Stomaco e duodeno

DUODENO E INTESTINO MESENTERIALE

L’intestino tenue o piccolo intestino comprende quella porzione del tubo digerente che si estende dallo

stomaco all'intestino crasso destinata per eccellenza alla digestione e all’assorbimento. Il chimo gastrico è

sottoposto all’azione dei succhi intestinali, biliari e pancreatici, viene quindi modificato e assorbito da

particolari dispositivi ricchi di vasi. L’intestino tenue è nettamente delimitato: in alto dalla valvola pilorica e

in basso dalla valvola ileo-cicale. È un condotto muscolo-membranoso più o meno appiattito allo stato di

vacuità, più o meno cilindrico quando invece è disteso da alimenti e da gas. Il calibro di questo cilindro si

restringe a poco a poco avvicinandosi alla sua terminazione, da 40 mm nella sua porzione iniziale scende

circa a 20 mm nella sua porzione terminale, vicino all’imbocco dell'intestino crasso. Nell’insieme ha quindi

un aspetto infundibolare.

L’intestino tenue è divisibile, da un punto di vista

in parte embriologico e in parte per i rapporti che

assumerà durante il suo decorso, in 2 parti:

duodeno, che rappresenta la diretta

continuazione dello stomaco, e intestino

mesenteriale, contenuto in un’ampia plica del

peritoneo, il mesentere, che lo fissa alla parete

addominale posteriore e che a sua volta è

suddivisibile in digiuno ed ileo.

Dal punto di vista embriologico rappresenta il tratto di passaggio fra intestino anteriore e intestino medio.

• Intestino anteriore: esofago, stomaco e prima porzione del duodeno (limite dato dall’arrivo dei dotti

pancreatici e biliari)

• L’intestino medio rappresenta quella parte dell'intestino primitivo che comunica ancora con quella

porzione del sacco vitellino che è rimasta esternamente al celoma embrionale. Siamo quindi entrati nei

derivati endodermici del foglietto endodermico dell'intestino medio che comprende la seconda metà del

duodeno, il digiuno e l’ileo, il cieco, a cui è associato l’appendice vermiforme, il colon ascendente e 2/3 di

destra del colon trasverso.

Siamo nell’addome e ciò che stiamo descrivendo è una diversa vascolarizzazione.

Spazio sovramesocolico: fegato, stomaco, milza, parte del pancreas e parte del duodeno—> di pertinenza

dell'arteria o tripode celiaco

Intestino medio (porzione sottomesocolica) rappresenta il territorio vascolare di pertinenza dell’arteria

mesenterica superiore.

Entrati nella cavità addominale le varie porzioni di intestino anteriore, medio e posteriore, rappresentano

territori vascolari rispettivamente dell'arteria celiaca, dell’arteria mesenterica superiore e dell’arteria

mesenterica inferiore.

La peculiarità è di trovare degli organi che si troveranno a metà tra i due spazi sopra e sottomesocolico, quali

il duodeno e parte del pancreas, a cui arriveranno rami sia del tripode celiaco che dell’arteria mesenterica

superiore perché si trovano nel confine di due territori (non solo di divisione del comportamento peritoneale,

ma anche una suddivisione vascolare)

Ecco qui schematizzato in modo estremamente semplice lo sviluppo dell'intestino primitivo (immagine a)

di cui riconosciamo la porzione anteriore, il medio e il posteriore.

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Qui (immagine e) stiamo esaminando il tratto

dell’intestino anteriore, poi intestino medio e

successivamente più caudalmente avremo

l’intestino posteriore, meglio visibile a questo

livello in sezione frontale (immagine g).

Possiamo vedere la formazione di quella che

verrà definita l’ansa ombelicale (immagine

d), che inizia un lunghissimo ed esuberante

processo di sviluppo. Qui (immagine d)

vediamo la pozione dell’intestino anteriore

dilatata che diventerà lo stomaco. Il notevole

sviluppo di tutto il futuro intestino

comporterà dei movimenti del peritoneo

primitivo che avverranno intorno a degli assi

vascolari rappresentati, per quanto riguarda

l’intestino medio, il duodeno, digiuno e ileo, dal territorio vascolare che corrisponde all’arteria mesenterica

superiore. Fenomeni di accollamento che riguardano l’intestino posteriore porteranno al completamento di

tutta questa struttura all'interno della cavità addominale primitiva e poi definitiva (immagine i).

In queste immagini possiamo notare come lo sviluppo di quella che è l'ansa intestinale primitiva (immagine

d), punto di passaggio fra intestino anteriore e medio, avviene con un meccanismo particolare: viene definita

un'ernia fisiologica perché inizialmente questa struttura non riesce ad adattarsi alla cavità addominale

primitiva e quindi si sviluppa in parte nel peduncolo che rappresenta la comunicazione fra intestino medio e

quella porzione di sacco vitellino che è rimasta esternamente. Qui (immagine e) vediamo si forma quella che

viene definita un’ernia fisiologica che poi rientrerà progressivamente per i fenomeni di accollamento che si

verificheranno a livello del peritoneo di intestino medio.

