Tecniche di facilitazione neuromotoria

ESAME ORALE CONCETTI GENERALI

si intende qualsiasi cosa che abbia a che fare con il movimento come espressione del corpo umano. Quindi

:

NEUROMOTORIA

qualsiasi esito (da una distorsione di caviglia a un dolore alla schiena) può e deve essere preso in carico con delle tecniche di

facilitazione neuromotoria.

Per conoscere bene su cosa si fondano le tecniche di facilitazione neuromotoria ci sono dei requisiti da conoscere:

• Anatomia: capire cosa stiamo toccando con le mani.

• Fisiologia: importante sia da un punto di vista generale ma è importante anche conoscere come funziona dal punto di

vista metabolico il nostro corpo, anche per riuscire a dare un senso agli esami ematochimici che il paziente presenta.

! È verosimile che effettuare una manovra con esami del sangue poco belli possa creare dei danni.

• Fisiologia articolare: scienza che studia la capacità di movimento articolare in tutti i pani dello spazio; tutte le nostre

articolazioni lavorano a 360°.

SISTEMA NERVOSO CENTRALE :

Il sistema nervoso centrale è composto da encefalo (che si divide in cervello, cervelletto e midollo allungato) e midollo

spinale; entrambi sono rivestiti da tre membrane sovrapposte chiamate meningi che proteggono questi organi grazie alla

produzione del liquido cefalorachidiano. Le tre meningi sono:

• Pia madre: è la meninge più interna ed è ricca di vasi sanguigni che nutrono le cellule nervose.

• Aracnoide: è la meninge intermedia, è sottile e sembra una ragnatela tra pia madre ed aracnoide; qui si forma il liquido

cefalorachidiano.

• Dura madre: la meninge più esterna e più dura e riveste la scatola cranica e il canale vertebrale.

Nelle varie parti del sistema nervoso centrale si distinguono due tessuti diversi: la sostanza bianca (formata dagli assoni

rivestiti di mielina che appaiono bianchi per la presenza di grassi) e la sostanza grigia (formata dai corpi cellulari e dai dendriti

dei neuroni che appaiono grigi perché privi di mielina).

SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO O AUTONOMO :

Il sistema nervoso autonomo è diviso in:

• Sistema parasimpatico: si trova nella zona sacrale del midollo spinale e nel bulbo del cranio; predispone l’organismo

all’alimentazione, alla digestione, all’attività sessuale e rallenta il battito cardiaco.

• Sistema simpatico: si trova lungo la colonna vertebrale su due file di gangli nervosi; prepara l’organismo alla lotta,

all’attività intensa e accelera il battito cardiaco.

Questi sistemi ci interessano perché, quando lavoriamo con i pazienti dobbiamo preoccuparci di eventuali cali di pressione,

che corrispondono a tilt del sistema vegetativo. Pazienti che hanno avuto una lesione midollare, in particolare a livello della

cauda, hanno problemi di vescica areflessica o di tipo intestinale → spesso un’interferenza di una vescica piena può dare

problemi di quel genere.

MOVIMENTI:

Tipologie di movimento presenti nell’essere umano:

• Movimento involontario: solitamente è generalmente un movimento che si scatena dall’arco riflesso

monosinaptico; quindi c’è una distribuzione attraverso la colonna dei nervi che vanno ad innervare tramite il I

motoneurone, il muscolo → se viene stimolato questo motoneurone si ha un movimento involontario.

Il tremore del Parkinson a riposo, cloni e spasmi sono tutti movimenti involontari; ci sono dei movimenti involontari

funzionali alla nostra esistenza (come quello dell’avvertire un pericolo e quindi una retrazione immediata in assenza di

volontà) e dei movimenti che non sono funzionali alla nostra vita, ma che essendo di natura patologica si manifestano.

• Movimento volontario: necessita della partecipazione e dell’integrità di molti sistemi → SNC (sfruttando la plasticità

del SN, delle vie piramidali, cortico-spinali e bulbo-encefaliche), SNP (per il flusso delle afferenze periferia/centro,

delle efferenze dal centro/periferia o feedback periferia/periferia), ossa, legamenti, muscoli, escursione articolare

(biomeccanica del movimento), forza muscolare (corretta posizione delle leve ossee), piani di scorrimento miofasciali.

Ognuno di noi ha la possibilità di saper sfruttare le proprie capacità per poter svolgere un movimento: competenza.

