Riassunto esame Psicopatologia Generale, prof. Prunas, libro consigliato Psicopatologia e Psicologia Clinica, Hooley

Psicopatologia generale

Lezione 1 – Normalità e patologia nell’area della salute mentale

La distinzione tra normalità e patologia, nel dominio dello psichico, è estremamente complessa. Per quanto possa apparire incredibile non disponiamo di una definizione universalmente condivisa di anormalità o di disturbo mentale. Ognuno di noi, però, sa intuitivamente dove collocare l’ipotetica linea di demarcazione tra normalità e anormalità di un comportamento (o di uno stato interno) ma restano aperti molti interrogativi.

Quali elementi vengono considerati, dalla gente comune, indici di malattia mentale?

• Ricerca di aiuto;
• Irrazionalità e imprevedibilità;
• Disagio/sofferenza soggettiva;
• Compromissione e disabilità;
• Pericolosità e trasgressione;
• Devianza statistica.

Ognuno di questi criteri, preso singolarmente, non è sufficiente a cogliere la complessità di tutte le varianti di anormalità/disturbo mentale. Si possono facilmente trovare eccezioni:

Ricerca di aiuto

Molte persone che soffrono di disturbi psichici non chiedono aiuto perché, oltre all’assenza di consapevolezza, anche variabili esterne al soggetto hanno un peso (disponibilità economica, i servizi disponibili sul territorio ecc.). All’opposto, molte di quelle che chiedono aiuto non soffrono di un vero disturbo. Una richiesta di aiuto psicologico può essere formulata per:

• Impasse esistenziali;
• Blocchi evolutivi;
• Situazioni di elevato stress;
• Lutti ed esperienze di perdita;
• Tutte le condizioni per le quali esistono indicazioni per interventi di counselling, piuttosto che di psicoterapia.

Irrazionalità e imprevedibilità

La maggior parte delle persone che soffrono di un disturbo mentale non si comporta in modo irrazionale; all’opposto, molte persone che non soffrono di un disturbo mentale possono mettere in atto comportamenti molto irrazionali.

Disagio/sofferenza soggettiva

Malattia come sofferenza; malattia = dolore nelle sue varie forme (Male habitum). Elemento sottolineato da autori classici della psicopatologia:

• Esistenza mancata (Binswanger);
• Colpi del destino che infieriscono senza pietà (Minkowski);
• Personalità che soffrono e fanno soffrire (Schneider);
• La felicità e la soddisfazione così colpite nella malattia psichica (Jaspers).

Tuttavia alcuni disturbi mentali non causano sofferenza o possono caratterizzarsi per uno stato di estremo benessere fisico e psichico; molte condizioni di sofferenza, anche intensa, non sono malattie mentali ma stati “normali”.

Esempi:

• Ipomania: letteralmente mania lieve, è un disturbo dell'umore, che caratterizza patologie quali il disturbo bipolare e la ciclotimia. Può essere indotta anche dall'abuso di alcol e droghe. Si distingue dalla mania per l'assenza di sintomi psicotici, e per l'impatto negativo inferiore nella vita e nella produttività dell'individuo;
• Intossicazione da sostanze;
• Psicopatia;
• Lutto;
• Catastrofi naturali;
• Perdita del lavoro;
• Ansia il giorno prima di un esame.

Compromissione e disabilità

Rappresenta il criterio utilizzato nei principali manuali diagnostici contemporanei.

Pericolosità e trasgressione

Esempi di comportamenti pericolosi per sé e per gli altri che non configurano un disturbo mentale:

• Soldati in guerra;
• Guidatori distratti;
• Hobby pericolosi;
• Gravi reati commessi da persone che non soffrono di un disturbo mentale.

Devianza statistica

Criterio abbondantemente utilizzato nella storia della medicina per identificare la malattia. Il concetto di “devianza” sottintende quello di norma statistica.

Norma statistica:

• Criterio semplice e intuitivo;
• È normale ciò che è più frequente nella popolazione;
• Necessità di un campione rappresentativo di una popolazione;
• Dati normativi;
• Un esempio applicato alla psicologia clinica sono i test psicometrici: WAIS, MMPI-2 (ha 10 dimensioni di base e delle scale di controllo. 50 è la media, se rimane entro i 65 è tollerabile, al di fuori della norma è clinicamente rilevante).

