fisiopatologia e semeiotica

Fisiopatologia e semeiotica

Argomenti trattati

• Concetto di omeostasi
• Il concorso dei vari apparati nel mantenimento dell’omeostasi
• Concetto di ipovolemia e ipervolemia
• Elettroliti, loro regolazione e problemi legati al loro aumento o diminuzione
• Principali alterazioni degli apparati cardiocircolatorio, respiratorio, renale, endocrino, emopoietico, neurologico e digerente, durante la malattia

La semeiotica la parola "semeiotica" viene utilizzata per definire quella branca della medicina il cui oggetto di studio sono i sintomi (soggettivi) e i segni (obiettivabili) di malattia e di come entrambi debbano essere integrati per giungere alla diagnosi.

Fisiopatologia studio delle alterazioni delle funzioni organiche durante una malattia.

Fisiologia studio dell’insieme delle funzioni fisiologiche dell’organismo.

Anamnesi

Per anamnesi (termine derivato dal greco che significa reminiscenza) si intende la raccolta dalla viva voce del paziente o dei familiari delle notizie utili per porre una diagnosi esatta. Ha la stessa importanza, se non superiore di un esame obiettivo. Anche nell’urgenza è importante l’anamnesi per raccogliere dati fondamentali, anche se in velocità e quindi saper cogliere le cose importanti.

Si divide in:

• Familiare: concerne tutte le notizie che riguardano i familiari del paziente con riferimento alla malattia di questi che possono interferire con la salute del paziente, sia per quanto attiene alla trasmissione di malattie (ereditarie o per le quali è riconosciuta una certa predisposizione) sia per quanto attiene al possibile contagio nell’ambito di famiglia.
• Personale: si divide in:
  • Fisiologica: comprende la raccolta dei dati del paziente, dalla nascita al momento attuale e indaga lo sviluppo psico-somatico, le abitudini di vita, l’ambiente in cui vive, indipendentemente da malattie. Stato civile, sviluppo fisico, scolarità (livello di istruzione), menarca o inizio della pubertà, mestruazioni successive, gravidanze o aborti, alvo (funzione intestinale, defecazione, diarrea che implica emissione di materiale fecale molto abbondante, dissenteria invece non è emissione di feci, ma muco), alvo alternante (si intervallo momenti di stitichezza e diarrea), diuresi, abitudini alimentari, allergie (ambientali, alimentari e da farmaci), uso (o abuso) di alcool, abitudine tabagica, uso di droghe, rapporti sessuali e abitudini.
  • Patologica remota: si riferisce alle notizie relative alle infezioni sofferte in passato dal paziente, dalla nascita fino alle manifestazioni della malattia attuale per cui ha richiesto l’opera dei sanitari.
  • Patologica prossima: si riferisce alle notizie concernenti direttamente alla patologia in corso.

Esame obiettivo generale

Sensorio

Per sensorio si intende il contegno psichico del paziente. Le modificazioni del sensorio possono essere in senso depressivo o in senso irritativo. Di natura depressiva sono:

• Sonnolenza: il paziente attraverso opportune stimolazioni può essere richiamato a perfetta coscienza.
• Sopore: si può avere un risveglio solo parziale della coscienza (risponde a domande semplici ma non è in perfetto contatto con la realtà).
• Stupore: anche quando il paziente viene risvegliato, resta uno stato crepuscolare. È una condizione più grave del sopore.
• Coma: si ha la perdita completa della coscienza, resistente ad ogni stimolazione.

Di natura irritativa:

• Delirio: particolari forme di delirio sono il delirio febbrile e il delirio tremens. Il primo è caratterizzato da vaneggiamenti in corso di febbre elevata, mentre il secondo è caratterizzato da allucinazioni (la percezione sensoriale di stimoli inesistenti) visive a base di animali ed insetti, tipica dell’alcolista.

Atteggiamento e decubito

L’atteggiamento si riferisce alla persona in piedi o seduta. Fornisce un criterio sui caratteri costituzionali e sullo stato psichico; ci può essere atteggiamento vivace di chi sta bene o un atteggiamento spento, della persona malata o depressa.

Il decubito si riferisce all’ammalato che si trova a letto: si dice attivo quando il paziente lo mantiene usando i muscoli, si dice passivo quando la posizione è rilasciata e abbandonata secondo la forza di gravità. Si dice indifferente quando il paziente può assumere qualsiasi posizione senza molestia, si dice obbligato quando il paziente assume posizioni obbligate dalla malattia da cui è affetto.

