Che materia stai cercando?

Riassunto esame Psicopatologia Generale, prof. Prunas, libro consigliato Psicopatologia e Psicologia Clinica, Hooley

Riassunto esame Psicopatologia generale del prof. Prunas, composto dall'integrazione di appunti personali e studio del libro consigliato "Psicopatologia Generale", Hooley, dell'università degli Studi di Milano Bicocca - Unimib. Scarica il file in PDF!

Esame di Psicopatologia generale docente Prof. A. Prunas

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

▪ Per ogni caso di schizofrenia, ce ne potrebbero essere dieci di schizotipia.

Complicanze

▪ Circa il 50% dei pazienti schizofrenici tenta il suicidio e il 10-15% muore per suicidio. Cause diverse:

▫ Sintomatologia depressiva;

▫ Allucinazioni uditive a contenuto imperativo.

▪ La frequenza con cui pazienti commettono omicidi non è superiore a quella della PG;

▪ La presenza di allucinazioni rappresenta un fattore di rischio per aggressività eterodiretta;

▪ Abuso di alcol e di altre sostanze utilizzate prevalentemente a scopo terapeutico per l’ansia e la tensione interna.

Sottotipi clinici di schizofrenia (non più presenti nel DSM 5):

▪ Tipo paranoide;

▪ Tipo disorganizzato (in primo piano eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato, affettività appiattita o

inadeguata);

▪ Tipo catatonico;

▪ Tipo indifferenziato;

▪ Tipo residuale (almeno un episodio di schizofrenia, ma il quadro clinico attuale è senza sintomi psicotici positivi

rilevanti).

Epidemiologia

▪ Prevalenza: 0.2-2% (lifetime 0.5-1%);

▪ Incidenza: 1 per 10.000/anno;

▪ Prevalenza uguale nei maschi e nelle femmine sebbene importanti differenze di genere sussistano rispetto all’età di

esordio e al decorso;

▪ Esordio: Massima frequenza tra i 20 e 40 anni (60% tra i 15 e i 35);

MA

▪ Picco dell’esordio:

▫ 15-25 anni nei maschi;

▫ 25-35 anni per le donne.

Età di esordio della schizofrenia, negli uomini e nelle donne Nelle donne:

▫ Decorso più favorevole;

▫ Minore incidenza di sintomi negativi;

▫ Miglior funzionamento globale a lungo termine;

L’esordio prima dei 10 anni di età e dopo i 50 è raro.

Fattori genetici e biologici Studi sui gemelli

Influenze genetiche Studi sulle adozioni

Studi di genetica molecolare

Fattori genetici

Studi familiari: 5% dei genitori e 10% dei fratelli di probandi schizofrenici sono affetti dal disturbo;

Studi sui gemelli: MZ: 38-72%; DZ: 10-15%;

Studi sugli adottivi: il numero di casi di malattia è superiore nei genitori biologici (15.8%) rispetto ai genitori adottivi

(1.8%) 58

Le teorie attuali pongono enfasi sull’interscambio geni

ambiente.

Fattori di rischio prenatale

Infezioni virali

▪ Particolare studiata è la relazione tra schizofrenia e

infezioni virali durante il periodo gestazionale;

▪ Il periodo di maggiore rischio per l’esposizione a

virus sembra essere il secondo trimestre di gravidanza;

▪ In questa fase, tutti i neuroni che comporranno la

corteccia cerebrale sono stati generati ma non sono ancora

migrati nelle strutture bersaglio né sono connessi in sinapsi.

Anomalie cerebrali strutturali e funzionali

Fattori psicologici e culturali

▪ Famiglia e recidive:

▫ Il tipo di comunicazione familiare avrebbe un ruolo nello sviluppo e nel mantenimento della patologia

Schizofrenica;

▫ Nelle famiglie con pazienti schizofrenici ci sarebbero infatti alti livelli

di emotività espressa e ciò sarebbe correlato con un elevato tasso di

recidive.

▪ Basso status socio-economico;

▪ Immigrazione;

▪ Uso e abuso di Cannabis.

Un modello diatesi-stress della schizofrenia

2. Disturbo Schizofreniforme: quadro sintomatologico equivalente a quello della Schizofrenia eccetto che per la sua

durata (il disturbo dura da uno a sei mesi) e per l’assenza del requisito che prevede un deterioramento del

funzionamento.

3. Disturbo Schizoaffettivo: un episodio di alterazione dell’umore e i sintomi della fase attiva della Schizofrenia 59

ricorrono insieme e sono preceduti o seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni senza rilevanti

sintomi della sfera affettiva.

A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale è presente un Episodio Dell’Umore Maggiore (Depressivo

Maggiore o Maniacale) in concomitanza con il Criterio A della Schizofrenia. Nota: L’episodio Depressivo Maggiore

deve comprendere il Criterio A1: umore depresso.

B. Deliri o allucinazioni per 2 settimane o più in assenza di un episodio dell’umore maggiore (depressivo o maniacale)

durante la durata lifetime della malattia.

C. I sintomi che soddisfano i criteri per un episodio dell’umore maggiore sono presenti per la maggior parte della

durata totale dei periodi attivi e residui della malattia.

D. Il disturbo non è attribuibile agli effetti di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a un’altra

condizione medica.

Specificare il tipo:

Tipo Bipolare: se le manifestazioni cliniche includono un Episodio Maniacale. Possono verificarsi anche Episodi

Depressivi Maggiori.

Tipo Depressivo: se le manifestazioni cliniche includono solo Episodi Depressivi Maggiori.

Specificare: Con Catatonia

▪ L’incidenza: 0.3-5.7 ogni 100.000 per anno;

▪ Prevalenza leggermente superiore nelle donne;

▪ Età di esordio: 24-27 anni;

▪ Nei familiari di I grado di pazienti, il rischio di schizofrenia è uguale a quello dei familiari di pazienti schizofrenici,

mentre il rischio di ammalare di disturbi dell’umore è inferiore a quello dei familiari di pazienti con DM non psicotica;

▪Il decorso è di solito episodico, con durata variabile degli episodi (maggiore nelle forme di tipo depressivo);

▪ L’esito a lungo termine sul piano psicosociale è migliore di quello della schizofrenia e peggiore di quello delle

sindromi affettive.

Lezione 13

4. Disturbo Delirante

“Sviluppo insidioso di un sistema delirante permanente e incrollabile, risultante da cause interne, che è

accompagnato dalla perfetta preservazione della chiarezza e dell’ordine di pensiero, volontà e azione”

Kraepelin, 1921

L’aspetto fondamentale del disturbo è un delirio persistente, sistematizzato, centrato su un unico tema, NON

associato a schizofrenia, disturbi dell’umore, affezioni cerebrali o uso di sostanze.

▪ Nessuna alterazione marcata relativamente a:

▫ Funzionamento sociale;

▫ Funzionamento lavorativo;

▫ Dimensione affettiva; 60

▪ La compromissione funzionale è inferiore a quella dovuta a schizofrenia;

▪ In condizioni di stress, il delirio assume maggior forza e può condurre a comportamenti dettati dalle tematiche

deliranti;

▪ Spesso il paziente dissimula e nasconde il delirio.

Criteri diagnostici per Disturbo Delirante

A. La presenza di uno (o più) deliri con una durata di un mese o più.

B. Il Criterio A per la Schizofrenia non è mai stato soddisfatto.

Nota Le allucinazioni, se presenti, non sono preminenti e sono correlate al tema delirante.

C. Il funzionamento, a parte l’impatto del (dei) delirio (i) o delle sue ramificazioni, non risulta compromesso in modo

marcato, e il comportamento non è chiaramente bizzarro o stravagante.

D. Se si sono verificati episodi maniacali o depressivi maggiori, questi sono stati brevi rispetto alla durata dei periodi

deliranti.

E. Il disturbo non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a un’altra condizione medica e non è meglio

spiegato da un altro disturbo mentale, come il disturbo di dismorfismo corporeo o il disturbo ossessivo-compulsivo.

Specificare quale:

▪ Tipo Erotomanico: quando il tema centrale del delirio è che un’altra persona sia innamorata dell’individuo.

▫ Si osserva per lo più in donne fra 40 e 60 anni, nubili e prive di relazioni sentimentali significative, di ceto sociale

modesto;

▫ La paziente si convince di essere amata da un uomo altolocato o comunque di ceto sociale più alto, di solito

sposato, e comincia a perseguitarlo con lettere, telefonate ecc.

▪ Tipo di Grandezza: quando il tema centrale del delirio è la convinzione di avere qualche grande (ma non

riconosciuta) dote o intuizione oppure di aver fatto qualche importante scoperta.

▫ Delirio inventivo: il paziente, insoddisfatto della propria occupazione, comincia a dedicarsi a progetti di ampio

respiro che gradualmente diventano il fulcro della sua vita;

▫ Delirio genealogico: dopo un lungo periodo di fantasticherie, il paziente finisce per convincersi di non essere il figlio

dei propri genitori, ma di qualche personaggio o casata importante.

▪ Tipo di Gelosia: quando il tema centrale del delirio dell’individuo è che il proprio coniuge o amante sia infedele.

▫ Interessa prevalentemente uomini di età matura (40-50 anni);

▫ Il paziente è continuamente intento a raccogliere prove dell’infedeltà del partner spiandola, controllandola,

esaminando la sua biancheria intima, sottoponendola a interrogatori sfiancanti;

▫ Il rivale rimane nell’oscurità, la rabbia è tipicamente concentrata sulla partner.

▪ Tipo di Persecuzione: quando il tema centrale del delirio comporta la convinzione dell’individuo di essere oggetto

di una cospirazione, ingannato, spiato, seguito, avvelenato oppure drogato, dolorosamente calunniato, molestato,

oppure ostacolato nel perseguimento di obiettivi a lungo termine;

▫ Forma più frequente;

▫ A capo della persecuzione c’è sempre una persona nota, un ex partner, un parente acquisito, un collega.

Il paziente, che già da tempo si sente sottovalutato e trattato ingiustamente, si accorge che le persone non lo

salutano più calorosamente come prima e lo evitano. Si irrita, diventa più diffidente e comincia a scrutare

attentamente il comportamento di chi lo circonda alla ricerca di significati nascosti. Si sente spiato e seguito

costantemente (corrispondenza, effrazioni in casa).

▪ Tipo Somatico/Dismorfofobico: quando il tema centrale del delirio coinvolge le funzioni o le sensazioni corporee.

▫ Ulteriore livello di gravità rispetto al disturbo da dismorfismo corporeo;

▫ Phillips (1998): il 41% dei pazienti con DDC presenta una tale assenza di insight da potersi considerare affetto da

DD;

▫ L’insight è una variabile dimensionale, anche nello stesso paziente.

▪ Tipo Misto: quando non predomina nessun tema delirante;

▪ Tipo Senza Specificazione:

▫ La prevalenza è stimata intorno allo 0,03-0,07%;

▫ Età d’esordio più frequente tra i 35 e i 40 anni;

▫ Lieve preponderanza nelle donne;

▫ Decorso cronico-fluttuante con periodi di remissione completa e recupero della critica. 61

5. Criteri diagnostici per Disturbo Psicotico Breve

A. Presenza di uno (o più) dei sintomi seguenti. Almeno uno di questi deve essere presente 1), 2) o 3):

1) Deliri;

2) Allucinazioni;

3) Eloquio disorganizzato (per es., frequenti deragliamenti o incoerenza);

4) Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico.

B. La durata di un episodio del disturbo è di almeno un giorno, ma meno di un mese, con successivo pieno ritorno al

livello di funzionamento premorboso.

C. Il disturbo non è meglio spiegato da un Disturbo Depressivo Maggiore o da un Disturbo Bipolare con

caratteristiche Psicotiche oppure da un altro disturbo psicotico come schizofrenia o catatonia, e non è attribuibile

agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco), o a un’altra condizione medica.

Specificare:

▪ Con Marcato(i) Fattore(i) di Stress (psicosi reattiva breve): se i sintomi si verificano in risposta, a eventi che,

individualmente o globalmente, risulterebbero marcatamente stressanti per quasi tutti nell’ambito culturale

dell’individuo, in circostanze simili;

▪ Senza Marcato(i) Fattore(i) di Stress: se i sintomi NON si verificano in risposta, a eventi che, individualmente o

globalmente, risulterebbero marcatamente stressanti per quasi tutti nell’ambito culturale dell’individuo, in

circostanze simili;

▪ Con Esordio nel Postpartum: se l’esordio si presenta durante la gravidanza oppure entro 4 settimane dopo il parto;

▪ Con Catatonia.

▪ L’esordio si colloca tra i 20 e i 30 anni ma i dati di prevalenza sono scarsi perché, essendo il disturbo di breve

durata, raramente giunge all’osservazione clinica;

▪ Fattori predisponenti:

▫ DP paranoide;

▫ DP schizotipico;

▫ DP istrionico;

▫ DP narcisistico.

Diagnosi differenziale

Schizofrenia – Diagnosi Differenziale

▪ Disturbo Schizoaffettivo: i sintomi dell’umore predominano nella presentazione globale (ma sintomi psicotici

anche al di là degli episodi di umore);

▪ Disturbo Schizofreniforme: stessi sintomi, ma durata di più di un mese e meno di 6 mesi; funzionamento meno

compromesso;

▪ Disturbo Psicotico Breve: stessi sintomi, ma durata di meno di un mese. Considerare anche il Delirium: stato di

coscienza, orientamento e funzionamento cognitivo;

▪ Disturbo Delirante: solo deliri (senza allucinazioni, disorganizzazione o sintomi negativi); funzionamento

compromesso solo in relazione al delirio. Considerare anche Disturbo da Dismorfismo Corporeo e Disturbo Ossessivo

Compulsivo: che tipo di disturbo del pensiero?

▪ Disturbo Psicotico indotto da sostanze/da un’altra condizione medica;

▪ Disturbo Depressivo Maggiore/Bipolare I Con Caratteristiche Psicotiche: sintomi psicotici limitati agli episodi di

umore;

▪ Disturbo Schizotipico/Schizoide di Personalità: assenza sintomi psicotici;

▪ Disturbo dello Spettro dell’Autismo: assenza di rilevanti deliri o allucinazioni;

▪ Simulazione: vantaggio nella condizione di malattia (es. contesto peritale);

▪ Fanatismo politico/religioso: le idee sono condivise da altri.

