio-grave per cui si preferisce invece, l’intervento è raccomandato

l’intervento chirurgico di sostituzione con protesi in caso di frazione di eiezione < 60%

meccanica o biologica. e/o diametro telesistolico

ventricolare sx > 40-45 mm e nei

casi con funzione ventricolare

normale ma che hanno sviluppato

ipertensione polmonare o

fibrillazione atriale.

- Nei pazienti con insufficienza

mitralica secondaria ad ischemia

e frazione di eiezione ancora > 30

l’intervento + contemporaneo by-

pass coronarico

Se invece è ridotta < 30% si

consiglia solo in pazienti sintomatici

con evidenza di estese aree di

vitalità miocardica che possono

essere recuperate con la

rivascolarizzazione.

- Infine, in caso di insufficienza acuta

è sempre necessario un intervento.

PROLASSO DELLA VALVOLA MITRALE

È l’anomalia valvolare più comune ed è un esempio di insufficienza

mitralica, evidenziata nel 5-10% della popolazione e più frequente nelle

donne giovani.

Chiusura anomala con protrusione di un lembo (di solito il posteriore) o di entrambi

nell’atrio sx causando insufficienza valvolare di vario grado.

-- associato a malattie del connettivo come la S. di Marfan o la S. di Ehler-Danlos

causano degenerazione mixedematosa delle componenti fibrose dell’apparato

valvolare. Nelle forme avanzate, i lembi e le corde tendinee allungati ed

assottigliati, danno all’ecocardiogramma un’immagine “a paracadute” (floppy

valve).

-- forma congenita associata al difetto interatriale dell’ostium secundum.

Le conseguenze comprendono tutto quello che riguarda l’insufficienza mitralica ma

indipendentemente da questa, il prolasso può dare aumentata tensione sui muscoli papillari durante la sistole e

questo può causare ischemia e disfunzione dei muscoli papillari.

Le manifestazioni cliniche : palpitazioni e dolore toracico, atipico e facilmente distinguibile da quello anginoso per

sede e mancanza di correlazione con lo sforzo fisico. Per l’eccessiva tensione sui muscoli papillari si possono

sviluppare anche aritmie come tachicardia sinusale o extrasistoli sopraventricolari e ventricolari. Altri sintomi tipici

sono astenia e dispnea che possono indicare un’insufficienza mitralica medio-grave; meno frequentemente si

possono verificare sincopi o lipotimie date da aritmie o da ipotensione.

All’EO i pazienti hanno un habitus longilineo con spesso anomalie scheletriche come scoliosi o pectus excavatum.

All’auscultazione il segno distintivo è un click meso-telesistolico a volte seguito da un soffio ad alta frequenza la cui

durata correla con l’entità del rigurgito. È importante valutare la cronologia del click e la durata in rapporto a

manovre che possono modificare il precarico ventricolare sx: una riduzione del volume ventricolare e un aumento

della contrattilità rendono il click più precoce e il soffio più lungo come in caso di

manovra di Valsalva; invece, con lo squatting si ha un aumento del volume ventricolare e diminuzione della

contrattilità che rendono tardivo il click e il soffio più corto.

All’ECG si nota un’alterazione della ripolarizzazione in sede inferiore (D2, D3 e aVF), inversione o difasicità dell’onda

T

Alla radiografia del torace si evidenziano alterazioni scheletriche con morfologia e volume cardiaco nella norma a

meno che non ci sia un quadro di insufficienza mitralica grave.

All’ecocardiogramma color doppler si nota un caratteristico brusco movimento dei lembi mitralici verso l’atrio sx in

sistole e che dà il tipico aspetto dei lembi “a paracadute”. L’approccio transesofageo consente di identificare le parti

dei lembi più compromesse dando indicazioni per la riparazione ed il color doppler, informazioni sull’entità

dell’insufficienza.

È un difetto generalmente benigno ma la sua progressione può portare ad insufficienza cronica grave e prolasso

acuto da rottura delle corde tendinee. L’aspetto mixedematoso dei lembi costituisce un fattore predittivo di

complicanze come l’endocardite invettiva per cui sono maggiormente esposti rispetto alla popolazione generale.

In presenza di aritmie sintomatiche è indicato l’uso di β-bloccanti e la profilassi antibiotica per endocardite infettiva

+ intervento

TIPOLOGIA STENOSI AORTICA INSUFFICIENZA AORTICA:

È il restringimento dell’orifizio valvolare che reflusso di sangue dall’aorta verso il ventricolo sx in

causa un ostacolo all’eiezione di sangue dal diastole a causa di alterata chiusura ostio valvolare

ventricolo sx in aorta durante la sistole.

Meno frequentemente l’ostacolo può essere

situato a livello sottovalvolare nel tratto di

efflusso o sopravalvolare nella prima parte

dell’aorta.

CAUSE -invecchiamento: fenomeni infiammatori e -malattia reumatica : comporta soprattutto steno-

degenerativa cuspidi (aterosclerosi) insufficienza della valvola per meccanismi

-malformazioni congenite : bicuspidia infiammatori che danno fibrosi e retrazione delle

aortica cuspidi;

-forme derivate da infezioni o fenomeni -Malformazioni congenite(le stesse della

infiammatori sistemici (malattia reumatica) stenosi )

-stadio avanzato della sifilide nella quale si ha

necrosi della tonaca media dell’aorta (rara)

-Sindromi autoimmuni come spondilite

anchilosante, S. di Reiter, artrite psoriasica e

Malattia di Behcet;

-Grave ipertensione che può provocare

dilatazione della radice aortica e insufficienza

aortica secondaria;

-Endocardite infettiva, dissecazione aortica o

traumi toracici sono invece causa di insufficienza

acuta della valvola

FISIOPATOGE A partire da 3-4 cm2 la stenosi si definisce: -parte del sangue espulso in aorta ritorna nel

2

NESI lieve se l’area è > 1,5 cm , media se di 1,0- ventricolo durante la sistole

2 2

1,5 cm e grave se < 1,0 cm -Nella sistole successiva la camera deve espellere

una quota aumentata di sangue e riesce a

1-per garantire un flusso ematico e compensare la situazione dilatandosi e

pressione arteriosa normale, il ventricolo aumentando il volume diastolico (precarico).

sviluppa una pressione superiore in sistole e -La dilatazione però comporta un aumento dello

in caso di stenosi lieve il gradiente pressorio sforzo di parete (postcarico)

medio è < 20 mmHg, se è media di 20-40 - il ventricolo reagisce dando ipertrofia per non

mmHg e se è grave > 40 mmHg e questo far aumentare eccessivamente il postcarico. Questa

sovraccarico pressorio stimola un situazione può portare ad aumentare notevolmente

rimodellamento ventricolare con le dimensioni del cuore (cor bovinum) con anche

ipertrofia una pressione diastolica in ventricolo sx molto

2-Questo meccanismo di compenso aumentata ridotta apertura della valvola mitrale

