Riassunto esame Territorio, mutamento sociale e patologie psichiatriche, Prof. Cambria Santino, libro consigliato Psicopatologia e clinica psichiatrica, G. B. Cassano

Psicopatologia e clinica psichiatrica di G.B. Cassano

Disturbi dell'umore

Le persone normali sperimentano continue fluttuazioni dell’umore. Sono oscillazioni fisiologiche che svolgono una funzione adattiva; infatti, esse modulano la spinta all'iniziativa e favoriscono l’adozione di modelli comportamentali. Quando si alternano i meccanismi neurobiologici di base, le oscillazioni diventano ampie, prolungate e sproporzionate e danno luogo a disturbi dell’umore. L'insorgenza del disturbo può essere preceduta anche da anni di sintomi come cefalea, disturbi del sonno, irritabilità premestruale. Tali disturbi sono molto diffusi e comportano invalidità e sofferenza, sono spesso correlati all'abuso di alcool e sostanze stupefacenti e si associano al rischio di suicidio. Sono un importante problema per il sistema sanitario.

Statistiche

Almeno il 20% della popolazione generale presenta nel corso della vita episodi depressivi o maniacali. Le donne hanno un maggior rischio di depressione. Gli studi evidenziano anche un alto tasso di familiarità dei disturbi dell’umore. Il disturbo depressivo maggiore compare fra i 20 e i 50 anni. I disturbi bipolari hanno un esordio fra i 15 e i 50 anni.

Origine

Le alterazioni neurochimiche, i fattori socio-ambientali, lo stile di vita, le alterazioni genetiche, le perdite reali o simboliche, malattie, incidenti, eventi positivi possono scatenare episodi depressivi soprattutto se il soggetto è biologicamente vulnerabile. Se il carico genetico è di minor peso la comparsa del disturbo richiede un maggior numero di eventi esterni.

Patogenesi

La serotonina, la dopamina, il metabolismo idro-elettrico e il sistema endocrino hanno un ruolo rilevante. Nella depressione in particolare sembra esserci un deficit di una sostanza interna che svolge da antidepressivo naturale. I pazienti con depressione presentano più alti livelli di cortisolo, inversione dei ritmi circadiani, alterazioni della temperatura corporea, riduzione della latenza REM, sistema immunitario più debole, sensibilità alle variazioni di intensità della luce e ai bruschi cambiamenti (stagionalità). Il ruolo dei neurotrasmettitori non è del tutto chiaro.

Teorie

Per il modello psicoanalitico la depressione è una reazione alla perdita di un oggetto d'amore reale o fantasmatica. Abraham ha evidenziato le analogie fra lutto e depressione e ha rimarcato che nel primo prevale il dolore, nella seconda i sensi di colpa. Per Klein ogni bambino al sesto mese attraversa una fisiologica fase depressiva dovuta alla scoperta che lo stesso soggetto può avere aspetti buoni e cattivi. Se l’esperienza è troppo frustrante si verifica una fissazione che potrebbe influenzare la sua vita adulta.

Per la scuola cognitiva la depressione sarebbe sostenuta da pensieri automatici relativi a una visione negativa di sé stessi e del mondo, pensieri che si autoalimentano e portano a cogliere solo i dati di realtà che confermano le proprie convinzioni. Influisce lo stile di attaccamento (insicuro) alle figure genitoriali.

Per gli etologici, il comportamento umano è guidato dagli istinti appresi di salvaguardia della specie. Per loro i disturbi bipolari sono passati da una generazione all'altra perché funzionali, le fasi maniacali spingono al progresso, all'azione, all'innovazione e alla conquista della leadership. Tuttavia serve una fase di freno (depressione) per non far degenerare tali comportamenti in azioni rischiose.

Episodio depressivo

Secondo il DSM per diagnosticarla servono almeno 5/9 sintomi tra cui umore depresso o marcata diminuzione di interesse, per almeno 2 settimane, con sofferenza significativa e calo importante delle funzioni. Non deve esserci abuso di sostanze, farmaci e lutto. L’esordio può essere improvviso ma è spesso preceduto da labilità emotiva, insonnia, cefalea senza una particolare compromissione lavorativa e sociale (30-40% dei casi).

