Riassunto esame Psicologia dinamica avanzata, Prof. De Rensis Fabio, libro consigliato Psicologia Dinamica, Barbieri

Psicologia dinamica avanzata

Introduzione sui disturbi di personalità

È peggio essere malati nell’anima che nel corpo, perché i malati nel corpo soffrono e basta, i malati nell’anima oltre a soffrire edificano il loro male. I pazienti con disturbi di personalità nel corso della loro vita sembrano alimentare la loro sofferenza.

Sfide dei disturbi di personalità

In popolazione generale la prevalenza è stimata tra il 10 e il 15% e si associa ad abuso di alcol e di droghe. Chi soffre di disturbi di personalità ha una maggiore probabilità di andare incontro ad eventi di vita avversi, come difficoltà nelle relazioni con gli altri e problemi lavorativi. Se consideriamo la popolazione nei setting psichiatrici, la prevalenza è al 50%-70%. Un disturbo di personalità non si presenta quasi mai da solo, di solito è in comorbidità con disturbi come quelli alimentari, depressivi e uso di sostanze. La comorbidità con altri disturbi complica la diagnosi e il trattamento dei disturbi psichiatrici maggiori.

• Elevata disabilità psicosociale
• Tendenza al suicidio
• Mortalità per altre cause

Questi pazienti hanno una presentazione clinica urgente e caotica. Fin dall’inizio si possono presentare con una miriade di sintomi come autolesionismo, uso di sostanze, sintomi ansiosi depressivi, disturbi alimentari e sintomi psicotici. Nella loro storia è spesso presente un'escalation di contatti con MMG servizi psichiatrici, pronto soccorso, sistema giudiziario. Ciò che caratterizza la storia clinica di pazienti con disturbo di personalità è un frequente drop out di terapie ambulatoriali (iniziare e smettere terapie). Questo porta al fenomeno del revolving doors: ricovero in pronto soccorso, dimissione con prescrizione di una terapia ambulatoriale, scarsissima frequenza alla terapia, terapia lasciata del tutto e dopo pochi mesi vengono nuovamente ricoverati.

La reazione emotiva che hanno i curanti nei confronti di questi pazienti è molto difficile. Sono considerati come pazienti che non piacciono agli psichiatri perché si associano a una percezione di intrattabilità: sono pazienti che richiedono molto tempo senza che venga ripagato da un miglioramento. Le reazioni emotive intense che provocano questo tipo di pazienti danno una "spinta" a fare qualcosa a chi li cura.

Disturbo di personalità

Fallimento che coinvolge tre aree di funzionamento dell’individuo, distinte ma correlate:

• Il sistema del sé riguarda il soggetto, chi crede di essere, l’identità, gli obiettivi e le emozioni
• Il sistema delle relazioni familiari: relazioni con i parenti
• Il sistema delle relazioni sociali o di gruppo: relazioni con amici, partner, colleghi ecc.

ICD10

Il DP viene definito come un grave disturbo nel carattere e nelle tendenze comportamentali dell’individuo che in genere coinvolge diverse aree della personalità ed è pressoché invariabilmente associato con gravi deficit personali e sociali.

Criteri generali dei disturbi di personalità

Criteri della sezione II del DSM V: criteri generali

• Un modello abituale di esperienza interiore (mondo interno) e di comportamento (realtà esterna) che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo (rispetto alle norme sociali). Bisogna sempre chiedersi: “È normale che pensi questo davanti a una determinata situazione?”, dove “normale” è ciò che farebbe l’uomo comune. Questo modello si manifesta in due o più delle aree seguenti:
  • Cognitività (modi alterati di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti), riguarda il MONDO INTERNO, ciò che il soggetto pensa di se stesso e di ciò che lo circonda.
  • Affettività (cioè la varietà, intensità, adeguatezza e labilità della risposta emotiva), mondo interno.
  • Funzionamento interpersonale, realtà esterna.
  • Controllo degli impulsi, realtà esterna.
• Il modello abituale è inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali. La deviazione, da ciò che sarebbe atteso per la cultura dell’individuo, non è sporadica/confinata ad una relazione (di lavoro o col partner), ma c’è sempre.
• Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti.
• Il modello è stabile e di lunga durata, spesso risale all’adolescenza o alla prima età adulta e non è conseguenza di un altro disturbo mentale.
• Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale.