Caso clinico John Evans

John Evans era un venticinquenne di etnia bianca, celibe e disoccupato, da parecchi anni in cura presso uno

psichiatra per psicosi, depressione, ansia e abuso di marijuana e alcol.

Dopo un’infanzia apparentemente normale, all’età di 15 anni il signor Evans aveva incominciato a mostrare umore

disforico, anedonia, basso livello di energia e isolamento sociale; più o meno nello stesso periodo aveva iniziato a

bere e a fumare quotidianamente marijuana. Aveva poi avuto attacchi di panico ricorrenti, con palpitazioni,

sudorazione profusa e paura di morte imminente. In due occasioni, in periodi caratterizzati da sintomi di depressione

62

e panico particolarmente gravi, era stato trattato con sertralina (antidepressivo) e psicoterapia; in entrambi i casi i

sintomi depressivi si erano attenuati nel giro di poche settimane e dopo qualche mese aveva smesso di assumere il

farmaco. Negli intervalli tra gli episodi di intensa depressione il paziente appariva comunque generalmente triste,

irritabile, apatico e privo di interessi. Per tutta la durata della scuola superiore il suo rendimento scolastico, prima

soddisfacente, era stato ai limiti della sufficienza; in seguito, deludendo le aspettative dei genitori, non si era iscritto

all’università ma aveva continuato a vivere in famiglia svolgendo saltuarie attività lavorative nel vicinato.

Intorno ai vent’anni il signor Evans aveva avuto un episodio psicotico durante il quale aveva manifestato la

convinzione di avere ucciso, all’età di sei anni, persone di cui non era in grado di ricordare l’identità.

Non ricordava neppure le circostanze del delitto, ma era assolutamente convinto di averlo commesso; come

confermavano del resto anche le voci che lo accusavano continuamente di essere un assassino. Si diceva inoltre

persuaso che qualcuno prima o poi lo avrebbe punito, e temeva per la sua vita. Nelle settimane successive il senso di

colpa era progressivamente aumentato e aveva più volte considerato la possibilità di suicidarsi tagliandosi le vene

dei polsi; alla fine era stato ricoverato in un reparto psichiatrico. Al momento del ricovero era apparso

principalmente ansioso, ma nell’arco di un paio di giorni era diventato anche molto depresso; i sintomi predominanti

erano anedonia, difficoltà a prendere sonno, diminuzione dell’appetito e problemi di concentrazione. Dopo quattro

settimane di trattamento con farmaci antipsicotici e antidepressivi si era verificata una remissione sia dei sintomi

psicotici, sia dei sintomi depressivi. L’episodio psicotico era quindi durato complessivamente circa sette settimane,

quattro delle quali caratterizzate anche da grave depressione. Prima dei 22 anni di età il signor Evans era stato

ospedalizzato altre due volte, con lo stesso quadro sintomatologico: alcune settimane iniziali di allucinazioni e deliri

correlati alla convinzione di aver commesso da bambino degli omicidi, seguite da un mese di depressione grave.

Entrambi gli episodi erano incominciati mentre il paziente era in trattamento, apparentemente con una buona

aderenza, con antipsicotici e antidepressivi a dosaggi ragionevoli. Nei tre anni antecedenti all’attuale valutazione il

signor Evans aveva assunto con regolarità clozapina (antipsicotico) e non aveva più manifestato deliri o allucinazioni.

Aveva anche continuato il trattamento integrato con antidepressivi e psicoterapia supportiva, ma i sintomi

di disforia, irritabilità e apatia non erano mai completamente scomparsi.

Il signor Evans aveva una storia significativa di abuso di marijuana e alcol a partire dai 15 anni di età. Prima

dell’esordio della psicosi, avvenuto a cinque anni di distanza, fumava quasi ogni giorno diversi spinelli di marijuana e

durante i weekend spesso beveva fino a ubriacarsi, con occasionali blackout. Dopo l’episodio psicotico iniziale aveva

ridotto considerevolmente il consumo di marijuana e alcol, con due periodi di astinenza totale durati alcuni mesi, ma

prima dei 22 anni aveva sofferto di altri episodi psicotici. Aveva poi incominciato a frequentare Alcolisti Anonimi e

altri gruppi di autoaiuto; negli ultimi due anni non aveva mai fatto uso né di alcol né di marijuana.

Diagnosi:

Disturbo schizoaffettivo, di tipo depressivo

Disturbo da uso di alcol, in remissione

Disturbo da uso di marijuana, in remissione

Interventi farmacologici:

▪ Prima generazione di antipsicotici;

▪ Seconda generazione di antipsicotici;

▪ Effetti collaterali.

Approcci psicosociali:

▪ Terapia familiare;

▪ Case management;

▪ Social-skills training;

▪ Cognitive remediation;

▪ Terapia cognitivo-comportamentale;

▪ Altre forme di terapie individuali.

Lezione 14 – Ansia e disturbi d’ansia

I disturbi d’ansia

La classe diagnostica dei disturbi d’ansia include, nella loro variante patologica, fenomeni quali:

▪ Ansia (patologica);

▪ Paura;

▪ Rimuginio. 63

Sono i più frequenti nella popolazione rispetto a tutti gli altri disturbi. Hanno una possibile declinazione normale,

tranne il rimuginio.

L’ansia è definibile come risposta normale e innata alla minaccia/pericolo (alla persona, all’autostima) o all’assenza

di persone o oggetti che assicurano e “significano” sicurezza (Kandel, 1983).

Ha una componente somatica forte (come la paura). Fondamentalmente è un modo normale per rispondere a

minacce e pericoli. Coinvolge anche il corpo. La componente psichica sembra mancare.

Componenti dell’ansia

▪ L’ansia si accompagna all’attivazione di risposte che coinvolgono la psiche e il soma;

▪ Diffusa e orientata al futuro;

▪ È uno stato generalizzato di attesa (potremo avere delle situazioni estreme in cui il paziente non sembra in ansia

ma lo è);

▪ Sensazione generica di apprensione rispetto a situazioni nuove o pericoli futuri/ attesa di qualcosa di negativo.

(L’orientamento esclusivamente orientato al passato è riconducibile alla depressione).

L'aspetto della psiche-soma è complesso. Tutti i sintomi somatici ci sono anche se poi la prevalenza di alcuni di essi

contribuisce a differenziare le varie diagnosi. A livello somatico, quelli che sono diluiti nel tempo hanno dolori

muscolari, faticabilità e irrequietezza; quando l'ansia è in forma di attacchi ci sono difficoltà nella respirazione,

sudorazione, vertigini, vampate di calore e nodi in gola.

L'insonnia è un sintomo a-specifico, molte persone con o senza disturbi psichici ne soffrono.

Paura

Emozione preminente tra i disturbi d’ansia:

▫ Primordiale;

▫ Reattiva;

▫ Immediata (funzionale alla sopravvivenza);

▫ Ha una durata limitata nel tempo e si estingue quando viene meno ciò che l’ha determinata;

▫ Relativa a un pericolo esterno o a un contesto fisico definito e chiaramente riconosciuto dal soggetto (paura di

situazioni, ambienti, fenomeni naturali ecc);

▫ Accompagnata da evitamento (congiunzione tra paura e ansia): sul lungo periodo è molto disfunzionale (mi

sottraggo a episodi analoghi e anche a situazioni opposte positive). Sul breve periodo è molto gratificante perché

non mi espone all'ansia e alla paura.

Paura vs ansia

▪ La paura è sempre polarizzata su qualcosa, si identifica un oggetto stimolo chiaramente definito / L’ansia può

essere totalmente libera, fondata sul niente; 64

▪ Ulteriore differenza è la proiezione nel futuro: la paura è

reattiva, contingente alla presentazione dello stimolo /

L’ansia è un’attesa apprensiva per un evento proiettato

nel futuro, non attuale o effettivamente percepito (ansia

anticipatoria);

Le componenti sono relativamente indipendenti; nello

stesso individuo si possono osservare indicatori fisiologici

e comportamentali della paura senza una

componente soggettiva (e viceversa).

Componenti di ansia e paura

È importante osservare la componente fisiologica. Per la paura è una reazione immediata. Per l'ansia è

un'attivazione cronicamente elevata.

Dal punto di vista comportamentale la paura dispone di un comportamento di due tipi: attacco o fuga. Comporta

l'attivazione del sistema simpatico o parasimpatico. Il nostro stato di stress vs quiete determina l'equilibrio di questi

due stati.

La risposta di Attacco-fuga

▪ La paura, oltre a segnalare la presenza del pericolo, predispone il soggetto a due modalità comportamentali:

▫ Fuga (o evitamento);

▫ Attacco.

▪ Attivazione del SN ad opera della paura o dello stress:

▫ Sistema nervoso simpatico (SNS) = aumenta il battito cardiaco e la frequenza respiratoria permettendo di operare

al massimo dell’efficienza; permette di utilizzare tutte le risorse disponibili per la fuga/attacco.

▫ Sistema nervoso parasimpatico (SNP) = rallenta il battito cardiaco e il ritmo respiratorio, riportando il corpo allo

stato di quiete.

In generale troviamo difficoltà a identificare l'ansia normale. Attribuiamo all'ansia una valenza negativa a

prescindere. In che condizioni abbiamo un'ansia normale e una patologica?

Ansia: tra normalità e patologia

▪ L’assenza di ansia (come l’assenza di paura) sarebbe totalmente disfunzionale per l’individuo, come l’assenza di

dolore;

▪ Al tempo stesso, l’ansia (o la paura) può diventare eccessiva e disfunzionale. 65

Ansia adattiva o fisiologica:

▪ Prepara a un pericolo potenziale e contribuisce ad affrontare le situazioni difficili, con crescita personale;

▪ Si caratterizza per:

▫ Comprensibile reattività;

▫ Transitorietà;

▫ Funzione adattativa.

La curva di Yerker-Dodson

▪ Yerker e Dodson (1908) hanno descritto la relazione tra

ansia (asse x) e rendimento (asse y): con l’aumento

dell’attivazione, la performance migliora, fino a un certo

punto;

▪ Il rendimento migliora poiché vengono mobilitate

l’attenzione e la vigilanza;

▪ Se l’ansia aumenta oltre questo livello ottimale si possono

manifestare effetti debilitanti;

▪ Il livello ottimale varia in funzione della complessità del

compito.

Ansia disfunzionale o patologica:

▪ Inappropriata intensità: la risposta ansiosa è sproporzionata rispetto allo stimolo scatenante e tale da provocare un

grado di sofferenza non sopportabile (ad esempio nell’attacco di panico situazionale);

▪ “Autonomia”: la risposta ansiosa insorge in corrispondenza di nessun evento o di eventi neutri, non pericolosi

e non indicativi di pericolo reale; si manifesta cioè senza alcuna correlazione con apparenti cause esterne scatenanti

(ad esempio nell’attacco di panico spontaneo);

▪ Inappropriata persistenza: la risposta ansiosa non è transitoria, ma persiste ben oltre il normale decorso (disturbo

post-traumatico da stress), la sua durata può portare a comportamenti che limitano l’esistenza (ad esempio nel

Disturbo d’ansia generalizzato);

▪ Compromissione/disturba il funzionamento psichico globale: è trasversale perché riguarda tutti i casi clinici.

Comporta una riduzione della capacità di adattamento dell’individuo e interferisce sulle prestazioni. Ad esempio:

▫ Impedisce di adempiere ai propri compiti o ruoli; ▫ Impedisce di creare e godere di relazioni sane; ▫ Limita la libertà

individuale; ▫ Causa sofferenza (questa situazione c’è sempre): la persona è la prima a sapere di avere un problema,

non esiste il caso in cui il disagio è assente.

Ansia normale vs patologica

Altri aspetti da considerare:

▪ Stadio evolutivo (stadio dello sviluppo cognitivo, non età anagrafica);

▪ Fattori socio-demografici (genere, gruppo etnico, status socio-economico): le differenze di genere hanno un ruolo

riguardo agli specifici contenuti della paura. 66

Ansia: quanti tipi? Ansia di stato: risposta ansiosa

contingente (quando sei in

ansia in quel momento);

Ansia di tratto: un discorso

spalmato nel tempo, si assume

essere il riflesso di un

atteggiamento personologico

di base in risposta all’ansia.

▪ Ansia libera: ansia non legata ad alcun contenuto;

▪ Ansia anticipatoria: di breve durata, scatenata quando si prospetta, anche solo mentalmente, l’eventualità di

affrontare una situazione temuta; meccanismo alla base dell’evitamento;

▪ Ansia generalizzata: sentimento durevole di tensione, sganciato da particolari stimoli; nelle personalità ansiose

assume le caratteristiche dell’ansia di tratto; declinazione del DSM 5 dell’ansia libera;

▪ Ansia situazionale: risposta ansiosa che si manifesta solo in relazione a particolari circostanze.

I disturbi d’ansia nel DSM-5

▪ Disturbi d’ansia;

▪ Disturbo Ossessivo-Compulsivo e disturbi correlati;

▪ Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti. Capitoli a sé stanti.

Nel DSM 5 ci sono 3 capitoli dedicati all'ansia. Nelle edizioni precedenti c’era un solo capitolo. Il disturbo ossessivo

compulsivo viene concepito come qualcosa di secondario alle ossessioni; è abbinato ad altri disturbi che sono uniti

anche da fattori genetici condivisi. Nei disturbi correlati a eventi traumatici c'è un evento che è fondamentale per

parlare di disturbo. Nell'ansia non c'è questa caratteristica.

Disturbi d’ansia: caratteristiche comuni

▪ Paure o ansie irrealistiche;

▪ Significativo disagio e/o compromissione;

▪ Intensità soverchiante che compromette la riuscita del compito o il modo di affrontare una situazione.

▪ Fattori causali biologici: fattori genetici (probabilmente non specifici);

▪ Fattori causali psicologici: elevato nevroticismo; condizionamento classico;

▪ Terapie: l’esposizione è un approccio terapeutico comune; farmaci ansiolitici e antidepressivi (eccetto le fobie

specifiche).

