Semeiotica e fisiopatologia medico-chirurgica

COLESTASI

Extraepatica x calcoli, compressione, pancreatite cronica, neoplasia ampolla Vater (feci chiare x assenza stercobilinogeno, e urine scure x rigurgito bilirubina coniugata da fegato a rene > bilirubina nelle urine)

Intraepatica: alterazione epatociti (c. epatocitaria es. ridotta fluidità membrana, endotossine e ciclosporina A inattivano carriers, alterato citoscheletro o trasporto vescicolare) o ostruzione vie biliari (c. duttale) x calcoli o stenosi

SINTOMI: ittero, prurito (terapia: inibitori degli oppioidi), astenia

SEGNI: iperbilirubunemia mista (soprat coniugata), aumento fosfatasi alcalina, aumento GGT, colalemia (=aumento acidi biliari in circolo), aumento tgl e col sierici, xantomi, aumento Cu nel sangue che danneggia epatocita

Congenita o acquisita (es. causa farmaci epatotossici)

Paraneoplastica x linfoma renale che produce citochine

X sepsi da Gram neg

Es. epatite: bilirubina solo a inizio e stadio avanzato (sopratt)

Es. ittero fisiologico neonatale: g.r. hanno vita

più breve + flora intestinale insufficiente + ridotta albumina + immaturabarriera ematoencefalica > bilirubina nelle feci al 2° giorno, quando il neonato risente della mancanza del fegatomaterno, di cui sfrutta il metabolismo attraverso cordone; se nelle prime 24 h è x malattia congenita o []>9-14 mg/dldi libera e >2mg/dl di coniugata = preoccupa

Forme genetiche

S. Gilbert: ittero fluttuante x aumento indiretta (AR; x difetto promoter gene di glucuronil-trasferasi; tipo primoperdita totale, tipo secondo perdita parziale attività) fino 5-6mg/dl in 2°/3° decade di vita, alla 5° scompare; picchi xstress; problemi metabolismo farmaci es. paracetamolo e chemioterapici

S. Crigler-Najjar: AR x deficit esone glucuronil-transferasi; iperbilirubinemia tipo I con [] fino 45mg/dl, itteroimportante e mortalità infantile; tipo II con [] più bassa e ittero più lieve

METABOLISMO LIPIDICO

Nel fegato lipidi si ossidano e si ottiene

energiaLipidi veicolati nel sangue come lipoproteine: core di tgl e col esterificato + guscio esterno idrofilo (apolipoproteine +fosfol + col non est)- Chilomicroni: > dimensioni; primi sintetizzati nell’enterocita; col est, tgl, fosfol esogeni; cedono ai tessutiperiferici diventando remnants, captati poi dal fegato- VLDL: tanti tgl; prodotte in maniera endogena dal fegato; cedono ai tess periferici- IDL e LDL: col est- HDL: > densità poiché prendono col in eccesso nel sangue dai tess periferici-VIA ESOGENA1. Grassi introdotti con la dieta2. Lipasi salivare e lipasi gastrica > digliceridi3. Enzimi pancreatici nel duodeno > a.g. eglicerolo + Sali biliari solubilizzazione ammassilipidici in micelle4. Assorbimento enterociti 1. Colesterolo entra nell’enterocita5. Risintesi trigliceridi 2. Riesterificato nel REL- Associazione trigliceridi (tanti), colesterolo e apoB48 > CHILOMICRONE NASCENTE- Circolo linfatico- Dotto toracico: HDL cedono apoC-2 (e

LCAT sulla superficie della HDL > esterificazione del colesterolo = meno solubile = entra nella lipoproteina- HDL vanno al fegato e il colesterolo è usato per: sintesi ormoni steroidei, sintesi VLDL, eliminato con la bile

METABOLISMO GLUCIDICO

Riserva di glicogeno, gluconeogenesi, controllo glicemia

Malattie genetiche dette glicogenosi es. Morbo di Gierke in cui manca glucosio 6 fosfatasi (glucosio non esce dalla cellula, ma diventa glicogeno, che si accumula dando epatomegalia e addome gonfio)

METABOLISMO PROTEICO

Sintesi e riserva pr. plasmatiche, interconversione fra aa e sintesi di composti a partire da aa (es. gluconeogenesi)