La partecipazione è quella componente che le persone che necessitano di medicina riabilitativa sanno mettere in

campo come strategie di risoluzione a problemi funzionali e fisici che capitano durante la vita; senza la capacità di

partecipazione, su cui noi andremo a lavorare prima ancora della ricerca del muscolo, non andremmo da nessuna

parte → se dovessimo guardare solo all’integrità di un sistema, un paraplegico non potrebbe usare una carrozzina e un

amputato non camminerebbe. Ogni persona ha una componente motivazionale di partecipazione, su cui noi dobbiamo

essere bravi a fare leva se vogliamo raggiungere degli obiettivi.

Noi ci muoviamo per delle necessità che sono intrinseche (bisogni fisiologici) ed estrinseche (avere uno scopo da

raggiungere).

I nostri muscoli sono pieni di recettori (organi tendinei del Golgi, corpuscoli del Ruffini) che ricevono delle informazioni

che noi non avvertiamo ma a cui dobbiamo dare una risposta → ci dobbiamo muovere perché dobbiamo costantemente

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informare il nostro SN delle tensioni che ci sono: non siamo fatti per stare fermi. Dal punto di vista ontogenetico, lo

vediamo anche nel feto, con il bambino che si muove nella pancia della mamma (già da quel momento inizia la

necessità di muoversi).

! Le necessità e i bisogni sono l’input per muoverci.

È fondamentale quindi la motivazione: più sono motivato e più sono in grado di soddisfare il problem solving →

fondamentalmente ci muoviamo per risolvere dei problemi (che siano di soddisfazione personale o per richieste

effettuate da un’altra persona). Il problem solving, come origine del movimento volontario, è una cosa che dobbiamo

tenere ben presente in riabilitazione.

Gli assiomi delle tecniche di facilitazione neuromuscolare sono quei requisiti indispensabili e immodificabili che servono

da base per poter affrontare un discorso di tecniche: anatomia e fisiologia per poter arrivare ad un atto motorio → l’evoluzione

dell’atto motorio è il gesto.

• risultato dell’attivazione di un limitato distretto muscolare che produce lo spostamento nello spazio

ATTO MOTORIO :

di una o più articolazioni → è la contrazione di un gruppo limitato ed è fondamentalmente fine a sé stesso: quando noi

riabilitiamo andiamo alla ricerca dell’evoluzione di un atto motorio (ipoteticamente la flessione del bicipite, che

permette a sua volta una flessione di gomito, è fine a sé stessa).

• sequenza programmata di atti motori contraddistinta da un’intenzione funzionale. Dopo aver, attraverso le

GESTO :

tecniche di neurofacilitazione motoria, “risvegliato” un bicipite poi riusciamo a far bere il paziente: riabilitiamo quindi

il gesto dopo il recupero dell’atto motorio. L’evoluzione adesso è quella di consolidare quello che noi riusciamo a fare

durante lo svolgimento della nostra professione supportando l’ergoterapia (gli ergoterapisti si occupano di gesto).

CARATTERISTICHE DEL GESTO:

Il gesto si distingue dall’atto motorio anche per delle caratteristiche ben definite:

• Funzione: deve essere funzionale a qualcosa che ci viene richiesto.

• Armonia: sintonia e sinergia dei sistemi di movimento. Un movimento armonico si può manifestare con una buona

coordinazione e con una buona fluidità; un movimento, per essere considerato fluido, deve vedere una perfetta

armonia tra il muscolo agonista e il muscolo antagonista.

• Economia: noi facciamo funzionare il nostro SNC in modo da non perdere energie. Il movimento deve avvenire con il

minor dispendio energetico possibile. L’economia è l’esecuzione del gesto utilizzando delle traiettorie che sono il meno

dispendiose possibile.

• Comfort: l’impegno di tutti i sistemi per rendere agevole un movimento deve trovarsi in una situazione di comfort. Il

comfort riguarda sia l’ambiente esterno (la situazione deve essere confortevole da un punto di vista ambientale), sia

tutti quei muscoli che partecipano al movimento di un’articolazione che devono funzionare alla perfezione in termini

di esecuzione del movimento, ma soprattutto in termini di stabilizzazione → ad esempio la flessione d’omero non

sarebbe possibile se non ci fossero dei fissatori di scapola (per quanto riguarda l’interno).

Patologie in cui potremmo trovare dei deficit a livello delle caratteristiche del gesto sono: l’ictus (nei confronti dell’economia

perché usa dei compensi), l’atassia e il Parkinson (nei confronti dell’armonia), la sclerosi multipla (nei confronti dell’economia)

e le patologie a livello del SNC che coinvolgono solo la parte sensitiva e non la parte motoria (una persona che non è in grado

di percepire dove si trova il suo corpo non sarà mai economico).

