Terza lezione Microbiologia e igiene

MISURE DI CONTROLLO DELLA TRASMISSIONE

MISURE GENERALI

Per tutte le patologie aerodiffuse è consigliata l’adozione di misure di base atte a ridurre la

trasmissione, quali l’adesione alla corretta igiene delle mani di operatori e pazienti e il galateo

della tosse. Devono essere previste nelle sale d’attesa e nei punti di accesso alla struttura (e nei

principali punti di accesso al presidio sanitario), CARTELLI ESPLICATIVI e SCHEDE

INFORMATIVE, facilmente comprensibili, relativi ai comportamenti da tenere in caso di sintomi da

malattia aerotrasmissibile (galateo della tosse ed igiene delle mani), per l’educazione del

personale all’importanza delle misure di controllo della fonte per contenere le secrezioni

respiratorie, il contenimento del rischio infettivo da secrezioni respiratorie di pazienti e

accompagnatori con segni e sintomi di infezione respiratoria, fin dal primo momento di accesso

nella struttura (es. triage, sale di attesa dell’accettazione e del pronto soccorso, ambulatori e studi

medici). Devono essere attuate le seguenti misure:

●​ informare sulla necessità dell’igiene delle mani nelle vicinanze delle sale di attesa degli

ambulatori e fornire le risorse necessarie: collocare in luoghi adeguati distributori di

gel/soluzione idroalcolica e, dove siano disponibili lavandini, prodotti per il lavaggio delle

mani,

●​ fornire, in particolare nei periodi di maggiore prevalenza di infezioni respiratorie in

comunità,mascherine sia ai pazienti con tosse sia ad altre persone con sintomi

(accompagnatori dei pazienti),

●​ incoraggiare pazienti/visitatori a mantenere una distanza di sicurezza (idealmente almeno 1

metro) da altre persone presenti in ambienti comuni.

Ogni istituzione sanitaria che si trovi a fornire assistenza sanitaria a pazienti con TB sospetta o

accertata dovrebbe sviluppare politiche scritte che specifichino:

1)​ le indicazioni per l’attuazione dell’isolamento respiratorio;

2)​ le persone preposte a porre le indicazioni per l’inizio e la sospensione dell’isolamento

respiratorio;

3)​ le specifiche precauzioni previste dall’isolamento respiratorio;

4)​ le eventuali procedure di trasferimento per i pazienti che non sia possibile isolare presso

l’istituzione stessa;

5)​ le procedure da attuarsi per i pazienti che non si attengano alle indicazioni dell’isolamento

respiratorio;

6)​ i criteri per la sospensione dell’isolamento respiratorio,

7)​ i criteri di utilizzo dei dispositivi individuali di protezione respiratoria.

MISURE DI ISOLAMENTO

Un paziente è da ritenersi contagioso con alto grado di probabilità quando è affetto da TB

respiratoria, con esame microscopico dell’espettorato positivo per BAAR su campione

respiratorio (escreato spontaneo o indotto, bronco-aspirato, BAL). Per strutture che abitualmente

non ricoverano pazienti con TB e per ricoveri temporanei in attesa della dimissione, i pazienti

sospetti portatori di TB contagiosa, dopo aver indossato la mascherina chirurgica ed essere stati

istruiti a tossire in fazzoletti monouso, devono essere sistemati in camere con le seguenti

caratteristiche:

camera singola munita di servizi autonomi;

❖​ la camera deve essere, se possibile, adeguatamente ventilata (almeno 6 ricambi/ora);

❖​ la porta deve rimanere chiusa;

la ventilazione non deve essere a ricircolo: l’aria deve essere espulsa all’esterno

❖​ dell’edificio.

Per le strutture ambulatoriali, prevedere le seguenti misure:

insegnare ai pazienti ad indossare la mascherina chirurgica e ad osservare le norme che

❖​ riducono la trasmissione respiratoria fuori dalla stanza di isolamento respiratorio;

sistemare quanto prima il paziente in una stanza per l’isolamento respiratorio; se non è

❖​ disponibile, ospitarlo in una sala visite separata.

Per le strutture che ricoverano abitualmente pazienti con TB, si raccomandano:

camere di isolamento respiratorio a pressione negativa in numero adeguato, in particolare

❖​ per pazienti con TB-MDR sospetta o accertata e per pazienti con TB respiratoria in reparti

nei quali siano ordinariamente presenti pazienti gravemente immunocompromessi;

monitorare quotidianamente la pressione della stanza con indicatori visivi, se non sono

❖​ disponibili altri strumenti di rilevazione;

tenere rigorosamente le porte chiuse;

❖​ tenere, dopo la dimissione, le porte chiuse per il tempo sufficiente alla rimozione di

❖​ microrganismi a trasmissione aerea.

Le stanze a pressione negativa dovranno rispondere almeno alle seguenti specifiche

tecnologiche:

• mantenimento di una pressione negativa continua (2.5 Pa) rispetto alla pressione a livello del

corridoio con controlli seriati della pressione o continui attraversi dispositivi automatici;

• le stanze dovranno essere ben sigillate all’esterno e dotate di dispositivi che facciano chiudere

automaticamente le porte;

• la ventilazione dovrà assicurare ≥12 ricambi d’aria per ora per le stanze di nuova costruzione e

≥6 ricambi d’aria per ora per quelle già esistenti;

• l’aria dovrà essere emessa direttamente all’esterno e lontano da riprese d’aria. Se ciò non fosse

possibile e se l’aria sarà fatta ricircolare, sarà necessario filtrarla attraverso filtri HEPA. Il corretto

funzionamento delle stanze a pressione negativa va verificato con controlli periodici.

DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (DPI)

L’uso dei DPI rientra nelle:

Precauzioni Standard, pratiche di prevenzione delle infezioni che si applicano a tutti i pazienti in

qualunque ambito di una struttura sanitaria, indipendentemente dal tipo di paziente e dal sospetto

o dalla conferma di uno stato infettivo, ma in dipendenza delle manovre da eseguire.

Le Precauzioni Standard includono l’igiene delle mani e l’utilizzo di DPI, quali guanti, sovracamici,

mascherina chirurgica, schermo facciale, maschere filtranti, che vanno indossati differentemente

in base al tipo di esposizione e di rischio previsto, secondo il principio che liquidi biologici

(sangue, altri materiali contaminati da sangue, secrezioni), lesioni cutanee e mucose possono

contenere agenti infettivi trasmissibili. Precauzioni Aggiuntive, che devono essere messe in atto in

presenza di casi sospetti o diagnosticati di patologie che richiedano specifiche precauzioni da

trasmissione respiratoria o da contatto.

Maschere filtranti

I DPI per la protezione delle vie respiratorie sono dispositivi di terza categoria (CAT. III).

Per i filtranti facciali antipolvere, la garanzia che soddisfino i requisiti essenziali di salute e

sicurezza e la conseguente certificazione CE sono determinati facendo ricorso alla norma tecnica

EN 149:2001, che prevede tre differenti classi di protezione ad efficienza filtrante crescente (da P1

a P3). Il DPI scelto deve corrispondere a criteri di efficienza protettiva e di confort: per l’assistenza

a pazienti in isolamento è sufficiente l’utilizzo di facciali filtranti FFP2 (anche con valvola

espiratoria). L’utilizzo di facciali filtranti di livello di protezione superiore (FFP3 – 99% filtraggio)

deve essere considerato in situazioni di rischio elevato ad esempio nell’assistenza a pazienti con

TB-MDR (in particolare ove questa avvenga in locali non dotati di un alto numero di ricambi d’aria)

o durante manovre che inducano la tosse in pazienti con TB contagiosa sospetta o accertata.

Il personale sanitario, che presti assistenza continuativa e/o occasionale (es., trasferimenti,

trasporti,..), deve essere obbligatoriamente addestrato all’uso corretto dei DPI di terza categoria

ed è opportuno che, per quanto possibile, si tenga conto delle osservazioni del personale in

relazione al confort. E’ opportuno che anche parenti/visitatori ricevano adeguata formazione

sull’uso dei suddetti filtranti. L’adozione di DPI è l’ultima misura da adottare dopo il rispetto di tutte

le misure di protezione collettiva possibili.

PROCEDURE PER RIDURRE LA PROBABILITÀ DI TRASMISSIONE DELLA TB AI PAZIENTI

DA PARTE DI VISITATORI E OPERATORI

Se pur di rara occorrenza, esiste la possibilità che la TB possa essere trasmessa da un visitatore

• un operatore sanitario ai degenti di un reparto. Questa evenienza è particolarmente rilevante se

il ricoverato è un soggetto ad alto rischio di sviluppare la malattia se infettato:

• soggetti immunodepressi per patologie o trattamenti medici (HIV+, trapiantati, in trattamento

radiante o chemioterapico, tumori dell’apparato ematico);

• neonati;

• bambini affetti da malattie virali;

• malati in ventilazione invasiva o rianimazione. Oltre alle misure generali ambientali

raccomandate, per evitare la potenziale trasmissione della TB da operatori sanitari e visitatori ai

pazienti ricoverati occorre: per i visitatori:

• assicurare adeguata informazione sulla necessità di evitare le visite se affetti da sintomi sospetti

(tosse, catarro non cronici, febbre o febbricola, astenia, emoftoe) o malattia contagiosa per via

aerea nota in atto; • nei reparti che accolgono persone ad alto rischio accedere solo con

mascherina sul volto e camice monouso; per gli operatori:

• assicurare adeguata formazione sui sintomi della malattia e sulla necessità di astenersi dal

lavoro e sottoporsi ad accertamenti medici se affetti da sintomi sospetti (tosse, catarro non

cronici, febbre o febbricola, astenia, emoftoe) o malattia contagiosa per via aerea nota in atto;

• assicurare, oltre alla regolare sorveglianza sanitaria, il trattamento dell’infezione tubercolare

latente in tutti gli operatori quando indicata (vedi oltre).

SORVEGLIANZA SANITARIA

L’art. 2, comma 1 let. m, del D.lgs. 81/2008 definisce la sorveglianza sanitaria come: l’insieme

degli atti medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione

all’ambiente di lavoro, ai fattori di rischio professionali e alle modalità di svolgimento dell’attività

lavorativa‖. Il datore di lavoro ha l’obbligo di sottoporre a sorveglianza sanitaria, ad opera del

medico competente, i lavoratori addetti alle attività per le quali la valutazione dei rischi abbia

evidenziato un rischio specifico per la salute, espressamente previsto dalla normativa, o su

richiesta del lavoratore, per altri rischi riconosciuti dal medico competente come correlati alle

attività lavorative.

La sorveglianza sanitaria, secondo quanto definito nell’art. 41 del citato D.lgs., prevede, in

particolare, l’effettuazione da parte del medico competente di:

a)​ visita medica preventiva, intesa a constatare l’assenza di controindicazioni al lavoro cui il

lavoratore è destinato in rapporto alla mansione specifica da svolgere;

b)​ visita medica periodica, per controllare la permanenza delle condizioni di