In medicina i parametri biologici hanno una curva statistica con deviazione standard ridotta; la deviazione del range di variazione normale sono quindi più facili da identificare. Diventa quindi meno applicabile alla psiche e al suo funzionamento (per esempio delimitare il confine tra un tratto di personalità normale e patologico, stabilire se la tristezza di cui un individuo fa esperienza sia clinicamente rilevante).

Limiti dell’approccio statistico:

• Una condizione statisticamente rara può configurarsi come un vantaggio piuttosto che come uno stato patologico (es. Q.I>175 Einstein);
• Difficoltà nella misura di alcune variabili e impossibilità di misurarne altre;
• Felicità;
• Alcune patologie possono essere talmente frequenti da rappresentare la norma statistica (il narcisismo nella società contemporanea, dato l’aumento considerevole dei suoi livelli con il passare degli anni).

Considerando che l’approccio “quantitativo” non ci è utile, potremmo pensare che i fenomeni clinici non siano manifestazioni estreme di caratteristiche “normali”, ma piuttosto “qualitativamente diverse”. Anche in questo modo però, possiamo trovare eccezioni: se tracciare una linea di demarcazione può essere relativamente facile in casi estremi (in cui l’alterazione è assolutamente palese e innegabile), essa è più difficile in situazioni più sfumate nelle quali osservatori diversi potrebbero esprimere giudizi diametralmente opposti su uno stesso fenomeno; per esempio, è impossibile distinguere i pensieri di una persona “normale” da quelli di una malata perché spesso sono gli stessi (un paziente è convinto che familiari e vicini spiino i suoi movimenti; una tale convinzione può essere totalmente o parzialmente falsa, oppure del tutto vera). Un pensiero bizzarro e inconsueto può essere a volte interpretato come segno di creatività e genialità, oppure indice di psicopatologia. Lo stesso discorso vale per gli affetti: è normale provare un sentimento di depressione dopo una perdita, simbolica o reale, ma ciò può essere a volte difficilmente distinguibile da un episodio depressivo.

Un esempio clinico

Cinzia, 21 anni, è una studentessa universitaria. Da circa un mese, secondo quanto riferiscono i genitori, appare triste e isolata. Prima di allora, era socialmente molto impegnata, prendeva lezioni di danza e di musica e partecipava sia alle attività della chiesa che della scuola. Era una studentessa diligente con un ottimo rendimento.

Cinzia riferisce che l’umore è molto peggiorato nel corso delle ultime 4 settimane. Si sente depressa ogni giorno, tutto il giorno. Ha perso interesse per l’università e per le attività sociali e non presta attenzione durante le lezioni. I suoi voti sono scesi drasticamente. È costantemente stanca e riconosce che spesso le capita di pensare alla morte. Di notte ha difficoltà a dormire e spesso la mattina fa fatica ad alzarsi.

Domande:

• Cinzia soffre di un disturbo mentale?
• Se sì, quali elementi ci fanno dire di essere in presenza di un disturbo?

Due informazioni in più

La mamma e la nonna di Cinzia hanno sofferto, nel corso della loro vita, di gravi episodi di depressione. Cinzia da sempre mostra una tendenza piuttosto marcata al pessimismo e all’auto-critica.

Domande (vedi sopra).

Indicatori di malattia nel caso di Cinzia: disagio/sofferenza soggettiva, compromissione e disabilità.

Informazioni aggiuntive differenti

• Circa 4 settimane fa, il ragazzo di Cinzia, con il quale aveva una relazione da oltre 6 anni, è morto in un grave incidente automobilistico. Reazione da lutto
• In seguito a una visita medica, viene diagnosticato un problema di ipotiroidismo, da cui altri membri della famiglia di Cinzia sono affetti. Condizione medica generale
• Circa 7 settimane fa Cinzia, su invito di un’amica, ha sperimentato per la prima volta il crack e, da allora, ne fa un uso quotidiano. Disturbo indotto da sostanze

Il processo diagnostico

La diagnosi è un processo di verifica di ipotesi, dove un insieme di ipotesi formulate nelle prime fasi del processo, guida la successiva raccolta sistematica delle informazioni. Il punto di partenza può essere l’identificazione di un “sintomo chiave”, in questo caso un abbassamento del tono dell’umore (triste= parola chiave). Diagnosi differenziale: lista limitata di possibili ipotesi diagnostiche alternative. Interrompere troppo presto questo processo può portare a errori grossolani.