Classificazione dei disturbi d’ansia nel DSM 5

▪ Disturbo di Panico: ricorrenti Attacchi di Panico inattesi, con preoccupazione persistente.

▪ Disturbo d’Ansia Generalizzato: almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive; panico reattivo;

▪ Fobie: panico reattivo:

▫ Agorafobia;

▫ Fobia Specifica: ansia provocata dall’esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina

condotte di evitamento;

▫ Disturbo d’Ansia Sociale (Fobia Sociale): ansia provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni

sociali, che spesso determina condotte di evitamento. 67

▪ Disturbo d’Ansia di Separazione: paura o ansia rispetto alla separazione da figure di attaccamento per almeno 4

settimane nei bambini e adolescenti e per almeno 6 mesi negli adulti.

▪ Mutismo Selettivo: persistente incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche, nonostante si sia in grado di

parlare in altre situazioni; specificamente del bambino;

▪ Disturbo d’Ansia indotto da sostanze o da farmaci/dovuto a un’altra condizione medica.

▪ Disturbo d’Ansia con altra specificazione/senza specificazione.

Paura

▪ Fobie:

▫ Paura di specifici oggetti o situazioni (eterni all’individuo);

▫ Grave e invalidante;

▫ Associata a evitamento.

▪ Panico:

▫ Comparsa improvvisa di paura intesta (e correlati fisici) apparentemente senza motivo;

▫ Interpretazione come malattia fisica;

▫ Associato a evitamento.

Rimuginio

▪ Ansia generalizzata:

▫ “Attesa apprensiva”;

▫ Aspettativa di eventi negativi relativi a vari ambiti della vita;

▫ Costante e diffuso (non puntiforme e specifico come la fobia).

Disturbi d’ansia

▪ Prevalenza lifetime negli USA: 29%;

▪ Sono i disturbi più frequenti in tutte le fasce di età: la più comune nelle donne e la seconda negli uomini;

▪ Età di esordio media: 11 anni (la più bassa di tutti i disturbi mentali);

▪ La prevalenza non risente di differenze significative rispetto al gruppo etnico di appartenenza;

▪ Altissimi costi economici e sociali;

▪ Frequente comorbilità;

▪ Si associano a patologie mediche quali asma, ipertensione, malattie cardiovascolari e gastroenteriche.

Prevalenza dei principali DA

Lezione 15 - Attacchi di panico e Disturbo di Panico

“Panic disorder feels like being in a cage with a tiger, except that there is no tiger”

A. Frances

Criteri DSM 5 per l’Attacco di Panico

Una comparsa improvvisa di paura o disagio intensi che raggiunge il picco in pochi minuti, periodo durante il quale si

verificano almeno quattro dei seguenti sintomi:

Nota: la comparsa improvvisa può verificarsi a partire da uno stato di quiete oppure da uno stato ansioso.

1) Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia;

2) Sudorazione;

3) Tremori fini o a grandi scosse;

4) Dispnea o sensazione di soffocamento;

5) Sensazione di asfissia; 68

6) Dolore o fastidio al petto;

7) Nausea o disturbi addominali;

8) Sensazioni di vertigine, di instabilità, di testa leggera o di svenimento;

9) Brividi o vampate di calore;

10) Parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio);

11) Derealizzazione o depersonalizzazione;

12) Paura di perdere il controllo o di “impazzire”;

13) Paura di morire.

Caratteristiche dell’attacco di panico Nota bene: un attacco di panico

non è un disturbo codificabile e

la sua presenza non costituisce

un criterio sufficiente per la

diagnosi di Disturbo di Panico.

L’AP è una costellazione sintomatologica che può manifestarsi come parte del quadro clinico di:

▪ Disturbi d’ansia;

▪ Altri disturbi mentali (es. disturbi depressivi, uso di sostanze);

▪ Alcune condizioni mediche generali (es. cardiache, respiratorie).

Inoltre, un AP potrebbe non avere alcuna rilevanza dal punto di vista clinico.

Diagnosi differenziale: condizioni da escludere

▪ Nessuna rilevanza clinica:

▫ Panico dovuto all’esposizione a situazioni realmente pericolose (guerre, incidenti d’auto, stupri).

▫ Attacchi di panico occasionali: fino al 23% della popolazione generale sperimenta AP occasionali

e isolati.

▪ Altro disturbo d’ansia:

▫ Fobia specifica/sociale: AP scatenati da uno stimolo specifico;

▫ DOC: es. panico da contaminazione se esposti allo sporco;

▫ DPTS: sintomi di panico indotti da stimoli collegati alla situazione traumatica.

▪ Indotti da sostanze/condizione medica generale:

▫ Disturbo d’ansia indotto da sostanze: l’uso di cocaina o un consumo eccessivo di caffè possono indurre sintomi di

panico;

▫ Disturbi d’ansia dovuti a una condizione medica generale (ad es. ipertiroidismo).

▪ Altro disturbo mentale:

▫ Disturbi psicotici: sintomi di panico in risposta a deliri e allucinazioni.

AP come specificatore

Per questi motivi, il DSM-5 qualifica l’AP come uno “specificatore”.

«Gli attacchi di panico possono verificarsi nel contesto di qualsiasi disturbo d’ansia così come nel contesto di altri

disturbi mentali e di alcune condizioni mediche. Quando viene identificata la presenza di un attacco di panico, esso

dovrebbe essere indicato come uno specificatore (ad esempio, “disturbo da stress post-traumatico con attacchi di

panico”) (APA, 2013, p. 247). 69

Tipologie di attacco di panico

Gli attacchi di panico possono essere classificati in funzione:

▪ Del corredo sintomatologico:

▫ Maggiore;

▫ Minore (o pauci-sintomatico).

▪ Della presenza o meno di una situazione scatenante:

▫ Inaspettati o spontanei;

▫ Legati a un evento;

▫ Predisposti da una situazione.

Tipologie di attacchi di panico (II)

Legati a un evento: compare come immediata conseguenza o come anticipazione di un evento scatenante a cui il

soggetto, e solo lui, è sensibile;

Predisposti da una situazione: si verificano spesso in situazioni scatenanti ma non sono invariabilmente associati a

queste;

Inaspettati o spontanei: non associati a una causa scatenante (caratteristico delle fasi iniziali di DAP):

▫ Non riconducibili ad alcuno stimolo;

▫ Nella descrizione dei pazienti, compaiono “dal nulla”;

▫ La loro presenza ha portato a ipotizzare una causa endogena;

▫ Rilevarli può non essere semplice: gli anziani, ad esempio, attribuiscono a posteriori i sintomi d’ansia a vari eventi o

circostanze ambientali.

Attacchi di panico e DA

Criteri diagnostici Disturbo di Panico

A. Ricorrenti attacchi di panico inaspettati:

B. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o entrambi) dei seguenti sintomi:

1) Preoccupazione persistente per l’insorgere di altri attacchi o per le loro conseguenze (per es., perdere il controllo,

avere un attacco cardiaco, “impazzire”);

2) Significativa alterazione disadattiva del comportamento correlata agli attacchi (per es. comportamenti pianificati

al fine di evitare di avere AP).

C. Esclusione effetti fisiologici di una sostanza o di una condizione medica generale.

D. Gli AP non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale.

AP vs DAP 70

Decorso del disturbo

▪ Intensa crisi, che rimane impressa nella memoria del paziente in maniera indelebile, seguita da ulteriori episodi

critici, sempre più frequenti;

▪ Intensa sintomatologia somatica e paura di morire portano a una polarizzazione ipocondriaca e alla continua

ricerca di rassicurazione (20% dei casi);

▪ Timore che le crisi possano ripetersi (ansia anticipatoria, paura della paura);

▪ Il perdurare delle crisi porta, nel 70% dei casi, a condotte di evitamento, inizialmente circoscritte ai luoghi in cui si

sono verificati i primi attacchi di panico e poi estese a tutte le tipiche situazioni agorafobiche;

Complicanze

▪ Eventuale insorgenza di abusi alcolici e/o di ansiolitici;

▪ Eventuale depressione secondaria.

Rappresentazione grafica dell’attacco di panico spontaneo e dell’ansia anticipatoria

Rappresentazione grafica dell’attacco di panico situazionale e dell’ansia anticipatoria

Ricerca di rassicurazione

▪ Molti pazienti ricercano aiuto in familiari, amici e conoscenti e al trovare sollievo dall’ansia in presenza di una

“figura protettiva” (compagno fobico).

▪ Pensiero magico: i pazienti possono sentirsi protetti da determinati oggetti da cui non si separano mai come:

▫ Un ansiolitico; ▫ Una bottiglia d’acqua; ▫ Occhiali da sole; ▫ Un bastone.

Misure più frequentemente adottate dai pazienti DAP

▫ Telefono cellulare; ▫ Verificare la presenza di un presidio sanitario (ospedale, farmacia); ▫ Sedersi vicino all’uscita;

▫ Dormire con la luce accesa. 71

DAP: prevalenza, esordio e differenze di genere

Il 4,7% della popolazione adulta ha sofferto di DAP nell’arco della vita

Prevalenza maggiore nelle donne

Esordio tipico tra la seconda e quarta decade

Decorso cronico

DAP: comorbilità

L’83% dei pazienti con DAP Il 50-70% fanno esperienza

hanno almeno un altro di depressione grave nel

disturbo in comorbilità corso della vita

Primo attacco di panico

Il primo attacco di Molti adulti che

solito si verifica in fanno esperienza di

una fase della vita un singolo attacco

caratterizzata da non svilupperanno

elevato stress mai DAP

DAP: caratteristiche cliniche

DAP: indagine

▪ Chiedere di descrivere l’esperienza del panico in termini di sintomi fisici, pensieri, sentimenti e comportamenti;

▪ Decorso temporale dei sintomi;

▪ Frequenza con cui gli attacchi si verificano;

▪ Almeno alcuni attacchi sono avvenuti a ciel sereno?

▪ L’individuo ha altri tipi di ansia (ad esempio paura che gli attacchi compaiano ancora?);

▪ Comportamenti di evitamento. 72

DAP: fattori causali biologici

Genetici

▪ Moderata ereditabilità (33-43%);

Panico e cervello

▪ Amigdala (“circuito della paura”): attacchi di panico;

▪ Ippocampo: ansia anticipatoria ed evitamento agorafobico;

Anomalie biochimiche

▪ Procedure di induzione del panico;

▪ Serotonina e noradrenalina;

▪ Bassi livelli di GABA.

DAP: fattori causali psicologici Teoria cognitiva del panico

Teoria dell’apprendimento

Sensibilità all’ansia e

controllo percepito

Fattori psicologici Comportamenti protettivi

Bias cognitivi (percezione di

minaccia)

La teoria cognitiva del panico Caso clinico “Resistere”

Mindy Markowitz è un’affascinate ragazza di 25 anni, direttrice

artistica di una rivista commerciale, la quale si presenta ad una

clinica per l’ansia dopo aver letto il programma della clinica sul

giornale. Sta cercando un trattamento per gli “attacchi di panico”

che si sono manifestati con frequenza crescente nell’anno

passato, spesso 2 o 3 volte al giorno. Questi attacchi iniziano con

un’improvvisa intensa ondata di “paura orribile” che sembra

uscire dal niente, talvolta durante il giorno, qualche volta al

risveglio. Inizia a tremare, ha nausea, suda profusamente, ha la

sensazione di soffocare, ed ha paura di perdere il controllo, di

fare qualcosa di folle come correre urlando per strada. Mindy

ricorda che la prima volta che ha avuto degli attacchi frequentava

il liceo. Usciva con un ragazzo che i suoi genitori disapprovavano,

e doveva agire di “nascosto” per evitare scontri con loro. Allo

stesso tempo, si trovava sotto pressione in quanto era la

disegnatrice principale dell’annuario della scuola superiore e

stava facendo domanda ad un’università dell’Ivy League. Ricorda

che il primo attacco di panico si manifestò subito dopo che

l’annuario era andato in stampa e dopo essere stata accettata ad

Harvard, Yale e Brown. Gli attacchi duravano solo pochi minuti, e

lei “resisteva fino alla fine”. Era abbastanza preoccupata da parlarne con sua madre, ma poiché a parte questo era

perfettamente in salute, non aveva richiesto alcuna terapia. Mindy ha avuto degli attacchi di panico intermittenti

negli 8 anni successivi al primo attacco, talvolta passavano molti mesi senza che ne avesse, ma qualche volta, come

73

adesso, ne aveva parecchi ogni giorno. Ci sono state estreme variazioni nell’intensità degli attacchi, essendo alcuni

così gravi e debilitanti da farle prendere un giorno di riposo dal lavoro. Mindy ha sempre reso molto bene a scuola,

sul lavoro e nella sua vita sociale, a parte i suoi attacchi di panico ed un breve periodo di depressione all’età di 19

anni quando interruppe una relazione sentimentale con un ragazzo. È una persona vivace, socievole, rispettata dai

suoi amici e dai colleghi, sia per la sua intelligenza e creatività che per la sua capacità di fare da mediatrice nelle

dispute. Mindy non ha mai limitato le sue attività, perfino nel periodo in cui aveva frequenti attacchi di panico,

sebbene a volte rimanesse a casa dal lavoro per un giorno perché era sfinita dai molteplici attacchi. Non ha mai

associato gli attacchi con situazioni particolari. Riferisce, per esempio, di poter avere un attacco a casa nel suo letto,

come nella metropolitana, e quindi non vi è motivo di evitare la metropolitana. Se ha un attacco nella metropolitana,

in un supermercato, o a casa sua, dice, “io resisto”.

Fobia

▪ Paura marcata, irragionevole e persistente di oggetti, luoghi, situazioni o attività della cui innocuità il soggetto è del

tutto consapevole;

▪ Intensificazione all’avvicinamento dell’oggetto temuto (anche se solo a livello immaginativo) fino all’attacco di

panico;

▪ Tendenza a evitare le situazioni temute come sollievo dall’ansia (condotte di evitamento).

Le caratteristiche principali sono:

▫ La sproporzione della paura nei confronti della situazione da affrontare;

▫ La natura invasiva di queste paure;

▫ L’ineliminabilità con argomentazioni razionali;

▫ (La consapevolezza dell’esagerazione);

▫ La constatazione dell’intensa reazione ansiosa indotta dall’esposizione allo stimolo fobico;

▫ Tendenza all’instaurarsi di comportamenti di evitamento.