DUODENO

Highlights:

- Situazione e posizione rispetto al peritoneo che sarà variabile nella posizione sopra e sottomesocolica

- I peculiari rapporti con il peritoneo, in particolare con il mesentere e con il mesocolon trasverso (che separa

lo spazio sopra e sottomesocolico)

È un organo cavo a tonache sovrapposte di tipo viscerale, il quale si trova per la maggior parte in posizione

retroperitoneale e in situazione sottoperitoneale. Il primo tratto del duodeno è completamente rivestito da

peritoneo.

Altra caratteristica fondamentale di

• quest’organo è che rappresenta una zona in

cui convergono i prodotti di due grosse

ghiandole annesse all’apparato digerente: la

bile prodotta dal fegato e il prodotto dei

succhi pancreatici del pancreas.

Il duodeno risulta inoltre essere a cavallo di

• due territori vascolari: è vascolarizzato in

parte da rami provenienti dall’arteria

mesenterica superiore e in parte da rami

provenienti dal tronco celiaco.

Esso si trova nell’ambito dell’addome quasi a

• cavallo fra epigastrio e mesogastrio, anche se

si espande maggiormente nel mesogastrio.

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Si trova inoltre diviso in due dall’inserzione del mesocolon trasverso: il duodeno orizzontale e il primo

• tratto del discendente sono nello spazio sovramesocolico, il resto del duodeno nel sottomesocolico.

Il duodeno ha una forma circa di C (“C duodenale”) aperta un pochino in alto e verso sinistra e viene diviso

in quattro porzioni: una orizzontale, una discendente verticale, una orizzontale che si porta a sinistra della

linea mediana e termina con una piccola porzione ascendente che tramite una fessura si continuerà con il

digiuno, la fessura duodeno digiunale

Il duodeno si espande dal piloro all’inizio dell’intestino mesenteriale rappresentato dal digiuno.

Il limite superiore è rappresentato dal solco duodeno-pilorico che corrisponde internamente allo sfintere

pilorico, il limite inferiore corrisponde all’angolo duodeno-digiunale.

È un organo di piccole dimensioni (L=22-25cm), ma sappiamo che un organo non è importante per le sue

dimensioni ma per i suoi rapporti e la funzione che svolge.

Il duodeno è mantenuto in posizione da alcuni messi di fissità:

Il peritoneo collega la sua porzione pilorica alla faccia inferiore del fegato; a questo livello dalla

• porzione superiore del duodeno origina la pars tensa, componente epatoduodenale, che si porta

all’ilo del fegato insieme alla pars flaccida, componente epatogastrica, e nell’insieme formano il

piccolo omento. Questa lamina peritoneale si porta in corrispondenza dell’ilo epatico e lungo il

margine libero della componente epatoduodenale del piccolo omento decorrono le formazioni

dell’ilo epatico, la vena porta più in profondità, l’arteria epatica propria anteriormente alla vena

porta e il coledoco.

Il coledoco e i dotti escretori del pancreas che sboccano nella seconda porzione, quella discendente,

• del duodeno.

Le formazioni nervose e i suoi dispositivi vascolari rappresentano dei mezzi di fissità indiretti.

• Muscolo di Treitz, dispositivo muscolare specializzato, che si origina in parte dalla fessura

• duodenodigiunale.

Per quanto riguarda la sua direzione, partendo dall’estremità pilorica dello stomaco, all’altezza di L1, il

duodeno si dirige prima a destra (prima porzione), in alto e indietro fino quasi ad arrivare ad assumere

rapporti con il collo della cistifellea. Si dirige poi in basso verticalmente, sul lato destro della colonna

vertebrale e durante il suo decorso prende stretti rapporti con la testa del pancreas. Giunto sul lato inferiore

della testa del pancreas piega verso sinistra portandosi sul lato sinistro della colonna vertebrale, circa in

corrispondenza di L4. Risale nuovamente verso l’alto con la sua quarta porzione ma non torna al punto di

origine e in corrispondenza L2 forma la piega della fessura duodeno-digiunale. Il digiuno è la prima

componente dell’intestino mesenteriale.

Per quanto riguarda le dimensioni in genere la prima porzione orizzontale è di circa 5 cm, la seconda è lunga

circa 8 cm, la terza circa 6 cm e l’ascendente circa 6 cm.

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CARATTERISTICHE MACROSCOPICHE DELLA PARETE INTERNA DEL DUODENO

Il primo tratto, che segue la porzione pilorica, ha un aspetto liscio; corrisponde al bulbo duodenale, dal cui

margine superiore vediamo staccarsi la componente epatoduodenale del piccolo omento in cui sono

contenute le formazioni dell’ilo epatico. Successivamente la mucosa del duodeno è caratterizzata dalla

presenza di pliche circolari (di Kerchring) disposte perpendicolarmente all'asse maggiore dell'organo che

provocano un aumento di superficie per quanto riguarda le caratteristiche di assorbimento dell'organo stesso

e che ne favoriscono anche in un certo modo la distensibilità durante il passaggio del cibo. Sono poi presenti

sulla parete mediale della seconda porzione del duodeno due rilievi, uno decisamente di maggiori dimensioni

che prende il nome di papilla duodenale maggiore o papilla di Vater, in cui vediamo convergere sia la via

biliare rappresentata dal coledoco sia la via pancreatica rappresentata dal dotto pancreatico maggiore o di

Wirsung. Lo sblocco di queste due strutture a livello della papilla di Vater, che rappresenta da un certo punto

di vista un dispositivo sfinteriale, può avvenire secondo modalità diverse:

si poss