Concetti importanti:

• Lo stesso quadro clinico può essere compatibile con diverse possibili ipotesi diagnostiche;
• Ci troviamo quindi, in presenza degli stessi sintomi, a considerare: un disturbo mentale, una normale reazione a un evento di vita, una malattia medica e altre ipotesi possibili (es. uso di sostanze).

Il motivo di ciò è che la diagnosi psichiatrica si basa su sintomi e segni e non sulle cause del disturbo.

Lezione 2 – I disturbi mentali: definizione e classificazione

• Segno: indicatore di malattia osservato obiettivamente dall’esaminatore (es. febbre, ipertensione ecc.);
• Sintomo: le manifestazioni soggettivamente percepite e riferite dal paziente;
• Sindrome: un insieme di sintomi e segni che si presentano in modo associato, ma dei quali non è, o non è completamente nota l’origine eziologica;
• Disturbo: assimilabile al concetto di sindrome;
• Malattia: un quadro patologico caratterizzato da sintomi o sindromi specifiche, eziopatogenesi nota (ovvero agente causale e meccanismo di sviluppo della patologia), prognosi e decorso caratteristici.

Segno e sintomi sono i "mattoncini" di base su cui si costruiscono le patologie. In psicopatologia ci sono molti meno segni rispetto che nella medicina. I sintomi devono essere più di uno. Se li mettiamo insieme, abbiamo la sindrome, ovvero una costellazione di sintomi, che acquisiscono un senso perché sono più presenti e costanti nel tempo. Non possiamo arrivare alla malattia, perché non abbiamo il percorso che porta a sviluppare il disturbo. Non c'è la causa intesa come in medicina, possiamo avere però una plausibilità, pensando che ci siano molti fattori in gioco.

Il problema delle cause

• In ambito psicopatologico per lo più si ha a che fare con sindromi/disturbi piuttosto che con malattie. Non è infatti possibile identificare una causa per la maggior parte dei disturbi;
• In psicopatologica l’approccio multifattoriale è la regola e la prospettiva mono-causale (a un disturbo corrisponde una specifica causa) risulta totalmente insostenibile;
• Il comportamento patologico è sempre un fenomeno complesso per il quale non è possibile identificare un’unica causa;
• Esempio estremo: PTSD= disturbo post-traumatico da stress. Pensiamo che ci sia una causa data una situazione precedente di stress, un evento traumatico. Il problema nel definire la causa in questo evento è che non tutte le persone esposte lo hanno vissuto.

Approccio bio-psico-sociale

Non si parla di cause ma di:

• Fattori predisponenti;
• Fattori precipitanti;
• Fattori di mantenimento;
• (Fattori di protezione).

Alla base di ciascun disturbo psichico ci sono:

• Fattori psicologici;
• Fattori biologici;
• Fattori sociali.

In alcuni disturbi la parte biologica ha maggior impatto, in altri la parte psicologica. Possono agire in momenti diversi. Ci sono fattori di contenimento, che agiscono dopo che la malattia si è manifestata.

Tornando al caso di Cinzia

• Fattore biologico predisponente: “La mamma e la nonna di Cinzia hanno sofferto, nel corso della loro vita, di gravi episodi di depressione.” – validazione esterna
• Fattore sociale precipitante: “Circa 4 settimane fa, il ragazzo di Cinzia, con il quale aveva una relazione da oltre 6 anni, è morto in un grave incidente automobilistico.”
• Fattore psicologico predisponente e di mantenimento: “Cinzia da sempre mostra una tendenza piuttosto marcata al pessimismo e all’auto-critica.”
• Fattore sociale protettivo: buon funzionamento dei rapporti sociali, buon rapporto all’interno della famiglia

Tutti i sintomi covariano nel tempo (lo si dà per scontato); i contenuti classici della depressione sono morte, pessimismo, auto svalutazione/colpa. Queste tendenze sono già presenti in Cinzia, sono tratti della sua personalità. Andrebbe corretto il suo modo di pensare. Cinzia è triste e isolata, emozioni che hanno una valenza molto forte. Pensiamo inizialmente a dei disturbi dell'umore. La cosa importante è che ci siano gli stessi tasselli dal punto di vista di costanza temporale. Non sono casi isolati. Abbiamo un qualcosa in più nella seconda parte. Ci interessano le informazioni in termini di tempo.

Il modello diatesi-stress

L’effetto è cumulativo; per arrivare alle cause ci sono una serie di passaggi intermedi.