Classificazione delle Fobie nel DSM 5

Criteri diagnostici per Fobia Specifica

A. Paura o ansia marcate verso un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere

un’iniezione, vedere il sangue).

B. La situazione o l’oggetto provocano quasi sempre paura o ansia.

C. Evitamento o paura e ansia intense.

D. Sproporzione rispetto al reale pericolo e al contesto socioculturale.

E. Persistenza: 6 mesi o più.

F. Disagio/compromissione.

G. Il disturbo non è meglio spiegato da:

▫ Fobia Sociale: evitamento limitato alle situazioni sociali;

▫ Agorafobia;

▫ Disturbo Ossessivo-Compulsivo;

▫ Disturbo Post-traumatico da Stress: evitamento di stimoli associati con un grave evento stressante;

▫ Disturbo d’Ansia di Separazione: evitamento della separazione dalla casa o dai familiari. 74

Specificare il tipo:

▪ Tipo Animali;

▪ Tipo Ambiente Naturale (per es., altezze, temporali, acqua);

▪ Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite;

▪ Tipo Situazionale (per es., aeroplani, ascensori, luoghi chiusi);

▪ Altro tipo (per es., paura di soffocare, vomitare o contrarre una malattia).

Lezione 16

Fobia degli animali

▪ È la più diffusa in popolazione generale;

▪ È la prima per frequenza nelle donne e la seconda per gli uomini;

▪ Nella maggior parte dei casi non determina un livello di compromissione tale da condurre a una vera fobia;

▪ Fisiologica nell’infanzia e solo raramente persiste nella pubertà;

▪ Più frequenti: insetti, serpenti, cani, gatti, topi;

▪ In genere è circoscritta a una singola specie animale.

Fobia degli agenti atmosferici

▪ Timori di alcuni fenomeni naturali (lampi, tuoni, vento, oscurità);

▪ Essendo difficilmente prevedibile il contatto con lo stimolo fobico, i livelli di ansia risultano costantemente elevati,

comportando un continuo stato di allerta;

▪ Si associa ad ansia da separazione e disturbo di panico.

Fobia del sangue-iniezioni e ferite

▪ 3-4% in popolazione generale;

▪ Disgusto e nausea;

▪ Sincope vaso-vagale;

▪ Reazione specifica a questi stimoli;

▪ Utilità evoluzionistica.

Fobie: prevalenza, esordio e differenze di genere

Prevalenza lifetime fino al 12%

Più frequente nelle donne

L’età d’esordio è variabile

Fobie: caratteristiche cliniche 75

Da non dimenticare

▪ Rilevanza clinica: molti di noi hanno paure esagerate di qualcosa. La maggior parte delle persone riescono a

gestirle senza troppe difficoltà. Per un abitante di Milano, avere una fobia dei serpenti è poca cosa; lo stesso non si

può dire per un contadino indiano.

▪ Prevalenza: le fobie specifiche si osservano raramente nella pratica clinica perché, nella maggior parte dei casi, le

persone preferiscono modificare la propria vita per assecondare la paura.

Fobie: fattori causali psicologici

Terapia delle fobie

Caso clinico “Rimanere sano”

Il Signor Michaels, un programmatore di computer di 28 anni, cerca trattamento a causa delle sue paure che gli

impediscono di far visita al suocero, malato terminale, in ospedale. Spiega di temere qualunque situazione anche se

remotamente associata con la possibilità di una ferita al corpo o di una malattia. Per esempio, non può sopportare

un prelievo di sangue, o di vedere o perfino di sentir parlare di persone ammalate. Queste paure sono il motivo per

cui evita di consultare un medico anche quando è ammalato, ed evita di far visita ad amici o a membri della famiglia

ammalati e perfino di ascoltare la descrizione di procedure mediche, di traumi fisici, o di malattie. È diventato

vegetariano 5 anni fa per evitare di pensare agli animali che venivano uccisi.

Il paziente fa risalire l’esordio di queste paure ad un particolare incidente avvenuto quando aveva 9 anni e la sua

insegnante di dottrina aveva raccontato dettagliatamente un intervento chirurgico al quale era stata sottoposta.

Mentre ascoltava, iniziò a diventare ansioso e ad avere capogiri, sudava profusamente, e alla fine svenne. Ricorda

grandi difficoltà nell’essere sottoposto a vaccinazioni e ad altre pratiche mediche di routine nei seguenti anni

scolastici, come episodi di svenimento o di semisvenimento nell’adolescenza e nell’età adulta, ogni volta che

assisteva ai più lievi traumi, sentiva parlare di ferite o malattie, o vedeva una persona ammalata o sfigurata. Quando

di recente vedeva qualcuno in un negozio su una sedia a rotelle, cominciava a preoccuparsi che la persona soffrisse e

si addolorava talmente da svenire e cadere sul pavimento. Era molto imbarazzato quando riprendeva coscienza,

per la cerchia di persone che lo circondava. Il Signor Michaels negava ogni altro problema emotivo. Gli piaceva il

suo lavoro, sembrava procedere bene con sua moglie, ed aveva molti amici.

Agorafobia: riguarda situazioni in cui è presente timore di un grave malessere, di perdita di controllo sul contesto

(impossibilità ad allontanarsi o ricevere soccorsi). 76

Criteri diagnostici per l’agorafobia

A. Paura o ansia marcate relative al trovarsi in due o più delle seguenti situazioni:

1. Utilizzo dei trasporti pubblici;

2. Trovarsi in spazi aperti;

3. Trovarsi in spazi chiusi;

4. Stare in fila oppure tra la folla;

5. Essere fuori casa da soli;

B. L’individuo teme o evita queste situazioni a causa di pensieri legati al fatto che potrebbe essere difficile fuggire

oppure che potrebbe non essere disponibile soccorso nell’eventualità che si sviluppino sintomi simili al panico o altri

sintomi invalidanti o imbarazzanti.

C. La situazione agorafobica provoca quasi sempre paura o ansia.

D. Evitamento, accompagnatori o paura e ansia intense.

E. Sproporzione rispetto al reale pericolo e al contesto socioculturale.

F. Persistenza: 6 mesi o più.

G. Disagio/compromissione.

H. Esclusione condizione medica/uso sostanze.

I. La paura, l’ansia o l’evitamento non sono meglio spiegati dai sintomi di un altro disturbo mentale:

▫ Fobia Sociale: evitamento limitato alle situazioni sociali;

▫ Fobia Specifica: evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori;

▫ Disturbo Ossessivo-Compulsivo: evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione;

▫ Dismorfismo corporeo: difetti o imperfezioni percepiti nell’aspetto fisico;

▫ Disturbo Post-traumatico da Stress: evitamento di stimoli associati con un grave evento stressante;

▫ Disturbo d’Ansia di Separazione: evitamento della separazione dalla casa o dai familiari.

Disturbo d’ansia sociale

Caso clinico “Sul palcoscenico”

Harry è un trentatreenne che vive a Seattle con la moglie. Dopo avere terminato il college ha lavorato come agente

di vendite per una compagnia di assicurazioni. Si è rivolto ad uno psichiatra privato, raccomandatogli da un amico,

lamentando “ansia al lavoro”. Harry si descrive come estroverso e brillante durante l’adolescenza e la prima età

adulta, senza problemi rilevanti fino al terzo anno del college. In seguito iniziò ad essere estremamente teso e

nervoso quando studiava per gli esami e per le prove scritte. Gli batteva il cuore, le mani gli sudavano e tremavano.

Di conseguenza spesso non scriveva ciò che gli veniva richiesto e, quando lo faceva, lo consegnava dopo la data

dovuta. Non riusciva a capire perché fosse così nervoso nell’affrontare prove scritte o esami poiché in passato

aveva sempre svolto bene questi compiti. I suoi voti ne risentirono in maniera negativa.

Subito dopo il diploma, Harry venne assunto come agente di vendita per un’agenzia di assicurazioni. Il suo

addestramento iniziale (frequentare lezioni, compiti di lettura) procedette tranquillamente.

Tuttavia, quando iniziò a prendere in carico dei clienti, ricomparve l’ansia. Diveniva estremamente nervoso quando

prevedeva di fare telefonate dai clienti. Quando il telefono dell’ufficio squillava, cominciava a tremare e talvolta non

riusciva neanche a rispondere. Alla fine per evitare di agitarsi non programmava appuntamenti e non contattava i

clienti che avrebbe dovuto incontrare. Quando gli venne chiesto che cosa in queste situazioni lo rendesse nervoso,

disse di essere preoccupato di ciò che il cliente poteva pensare di lui: “Il cliente potrebbe accorgersi che sono

nervoso e potrebbe farmi domande di cui non conosco le risposte e mi sentirei stupido”. Quindi scriveva e codificava

ripetutamente testi di vendita per le conversazioni telefoniche poiché diceva: “sono talmente preoccupato di dire la

cosa giusta. Penso di essere molto preoccupato dall’essere giudicato”.

Sebbene non sia mai stato disoccupato, Harry ritiene di avere reso solo per il 20% della sua capacità lavorativa, cosa

tollerata dal suo principale solo perché un agente di vendita viene pagato solo su commissione. Negli ultimi anni

Harry ha dovuto prendere in prestito grosse somme di denaro per far tornare i conti. Sebbene abbiano subito il peso

delle ristrettezze finanziarie, Harry e sua moglie ricevono regolarmente ospiti a casa loro e amano socializzare con gli

amici in occasione di pic-nic, feste e cerimonie. Harry si lamenta: “Accade proprio quando ci si aspetta da me che

faccia qualcosa. Allora è come se fossi su un palcoscenico, da solo, mentre tutti mi guardano”.

Criteri diagnostici per il Disturbo d’Ansia Sociale (Fobia Sociale)

A. Paura o ansia relative a una o più situazioni sociali nelle quali l’individuo è esposto al possibile esame degli altri.

Gli esempi comprendono interazioni sociali (per es. avere una conversazione, incontrare persone sconosciute), 77

essere osservati (per es., mentre si mangia o si beve) ed eseguire una prestazione di fronte agli altri (per es. fare un

discorso).

B. L’individuo teme che agirà in modo tale o manifesterà sintomi di ansia che saranno valutati negativamente (cioè

saranno umilianti o imbarazzanti; porteranno al rifiuto o saranno offensivi per gli altri).

C. Le situazione sociali provocano quasi sempre paura o ansia.

D. Evitamento o paura e ansia intense.

E. Sproporzione rispetto al reale pericolo e al contesto socioculturale.

F. Persistenza: 6 mesi o più.

G. Disagio/compromissione.

H. Condizioni mediche/uso sostanze.

I. Il disturbo non è meglio spiegato da:

▫ Disturbo di Panico;

▫ Dismorfismo corporeo;

▫ Spettro autistico.

L. Se presente condizione medica (es. obesità, Parkinson, deturpazione da ferita) paura, ansia, evitamento non sono

correlati a questa o sono eccessivi.

Specificare se:

Legata solo alla performance (parlare, esibirsi in pubblico)

Situazioni e performance scatenanti 78

Sintomi caratteristici in paziente fobico-sociali

Diagnosi differenziale fobie

▪ Fobia specifica vs sociale vs agorafobia: oggetto o situazione evitati;

▪ Fobie vs PTSD: evitamento di stimoli connessi all’evento traumatico;

▪ Fobie vs DOC: evitamento di situazioni che attivano le compulsioni;

▪ Altre condizioni di evitamento/ritiro:

▫ Autismo, SPD, SKTPD: mancanza di interesse per le altre persone;

▫ DDM: ritiro dalle situazioni sociali per mancanza di interesse, piacere e di energia;

▫ Disturbi psicotici: evitamento sociale connesso ai contenuti deliranti;

▫ Dipendenza da sostanze: evitamento sociale causato dall’intossicazione e dalla mancanza di motivazione;

▫ Condizioni mediche: la persona evita l’imbarazzo conseguente a mostrare degli aspetti della sua malattia (calvizie

in un paziente oncologico, tremore in un paziente con il Parkinson, ecc.).

Timidezza e FS: diagnosi differenziale

   

Timidezza Timidezza patologica Fobia sociale Fobia sociale generalizzata Disturbo evitante di personlità

FS e DEP: diagnosi differenziale

Leon è un impiegato statale di 45 anni e viene esaminato presso una clinica specializzata per il trattamento della

depressione. Afferma di essersi sentito costantemente depresso fin dalle scuole elementari, senza un periodo di 79

umore “normale” per più di pochi giorni alla volta. La sua depressione è stata accompagnata da letargia, poco o

scarso interesse o piacere per qualsiasi cosa, difficoltà a concentrarsi e sentimenti di inadeguatezza, pessimismo e

risentimento. Gli unici periodi di umore normale si verificano quando è a casa da solo, ad ascoltare musica o a

guardare la TV.

Ad una ulteriore indagine, Leon rivela che non si ricorda di essersi mai sentito a suo agio dal punto di vista sociale.

Anche prima dell’asilo, se gli veniva chiesto di parlare di fronte ad un gruppo di amici dei suoi genitori aveva dei

“vuoti di memoria”. Veniva sopraffatto dall’ansia nelle attività sociali infantili, come partecipare a feste di

compleanno, che evitava, oppure, se vi andava, rimaneva completamente in silenzio. Poteva rispondere ad una

domanda in classe solo se aveva scritto la risposta in anticipo; ma anche in questo caso, frequentemente, borbottava

qualcosa e non riusciva a tirare fuori la risposta. Se incontrava bambini nuovi teneva gli occhi abbassati, timoroso del

loro giudizio, aspettandosi di sentirsi umiliato ed imbarazzato. Era convinto che tutti coloro che lo circondavano lo

ritenessero “muto” oppure un “tonto”. Crescendo Leon ebbe un paio di compagni di gioco tra i vicini, ma non ebbe

mai un “migliore amico”. I suoi voti scolastici erano buoni, ma soffriva quando doveva affrontare una esposizione

orale in classe. Da adolescente era terrificato dalle ragazze e finora non ha mai avuto un appuntamento con

una ragazza, né lo ha mai chiesto a nessuna. Questo lo disturba, anche se è depresso talmente spesso che sente di

avere poche energie o interesse per frequentazioni galanti.