Noi siamo l’espressione del mettere in campo le competenze che abbiamo; allo stesso tempo, se una persona utilizza dei

compensi non avrà movimenti armonici, economici e confortevoli. La nostra professione deve salvaguardare da un punto di

vista generale la funzione (l’obiettivo è quello del mantenimento/recupero dell’autonomia), ma dovremmo anche essere bravi

a cercare di portare l’espressione del movimento in una comfort zone che abbia le caratteristiche di armonia ed economia.

Se abbiamo un problema di fissatori di scapola, avremo dei compensi che l’emiplegico mette in atto per arrivare ad eseguire la

funzione → se non sappiamo questi concetti, gli faremo sempre fare degli esercizi che riguardano la funzione, ma che non lo

faranno mai migliorare.

È importante riuscire a capire quali saranno i muscoli specifici su cui dovremo andare a lavorare per migliorare l’armonia del

corpo laddove c’è la conservazione della funzione.

Il gesto, oltre ad essere funzionale, è anche comunicativo → il gesto ha all’interno ha una sua comunicazione ben precisa.

Gli step che noi andiamo a mettere in atto, da un punto di vista generale, per poter riabilitare una persona sono:

• Apprendimento: dobbiamo cercare di far sì che la persona apprenda quello che con lui abbiamo concordato

(movimento di un braccio/gamba o un sistema funzionale come la deambulazione).

• Ripetizione dell’esercizio: per poter consolidare un movimento che è stato appreso, le ripetizioni dell’esercizio vanno

tarate in funzione del momento in cui si trova il paziente → non c’è un numero di ripetizioni standardizzato che vada

bene (dobbiamo capire quando è il momento di farlo, quando è il momento di fermarsi o di modificare l’approccio con

quella persona).

• Esperienza: si intende quella che il paziente vive in quel momento. Le persone che hanno bisogno di noi non ne hanno

bisogno per piacere, ma è un’estrema necessità che li porta ad avvicinarsi alla nostra figura professionale → quando

facciamo delle richieste motorie a queste persone dobbiamo tenere in considerazione lo stato emotivo della persona,

siccome quando facciamo una richiesta e questa persona non è in grado di soddisfarla la vive come un insuccesso:

una serie di insuccessi porta noi ad essere classificati come incapaci. A volte invece, le cose migliorano da sole e i

successi che questa persona ottiene, nell’arco di una seduta o in più sedute, fanno sì che il paziente sposti il suo target

di aspettative troppo in alto in poco tempo. Per esempio, una frattura di femore sintetizzata recupera molto prima di

una frattura non trattata chirurgicamente: questo non vuol dire che dopo pochi giorni può andare a correre senza

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aspettarsi avere delle conseguenze. È importante, nel corso della presa in carico della persona e dello svolgersi del

programma di riabilitativo, cercare di ridurre al minimo gli insuccessi e di educare il paziente in merito ai successi, per

evitare situazioni pericolose per il paziente.

• La ripetizione del gesto e l’esperienza a livello di successo portano al consolidamento, quindi la capacità di ripetere

questo gesto anche senza una richiesta perché riprende lo spazio che aveva in precedenza a livello della

corticalizzazione del sistema e quindi diventa un automatismo. Questo vale soprattutto per i movimenti automatici

come il cammino.

Il problema è che, se non stiamo bene attenti all’evoluzione di queste tappe, rischiamo di far sì che un automatismo (ad

esempio a livello della deambulazione o della flessione dell’omero), se non c’è un equilibrio perfetto tra le cose, possa

instaurare dei compensi; se questi compensi si automatizzano, è molto più difficile riuscire a toglierli. Noi dobbiamo essere

capaci a mettere in campo tutte le strategie possibili per far sì che l’armonia del gesto che andiamo a recuperare sia la migliore

in assoluto. per facilitazione neuromotoria si intende qualsiasi atto riabilitativo o l’insieme di essi

:

FACILITAZIONE NEUROMOTORIA

che permettono lo sviluppo di un movimento, sia esso segmentario o complesso. Qualsiasi manovra riabilitativa “faciliti” la

comparsa o l’evoluzione di un movimento è da considerarsi una facilitazione neuromotoria.

Quando noi mettiamo in atto dei gesti verso le persone stiamo comunicando → è importante capire che, in un contesto di

facilitazione, la nostra comunicazione che abbiamo verso la persona può essere già una facilitazione o meno. L’atteggiamento

che noi abbiamo verso una persona che ha dei problemi è importante in termini di risposta che il paziente ci può dare, dal

malato di coma alla distorsione di caviglia.