Il paziente si sente triste, cupo, sfiduciato, annoiato, pessimista e spesso disperato, stanco, trascurato, con perenne espressione di dolore. Talvolta ha un malessere fisico, attività motoria rallentata, linguaggio povero, lavoro e rapporti sociali trascurati. In alcuni casi è agitato, irritabile, ansioso. L'umore è solitamente statico, con insensibilità agli eventi esterni, anedonia (indifferente alle esperienze piacevoli), mancanza di sentimenti anche verso le persone amate, incapacità di proiettarsi nel futuro, visione negativa di se stesso (fallito, incapace, inferiore), non reazione alle rassicurazioni, ipocondria, deliri congrui o incongrui al tono dell’umore (colpa, dannazione, povertà, rovina, megalomania). Funzioni cognitive alterate, pensieri rallentati, confusi e cristallizzati su pochi argomenti, mancanza di concentrazione e di memoria. Alterazioni neurovegetative, insonnia con risvegli, sonno non ristoratore, riduzione o perdita dell’appetito, disturbi sessuali. Nei casi più gravi rimane a letto per l’intera giornata. In casi più gravi subentra un arresto psicomotorio (paziente immobile nel letto, muto, non reagisce e non si nutre), oppure un’agitazione motoria (non stanno fermi), alterazioni psicosensoriali (illusioni o allucinazioni), spinta al suicidio (realizzato nel 15% dei casi). Il paziente è consapevole della malattia, non nelle forme gravi.

Varietà cliniche

• Depressione con melanconia: depressione classica, sintomi gravi, buona risposta ai trattamenti somatici, assenza di evento scatenante, idee di colpa, rallentamento motorio, miglioramento serale, insonnia terminale.
• Depressione con caratteristiche atipiche: umore reattivo, mutevole in base a eventi esterni, eccessiva sensibilità al rifiuto, insonnia, iperfagia. Difficile da trattare.
• Depressione con manifestazioni psicotiche: 10% dei casi, con deliri congrui o incongrui, allucinazioni, pazienti con forte carico genetico, alto rischio di suicidio. Richiede spesso l’ospedalizzazione.
• Depressione con manifestazioni catatoniche: grave rallentamento fino a catalessia, movimenti stereotipati, assunzione di posture bizzarre. È una forma grave che richiede il ricovero in ambito specialistico.
• Depressione cronica: oltre i due anni.
• Depressione con esordio in gravidanza e nel post-partum: 10% delle donne durante la gravidanza ma soprattutto quelle che già soffrivano di depressione maggiore. Demoralizzazione, labilità emotiva e facilità al pianto. Si risolve in una decina di giorni. Più rara è la psicosi puerperale caratterizzata da sintomi psicotici, agitazione, disorientamento, idee di suicidio. Può essere molto pericolosa.
• Depressione secondaria: insorge dopo disturbi fisici o dopo l’assunzione di farmaci e/o sostanze.

Episodio maniacale

Umore anormalmente elevato, espansivo o irritabile che dura più di una settimana. Non legato all'uso di sostanze e causa compromissioni sociali e lavorative. Ha un esordio più rapido rispetto alla depressione ed è preceduto 3-4-giorni prima da iperattività, espansività, loquacità, aumento delle energie. Durata da pochi giorni a 4-6 mesi.

Il paziente è allegro, euforico, ottimista, si entusiasma per poco, si sente bene, è aperto mentalmente, irrequieto, impulsivo, si veste in modo bizzarro, aumenta la produzione e attività motoria, mette in atto comportamenti pericolosi o illegali, vive nel presente (ogni progetto e idea vengono considerati come già realizzati). Umore però instabile, con improvvise esplosioni di rabbia, irritazione e aggressività. In primo momento risulta piacevole e seduttivo, poi intollerabile perché invadente, inopportuno, logorroico senza filo logico. Pensiero concentrato su manie di grandezza legate a forza fisica, aspetto estetico, denaro. Deliri congrui e incongrui (nel 45-75% dei casi), difficile distinguere da schizofrenia nelle prime fasi. Alterazioni neurovegetative: fino all’insonnia totale, iperattività sessuale, aumenta l’appetito ma il soggetto dimagrisce per via dell’alta attività. Non c’è consapevolezza della malattia.