Leon ha frequentato il college ed ha ottenuto un buon rendimento per un periodo, poi si è ritirato quando le sue

votazioni si sono abbassate drammaticamente. Continuò ad essere molto consapevole di sé stesso e “terrificato”

quando doveva conoscere degli estranei. Ebbe difficoltà a trovare un lavoro perché era incapace di rispondere alle

domande durante i colloqui; ci riuscì solo in pochi casi, quando si trattava di lavori per i quali era richiesto soltanto

un test scritto. A 24 anni superò un esame del Servizio Civile e gli fu offerto un lavoro in ufficio postale nel turno

serale. Questo lavoro gli piaceva poiché implicava scarsi contatti con gli altri. Rifiutò diverse promozioni che gli

vennero offerte perché temeva di subire delle pressioni sociali. Sebbene ormai sia supervisore di parecchi impiegati,

trova ancora difficile dare istruzioni, anche a persone che conosce da anni. Non ha amici ed evita tutte le occasioni

per socializzare con i colleghi. Durante gli ultimi anni ha tentato diverse terapie che lo aiutassero ad uscire dalla

“timidezza” e dalla depressione.

Leon non ha mai manifestato ansia improvvisa o attacchi di panico in situazioni sociali o in altri momenti. Piuttosto,

la sua ansia aumenta gradualmente fino a raggiungere un livello costante in attesa di situazioni sociali. Non ha mai

manifestato sintomi psicotici.

Avoidant PD is essentially a problem of relating to persons, social phobia is largely a problem of performing in

situations. The avoidant has a feeling of low self-esteem; social phobia implies no such critical judgment. Millon, 1991

“With the exception of some

increased disability in APD

compared with SP, the two

disorders have the same

symptoms, respond to the same

treatments, are genetically

identical, and appear to be the

same disorder”. Reich, 2009

Relazione tra fobia sociale e disturbo di panico

Due condizioni distinte:

▪ DP ed evitamento sociale secondario: l’ansia sociale e i comportamenti di evitamento sociale sono dirette

conseguenze degli attacchi di panico spontanei e del timore che questi ultimi possano mettere in imbarazzo il

paziente.

▪ Fobia sociale e DP.

Fobia sociale: prevalenza, esordio e differenze di genere

Prevalenza lifetime intorno al 12% (USA) 80

Più frequente nelle donne

Tipicamente esordisce in adolescenza/prima età adulta

Frequentemente comorbilità con altri disturbi d’ansia e dell’umore

Fobia sociale: caratteristiche cliniche Complicanze:

▪ Disturbi depressivi: molte persone con

fobia sociale sviluppano secondariamente

una demoralizzazione o depressione;

▪ Uso di sostanze:

▫ L’alcool ha un importante effetto

disinibente;

▫ L’uso di sostanze per «auto-medicarsi»

può sfuggire al controllo e evolvere in una

vera e propria dipendenza;

▫ Lo stesso dicasi per i farmaci ansiolitici.

Da non sottovalutare

▪ Fattori culturali:

▫ Ciò che in Giappone sarebbe normale modestia, potrebbe apparire evitamento sociale nella nostra cultura;

▫ La normale estroversione nella nostra cultura potrebbe apparire arroganza e maleducazione in Giappone.

▪ Genere:

▫ In alcune culture la timidezza è incoraggiata nelle donne.

▪ Forme sottosoglia:

▫ Molte persone sono terrorizzate da una specifica situazione sociale;

▫ In genere la compromissione del funzionamento non raggiunge la soglia clinica e l’individuo è in grado di

gestire l’ansia.

Fattori causali biologici

Disturbo d’Ansia Generalizzato (DAG)

(DAG): manifestazioni cliniche

Il DAG si manifesta con:

▪ Ansia e preoccupazione eccessive (pervasive), relativamente a vari contesti (ansia “libera fluttuante”);

▪ Un corteo sintomatologico di tipo somatico e vegetativo. 81

Quattro componenti nucleari:

▫ Ansia;

▫ Tensione motoria;

▫ Iperattività autonomica;

▫ Vigilanza cognitiva.

DAG: Ansia

▪ Eccessiva e condiziona molti aspetti di vita;

▪ Si manifesta come apprensione cronica, preoccupazione in tutte le situazioni della vita:

▫ Per la salute;

▫ L’incolumità fisica dei propri familiari;

▫ Per i problemi finanziari;

▫ Per il proprio rendimento scolastico e lavorativo;

▪ Sentimento di un pericolo vago e indeterminato: stato di allarme cronico.

DAG: Tensione

Si manifesta con:

▪ Tremori;

▪ Contrazioni o irrigidimenti degli arti superiori e inferiori e in sede cervicale e dorsale;

▪ Cefalee;

▪ Difficoltà a rilassarsi.

DAG: iperattività autonomica

▪ Respiro corto;

▪ Affanno;

▪ Palpitazioni;

▪ Sudorazione;

▪ Secchezza delle fauci;

▪ Sensazione di “groppo in gola”, di “testa vuota”;

▪ Disturbi gastro-intestinali (difficoltà a digerire, nausea, diarrea alternata a stipsi).

DAG: vigilanza cognitiva

▪ Ridotta concentrazione;

▪ Facile distraibilità;

▪ Disturbi mnesici e della vigilanza;

▪ Irrequietezza;

▪ Irritabilità;

▪ Nervosismo;

▪ Stato di allerta;

▪ Improvvisi sussulti;

▪ Insonnia iniziale e centrale.

Disturbo d’ansia generalizzato

A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno

6 mesi, relative a una quantità di eventi o di attività.

B. L’individuo ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.

C. L’ansia e la preoccupazione sono associate a tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti

per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota: nei bambini è richiesto solo un item.

1) Irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle;

2) Facile affaticamento;

3) Difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;

4) Irritabilità;

5) Tensione muscolare;

6) Alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno o sonno inquieto e insoddisfacente);

D. Disagio/Compromissione;

E. Sostanze/Condizioni mediche; 82

F. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale:

▫ Valutazione negativa nel Disturbo d’Ansia Sociale;

▫ Timore di avere ADP nel Disturbo di Panico;

▫ Disturbo Ossessivo-Compulsivo;

▫ Disturbo Post-traumatico da Stress;

▫ Disturbo d’Ansia di Separazione;

▫ Dismorfismo;

▫ Paura di prendere peso in Anoressia;

▫ Lamentele fisiche nel disturbo da sintomi somatici;

▫ Avere una grave malattia nel disturbo d’ansia da malattia;

▫ Convinzioni deliranti nella schizofrenia/disturbo delirante.

Prevalenza, esordio e differenze di genere

Incidenza 3% all’anno

Prevalenza lifetime 5,7%

Due volte più frequente nelle donne

60-80% riferisce di essere ansioso da sempre

DAG: comorbilità

DAG: caratteristiche cliniche 83

DAG: diagnosi differenziale

▪ Preoccupazioni realistiche/ansia non patologica;

▪ Disturbo dell’Adattamento:

▫ Preoccupazioni eccessive e invalidanti ma transitorie;

▪ Depressione Maggiore: tema depressivo;

▪ Disturbi psicotici:

▫ Caratteri deliranti/perdita esame di realtà;

▪ Condizioni mediche, sostanze o astinenza da sostanze.

▪ Altre condizioni specifiche:

▫ Disturbo di panico: ansia concentrata su futuri attacchi + evitamento;

▫ Ansia di separazione: le paure legate a separazione da caregiver;

▫ Ansia sociale/Fobie specifiche;

▫ DOC: ansia concentrata su pensiero ossessivo (es. essere contaminati);

▫ Anoressia nervosa: ansia concentrata su aumento di peso;

▫ Dismorfismo corporeo: ansia concentrata su difetti fisici;

▫ Disturbo da sintomi somatici: preoccupazioni concentrate su sintomi fisici;

▫ DSPT e disturbo da stress acuto: preoccupazioni incentrate su elementi che ricordano l’evento traumatico;

▫ ADHD;

▫ Disturbo evitante di personalità.

DAG: fattori causali psicologici Fattori causali biologici

Geni

Neurotrasmettitori

ORC

Terapie 84

Lezione 17 – Disturbo ossessivo-compulsivo

DOC e Disturbi correlati

▪ Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è caratterizzato da ossessioni e/o compulsioni;

▪ Disturbo da Dismorfismo Corporeo: preoccupazione per difetti o imperfezioni fisiche che non sono osservabili o

appaiono agli altri in modo lieve;

▪ Disturbo da Accumulo: difficoltà a separarsi dai propri beni, a prescindere dal loro valore reale;

▪ Tricotillomania; Disturbo da Escoriazione;

▪ Disturbo Ossessivo-Compulsivo e Disturbi Correlati indotto da sostanze o da farmaci/dovuto a un’altra

condizione medica;

▪ Disturbo Ossessivo-Compulsivo e Disturbi Correlati con altra specificazione/senza specificazione.

Ossessioni e compulsioni

▪ Solitamente inquadrate nei disturbi del pensiero;

▪ Connesse con l’ansia;

▪ Ritenute meccanismi disfunzionali attivati allo scopo di controllare l’ansia e che invece risultano in un suo

incremento.

Criteri diagnostici per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo

A. Ossessioni e/o compulsioni:

▪ Ossessioni (1 e 2)

1) Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come

intrusivi o indesiderati e che causano ansia o disagio marcati;

2) Il soggetto tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o

azioni (cioè mettendo in atto una compulsione).

▪ Compulsioni (1 e 2)

1) Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (per es., pregare,

contare, ripetere parole mentalmente) che il soggetto si sente obbligato a mettere in atto in risposta ad

un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente;

2) I comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni eventi o

situazioni temuti; tuttavia, questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che

sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.

B. Le ossessioni o compulsioni fanno consumare tempo (per es., più di 1 ora al giorno) o causano disagio

clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree

importanti.

C. Effetti sostanze o condizioni mediche generali.

D. Il disturbo non è meglio giustificato dai sintomi di un altro disturbo mentale).

Specificatori:

▫ Con insight buono o sufficiente;

▫ Con insight scarso;

▫ Con insight assente/convinzioni deliranti. 85

Ossessioni: caratteristiche formali Idee ossessive Idee prevalenti

Intrusività Quasi sempre presente. Quasi sempre assente.

Estraneità Il contenuto di coscienza è percepito Il contenuto di coscienza è percepito

come estraneo non voluto. come logico, comprensibile e

derivabile dai vissuti emozionali e

dalle esperienze precedenti.

Persistenza Sempre presente con vari livelli di Presente, anche se con caratteri di

Invasività interferenza con la normale vita minore invasività rispetto alle

Iteratività psichica e con la normale attività. ossessioni.

Resistenza Sempre presente: vi è una costante Quasi sempre assente.

Psichismo di difesa lotta contro l’invasività e Il vissuto viene in genere accettato e

l’incoercibilità del vissuto ossessivo. quasi “favorito” dal paziente.

Coscienza di malattia Sempre presente. Quasi sempre assente.

L’ossessione in quanto tale è sempre Può essere presente la

considerata un fenomeno consapevolezza dell’eccessivo spazio

patologico. mentale occupato dalle idee

prevalenti ma non necessariamente

ciò è considerato patologico.

Compulsioni e rituali Quasi sempre presenti. Quasi sempre assenti.

Quando sono presenti

comportamenti compulsivi essi

hanno un carattere atipico.

▪ Persistenza;

▪ Ricorrenza;

▪ Intrusività;

▪ Inappropriatezza;

▪ Resistenza;

▪ Coscienza di provenienza interna;

▪ Esame di realtà interamente/parzialmente conservato.

Compulsioni: caratteristiche formali

▪ Ripetitività;

▪ Incoercibilità;

▪ Secondarietà rispetto alle ossessioni;

▪ Rigidità;

▪ Collegamento non realistico con le ossessioni;

▪ Eccessività.

Ossessioni e idee prevalenti

Il ciclo ossessivo-compulsivo 86

▪ Sono rare le forme ossessive pure o compulsive pure;

▪ Nei pazienti con DOC più frequentemente concomitano fenomeni ossessivi e comportamenti compulsivi;

▪ Le modalità di combinarsi dei sintomi ossessivo-compulsivi sono numerose e variegate.

I contenuti più frequenti delle ossessioni

1. Sporco e contaminazione con germi, escrementi, liquido seminale, radiazioni, ecc;

2. Aggressivo sia etero che auto-diretto, aggressività verbale o fisica, incidenti, calamità naturali, guerre;

3. Dubitative riguardano le attività quotidiane, serrature, rubinetti dell’acqua, del gas, interruttori della luce;

4. Numeriche: calcoli matematici, le date;

5. Sessuali: proposte sessuali, impulsi incestuosi, fantasie di stupro, omosessualità egodistonica;

6. Religiose: le idee di commettere peccati, le bestemmie, i gesti sacrileghi;

7. Esistenziali: mettere in dubbio l’essenza e il perché del mondo, della vita e di Dio.

Impulsi ossessivi

▪ Le ossessioni possono essere impulsi a compiere azioni irrazionali;

▪ Anche se l’impulso non è messo in atto il paziente è terrorizzato dal timore di perdere il controllo;

▪ Gli impulsi suscitano forte ansia e attivano condotte di evitamento riguardanti gli oggetti o le situazioni che

evocano tali impulsi.

Contenuti più frequenti delle compulsioni

1. Pulizia:

▫ Personale (lavarsi i denti per due ore dopo ogni pasto, oppure le mani con prodotti abrasivi e disinfettanti

provocandosi lesioni, oppure i capelli con l’alcool);

▫ Attività domestiche (rimettere i panni in lavatrice anche tre o quattro volte di seguito non riuscendo a convincersi

che sia sufficientemente puliti).

2. Ordine: ripetere gesti come allineare libri, soprammobili, oggetti da scrivania, penne, cuscini sulle poltrone,

mettere in ordine i cassetti, la biancheria negli armadi, gli abiti prima di coricarsi.