Un paziente è l’insieme di un corpo e di una mente: noi non ci occupiamo di mente in termini di psicologia, ma di mente in

termini di neuroscienza (noi dobbiamo supportare anche l’aspetto psicologico di una persona). L’incontro tra corpo e mente

genera il vissuto esperienziale; dobbiamo considerare il paziente che viene da noi come una persona che ha un bagaglio

esperienziale di un vissuto → trattare un bambino o un adulto cambia molto, perché l’evoluzione, la crescita e l’apprendimento

sono cose che generalmente nell’adulto sono consolidate, mentre nel bambino non lo sono. Solo con l’integrazione di queste

componenti possiamo fare riabilitazione.

PROGETTARE LA RIABILITAZIONE

La valutazione riabilitativa si basa su:

• Osservazione: quando approcciamo un paziente, la prima cosa da fare è osservare → postura, presenza di asimmetrie

particolari, deambulazione, come si muove, come si spoglia (per esempio se ha mal di schiena). È importante perché

ci dà la prima impressione sulla persona e sui suoi problemi, prima ancora che lui si metta a parlare.

• Interpretazione delle indagini strumentali: saper leggere le RX, la RM, una TC e un’ecografia. È importante non

basarsi solo su ciò che c’è scritto sul referto, ma ciò ci aiuta a conoscere delle informazioni per stilare nel modo più

preciso il nostro programma riabilitativo.

! Importante è non crearsi dei preconcetti, ma cercare di interpretare segni e sintomi che ci riporta la persona e vedere

se c’è una corrispondenza tra le immagini e la clinica.

• Quantificazione delle abilità con scale di valutazione.

FORZA MUSCOLARE (MRC):

• 0= nessuna contrazione; 1= movimento non possibile e sono visibili e/o palpabili deboli contrazioni del muscolo, senza

spostamento segmentario; 2= il movimento avviene in assenza di gravità; 3= movimento contro forza di gravità ma non

contro resistenza; 4= movimento eseguibile in tutta la sua ampiezza, ma vinto dalla resistenza dell’esaminatore; 5=

forza normale.

• È una scala operatore-dipendente.

• È difficile andare ad isolare un solo muscolo ed evitare che compaiano dei compensi.

• I valori più difficili da andare a ricercare sono 0, 2 e 3 → solitamente, quando non c’è nessuna contrazione muscolare il

problema è di tipo neurologico e quindi fare una valutazione specifica del muscolo comporta che ci siano delle

stimolazioni e delle tecniche di facilitazione per vedere se c’è una risposta (che poi saranno i mezzi del nostro

trattamento riabilitativo).

• La difficoltà maggiore è quella di andare a posizionare la persona fuori gravità quando dobbiamo valutare un muscolo

specifico.

SCALA ASHWORTH MODIFICATA:

• 0= nessun aumento del tono muscolare; 1= lieve spasticità, solo alla fine del movimento; 1+= lieve spasticità continua,

che dura meno della metà del movimento; 2= moderata spasticità durante l’intero movimento; 3= grave spasticità, che

limita notevolmente il movimento; 4= spasticità non riducibile.

• In caso di spasticità non riducibile, dovrà venirci incontro la farmacologia (baclofen) con cui generalmente si riesce a

ridurre l’immobilità → tra gli effetti collaterali del baclofen troviamo l’atrofia muscolare e degenerazione ossea.

Solitamente, per vedere se il baclofen funziona, danno un dosaggio elevato e poi lo riducono → il dosaggio elevato di

baclofen fa perdere coscienza alla persona. Il problema è che, se siamo in una situazione in cui il paziente è cosciente,

il sonno indotto farmacologicamente poi passa, ma se il paziente è in unità di risveglio e stiamo cercando di stimolarlo

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per risvegliarlo dal coma si crea un circolo di stimolazione-addormentamento. Quindi, la controindicazione più

importante che potrebbe dare il baclofen è quello sulla coscienza (generalmente il dosaggio non arriva mai a dare

atrofia o problemi degenerativi). Se il baclofen dovesse funzionare, non si prosegue più con la somministrazione tramite

OS, ma si iniettano delle infusioni attraverso dei cateteri e delle pompe sottocute, per iniettare una quantità di farmaco

molto minore che va direttamente all’interno delle meningi.

• È importante evitare che si instaurino delle retrazioni muscolo-tendinee con conseguente blocco articolare.

