Trapianti

INTERVENTO SU DONATORE NON VIVENTE

- una cannula in aorta x iniziare perfusione con liquido freddo x raffreddare l'organo e rimuoveretutto il sangue (non far formare coaguli o trombi)

- cannula in cava o si apre x aspirare

- si versa liquido freddo (SF) sopra all'organo per raffreddarlo dall'esterno oppure si usa ghiacciosterile

- dopo averlo rimosso l'organo si mette al banco in un catino con liquido freddosterile ⇒ prima si tolgono organi toracici poi addominali → tolti e insufflati (cuore epolmoni)

- duodeno ha vascolarizzazione in comune con testa del pancreas

- donatore e ricevente devono avere stesso gruppo sanguigno = identità sanguigna

CONSERVAZIONE

- si mette il rene in 3 sacchetti con dentro il liquido usato x perfusione e si mette-tutto in contenitori isolati con dentro ghiaccio (rene organo che resiste di + (24 h) epuò essere usato anche se non riprende subito) ⇒ cuore 3-4 h, fegato 12 h, pancreas 8 h

- raffreddamento x perfusione

continua ⇒ usato in quelli che muoiono per arresto cardiocircolatorio x valutare come si perfonde l’organo- perfusione normotermica (sperimentale) ⇒ fatta con sangue fino al 93 c’era sempre bisogno del consenso dei famigliari poi creazione di nuova legge e ognuno poteva decidere x sè in vita

TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE

risultati migliori rispetto a prelievo da cadavere (emivita di 20 anni circa) ⇒ durata breve dell’intervento, rene prelevato da persona sana, nelle migliori condizioni

PRE CONDIZIONI

• La scelta del trapianto da vivente deve essere libera, spontanea, non condizionata
• Il donatore ed il ricevente devono essere a conoscenza di vantaggi e svantaggi del trapianto da vivente e devono ricevere tutte le informazioni circa l’intervento e gli eventuali rischi che comportano la donazione ed il trapianto

POTENZIALI DONATORI

• Genitori, Fratelli e sorelle, Figli (maggiorenni)
• Parenti prossimi (zii, cugini)
• Coniugi o conviventi (con un

1. ASPETTI MEDICO-LEGALI
• Consenso informato
• Valutazione psicologica / psichiatrica
• Valutazione da parte di "Commissione Regionale di parte terza"
• Collegio medico giudicante
• Magistrato competente per territorio
2. VALUTAZIONE DEL DONATORE
• Verifica di patologie (infezioni e neoplasie)
• Verifica di idoneità a nefrectomia
• Controindicazioni assolute alla donazione

donazione

evidenza di coercizione

abuso di droghe

obesità (BMI> 35) → difficoltà respiratoria nel post operatorio, > difficoltà

durante l’intervento

gravidanza

evidenza di neoplasia maligna

evidenza di infezione in atto (TBC attiva; pielonefriti ricorrenti)

infezione da epatite B, C o HIV

patologie respiratorie e cardiocircolatorie maggiori

diabete mellito

malattie sistemiche con interessamento renale

trombofilia

ipertensione arteriosa in trattamento con danno d’organo (in base a quanti farmaci prende → se la controlla con un farmaco ok)

nefropatia

Esami bioumorali

- Emocromo , funzionalità renale ed epatica, Esame urine completo, Ricerca sangue occulto fecale, Citologia urinaria

Indagini microbiologiche

- Markers HBV, HCV, HIV + Sierologia HAV, HSV1, HSV2, CMV, EBV

- TPHA, Mantoux, BK urinario, Urinocoltura

Indagini strumentali

- ECG, Rx torace

Ecografia renale ed epatica - Scintigrafia renale con calcolo separato delle clearances per capire se c'è funzionalità diversa tra i 2 reni - Rx addome in bianco e Urografia - AngioTAC renale (per vedere la perfusione, arterie renali sono 2 in tutto, ma in casi rari ce ne sono 4) (2 per rene) - Donne: Mammografia, Visita ginecologica + PAP test, Ecografia pelvica - Uomini: PSA, Visita urologica, Ecografia prostatica Studio della vascolarizzazione: 1. Arteriografia 2. Angio RMN 3. Angio TAC COMPATIBILITÀ IMMUNOLOGICA - Non serve che sia stesso gruppo ma basta che siano compatibili = compatibilità sanguigna - Recentemente trapianti anche tra gruppi incompatibili -> isoemoagglutinine possono essere rimosse con plasmaferesi se sono presenti in piccole quantità -> "dialisi" in cui si rimuove il plasma; soppressione delle cellule B che producono gli anticorpi -> li eliminiamo tutti ma questi si.

riformerebbero quindi bisogna assumere farmaci⇒ rischio di rigetto e di infezioni(Eculizumab = Inibizione del complemento)- compatibilità HLA → 2 Ag per ciascuna classe (A B DR) ⇒ compatibilità può variareda 0 a 6 Ag in comune tra donatore e ricevente- cross match = ricerca x capire se ricevete ha anticorpi preformati contro antigenidel donatore ⇒ se positivo no trapianto ⇒ rigetto, si crea trombosi dei vasi e organoperso in pochissimo tempo (donne in gravidanza verso antigeni del marito,trasfusioni, precedente trapianto di rene)↓linfociti del donatore inviati alla banca dei sieri ⇒ aggiunti a linfociti del ricevente +altra sostanza e si vede se c’è lisi cellulare = cross match positivo