Ciclo dell'urea: ammoniaca > urea (idrosolubile) > rene x eliminazione

CAUSE DANNO EPATICO > EPATOPATIA

Virus (EPATITE ACUTA > CRONICA), alcol (STEATOSI ALCOLICA), sostanze epatotossiche, malattie genetiche, patologie metaboliche, circolatorie e sistemiche, EPATOCARCINOMA (può evolvere da CIRROSI, per via della fibrosi)

metastasi tumorali

INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA

INSUFFICIENZA EPATICA CRONICA (biomarcatore (es. transaminasi) alterato per più di 6 mesi + infiammazione), causa alcol, epatite B, C o D, farmaci, autoimmune, neoplasia, congenita (es. Morbo Wilson); grading valuta grado di necrosi e infiammazione, staging valuta stadio fibrosi e rimaneggiamento architettura parenchimale e vascolare

Può evolvere in cirrosi

STEATOSI (fegato giallo e duro)

Processo potenzialmente patologico; può essere causata da epatite C

Accumulo epatico di lipidi per eccesso di lipolisi extraepatica (es. diabete, terapia cortisonica), abuso alcolico (STEATOSI ALCOLICA; etanolo stimola lipolisi extraepatica, riduce ossigenazione epatica a.g., aumenta esterificazione a.g., è substrato per sintesi a.g.), deficit produzione lipoproteine (es. malnutrizione), digiuno (> lipolisi)

STEATOSI NON ALCOLICA: diagnosticata con ecografia all'addome (fegato iperecogeno "brillante"), biopsia, iperGGT e ipertransaminasemia

trascrittasi inversa)85% diventa cronica, 5-20% sviluppa cirrosi, 5% Circola nel sangue virus, ma può nascondersi nellaepatocarcinoma; flavivirus con tropismo anche per cellula e risvegliarsi x immunosoppressione;linfociti > possibile linfoma o gammopatia monoclonale 66Trasmissione soprattutto sessuale, ma anche con lattePeggiore se nel M, in età avanzata, alcolista, BMI alto, materno; resiste 6 mesi nell’ambiente e si trasmette +emocromatosi ed emosiderosi, malattie emolitiche, facilmente di HCVcoinfezioni 350-450 milioni portatori cronici (HbsAg) e 2 miliardiAssociazioni: 60% crioglobulinemia mista (malattia con marcatori di contatto con virus (Ab anti-HBC (core)linfoproliferativa benigna a immunocomplessi circolanti: e anti-HBs (envelope; x vaccino));immunocomplessi nel siero contengono virus e HBV-DNA: unico marcatore affidabile di replicazione;precipitano a 7°C), diabete II e aterosclerosi (virus ha importante x follow-up di terapiarecettore di LDL)

HBsAg nel siero = infezione o iniettato x immunità possibile fattore reumatoide nel siero, consumo del passiva complemento, creatinina nelle urine (30% danno renale)

HBcAg: pregressa infezione

HBeAg: distingue epatite classica da e-minus o variante,

Terapia: antivirali vs proteasi, sistema di replicazione e responsabile di portatore inattivo > epatite cronica e altri target = azione combinata + efficace nuovo incremento viremia

Distrae producendo tanti Ag di superficie vuoti = particelle sferiche un tempo usate come vaccini e oggi usate solo nel terzo mondo, poiché altrove sostituite con vaccini ricombinanti (- efficaci) che costituiscono la proteina di superficie

CIRROSI (superficie irregolare x noduli cicatriziali, retrazione fa ridurre volume, colorito giallastro)- Epatopatia cronica non si autolimita > necrosi epatociti > collasso stroma > rigenerazione (noduli parenchimali) + fibrosi (deposizione collagene): aumenta tessuto fibroso negli spazi portali, poi a

collegarli, poi a connettersi con la vena centrolobulare formando noduli (lobulo invertito). Epatite virale ha fibrosi soprattutto nello spazio portale, mentre steatosi a livello della cena centrolobulare. Infiammazione di parenchima, spazi portali e vena centrolobulare.

- Grading e staging

- Generalmente ha decorso lento; eccezione: FIBROSI FULMINANTE, che si associa a:

1. atresia canalicoli biliari (bambini fra 0 e 24 mesi): bambino cresce, ma albero biliare no > accumulo di bile;
2. pz con epatite B o C inattesa di trapianto

Generalmente si manifesta 20-30 anni dopo l’epatopatia

Gold standard diagnostico è biopsia, ma può dare complicanze e ha come limite che l’ago può colpire area con meno fibrosi; oggi si usa, con l’ecografia, il fibroscan: onda colpisce fegato e torna indietro come vibrazione colpendo trasduttore a ultrasuoni che calcola elasticità del fegato; velocità propagazione onda influenzata da flogosi, steatosi, colestasi.

avverrà la rottura