Tipi di decubito

• Supino: proprio della maggior parte dei malati che assumono spontaneamente questa posizione più comoda.
• Prono: meno frequente; può derivare dall’abitudine, ma può essere assunto a scopo antalgico, durante attacchi colici.
• Posizione semiassa: è tipica dei pazienti con difficoltà di ventilazione polmonare (asma, scompenso cardiaco, versamenti pleurici, enfisema, pneumotorace).
• Laterale: esempio il decubito sula lato sano nei primi stadi della pleurite acuta o polmonite. Questo avviene perché il decubito sul lato malato, avvicinando tra i foglietti pleurici infiammati accentua il dolore. Quando si forma un discreto versamento pleurico invece, il decubito laterale avviene sul lato malato per permettere una migliore espansione dell’emitorace sano. Un decubito laterale particolare è quello a cane di fucile, nelle meningiti, in cui il paziente presenta gambe flesse sulle cosce e cosce flesse sul bacino per evitare stiramento delle radici nervose che evocherebbe dolore.

Esame delle espressioni del volto (Facies)

L’espressione del volto è la prima immagine che una persona ha del suo interlocutore; anche nel malato vi sono alcune espressioni caratteristiche:

• Facies composita: l’espressione “completa” del volto di una persona sana, dà idea dello stato fisico e psichico del paziente.
• Facies triste: del paziente depresso.
• Facies agitata: del maniaco.
• Facies che va da sofferente a angosciosa nelle diverse fasi del dolore.

Poi ci sono facies di persone affette da malattie endocrinologhe (mixedematosa, basedowiana, ansiosa, acromegalica) o malattie reumatiche (sclerodermia) o malattie neurologiche (m. di Parkinson).

Colorito della pelle

Il colorito della cute varia da soggetto a soggetto; può essere roseo o pallido o brunastro in relazione all’irrorazione di sangue. Le principali variazioni patologiche consistono in:

Colorito pallido

• È il tipico colorito che assumono i pazienti anemici quando si verifica una riduzione importante alla quantità di emoglobina nel sangue. Il colorito pallido può verificarsi anche in assenza di modificazioni quali-quantitative della composizione ematica. Esso può essere dovuto a fenomeni di spasmo vasale periferico. A questo tipo appartengono il colorito pallido da emozioni, da freddo, da lipotimia, da collasso, da shock.

Colorito rosso

• Si verifica per aumento dei globuli rossi dell’emoglobina o per vasodilatazione cutanea. Al primo caso appartengono le policitemie vere o le poliglobulie da altitudine (chi abita in montagna). Il colorito rosso da vasodilatazione può essere transitorio (per il caldo o per pudore) o permanente come negli ipertesi o beoni (quelli che bevono).

Colorito cianotico

• È il colorito che si ha in tutti i casi in cui sia aumentata la quantità di emoglobina ridotta nel sangue sopra i 5 g/L. Questo succede o per difetto di ossigenazione del sangue stesso (legato a cardiopatie con insufficienza di circolo o con stasi polmonare, o a affezioni croniche o acute dell’apparato respiratorio che riduce la ventilazione polmonare) o per mescolanza del sangue arterioso e venoso come accade in certe patologie congenite cardiache con shunt artero-venoso (livello cardiaco, determinati da presenza di aperture tra atri o tra ventricoli).
• Acrocianosi: è la cianosi transitoria e limitata alle estremità, in rapporto ad una stasi venosa periferica a carico dell’ansa venosa dei capillari cutanei.

Colorito itterico

• È il colorito della cute che si verifica per l’aumento della concentrazione ematica di bilirubina. Si distingue il subittero (riconoscibile solo alle sclere e ai lati del frenulo alla lingua) dall’ittero franco che consiste nel colore giallo oro della cute. Si distinguono (in base alle cause che li determinano) in:
• Itteri meccanici: ostruttivi per il riassorbimento di pigmenti biliari dovuto a disturbi di canalizzazione delle vie biliari.
• Itteri pleiocromici: emolitici.
• Itteri epatocellulari: legati a lesione della cellula epatica (epatiti infettive e tossiche).

Discromie

Per discromie cutanee si intendono le modificazioni del colore della pelle (generalmente localizzate), dipendenti da alterazioni o da mancanza del pigmento cutaneo.