TECNICA CHIRURGICA

• Lombotomica e retroperitoneale ⇒ + usate
• Laparotomica
• Laparoscopica pura
• Laparoscopica hand-assisted

LA NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA NEL DONATORE VIVENTE:

• Necessita di minore analgesia postoperatoria

Riduce l'ospedalizzazione Facilita il ritorno all'attività lavorativa Aumenta il numero delle donazioni da vivente Prevede una curva di apprendimento e richiede "expertise" sia in tecniche trapiantologiche che laparoscopiche Renin tolti in blocco sezionando vena cava e arteria aorta subito sotto → vena sx è più lunga di dx (preferiamo trapiantare rene sx ma se ci sono "problemi" il rene migliore deve rimanere al donatore); vena renale sx riceve sangue da due collaterali: vena surrenalica e vena gonadica PREOCCUPAZIONI DEL DONATORE - Fallimento del rene rimanente - Grandezza ed aspetto della cicatrice - Dolore post-operatorio - Durata della convalescenza È possibile evitare incisione sovrapubica estraendo il rene dalla vagina (non molto usato) COMPLICANZE PER IL DONATORE Morte (0.03 – 0.06 % dei casi) x emorragia da arteria renale (una volta si chiudeva solo con clip → rischio che si sfilassero, oggi

metodo transfisso)

• Complicanze post-operatorie (circa 4%)
• Complicanze a lungo termine (il rischio è minimo se il donatore è valutato accuratamente)
  • incremento della creatinina
  • proteinuria
  • ipertensione arteriosa
  • conseguenze di eventuale trauma, infezione o neoplasia sul rene superstite

pz devono fare ecografia al rene 1 volta l'anno x individuarla precocemente

elezione 2 - 14/11/22= trapianto tra gruppi sanguigni incompatibili ⇒ incrociamo

MODALITÀ CROSS OVER

le coppie e creiamo catene con + coppie

se c'è una coppia incompatibili tra donatore e ricevente vivente il ricevente riceve un rene da donatore cadavere con priorità (aspetta solo 2 mesi); il suo donatore iniziale lo dona a qualcun altro che era in lista x il donatore cadavere

si sta sperimentando scarsità di organi

organogenesi= possiamo togliere tutte le cell da un organo e poi ricellularizzarlo con le staminali = trapianto da specie diversa ⇒

maiale animale + simile all'uomo- xenotrapianto ⇒ "maiali transgenici" ⇒ a cui viene iniettata una prot x agire(scimmie sono protette)contro il rigetto ⇒ ci sono cmq tanti rigetti e rischio di zoonosi

TRAPIANTO DI RENEtrattamento di insufficienza renale cronica ⇒ emodialisi, dialisi, peritoneale, trapianto↓- emodialisi:
● sangue esce, va nella macchina che lo depura e poi rientra;
● fatta in nefrologia 3-4 volte a settimana, dura 3 h
● ha bisogno di un alto flusso: (di solito tra arteria radiale e vena cefalica) → vena- anastomosi artero venosapiano piano riceve sangue arterioso e si dilata ⇒ ci vuole circa un mese xpoterla usare

- graft / fistola protesica: puoi usarlo subito ma è sempre un corpo estraneo (infezioni)
- CVC (giugulare, succlavia, su femorale andrebbe evitato perchè causa trombosi a lungoandare)
- dialisi peritoneale : catetere→ comporta notevole(ripresa migliore rispetto a emodialisi riduzione di

volemia)in peritoneo attraverso cui si inseriscono(posizionato in laparoscopia → molta + precisione)liquidi che vengono poi estratti e il peritoneo fa da filtro; possibile farla a casa (fattasolitamente da pz che urinano ancora → anche se non espellono sostanze tossiche,espellono i liquidi). In alcuni casi ci sono reazioni fibrotiche che portano a occlusioniintestinali- trapianto di renedovrebbe essere proposto a tutti a meno che non ci siano controindicazioni (in realtànon è così ⇒ al sud la dialisi avviene in strutture private = guadagno)● agisce su qualità di vita, meno/diverse complicanze● sopravvivenza maggiore● unico trapianto che dà un vantaggio economico (dialisi è molto costosa)CRITERI DI ESCLUSIONE DEL RICEVENTE:- neoplasie, infezioni ,(xk dopo trapianto si prendono immunosoppressori)- insufficienza grave di un altro organo (in questi casi è possibile trapiantare anche l’altro organo

non,funzionante)- vasculopatia, alterazione di coagulazione,- previsione di non compliance (vedono che stanno bene quindi smettono di prendere la terapia; specialmentetra i giovani)

VALUTAZIONE PRE TRAPIANTO

- esame obiettivo

- esami ematochimici: gruppo sanguigno, tipizzazione HLA, emocromo con formula, profilometabolico, coagulativo, funzionalità epatica, elettroliti, elettroforesi delle proteine, esame urine

- sierologia: marcatori virologici di HIV, epatite B, C e Delta; IgG e IgM, eventuale profilassiantitubercolare se positivi, vaccinazione per epatite A e B se titolo anti-HBs non protettivo

- esami strumentali:

• Rad