• I fattori biologici e sociali sono riconosciuti da tutti, al contrario di quelli psicologici. Un ulteriore “problema” è che nella psicologia clinica e nella psicopatologia coesistono diverse prospettive teoriche che offrono ipotesi esplicative diverse e, di conseguenza, approcci terapeutici differenti. Non c’è accordo sui fattori di rischio psicologici di un disturbo. Abbiamo, per esempio, correnti di pensiero che cercano di dare senso a ciò che è successo prima.

Come funziona la diagnosi in medicina?

Nelle malattie mediche (es. polmonite batterica), a supporto di una data diagnosi ci sono evidenze obiettive esterne incontrovertibili. Il processo consiste nel rilevamento dei sintomi, definendo le cause. Successivamente si rileva una sindrome, e non una malattia. Infine si somministra un trattamento di cura.

“La malattia mentale potrebbe (o dovrebbe) essere definita solo in presenza di dati quali:

• Un’eziologia accertata (conoscenza delle cause e dei fattori che favoriscono o inibiscono il processo morboso);
• Corrispondenti reperti anatomo-biologici;
• Rilievi patogenetici (correlazioni dimostrabili tra cause, reperti biologici ed effetti sintomatologici obiettivabili).”

Di fatto, questo non è possibile se non per alcune specifiche diagnosi psicopatologiche (disturbi mentali organici e alcune forme di demenza).

La diagnosi psichiatrica

• La causa è ignota;
• Non esistono segni obiettivabili;
• I sintomi e i segni non sono riconducibili a cause specifiche;
• Il disturbo può rispondere a un trattamento.

La diagnosi è importante? Quando passiamo dal sintomo alla sindrome stiamo classificando. Ciascuna categoria è omogenea al suo interno e diversa dalle altre. Ricavo delle leggi generali: faccio previsioni, so che certe terapie sono più efficaci di altre. La classificazione si basa su gruppi di sintomi correlati e che covariano nel tempo. Userò elementi che sono sintomi:

• Comportamenti abnormi (elemento meno indicativo, poco affidabile);
• Esperienze soggettive disturbanti.

La diagnosi come classificazione

• Classificare: suddividere un dato insieme di entità astratte in sotto-classi omogenee;
• Obiettivi:
  • Permettere un’adeguata descrizione;
  • Favorire la comunicazione tra specialisti di diversa formazione;
  • Ricavare leggi generali e teorie.

In tutte le discipline scientifiche, la definizione dell’oggetto di studio e la classificazione delle varianti sono condizioni irrinunciabili per il progredire della scienza.

Definizione:

• Insieme di elementi oggettivi, in grado di descrivere, sia trasversalmente che longitudinalmente, una specifica entità;
• Non dimenticare l’inevitabile variabilità legata ad aspetti trasversali (variabilità individuale) e longitudinali (dovuti al caso).

In modo analogo, la classificazione delle malattie si basa sull’individuazione di sintomi ma soprattutto segni e validatori oggettivi di laboratorio. A differenza delle altre branche della medicina, la psichiatria manca (salvo rarissime eccezioni) di segni e validatori biologici oggettivi.

La diagnosi psicopatologica si fonda quindi sull’identificazione di “gruppi” di sintomi correlati con un andamento temporale caratteristico e con la presenza di comportamenti abnormi ed esperienze soggettivamente disturbanti.

La classificazione dei disturbi mentali

La definizione di malattia è un problema irrisolto in psicopatologia; nonostante ciò, disponiamo attualmente di due manuali che classificano le varie forme di disagio psichico:

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM): prodotto dagli psichiatri americani;
• International Classification of Disease (ICD): raccoglie tutte le malattie del mondo. Rimane meno considerato perché è rimasto indietro (c’è ancora l’omosessualità).

Definizione di disturbo mentale nel DSM 5:

• Disfunzione
• Alterazione biologica, psicologica o evolutiva in un dato individuo significativa nel comportamento,
• Associata nella regolazione delle emozioni o nel funzionamento cognitivo a disagio o compromissione del funzionamento
• Riconoscimento dell’etiologia multifattoriale;
• Riconoscimento dell’impatto su vari aspetti del funzionamento psicologico;
• Disagio o compromissione del funzionamento come indici di malattia;
• Esclusione di “normali” reazione a eventi ambientali;
• No alla diagnosi come forma di controllo sociale.

Modalità in cui il disturbo mentale si rappresenta: sfera cognitiva, comportamentale, emozionale (alcuni disturbi sono focalizzati solo su una).