• Ipercromie: sono chiazze di iper-pigmentazione della cute.
• Acromie: chiazze di mancanza di pigmento; possono essere congenite (es. albinismo) o acquisite (es. vitiligine).

Lesioni elementari della cute

• Eritema: arrossamento della cute dovuto a iperemia dei capillari cutanei, diffuso o circoscritto, che scompare alla digitopressione.
• Macula: chiazza di alterazione del colorito della cute che non scompare con la pressione.
• Papula: rilevatezza cutanea circoscritta da iperemia o da flogosi.
• Pomfo: rilevatezza cutanea fugace, circoscritta, di origine edematosa.
• Nodulo: infiltrato infiammatorio cronico o di natura proliferativa, benigna o maligna, localizzato alla cute o al sottocute.

Varie definizioni

Le cellule vivono in un ambiente liquido. Nell’organismo ci sono tre grandi compartimenti liquidi: il sangue, il liquido interstiziale e il liquido intracellulare.

• Sangue: trasporta ossigeno e molecole nutritizie alle cellule.
• Liquido interstiziale: circonda e bagna le cellule e permette il passaggio di ossigeno, materiali nutritizi e materiali di scarto tra sangue e cellula e viceversa.
• Liquido intracellulare: ambiente in cui avvengono le reazioni chimiche necessarie per la sopravvivenza della cellula stessa.

Perché ci sia la salute, i sistemi dell’organismo devono funzionare per mantenere stabile la composizione chimica dei tre compartimenti liquidi. Questa stabilità chimica si definisce omeostasi. Anche piccole modificazioni di questa composizione possono comportare problemi importanti per la salute e determinare la malattia.

Perché l’omeostasi si mantenga, si deve:

• Apportare materiale grezzo alla cellula per ridurre energia (attraverso il metabolismo cellulare).
• Rimuovere le sostanze nocive.
• Devono essere operativi meccanismi volti a mantenere costanti le componenti intracellulari.

Apparati e sistemi fondamentali per l'omeostasi

Apparato respiratorio

Serve per fornire ossigeno e eliminare anidride carbonica. È costituito da un insieme di organi (dalla bocca agli alveoli) che servono affinché l’aria possa arrivare dall’esterno degli alveoli dove avviene lo scambio di ossigeno e anidride carbonica.

Apparato digerente

Assicura che il cibo introdotto nell’organismo venga digerito e reso disponibile alla cellula come sostanza semplice. Provvede anche ad allontanare le scorie non digeribili.

Apparato cardio-circolatorio

Provvede direttamente a tutti i processi che reggono la vita, trasportando i materiali essenziali a tutto il corpo. È costituito da sangue, cuore e vasi.

Apparato urinario

È addetto all’eliminazione di alcuni metaboliti di rifiuto e cioè acqua, urea, acido urico e creatinina. È costituito dai reni, dagli ureteri, dalla vescica e dall’uretra.

Apparato scheletrico

È l’impalcatura del corpo (206 ossa di varia misura) che sostiene e protegge il corpo. Assieme all’apparato muscolare ne permette il movimento.

Apparato muscolare

Assicura i movimenti necessari per la respirazione, masticazione, la deglutizione e tutti i vari movimenti del corpo.

Sistema nervoso

Costituito dal sistema nervoso centrale (cervello e midollo spinale) e dal sistema nervoso periferico (nervi). È il centro di controllo di pressoché tutte le funzioni del corpo. Attiva i movimenti volontari e coordina quelli involontari. Controlla la fluidità dei movimenti.

Apparato endocrino

Consiste in molte ghiandole sparse per tutto il corpo che elaborano ormoni che vengono rilasciati nel sangue e controllano tutta una serie di funzioni.

Apparato riproduttivo

Assicura la continuità della specie. Perché vi sia la salute è necessario che sussistano tutte le condizioni (garantite dalla collaborazione dei diversi apparati del corpo) che con continuità soddisfano tutte le necessità vitali della cellula. Queste condizioni sono:

• Apporto di ossigeno
• Apporto di materiale nutritivo
• Eliminazione delle scorie
• Mantenimento dell’equilibrio idrico salino

Patologia cardiovascolare

Patologia di arterie e vene

Il plasma è importante per il mantenimento dell’omeostasi perché, circolando incessantemente, porta ossigeno ed elementi nutritivi alle cellule di tutto il corpo ed asporta gli scarti del metabolismo. Condizione essenziale perché il plasma arrivi a tutto l’organismo è che vi sia una pompa efficace (cuore) e una serie di canali nei quali il plasma possa scorrere (vasi sanguigni).