• Nei casi da 1+ a 3, spesso si può utilizzare la tossina botulinica → quando viene infiltrato un muscolo con la tossina

botulinica è importante che mobilizziamo il paziente, così che la tossina abbia una diffusione corretta e un’efficacia

migliore. Ad esempio, in un bicipite che ha una spasticità moderata nell’arco di movimento infiltriamo della tossina

botulinica; se chiedo alla persona di allungare il braccio, non riesce → dopo l’infiltrazione i nostri obiettivi saranno

quello di recupero articolare e la stimolazione del tricipite.

! Generalmente, una volta che viene infiltrato un muscolo, il programma riabilitativo prevede la mobilizzazione per il

recupero articolare e la stimolazione (stimolazione elettrica, FES) del muscolo antagonista, per fare in modo che la

sua azione fisiologica controbatta l’ipertono che noi abbiamo contrastato.

VALUTAZIONE DEL ROM:

• Utilizzata per valutare l’escursione articolare.

• Generalmente, la fisiologia articolare prevede che ci siano i gradi presenti nella tabella sottostante; tuttavia, non tutti

avranno la possibilità di raggiungere certi gradi → se dobbiamo valutare il movimento in una persona è importante

andare a valutare il ROM confrontandolo con il controlaterale.

• È importante andare sempre a fare una valutazione generale della persona: non mi devo focalizzare solo su

un’articolazione, ma devo valutare anche quelle intorno e la controlaterale.

GRADI ARTICOLARI MOVIMENTO VALUTATO ROM

Capo-collo

Flessione 0-45°

Estensione 0-45°

Inclinazione destra 0-45°

Inclinazione sinistra 0-45°

Rotazione destra 0-60°

Rotazione sinistra 0-60°

Sx Dx Spalla

Flessione 0-180°

Abduzione 0-180°

Intrarotazione 0-70°

Extrarotazione 0-90°

Sx Dx Gomito

Flessione 150-0°

Estensione 0-150°

Sx Dx Anca

Flessione 0-120°

Abduzione 0-45°

Adduzione 0-30°

Intrarotazione 0-45°

Extrarotazione 0-45°

Sx Dx Ginocchio

Flessione 0-135°

Estensione 135-0°

Sx Dx Tibio-tarsica

Flessione dorsale 0-20°

Flessione plantare 0-50°

Inversione 0-35°

Eversione 0-15°

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SCALA DEGLI SPASMI :

• 0= assenza di spasmi; 1= spasmi indotti da stimolazione; 2= spasmi meno frequenti di uno ogni ora; 3= spasmi più

frequenti di uno ogni ora; 4= spasmi più frequenti di dieci ogni ora.

• Quando una persona è allettata/in carrozzina e ha degli spasmi è importante prendere in considerazione gli spasmi

indotti da stimolazione: significa che è un problema molto grave se in un soggetto che è allettato, per qualsiasi cosa

succeda (stimolo uditivo/tattile), si generano degli spasmi → paradossalmente è valutato con un punteggio molto

basso, ma se una persona ha degli spasmi causati da un agente esterno, dobbiamo essere bravi a capire quale sia

l’agente esterno e cercare di ridurlo al minimo. Spesso, nei problemi neurologici principalmente legati a grossi problemi

dell’encefalo o del midollo spinale, possono provocare degli spasmi indotti da una vescica areflessica → spesso hanno

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degli spasmi indotti legati a un problema vagale e, se non riusciamo a riconoscerlo, rischiamo di lavorare un’ora per

ridurre gli spasmi al minimo e il paziente continua ad averne perché non riconosciamo l’agente scatenante. In una

persona che è allettata, per capire se l’induzione dello spasmo è di natura vagale o di natura meccanica, è importante

andare a chiedere all’infermiere quando è stato svuotato il sacchetto del catetere → se il paziente non riesce a

svuotarsi, la stimolazione indotta dalla vescica crea spasmi, brividi e febbre.

• Gli spasmi si trattano cercando di ridurre al minimo le spine irritative che scatenano queste cose, fino ad arrivare

probabilmente ad un allungamento da stretching molto leggero.

Contrazione involontaria che coinvolge una o più articolazioni; invece, una fascicolazione è una contrazione involontaria che

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colpisce una o più fibre in assenza di movimento.

VALUTAZIONE DEL TONO DEGLI ADDUTTORI:

• Sono i muscoli più soggetti ad un aumento del tono nei traumi cranici.

• 0= nessun incremento del ton