3. Controllo:

▫ Gesti della vita quotidiana (quali chiudere porte e finestre di casa, interruttori dell’acqua, della luce e del gas;

verifica del contenuto del portafoglio);

▫ Accompagnano idee dubitative a contenuto aggressivo (farsi perquisire dalla moglie prima di uscire di casa per

essere rassicurato di non avere nascosto negli indumenti armi ed oggetti taglienti).

4. Simmetria: dal semplice raddrizzare i quadri appesi alle pareti al mettere in atto elaborati rituali motori per

rendere simmetrici i propri movimenti, ad esempio nel camminare, nel varcare la soglia di una porta, nel non

calpestare i contorni delle piastrelle dei pavimenti.

5. Numeriche:

▫ Ripetere calcoli matematici,

▫ Tenere a mente numeri di targa;

▫ Oggetti di un determinato colore;

▫ Come contare il numero di lavaggi delle mani oppure il numero di controlli del gas, della porta di casa, ecc.

Ossessioni e pensiero magico

Il significato attribuito dai pazienti ai rituali è spesso scaramantico, diretto ad evitare disgrazie o a propiziare eventi

futuri. É frequente la contemporanea presenza di rituali di diverso tipo, risulta meno comune l’associazione di

differenti idee ossessive. Il contenuto delle ossessioni tende a cambiare durante l’evoluzione del disturbo.

Ossessioni e insight 87

Una piccola percentuale di pazienti con DOC presenta caratteristiche atipiche quali:

▫ Una totale mancanza di insight;

▫ Una resistenza alle ossessioni pressoché nulla oppure talmente tenace da costituire il problema dominante e da

assumere una modalità “delirante”;

▫ L’assenza di segni evidenti di ansia.

Tali aspetti psicopatologici consentono di porre la doppia diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo e di Disturbo

Delirante.

Da non dimenticare

▪ Se i fenomeni ossessivo-compulsivi rimangono a livello ideativo, nessuno può venirne a conoscenza dall’esterno: in

genere il paziente evita di riferirli e vengono a lungo tenuti segreti;

▪ È possibile mantenere nascosti anche i rituali mentali (contare e ripetere mentalmente parole, numeri o frasi);

▪ La situazione è diversa se sono presenti atti compulsivi.

Aree di sovrapposizione sintomatologica del DOC con altre categorie di disturbi mentali

Disturbo Depressivo Maggiore Ruminazioni e non vere ossessioni

Episodico

Esordio tardivo

Schizofrenia Comportamenti stereotipati

Assenza della resistenza

Convinzione e non dubbio patologico

Disturbo di Tourette Sintomi automatici

Possibile associazione (45-75%)

Attività compulsive (gioco d’azzardo, potus, disturbo Piacere legato all’attività assente in una vera

della condotta sessuale, bulimia) compulsione

Disturbo OC di Personalità Egosintonia del “tratto”

Disturbo di Panico Attacco di panico, sintomi polifobici, evitamento

Possibile associazione (10%)

Prevalenza, età di esordio e differenze di genere

Prevalenza a un anno 1%

Prevalenza nell’arco della vita 2-3%

Tassi più alti tra divorziati e disoccupati

Nessuna differenza di genere

Esordio tipico in adolescenza e prima età adulta

DOC: comorbilità Fattori psicologici causali

Fattori causali biologici Terapia 88

Geni

Anomalie cerebrali

Serotonina

Diagnosi differenziale DOC

▪ Normali «ossessioni» e rituali.

▪ Pensieri intrusivi in altre condizioni:

▫ DDM: preoccupazioni depressive;

▫ Dismorfismo: pensieri intrusivi relativi a inadeguatezza corporea;

▫ Ansia generalizzata: preoccupazioni sulle cose di tutti i giorni;

▫ Dipendenza da sostanze: ideazione collegata alla sostanza;

▫ DSPT e dist. da stress acuto: pensieri intrusivi legati all’evento;

▫ Anoressia nervosa: preoccupazioni relative all’ingrassare;

▫ Disturbi parafilici: pensieri incentrati su tematiche sessuali;

▫ Disturbo delirante: caratteri del delirio;

▫ Disturbo schizotipico di personalità: pensieri strani ma non intrusivi;

▫ Disturbo da sintomi somatici: preoccupazioni legate all’avere una malattia;

▪ Comportamenti ripetitivi in altre condizioni:

▫ Tricotillomania/escoriazione/accumulo/tic;

▫ Dipendenza da sostanze: impulso ripetuto a far uso di sostanze;

▫ Bulimia nervosa: ripetute abbuffate e purghe;

▫ Autismo: rituali stereotipati;

▫ Schizofrenia: comportamento bizzarro e disorganizzato;

▫ Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità: assenza di ossessioni e compulsioni – Comportamento rigido e

perfezionista.

Criteri del Disturbo di Dismorfismo Corporeo

A. Preoccupazione per uno o più difetti o imperfezioni percepiti nell’aspetto fisico, che non sono osservabili o

appaiono agli altri in modo lieve.

B. A un certo punto, durante il decorso del disturbo, l’individuo ha messo in atto comportamenti ripetitivi (per es.,

guardarsi allo specchio, curarsi eccessivamente del proprio aspetto, stuzzicarsi la pelle, ricercare rassicurazione) o

azioni mentali (per es., confrontare il proprio aspetto fisico con quello degli altri) in risposta a preoccupazioni legate

all’aspetto.

C. Disagio/compromissione.

D. La preoccupazione legata all’aspetto non è meglio giustificata da preoccupazioni legate al grasso corporeo o al

peso in un individuo i cui sintomi soddisfano i criteri diagnostici per un disturbo alimentare.

Specificare: con dismorfia muscolare;

Specificatori:

▫ Con insight buono o sufficiente;

▫ Con insight scarso;

▫ Con insight assente/convinzioni deliranti.

DDC: prevalenza

▪ Studi epidemiologici;

▪ Prevalenza in popolazione generale: 0.7-2.4%;

▪ Studi in campioni di studenti adulti: 2- 13%;

▪ Studi in pazienti di medicina:

▫ 9-12% dermatologia;

▫ 3-53% chirurgia estetica; 89

▫ 13-16% pazienti psichiatrici;

▫ 8-37% in pazienti OCD;

▫ 11-13% in pazienti FS.

▪ Riportato ad ogni età: 5-80 anni;

▪ Spesso esordio in adolescenza;

▪ Prevalenza pari tra i generi;

▪ Individui tratti dalla PG con DDC hanno maggiore probabilità di essere single, divorziati o disoccupati.

Disturbo di Dismorfismo Corporeo

▪ Le più frequenti preoccupazioni si concentrano su:

▫ Pelle (cicatrici, acne, colore);

▫ Capelli/Peli (calvizie, eccesso di peli);

▫ Naso (forma e dimensione);

▫ Seno/torace/capezzoli;

▫ Dimensioni viso;

▫ Genitali.

▪ Ogni parte del corpo può diventare oggetto del disturbo;

▪ Dismorfia muscolare: preoccupazione che il proprio corpo sia troppo piccolo o insufficientemente muscoloso, quasi

esclusivamente nei maschi.

DDC: manifestazioni cliniche

▪ Nel corso della loro vita, pazienti con DDC sono preoccupati in media da 5-7 diverse parti del corpo;

▪ Il 40% dei soggetti pensa ai difetti fisici dalle 3 alle 8 ore al giorno, il 25% per più di 8 ore;

▪ 2/3 dei pazienti con DDC hanno (o hanno avuto) idee o deliri di riferimento;

▪ Sono inoltre molto frequenti:

▫ Comportamenti compulsivi (controlli allo specchio);

▫ Safety behaviours (camuffaggio);

▫ Evitamento.

▪ Decorso solitamente cronico;

▪ La remissione spontanea a un anno rilevata in uno studio longitudinale è pari a 0.09%;

▪ Prognosi peggiore:

▫ Maggiore gravità dei sintomi;

▫ Lunga durata;

▫ Presenza di uno o più DP.

Terapia del DDC Diagnosi differenziale DDC

▪ Normale insoddisfazione;

▪ Anoressia nervosa: preoccupazione limitata al sentirsi grassi;

▪ Disforia di genere: discordanza tra il proprio corpo e la propria identità di

genere;

▪ Disturbo d’ansia sociale: evitamento non confinato all’imbarazzo per il

proprio aspetto fisico;

▪ Disturbo depressivo maggiore: insoddisfazione riguardo a sé stessi non

confinata all’aspetto fisico;

▪ Disturbo delirante: preoccupazione bizzarra, caratteri deliranti, elevata

compromissione.

Disturbo da Accumulo

A. Persistente difficoltà di gettare via o separarsi dai propri beni, a prescindere dal loro valore reale.

B. Questa difficoltà è dovuta a un bisogno percepito di conservare gli oggetti e al disagio associato al gettarli via.

C. Accumulo che congestiona gli spazi vitali.

D. Disagio/compromissione.

E. L’accumulo non è attribuibile a un’altra condizione medica (es. trauma cranico).

F. L’accumulo non è meglio giustificato dai sintomi di un altro disturbo mentale:

▫ Ossessioni nel DOC;

▫ Ridotta energia in DDM;

▫ Deliri nella schizofrenia o altri disturbi psicotici. 90

Specificare: con acquisizione eccessiva

Specificatori:

▫ Con insight buono o sufficiente;

▫ Con insight scarso;

▫ Con insight assente/convinzioni deliranti.

Tricotillomania

A. Ricorrente strapparsi capelli o peli, che porta a perdita di capelli o peli.

B. Ripetuti tentativi di ridurre o interrompere il comportamento.

C. Disagio/compromissione.

D. Il comportamento non è attribuibile a un’altra condizione medica/sostanze.

E. Il comportamento non è meglio giustificato dai sintomi di un altro disturbo mentale.

Disturbo da Escoriazione

A. Ricorrente stuzzicamento della pelle che causa lesioni cutanee.

B. Ripetuti tentativi di ridurre o interrompere il comportamento.

C. Disagio/compromissione.

D. Il comportamento non è attribuibile a un’altra condizione medica o sostanze.

E. Il comportamento non è meglio giustificato dai sintomi di un altro disturbo mentale.

Lezione 18 – Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti

Stress:

▪ L’impatto sull’individuo di eventi esterni;

▪ Le risposte interne, biologiche e psicologiche dell’organismo, a tale impatto.

Stress e DSM

▪ Componente significativa di molte categorie diagnostiche DSM;

▪ DSM-5: disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti.

Fattori che predispongono allo stress:

▪ Natura dello stressor;

▪ Esperienza di crisi;

▪ Cambiamenti di vita;

▪ Percezione individuale dello stressor;

▪ Tolleranza allo stress;

▪ Assenza di risorse esterne e supporto sociale.

Caratteristiche degli stressor

Stress e salute mentale 91

Stress vs trauma

▪ Con Marcato(i) Fattore(i) di Stress: se i sintomi si verificano in risposta, a eventi che, individualmente o

globalmente, risulterebbero marcatamente stressanti per quasi tutti nell’ambito culturale dell’individuo, in

circostanze simili.

▪ Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale in uno o più dei seguenti

modi:

1. Fare esperienza diretta dell’evento traumatico;

2. Assistere direttamente a un evento traumatico accaduto ad altri;

3. Venire a conoscenza di un evento traumatico accaduto a un membro della famiglia o a un amico stretto;

4. Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell’evento traumatico (es., primi soccorsi).

Stress e salute mentale

Disturbo dell’adattamento

▪ Risposta psicologica a uno stressor comune:

▫ Si manifesta entro 3 mesi dallo stressor;

▫ I sintomi scompaiono quando lo stressor cessa o la persona si adatta;

▪ Spesso causato da perdita del lavoro.

A. Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta a uno o più eventi stressanti identificabili che si

manifesta entro tre mesi dall’evento;

B. Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi come evidenziato da uno o entrambi dei seguenti:

1. Marcata sofferenza sproporzionata rispetto alla gravità o intensità dell’evento;

2. Compromissione significativa del funzionamento.

C. Non soddisfa i criteri per un altro disturbo mentale e non è aggravamento di un disturbo mentale pre-esistente

D. I sintomi non corrispondono a lutto normale.

E. Una volta che l’evento è superato, i sintomi non persistono per più di altri 6 mesi.

Specificare: con umore depresso, con ansia, con ansia e umore depresso misti, con alterazione della condotta, con

alterazione mista dell’emotività e della condotta.

Disturbo da stress post-traumatico

▪ Classificazione DSM:

▫ Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti.

▪ Cause possibili:

▫ Combattimento, violenza sessuale, campo di concentramento, disastri naturali.

▪ Descrizione clinica:

▫ Ricordi traumatici rivissuti involontariamente, con la stessa intensità emotiva;

▫ I sintomi perdurano almeno un mese.

DSPT: manifestazioni cliniche

Il DPTS si caratterizza per un quadro clinico peculiare che si sviluppa in connessione causale con un evento di grande

impatto emotivo, che supera le normali capacità di adattamento. Identico in tutti i pazienti, a prescindere dalla

natura del trauma.

Includono:

▪ Esperienza di rivivere l’evento; 92

▪ Evitamento degli stimoli associati al trauma;

▪ Distacco emotivo dall’ambiente e alterazioni cognitive;

▪ Sintomi persistenti di ipervigilanza e reattività.

Sintomi intrusivi:

▪ L’evento traumatico “si intromette” nella vita attuale;

▪ Ricordi vividi, con carattere invasivo, egodistonico e ricorrente, grande partecipazione affettiva;

▪ I ricordi o le immagini irrompono nella mente senza preavviso, anche quando il soggetto è assorto nelle normali

attività;

▪ Meno frequentemente l’esperienza si ripresenta in forma di flashback;

▪ Episodi dissociativi durante i quali il paziente sente e agisce come se stesse rivivendo l’evento;

▪ Nel corso del flashback vengono compiute le stesse azioni. La durata di questi episodi varia da pochi secondi a

diverse ore;

▪ Il soggetto non è pienamente cosciente di ciò che sta facendo.

Sintomi di evitamento:

Diretto alle situazioni che riattivano il ricordo dell’evento traumatico.

I sintomi peggiorano di fronte a una situazione che ricorda l’evento traumatico:

▫ Anniversari dell’evento;

▫ Ritrovarsi in determinati luoghi o situazioni climatiche;

▫ Vedere determinati oggetti;

▫ Apprendere notizie alla TV o sui giornali.