I vasi sanguigni si dividono in:

• Arterie
• Arteriole
• Capillari
• Venule
• Vene

Le arterie accolgono il sangue ossigenato ricco di materiali nutritizi e lo trasportano nei capillari che sono a contatto con le cellule. Per accogliere più agevolmente il sangue appena pompato (con pressioni piuttosto elevate) dal ventricolo sinistro del cuore, le pareti delle arterie sono relativamente spesse ed elastiche. Le pareti delle arterie sono costituite da tre strati di tessuto:

• Tonaca avventizia: strato più esterno ricco di tessuto connettivo
• Tonaca media: strato in mezzo formato da tessuto muscolare liscio e da fibre elastiche
• Tonaca intima: strato più interno costituito da cellule endoteliali disposte su un sottile strato di tessuto connettivo

Le arteriole sono simili alle arterie, ma le pareti sono più sottili. La muscolatura delle pareti delle arteriole è responsabile della regolazione del flusso ematico ai capillari. I capillari che costituiscono il microcircolo, sono vasi piccolissimi e sono la continuazione della lamina connettivale delle arteriole ricoperta pressoché solo da cellule endoteliali. Questo facilita lo scambio tra sangue e cellule.

Il sangue che passa dalle venule è molto ricco di scorie e povero di ossigeno. La pressione esercitata contro le pareti venose è molto ridotta rispetto a quella arteriosa. Le pareti delle vene sono quindi molto più sottili con una percentuale molto inferiore di sostanza elastica. Le vene sono dotate di valvole che migliorano il ritorno del sangue verso il cuore. Altri fattori che favoriscono il ritorno venoso sono la contrattura della muscolatura liscia della tonaca media e la muscolatura degli arti che funziona da pompa.

Ostruzione delle arterie

Con il termine “arteriosclerosi” si indica l’ispessimento e l’indurimento delle pareti arteriose di ogni tipo e dimensione. “Aterosclerosi” è un tipo particolare di arteriosclerosi che interessa le arterie di calibro maggiore ed è caratterizzata da lesioni focali nodulari, ricche di lipidi che nella forma più avanzata vengono definite ateroma. L’aterosclerosi è la lesione fondamentale delle malattie cardiovascolari su base ischemica.

La lesione caratteristica dell’aterosclerosi è l’ateroma:

L’ateroma è costituito da una placca di tessuto fibroso, di trigliceridi, di colesterolo, di fibrocellule muscolari lisce, di macrofagi infarciti di lipidi, di piastrine e di calcio. Quando si verificano modificazioni vascolari degenerative, queste si sviluppano in modo progressivo e graduale interessando le arterie più grosse.

Evoluzione dell'ateroma

• Strie lipidiche: formate da accumuli sub-endoteliali di tessuto simile a quello muscolare liscio, circondati da cellule grasse.
• Placche fibrose: rappresentano l’ampliamento delle strie lipidiche, di costituzione simile.
• Placche ateromatose: ultimo con l’apposizione di sostanze quali lipidi, mucopolisaccaridi e proliferazione di fibre elastiche, si trasformano nelle placche ateromatiche.

Gli ateromi hanno prima una distribuzione focale ma aumentando di numero finiscono per interessare l’intera circonferenza delle arterie più colpite. Le placche si accrescono ed invadono progressivamente il lume dell’arteria estendendosi alla media sottostante. Di conseguenza, nelle arterie di piccolo calibro gli ateromi hanno un effetto occlusivo e causano lesioni ischemiche mentre nelle arterie più grandi indeboliscono le pareti con formazione di aneurismi e possibile rottura.

Un problema ulteriore o, forse, il problema è rappresentato dall’ulcerazione della placca, fatto che avviene abbastanza frequentemente. L’ulcerazione della placca determina il passaggio dalla placca stabile a quella instabile.

1. Instabilizzazione della placca: dovuta alla formazione di un trombo intraluminale.
2. Tale trombosi si sviluppa in presenza di una lesione o fissurazione della placca con conseguente esposizione intravasale di materiale protrombotico ed attivazione piastrinica.
3. La lesione della placca è probabilmente dovuta ad una degradazione del cappuccio fibroso per rilascio di enzimi proteolitici (metalloproteinasi) da parte dei macrofagi attivati.

Risultati dell'aterosclerosi

A che cosa porta l’aterosclerosi?