Varietà cliniche

• Mania euforica: eccitazione istintiva, emotiva ed affettiva, grande energia.
• Mania disforica: malumore, rabbia, litigiosità e atteggiamenti arroganti. Se contrastato può reagire con violenza verbale o fisica.
• Mania agitata: il paziente è irrefrenabile, non avverte stanchezza. L'agire è però inconcludente.
• Mania delirante: spesso ad esordio brusco, ci sono alterazioni formali e del contenuto del pensiero con deliri congrui o incongrui.
• Mania confusa: c'è una accelerazione del pensiero che giunge a una fuga delle idee, il soggetto perde la capacità del proprio agire che diventa incoerente e confuso. Raramente sorge all'improvviso. Questa varietà è spesso favorita dall'abuso di alcool o sostanze.
• Mania cronica: umore continuamente disforico irritabile, non consapevolezza, rifiuto delle cure, compromissione funzioni cognitive e livello di adattamento sociale e lavorativo.
• Mania secondaria: insorge dopo affezioni fisiche, cerebrali e non, e assunzione di farmaci o sostanze.
• Ipomania: forma maniacale meno grave, durata minima inferiore (4 gg), scarsa consapevolezza, ritenuta reazione fisiologica a episodio depressivo, complicato da alcol e benzodiazepine.

Stati misti (depressione + mania)

Concomitanza di sintomi quasi tutti i giorni per almeno una settimana. Causano compromissioni sociali e lavorative. L'umore è labile, il soggetto sente ansia, irritabilità, e meno spesso confusione. Esistono tre forme:

• Stati misti classici: rapida e continua variazione di 3 coppie di sintomi antitesi relativi a umore, psicomotricità e ideazione.
• Psicotici: sintomi come deliri, allucinazioni, sentimenti di depersonalizzazione.
• Attenuati: sintomatologia completa di una delle due polarità e sfumati sintomi contro-polari.

Durata da 3 a 12 mesi, più comune nelle donne, correlazione con alterazioni organiche del SNC o dipendenze, complicazioni suicidio e abuso sostanze.

Temperamenti affettivi

• Ipertimico: umore ed energie elevati, soggetti allegri, estroversi, espansivi, loquaci, sopra le righe. Se contrariati diventano irritabili. Alta autostima, alta resistenza alla fatica.
• Depressivo: umore stabilmente flesso, poche energie, abitualmente tristi, cupi, pessimisti, insicuri, pochi amici e vita sentimentale limitata. Necessitano di molto sonno. Temperamento più diffuso, colpisce solitamente le donne.
• Ciclotimico: continue oscillazioni di umore e energie, improvvise, brevi e non gravi. Comune tra gli artisti, non consapevolezza della condizione, aggravate da dipendenza da sostanze.
• Irritabile: alta energia, umore disforico e collerico. Sono soggetti introversi, scontrosi, critici. Non tollerano gli scherzi e sono a rischio dipendenza.

Disturbi unipolari (depressivi)

• Depressione maggiore: disturbo debilitante caratterizzato da importante calo del tono dell'umore, riduzione di interessi e di attività piacevoli, cambiamenti nel contenuto del pensiero, alterazioni della cognizione, oltre a problematiche vegetative, come alterazioni del sonno e dell’appetito. Durata minima due settimane. Profonda tristezza, disperazione e apatia per tutto il giorno, con continue rimurginazioni, anedonia e pensieri negativi su di sé, sul proprio futuro e il contesto sociale che lo circonda. Può esserci episodio isolato ed unico, da non sottovalutare nell’evoluzione, oppure ricorrente, due o più episodi separati da episodi di benessere da almeno due mesi e mancanza di fasi maniacali o miste.
• Disturbo distimico: forma lieve ma cronica, umore depresso, disturbi dell’appetito (iperfagia/insonnia) e del sonno (insonnia, ipersonnia). Durata minima due anni. Paziente non consapevole, introspettivo, ipocondriaco, comorbilità con DOC e ansia, temporanea sovrapposizione con depressione maggiore.
• Depressione minore: minori sintomi rispetto alla maggiore, durata minima uguale (2 settimane), diagnosi se non preceduti da manie o depressione maggiore. Più comune fra le donne.
• Disturbo depressivo breve ricorrente: sintomatologia piena ma durata inferiore alle 2 settimane, diagnosi se non è in relazione al ciclo mestruale, non preceduto da manie e da depressione maggiore. È piuttosto diffuso.
• Disturbo disforico premestruale: umore labile, ansia, irritabilità, riduzione degli interessi, difficoltà di concentrazione, alterazioni sonno e appetito.

Disturbi bipolari (alternanza di episodi depressivi, maniacali e misti)

Disturbo bipolare I: forma più grave dei disturbi dell’umore. Sintomatologia piena in tutti gli episodi, durata minima di 3-4 mesi di mania e 6-8 mesi di depressione. Esordio 15-40 anni, solitamente con depressione. Minimo 3 episodi nella vita. Caratteristiche: insorgenza precoce, familiarità, condotte autolesionistiche, facile cronicizzazione.