Sintomi di numbing:

Nel paziente con PTSD si osserva uno stato di intorpidimento, insensibilità o paralisi emozionale-affettiva.

Ipervigilanza:

▪ Incapacità di modulare il grado di arousal;

▪ Risposte caratterizzate da un’intensità adeguata a situazioni di emergenza;

▪ Stato di tensione continua, di sentirsi perennemente sul filo del rasoio, nell’attesa costante di qualcosa di

minaccioso;

▪ Irritabilità, esplosività, scoppi di collera in seguito a minime sollecitazioni.

Criteri diagnostici DSPT

A. Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale in uno o più dei seguenti

modi:

1. Fare esperienza diretta dell’evento traumatico;

2. Assistere direttamente a un evento traumatico accaduto ad altri;

3. Venire a conoscenza di un evento traumatico accaduto a un membro della famiglia o a un amico stretto;

4. Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell’evento traumatico (es. primi soccorsi).

B. Sintomi intrusivi (almeno 1):

1. Ricorrenti, involontari e intrusivi ricordi spiacevoli dell’evento traumatico;

2. Ricorrenti sogni spiacevoli collegati all’evento;

3. Reazioni dissociative (dal flashback alla perdita di consapevolezza dell’ambiente circostante) in cui il soggetto

sente o agisce come se l’evento traumatico si stesse ripresentando;

4. Intensa o prolungata sofferenza psicologica all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano

o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico;

5. Marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche

aspetto dell’evento traumatico.

C. Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento traumatico (almeno 1):

1. Evitamento o tentativi di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati

all’evento traumatico;

2. Evitamento o tentativi di evitare fattori esterni (persone, luoghi, conversazioni, attività, oggetti, situazioni) che

suscitano ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico.

D. Alternazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento traumatico (almeno 2):

1. Incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell’evento traumatico (non dovuta ad altri fattori, come

trauma cranico, alcol o droghe); 93

2. Persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative negative relative a sé stessi, ad altri, o al mondo;

3. Persistenti, distorti pensieri relativi alla causa e alle conseguenze dell’evento traumatico che portano l’individuo a

dare la colpa a sé stesso oppure agli altri;

4. Persistente stato emotivo negativo;

5. Marcata riduzione di interesse o partecipazione ad attività significative;

6. Sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri;

7. Persistente incapacità di provare emozioni positive.

E. Marcate alterazioni dell’arousal e della reattività associati all’evento traumatico (almeno 2):

1. Comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia;

2. Comportamento spericolato o autodistruttivo;

3. Ipervigilanza;

4. Esagerate risposte di allarme;

5. Problemi di concentrazione;

6. Difficoltà relative al sonno.

F. La durata delle alterazioni (sintomi ai Criteri B, C, D, E) è superiore a 1 mese.

G. Disagio/compromissione.

H. Sostanze/condizioni mediche.

Specificare se:

▪ Con sintomi dissociativi: Depersonalizzazione /Derealizzazione;

▪ Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.

Specificare se:

▪ Con Espressione ritardata: se i criteri diagnostici non sono soddisfatti appieno entro 6 mesi dall’evento.

DSPT: prevalenza

I traumi più frequenti, con una prevalenza doppia negli uomini rispetto alle donne, sono:

▫ L’essere testimone di un evento drammatico (25%);

▫ Un incidente con rischio per la vita (20%);

▫ Un disastro naturale (17%);

▫ Una minaccia personale con un’arma (13%).

Più comuni nelle donne sono la violenza sessuale (12%) e lo stupro (9%).

Prevalenza in PG in USA: 6,8%

Maggiore prevalenza nelle donne nonostante gli uomini siano maggiormente esposti ad eventi traumatici.

▪ Eventi traumatici che hanno cause umane (ad esempio la violenza sessuale) determinano PTSD con maggiore

probabilità che quelli non riconducibili a variabili umane (ad esempio disastri naturali);

▪ Guerre e combattimenti sono particolarmente traumatici:

▫ La creazione dei criteri diagnostici PTSD è stata proprio stimolata dalle guerre e dai loro esiti

▪ Secondo una recente meta-analisi la prevalenza di PTSD è pari al 12.9 per i militari che hanno combattuto in Iraq e

del 7.1 per quelli che hanno combattuto in Afganistan.

Fattori causali nel DSPT 94

Fattori di rischio individuali

▪ Fattori di rischio per esposizione a traumi:

▫ Lavoro,

▫ Genere maschile,

▫ Bassa istruzione,

▫ Familiarità psichiatrica positiva,

▫ Alti livelli di estroversione e nevroticismo.

▪ Fattori di rischio di sviluppo di DSPT:

▫ Essere donna;

▫ Alti livelli di nevroticismo;

▫ Problemi pre-esistenti di ansia e depressione;

▫ Storia familiare di ansia, depressione o abuso di sostanze;

▫ Bassi livelli di supporto sociale.

▪ Fattori protettivi dal DPTS: Elevate abilità cognitive pre-trauma.

Fattori socio-culturali

Caso clinico

Un veterano del Vietnam di 23 anni viene ricoverato in ospedale un anno dopo la fine della guerra, su richiesta di sua

moglie, dopo che aveva iniziato a manifestare depressione, insonnia, e “flashback” relativi al periodo passato in

guerra. Era stato congedato due anni prima con onore, avendo trascorso quasi un anno in combattimento.

Aveva avuto solo piccole difficoltà a ritornare alla vita civile, riprendendo gli studi del college, e poi sposandosi entro

6 mesi dal suo ritorno. Sua moglie aveva notato che era riluttante a parlare della sua esperienza militare, ma lo

considerava una reazione naturale nei confronti di ricordi non piacevoli. I sintomi attuali del paziente erano iniziati,

comunque, all’epoca della caduta di Saigon. Divenne ossessionato dal guardare le notizie alla TV riguardo a

questo evento.

Iniziò allora ad avere difficoltà a dormire e, a volte, si svegliava di notte per incubi nei quali riviveva le sue passate

esperienze di guerra.

Sua moglie si preoccupò in modo particolare un giorno quando ebbe un flashback mentre era fuori in cortile: passò

un aeroplano, volando più basso del solito ed il paziente si gettò a terra cercando un riparo, pensando che si

trattasse di un elicottero che attaccava. Più guardava le notizie alla TV, più si agitava e diventava cupo. Cominciò a

raccontare storie su atrocità terrificanti come quelle che aveva visto e vissuto, e cominciò a sentirsi in colpa per il

fatto di essere sopravvissuto quando molti dei suoi amici erano morti.

A volte sembrava anche arrabbiato ed amareggiato, ritenendo che i sacrifici che lui e gli altri avevano fatto erano

tutti perduti. La moglie del veterano era preoccupata che la sua ossessione per il Vietnam fosse divenuta così intensa

da togliergli interesse per qualunque cosa e renderlo emotivamente distante da lei. Quando suggeriva di cercare di

pianificare il loro futuro, includendo la possibilità di avere una famiglia, lui rispondeva come se la sua vita attuale

consistesse esclusivamente del mondo di eventi vissuti due anni prima, come se non avesse futuro. 95

Criteri diagnostici del Disturbo Acuto da Stress

A. Come in PTSD.

B. Nove o più di ciascuna delle 5 categorie:

1. Sintomi di intrusione;

2. Umore negativo;

3. Dissociazione;

4. Evitamento;

5. Arousal.

C. Da tre giorni a un mese dall’esposizione al trauma.

D. Disagio/compromissione.

E. Escludere sostanze e condizione medica generale.

Lezione 19 – Disturbi correlati a sostanze

Nel DSM 5 l’uso patologico di sostanze psicoattive viene incluso nella categoria dei disturbi correlati a sostanze e

disturbi da addiction.

I Disturbi Correlati a Sostanze comprendono disturbi secondari all’assunzione di una sostanza di abuso (incluso

l’alcool), agli effetti collaterali di un farmaco e all’esposizione a tossine.

Categorie di sostanze di abuso:

▪ Tabacco;

▪ Alcol;

▪ Inalanti;

▪ Sedativi, ipnotici, ansiolitici;

▪ Stimolanti (cocaina, amfetamine);

▪ Oppiacei;

▪ Allucinogeni;

▪ Cannabis;

▪ Caffeina. 96

Disturbi correlati a sostanze

1. Disturbi da Uso di Sostanze;

2. Disturbi Indotti da Sostanze:

▪ Intossicazione;

▪ Astinenza;

▪ Disturbi indotti.

Si applica alle 10 categorie di sostanze tranne alla caffeina.

In alcune categorie ci sono eccezioni, ad esempio i sintomi di astinenza non si applicano agli inalanti).

Glossario

▪ Uso non patologico: uso di modiche quantità di sostanze che non provoca ripercussioni sul piano sociale/lavorativo

e non causa l’insorgenza di sintomi fisici di tolleranza e di astinenza.

▪ Abuso: modalità di uso patologico delle sostanze psicoattive caratterizzata da: uso malgrado la consapevolezza di

avere un problema causato o accentuato dal consumo della sostanza psicoattiva.

▪ Dipendenza: modalità di uso patologico delle sostanze psicoattive caratterizzata da scarsa capacità di controllo sul

consumo della sostanza psicoattiva che viene assunta nonostante il manifestarsi di conseguenze avverse.

▪ Dipendenza fisica: comparsa di disturbi fisici violenti allorché l’auto‐somministrazione è interrotta. Questi disturbi,

chiamati "sindrome di astinenza", costituiscono un insieme specifico di sintomi fisici e psichici che varia secondo

ciascun tipo di droga (e che sono opposti a quelli dell’intossicazione).

▪ Dipendenza psichica: il soggetto avverte l’impulso irrefrenabile di ripetere il comportamento di assunzione della

sostanza psicotropa.

▪ Tolleranza: necessità di aumentare le dosi per ottenere lo stesso tipo di effetto.

Criteri diagnostici per Disturbo da Uso da Sostanze

Una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a disagio o compromissione clinicamente significativi,

come manifestato da almeno due delle condizioni seguenti, che si verificano entro un periodo di 12 mesi:

1. La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal

soggetto;

2. Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza; 97

3. Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza (per es., recandosi in visita

da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando “in catena”), o a riprendersi dai

suoi effetti;

4. Craving o forte desiderio o spinta all’uso della sostanza;

5. Uso ricorrente della sostanza che causa un fallimento nell’adempimento dei principali obblighi di ruolo sul lavoro,

a scuola, a casa;

6. Uso continuativo della sostanza nonostante la presenza di persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali

causati o esacerbati dagli effetti della sostanza;

7. Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono abbandonate o ridotte a causa dell’uso della sostanza.

8. Uso ricorrente di alcol in situazioni nelle quali è fisicamente pericoloso.

9. Uso continuato di alcol nonostante la consapevolezza di un problema persistente o ricorrente, fisico o psicologico,

che è stato probabilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

10. Tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:

a) Il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato;

b) Un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità della sostanza.

11. Astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:

a) La caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza (riferirsi ai Criteri A e B dei set di criteri per Astinenza dalle

sostanze specifiche);

b) La stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza.

Specificare se:

In Ambiente Controllato

▪ Codificare il decorso della Dipendenza:

▫ Remissione Precoce (3<x<12 mesi)

▫ Remissione Protratta (>12 mesi)

▪ Gravità attuale

▫ Lieve: 2‐3 sintomi

▫ Moderata: 4‐5 sintomi

▫ Grave: 6 o più sintomi

Alcolismo

▪ Sindrome da dipendenza alcolica: il paziente in genere minimizza il problema e la presenza di disturbi somatici e/o

mentali. Con l’uso reiterato, il paziente finisce per ricercare la sostanza solo per prevenire i sintomi astinenziali e

l’uso ha inizio fin dal primo mattino.

▪ L’uso cronico di alcol, spesso associato a carenze nutrizionali, conduce a un deterioramento generale fino

allo sviluppo di quadri di decadimento cognitivo (demenza alcolica).

▪ Nelle forme croniche possono essere presenti:

▫ Sintomi psichiatrici e neurologici;

▫ Sindromi di astinenza (convulsioni, allucinazioni, delirium);

▫ Manifestazioni psicotiche (paranoia, allucinazioni);

▫ Deficit cognitivi che vanno da lievi alterazioni della capacità mnesiche fino alla sindrome amnestica. 98

Disturbi da uso di alcol: quadro clinico

Ad alti livelli, l’alcol deprime il funzionamento cerebrale.

A livelli più bassi, stimola alcune aree cerebrali e attiva le “aree del piacere”.

Complicanze dell’uso eccessivo di alcol

Elementi fondamentali della dipendenza da alcol

1. Compulsione a bere alcolici;

2. Preminenza del bere su altre attività;

3. Modello stereotipato del bere;

4. Aumento della tolleranza all’alcol;

5. Ripetuti sintomi di astinenza;

6. Bere per evitare sintomi di astinenza;

7. Ripristino del bere dopo l’astinenza.

Abilità cliniche: valutazione del rischio alcolico

▪ Anamnesi alcolica: chiedere informazioni sul bere: quantità, tipo, luogo, tempi. Informarsi sugli indicatori di

dipendenza (v. lista precedente).

▪ Anamnesi: informazioni su possibili disturbi depressivi e sulle più comuni complicanze dell’abuso di alcol.

▪ Anamnesi sull’uso di sostanze/farmaci: considerare che è comune negli alcolisti e che l’alcol potenzia l’effetto di

certi farmaci.

▪ Anamnesi sociale: impiego, casa, problemi coniugali, finanziari e legali.

Il questionario CAGE

C: Ha mai pensato che dovrebbe smettere (cut) di bere? 99

A: Si è mai irritato (annoyed) perché alcune persone la criticano a causa del bere?

G: Si è mai sentito in colpa (guilty) perché beve troppo?

E: Si è mai svegliato al mattino pensando di bere come prima cosa (Eye opener)?

 Due o più risposte positive indicano un uso problematico di alcol.

