Salute e alimentazione - Infermieristica

REGIMI ALIMENTARI E MALATTIA RENALE CRONICA

Parliamo di una malattia che colpisce a livello globale 800 milioni di persone ed è

caratterizzata da alterazioni strutturali e da una riduzione o perdita della funzionalità

renale che persiste per un periodo maggiore o pari a 3 mesi. Si tratta di una malattia

generalmente progressiva e irreversibile che porta al deterioramento della funzionalità

renale ossia si riduce la capacità di depurare l’organismo dalle scorie e dai sali minerali in

eccesso, in particolare sodio, potassio, fosforo. Questa patologia interferisce con la capacità

dei reni di mantenere l'omeostasi idro-elettrolitico, si accompagna ad una alterata omeostasi

proteica ed energetica, a disfunzione ormonale, ad un catabolismo delle proteine anormale,

si riduce la capacità di diluire o concentrare l'urina. L'assorbimento dei nutrienti

gastrointestinali diventa anormale, poiché l'uremia induce una variazione del microbioma.

Con il progredire della malattia renale cronica, l'accumulo di prodotti contenenti azoto dal

catabolismo proteico può distorcere il gusto e l'olfatto, oltre che ridurre l'appetito.

Per questi motivi si rende necessario un intervento nutrizionale, nella gestione dell’uremia,

per un rallentamento della progressione della malattia con ritardo della terapia sostitutiva.

Andiamo a parlare di pazienti con velocità di filtrazione glomerulare (GFR, glomerular

filtration rate, in ml/minuto) inferiore a 60 ml, individuata in almeno 2 occasioni a

distanza di 90 giorni, o con marcatori di danno renale come albuminuria (ACR > 3

mg/mmol), ematuria, alterazioni degli elettroliti, imputabili a malattia dei tubuli alterazioni,

istologiche, alterazioni strutturali all’imaging (es. rene policistico, nefropatia da reflusso),

storia di trapianto di rene.

La creatininemia riguarda la concentrazione di creatina nel sangue, questa viene prodotta

nell’organismo in seguito alla degradazione della creatina che è un metabolita che viene

prodotto dal fegato ed utilizzato nella contrazione muscolare. La creatinina è quasi

totalmente filtrata dai reni e quindi la sua concentrazione nel sangue viene usata come

parametro per l’attività renale. Il valore di riferimento è 0.6-1.2 mg/dl.

La proteinuria persistente può essere valutata con una raccolta delle urine delle 24 ore o

calcolando il rapporto proteine totali/creatinina in un campione di urine, metodo utilizzato per

valutare lo stato di malattia e la progressione (se minore di 1 non si osserva progressione,

se maggiore è presente, se maggiore di 4 il rischio di sviluppare una nefropatia terminale è

superiore al 30%). Le proteine sono divise in un gruppo a basso peso molecolare, che dà

indicazione di danno tubulare, e uno ad alto peso molecolare in particolare l’albumina.

Questo parametro è fisiologico se inferiore a 150 mg/die mentre patologico se maggiore di 1

g/die.

L’uremia si instaura soprattutto negli stati avanzanti, qui il rene perde la capacità di

eliminare sostanze tossiche come urea, fosfati e sostanze acide, tra i sintomi dell’uremia

abbiamo nausea, disturbi visivi, prurito, perdita di peso, aumento della sete, anoressia,

crampi muscolari, vomito, fatica.

Gli obiettivi a livello nutrizionale saranno il rallentamento del tasso di progressione

dell'insufficienza renale, la riduzione della tossicità uremica e dei disturbi metabolici

dell'insufficienza renale, la diminuzione della proteinuria, il mantenimento di un buono stato

nutrizionale, la riduzione del rischio di complicanze secondarie, tra cui malattie

cardiovascolari, malattie delle ossa e disturbi del controllo della pressione sanguigna.

In particolare è ancora oggetto di discussione l’apporto proteico raccomandati, ciò che è

evidente è che l'assunzione di proteine nella dieta a lungo termine superiore a 1.5 g/Kg di

peso corporeo al giorno può causare iperfiltrazione glomerulare e l'espressione di geni

pro-infiammatori, noti fattori di rischio per la malattia renale. Una dieta a ridotto contenuto

proteico riduce la proteinuria nella malattia renale umana, le linee guida suggeriscono una

dieta con apporto di 0,8-1,0 g/kg/giorno negli stadi 1 e 2, 0.6-0.8 g/kg/giorno negli stadi 3 e

4. Per quanto riguarda i pazienti in dialisi si raccomanda un'assunzione leggermente

maggiore con 1,2-1,4 gr/kg/giorno, per l’elevato catabolismo proteico e per le perdite di

aminoacidi/peptidi nell'emodialisi o di proteine nella dialisi peritoneale.

Il fosforo è necessario in grandi quantità per l’organismo (macroelemento), è presente sia in

forma organica, negli alimenti fonti di proteine, che inorganica, negli alimenti contenenti

additivi, si trova in generale principalmente nelle ossa e nei denti (85%) ma anche nel

sangue (soprattutto in forma ionica) e nei tessuti molli. La dose giornaliera raccomandata di

fosforo è di 800 mg (valore di riferimento europeo), nel sangue il valore ottimale è 2.7-4.5

mg/dL. Aumenti del parametro si associano ad un aumento del paratormone, con estrazione

di calcio dalle ossa che entra in circolo indebolendole e innalzando il livello con la

formazione di sali in associazione col fosforo che possono andare a depositarsi in vari

distretti come pelle e articolazioni.