Valutazione delle tossicodipendenze: ASI

Prevalenza, comorbilità del DUA

▪ Trasversale a tutte le classi di età e socioeconomiche;

▪ Prevalenza lifetime per abuso (U.S.) è 13%;

▪ Enorme impatto sulla salute fisica;

▪ Aumento del rischio di incidenti e violenza;

▪ Più frequente negli uomini;

▪ Più del 37% degli abusatori ha almeno un disturbo mentale in comorbilità.

Disturbi indotti da alcol

▪ Intossicazione alcolica;

▪ Astinenza alcolica;

▪ (Disturbo amnestico alcolico);

▪ Demenza (disturbo neuro-cognitivo maggiore).

Intossicazione da alcol

▪ 0,30‐0,50 gr/l:

▫ Irritabilità;

▫ Spinta a parlare;

▫ Parziale compromissione della critica e del giudizio;

▫ Sensazione di benessere fisico;

▫ Ideazione accelerata;

▫ Percezioni vivaci;

▫ Impaccio nei movimenti e nell’eloquio;

▫ Vasodilatazione;

▫ Sudorazione profusa.

▪ 1‐2 gr/l:

▫ Atassia;

▫ Stato confusionale.

▪ 4‐7 gr/l:

▫ Stato comatoso.

Lo stato di ebbrezza si risolve in genere 12 ore dopo l’ultima assunzione con uno stato di malessere fisico

generalizzato, astenia, cefalea, umore depresso o disforico. 100

Astinenza alcolica

▪ Compare da 6 a 48 ore dopo la sospensione.

▪ Il segno classico è il tremore, che può essere

accompagnato da:

▫ Sintomi psicotici;

▫ Crisi epilettiche;

▫ Delirium tremens;

▪ Altri sintomi sono: irritabilità, nausea,

vomito, ansia, ipervigilanza, sudorazione;

▪ Il delirium tremens è il quadro più grave

dell’astinenza alcolica;

▪ Compare dopo 2 o 3 gg di parziale o totale

astinenza;

▪ Si caratterizza per un disturbo dello stato di

coscienza: il paziente si presenta confuso e disorientato, angosciato dall’esperienza allucinatoria.

Delirium tremens

Stato confusionale con:

▪ Disorientamento nel tempo e nello spazio:

▫ Agitazione;

▫ Insonnia;

▫ Illusioni;

▫ Allucinazioni visive (microzoopsie) e uditive a contenuto minaccioso;

▫ Disturbi dell’ideazione con temi deliranti frammentari;

▪ L’attenzione è polarizzata sul contenuto allucinatorio.

Delirium (incluso nei disturbi neurocognitivi)

A. Un’alterazione dell’attenzione (cioè ridotta capacità di dirigere, focalizzare, mantenere, o spostare l’attenzione) e

della consapevolezza (cioè ridotta capacità di orientamento nell’ambiente).

B. L’alterazione si sviluppa in un periodo di tempo breve (generalmente da ore ad alcuni giorni), rappresenta un

cambiamento rispetto al livello base dell’attenzione e della consapevolezza e tende a presentare fluttuazioni della

gravità nell’arco della giornata.

C. Un’ulteriore modificazione cognitiva (come deficit di memoria, disorientamento, alterazioni del linguaggio,

capacità visuo‐spaziale o percezione).

D. Non meglio spiegato da altro disturbo neuro-cognitivo pre‐esistente.

E. Evidenze che l’alterazione è la conseguenza fisiologica diretta di un’altra condizione medica, di intossicazione da

sostanze o di astinenza.

Specificare quale:

▪ Delirium da intossicazione da sostanze: sostituisce la diagnosi di intossicazione da sostanze quando i sintomi del

criterio A predominano il quadro clinico;

▪ Delirium da astinenza da sostanze: sostituisce la diagnosi di astinenza da sostanze quando i sintomi del criterio A e

C predominano il quadro clinico;

▪ Delirium indotto da farmaci;

▪ Delirium dovuto a un’altra condizione medica;

▪ Delirium dovuto a eziologie molteplici.

Disturbi neurocognitivi nel DSM 5

▪ Disturbi in cui il deficit primario è nella funzione cognitiva;

▪ Sono acquisiti piuttosto che evolutivi;

▪ Rappresentano un declino rispetto al livello di funzionamento raggiunto (non presenti dalla nascita);

▪ Unica categoria DSM in cui l’eziologia può essere determinata con certezza. 101

Disturbo neurocognitivo maggiore (demenza)

A. Evidenza di un significativo declino cognitivo da un precedente livello di prestazione in uno o più domini cognitivi

(attenzione complessa, funzioni esecutive, apprendimento e memoria, linguaggio, funzione percettiva‐motoria o

cognizione sociale) basato su:

1. Preoccupazione dell’individuo (o di un informatore attendibile o del clinico) che vi è stato un significativo declino

delle funzioni cognitive;

2. Una significativa compromissione della performance cognitiva.

B. I deficit interferiscono con l’indipendenza nella vita quotidiana.

C. I deficit non si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium.

D. I deficit non sono meglio spiegati da altro disturbo mentale.

Specificare se dovuto a:

▪ Malattia di Alzheimer;

▪ Degenerazione frontotemporale;

▪ Malattia a corpi di Lewy;

▪ Malattia vascolare;

▪ Trauma cranico;

▪ Uso di sostanze/farmaci;

▪ Infezione da HIV;

▪ Morbo di Parkinson;

▪ Morbo di Huntington;

▪ Eziologie molteplici.

Disturbo neurocognitivo maggiore indotto da sostanze

A. Sono soddisfatti i criteri per il disturbo neurocognitivo maggiore.

B. I deficit non si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium e persistono oltre il periodo di intossicazione

o astinenza acuta.

C. La sostanza o il farmaco e la durata e l’entità dell’uso sono in grado di produrre la compromissione cognitiva.

D. Il decorso temporale dei deficit è coerente con la tempistica dell’uso e dell’astinenza della sostanza e del farmaco.

E. Il disturbo non è attribuibile a un’altra condizione medica o non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale.

Sindrome di Wernicke‐Korsakoff

Encefalopatia di Wernicke:

▪ Caratterizzata da disturbo oculomotorio, andatura atassica e stato confusionale;

▪ Esordio improvviso;

▪ Dovuta a carenze nutrizionali (deficit di tiamina);

▪ Si osserva per lo più, ma non esclusivamente, negli alcolisti;

▪ Le alterazioni descritte da Wernicke consistevano in emorragie puntiformi, per lo più localizzate a livello della

sostanza grigia.

Psicosi di Korsakoff:

▪ Una grave sindrome amnestica caratteristicamente associata a confabulazioni;

▪ È l’espressione psichica della encefalopatia di Wernicke;

▪ Il complesso di sintomi che include l’encefalopatia di Wernicke e il disturbo persistente della memoria viene

inquadrato come sindrome di Wernicke‐Korsakoff.

Confabulazione

▪ Sintomo mostrato da alcuni pazienti che presentano danni a livello frontale in concomitanza ad un deficit di tipo

amnesico;

▪ Tendenza a raccontare storie che potrebbero apparire reali e coerenti, ma che, a uno sguardo attento, si

dimostrano resoconti erronei di eventi spesso mai accaduti;

▪ I pazienti sono del tutto in buona fede, non credono infatti di mentire, e non hanno alcuna intenzione a farlo

(anosognosia);

▪ Quando sono messi di fronte alla realtà, si mostrano sorpresi, meravigliati, e tentano di spiegare la situazione

producendo altre spiegazioni surreali, fabbricando ricordi ulteriori nel tentativo di uscire dall'impasse in cui si

trovano. 102

Esempio

Un paziente aveva sofferto di aneurisma dell’arteria di comunicazione anteriore, a causa di un’emorragia

subaracnoidea successiva ad un infarto e ad un’ischemia frontale bilaterale.

Al momento del danno era sposato da più di trent’anni e aveva quattro figli di circa trent’anni: durante l’intervista

il paziente disse di essere sposato da appena quattro mesi.

Quando gli fu chiesto come fosse possibile che avesse avuto quattro figli in soli quattro mesi, egli disse che

erano stati adottati, e quando gli fu mostrata l’incoerenza di quello che aveva appena detto, poiché i suoi figli erano

adulti, il paziente si mostrò meravigliato e ammise che effettivamente era “un poco strano”, ma non ritrattò le

proprie affermazioni.

Fattori causali del DUA Fattori causali biologici nel DUA

Fattori causali psicologici nel DUA

▪ Fallimenti genitoriali;

▪ Vulnerabilità psicologica;

▪ Stress, riduzione della tensione e rinforzo;

▪ Aspettative di successo sociale;

▪ Crisi coniugali e relazionali.

Fattori causali sociali nel DUA Terapie mediche per il DUA

Approcci psicologici al DUA 103

Terapia del DUA ▪ Bere controllato piuttosto che astinenza;

▪ Alcolisti Anonimi.

Tassi di successo delle terapie per l’alcolismo:

▪ “Project MATCH”;

▪ Programmi di prevenzione delle ricadute.

Abusi e dipendenza da altre sostanze

Sostanze psicoattive di abuso più diffuse:

▫ Narcotici;

▫ Sedativi;

▫ Stimolanti;

▫ Ansiolitici;

▫ Antidolorifici;

▫ Allucinogeni.

Lezione 20 – Disturbi da sintomi somatici

Caratteristiche generali del disturbo da sintomi somatici e correlati

▪ Soma = corpo;

▪ Pazienti che, in prima battuta, si rivolgono a medici;

▪ Sintomi somatici causano disagio e compromissione;

▪ Possono o meno avere una spiegazione medica;

▪ I pazienti non hanno controllo sui sintomi.

Quadri principali:

▪ Disturbo da sintomi somatici;

▪ Disturbo da ansia di malattia:

▪ Disturbo di conversione;

▪ Disturbo fittizio.

Diagnosi

▪ Sintomi somatici cronici che causano disagio;

▪ Pensieri, sentimento o comportamenti disfunzionali;

▪ Alti livelli di ansia rispetto alla salute e ai sintomi;

▪ Solo un sintomo è sufficiente.

Criteri DSM 5 Disturbo da sintomi somatici

A. Uno o più sintomi somatici che procurano disagio o portano ad alterazioni significative della vita quotidiana.

B. Pensieri, sentimenti o comportamenti eccessivi correlati ai sintomi somatici o associati a preoccupazioni relative

alla salute, come indicato da almeno uno dei seguenti:

1) Pensieri sproporzionati e persistenti circa la malattia;

2) Livello costantemente elevato di ansia per la salute o per i sintomi;

3) Tempo ed energie eccessivi dedicati a questi sintomi o a preoccupazioni riguardanti la salute;

C. Sebbene possa non essere continuativamente presente alcuno dei sintomi, la condizione di essere sintomatici è

persistente (tipicamente da più di sei mesi).

Specificare se:

▪ Con dolore predominante: individui con sintomi somatici rappresentati prevalentemente da dolore;

▪ Persistente: un decorso persistente è caratterizzato da sintomi gravi, marcata compromissione e lunga durata (più

di sei mesi). 104

Gravità attuale:

▫ Lieve (uno dei sintomi del criterio B);

▫ Moderata (due o più sintomi del criterio B);

▫ Grave (due o più sintomi del criterio B oltre a molteplici sintomi somatici).

Diagnosi differenziale DSS

▪ DAP: i sintomi somatici multipli si manifestano solo durante gli attacchi;

▪ DAG: l’oggetto dell’ansia e delle preoccupazioni non è limitato ai problemi fisici;

▪ DU: le lamentele somatiche (anche a carattere delirante) sono circoscritte agli episodi di umore depresso.

Cause del DSS

▪ Esperienze precedenti di malattia;

▪ Affettività negativa;

▪ Absorption: focalizzare l'attenzione della vita psichica su questi tipi di sintomi/tendenza ad essere ipersensibile a

tutte le sensazioni corporee;

▪ Alessitimia: l'assetto mentale di queste persone hanno una vita ridotta, non fanno sogni, hanno capacità

fantastiche molto limitate.

Modello del DSS

1. Stile cognitivo che porta a una ipersensibilità alle sensazioni corporee;

2. Esperienza di queste sensazioni come intense e disturbanti;

3. Tendenza a catastrofizzare i sintomi e a sovrastimarne le implicazioni e i rischi in termini medici.

Terapia del DSS

Approccio cognitivo-comportamentale:

▪ Training di rilassamento;

▪ Validare il dolore come reale;

▪ Ristrutturazione cognitiva.

Gestione medica:

▪ Vedere il paziente su base regolare con focus sui nuovi sintomi;

▪ Ridurre al minimo i test diagnostici e i farmaci.

Disturbo di conversione (disturbo da sintomi neurologici funzionali)

▪ Sintomi neurologici in assenza di una diagnosi neurologica;

▪ Acuta e improvvisa perdita o alterazione di una funzione senso-motoria o fisica che si suppone avvenire in

reazione a una condizione psicologica sfavorevole, e con questa in una chiara ed identificabile relazione temporale.

Tipologia di sintomi del DC:

▪ Sintomi o deficit sensoriali:

▫ Sistema visivo e uditivo.

▪ Sintomi o deficit motori:

▫ Ampia gamma di sintomi.

▪ Crisi epilettiche;

▪ Combinazione dei 3 precedenti.

Criteri diagnostici per Disturbo di Conversione

A. Uno o più sintomi di alterazione delle funzioni motorie volontarie o sensoriale.

B. I risultati clinici forniscono le prove dell’incompatibilità tra il sintomo e le condizioni neurologiche o mediche

conosciute.

C. Il sintomo o deficit non sono meglio spiegati da altro disturbo mentale o medico.

D. Il sintomo o deficit causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo,

o in altre aree importanti, oppure richiede valutazione medica. 105


PAGINE

107

PESO

5.20 MB

PUBBLICATO

3 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze e tecniche psicologiche
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Eleonor23 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicopatologia generale e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Prunas Antonio.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Psicopatologia generale

Riassunto esame psicopatologia generale, docente Prunas, libro consigliato psicologia clinica, Kring
Appunto
Riassunto DSM-V: disturbi e criteri
Appunto
Esame di psicopatologia, prof. Prunas
Appunto
Riassunto esame psicopatologia generale, prof Antonio Prunas, libro consigliato DSM - 5, psicologia clinica, kring, la diagnosi in psichiatria, Frances
Appunto