Strategie nutrizionali per la riduzione del fosforo saranno la restrizione proteica, quindi

degli alimenti ricchi di fosforo organico, ed evitare alimenti trasformati, ricchi di fosforo

inorganico, gli alimenti che contengono additivi a base di fosforo consumati con più

frequenza sono: carne processata, pancetta, hamburger, alcuni yogurt, latte concentrato,

formaggi lavorati, biscotti, miscele per dolci, bevande gassate, in particolare a base di cola,

tè in bottiglia, bevande energetiche o sportive, birra e vino, gli additivi comunemente usati

sono l’acido fosforico, fosfati e polifosfati.

Nel formulare un regime ipoproteico e normocalorico è opportuno tenere presente il rapporto

fosfo-proteico degli alimenti fonte di proteine, favorendo quelli in cui il rapporto è più basso.

L’iperkaliemia, cioè l’eccesso di potassio, può portare alterazioni del ritmo cardiaco,

debolezza muscolare (fatigue), intorpidimento e formicolio, nausea e vomito, dispnea, oltre

alla ridotta escrezione renale. Altri fattori contribuiscono all'aumento del potassio sierico,

come l'acidosi metabolica, la stipsi intestinale, la presenza di diabete, l'uso di inibitori del

sistema renina angiotensina (ACE-inibitori, es. Captopril), i beta-bloccanti, i diuretici

risparmiatori di potassio, l’assunzione di cibo.

Per i pazienti con malattia renale, con o senza iperkaliemia, non ci sono raccomandazioni

specifiche sulla quantità di potassio, mentre in generale indicazioni alimentari per il

controllo del potassio nel caso di iperkaliemia riguardano scegliere gli alimenti a minore

contenuto di potassio, cuocere i vegetali in abbondante acqua cambiandola a metà cottura

per disperdere i sali disciolti, prestare attenzione ai prodotti trasformati che contengono

additivi di potassio, gli additivi comunemente usati sono il sorbato di potassio, il citrato di

potassio e il difosfato di potassio. Alimenti ricchi in potassio sono fagioli borlotti secchi (1478

mg ogni 100 g), patate (570 mg ogni 100 g), spinaci (530 mg ogni 100 g), avocado (450 mg

ogni 100 g), kiwi (400 mg ogni 100 g), salmone affumicato (420 mg ogni 100 g), banana

(358 mg ogni 100 g), mentre alimenti poveri di potassio sono: frutta (mirtilli, mele,

melograno, fragole, pere, arancia, ananas), verdura (cetrioli, cipolla, asparagi, peperoni,

melanzane, fave, piselli freschi, pomodori rossi), latticini (ricotta di pecora, crescenza,

yogurt, scamorza, fontina, pecorino, grana), cereali (riso, pane bianco, pasta, orzo, cous

cous), pesce (vongole, calamari, polpo), carne (coniglio, agnello, vitello), altri alimenti sono

invece succo di pompelmo, miele, burro senza sale, marmellate, succhi di frutta.

Il sodio è ovviamente da attenzionare, quindi, come detto, anche il consumo di sale da

cucina, nei pazienti con malattia renale cronica accertata la restrizione alimentare del sodio

è raccomandata per controllare la ritenzione di liquidi, l'ipertensione, e per ridurre il rischio

cardiovascolare, una ridotta assunzione di sodio potenzia gli effetti positivi di una dieta a

basso contenuto di proteine e della terapia con ACE-inibitori, diminuendo la pressione

intraglomerulare, la proteinuria e la progressione della malattia renale.

Per i pazienti con malattie cardiovascolari, spesso viene raccomandata un’assunzione

dietetica giornaliera inferiore a 2.3 gr di sodio, per i pazienti con malattie renali, non ci sono

prove circa il beneficio che questi trarranno da tale basso livello di restrizione di sodio.

Un'assunzione giornaliera di sodio nella dieta inferiore a 4 g è raccomandata per la

gestione complessiva della malattia renale cronica e dei rischi associati, un apporto di sodio

inferiore a 3 g viene consigliato per la gestione specifica della ritenzione di liquidi sintomatica

o della proteinuria.

Nella fase terminale è necessario il trattamento sostitutivo, la dialisi è un trattamento

attraverso il quale vengono rimosse le tossine (funzione depuratrice) direttamente dal

sangue (emodialisi) o attraverso il liquido peritoneale (dialisi peritoneale) utilizzando come

filtro la membrana peritoneale che avvolge gli organi della cavità addominale. Durante

l’emodialisi, lo scopo della dieta è quello di limitare l’apporto di potassio, fosforo, sodio e

liquidi, prevenire la malnutrizione, apportare i nutrienti come proteine, vitamine e sali minerali

che vengono persi attraverso il trattamento dialitico. Il paziente può adottare una dieta più

libera rispetto agli stadi avanzati della malattia renale ricordando che il trattamento dialitico

può quindi influenzare i fabbisogni di nutrienti, importante è valutare l’apporto di liquidi e la

loro eliminazione attraverso la dialisi, se questi restano nell’organismo provocano aumento

di peso, della pressione sanguigna e gambe edematose.

Durante la dialisi si può andare incontro a malnutrizione, le cause di ciò possono riguardare

rimozione, attraverso la dialisi, di nutrienti fondamentali come aminoacidi e proteine, perdita

di vitamine del gruppo B (B1 B2 B6), acido ascorbico e acido folico, inadeguata introduzione

di nutrienti, la nausea e l’alterata percezione del gusto (sintomi frequenti) possono indurre

riduzione dell’appetito nel paziente dializzato, malattie concomitanti, i pazienti dializzati

spesso presentano altre malattie croniche (es. patologie autoimmuni, cardiopatie) od acute

che portano ad un aumentato fabbisogno energetico e di nutrienti, iperfosforemia,

importante problema in corso dialisi.

Gli obiettivi della dieta sono: prevenire l