NB: questi disturbi sono egosintonici.

Nel 2013 c’è stata una nuova definizione del DSM: il DSM-5.

• Sezione II, che è uguale a quella del DSM-IV TR;
• Elimina l’Asse II, che era presente nella versione precedente, lasciando i DP nella stessa sezione degli altri disturbi psichiatrici (guadagnando rilevanza clinica);
• Introduce la Sezione III, che è un modello alternativo (utile per vedere i DP dal punto di vista oggettuale), in quanto la diagnosi di tali disturbi deve essere fatta quando:
  • (A) Disfunzionamento nell’area del Sé e delle relazioni interpersonali;
  • (B) Tratti patologici di personalità.

Secondo tale modello alternativo solo alcuni DP possono essere mantenuti; si propone di essere empiricamente fondato (mettendo insieme tutta la ricerca del settore).

La diagnosi di disturbo di personalità, che veniva fatta precedentemente, portava a molte diagnosi di DP (12 tipi diversi) che poi avevano molte comorbidità, non coprivano bene tutti i pazienti, etc.; nel DSM-5 si è capito che ciò che si stava facendo era imporre categorie diagnostiche arbitrarie su una dimensione unica di disfunzionamento della personalità che caratterizzava i DP.

Un altro punto importante del modello alternativo è che, con la definizione precedente, un soggetto poteva ricevere 2/3 diagnosi di disturbo di personalità. Ciò è improbabile, in quanto ogni individuo ha una sola personalità. Se c’è un DP, è più probabile che un paziente abbia un solo disturbo di personalità caratterizzato da un disfunzionamento e dalla presenza di tratti maladattativi di personalità. Secondo il DSM-5 il criterio cardine per fare diagnosi di disturbi di personalità è: disfunzionamento nell’area del Sé (self) e delle relazioni interpersonali.

Gli elementi del funzionamento della personalità, sia normale che patologica, sono appunto questi due elementi (Sé e interpersonale).

Come facciamo a vedere se c’è un malfunzionamento:

• Per il DSM V dobbiamo valutare il malfunzionamento nell’area del sé e delle relazioni personali. Esistono degli elementi cardine che dettano il funzionamento della personalità:
  • Dominio del sé che si divide in:
    • Identità: ovvero come e quanto un soggetto sappia sperimentare se stesso come unico (con chiari confini tra se stessi e gli altri); quanto l’autostima sia stabile e quanto si sappia giudicare se stessi con correttezza; capacità di regolare un vasto range di esperienza emotiva.
    • Autodirezionalità: quanto il soggetto riesca a conseguire e perseguire degli obiettivi, sia di vita (lungo termine), che a breve termine, e quanto siano integrati nell’esperienza di vita; quanto il soggetto sappia utilizzare dei comportamenti costruttivi e prosociali, e quanto sappia mentalizzare o riflettere in modo produttivo.
  • Dominio interpersonale:
    • Empatia: comprensione dell’altro e comprensione delle esperienze e delle motivazioni dell’altro, tolleranza di diverse prospettive e comprensione dell’effetto del nostro comportamento sugli altri (esame di realtà sociale). Quest’ultima caratteristica è molto alterata nel paziente con DP che spesso non sanno leggere i segnali sociali.
    • Intimità: profondità e durata delle relazioni con gli altri; desiderio e capacità di vicinanza nelle relazioni in cui la relazione non viene valutata in base al vantaggio che può darci, ma nei pazienti con DP l’intimità è alterata.

IL DSM V detta i criteri generali per i DP: Nella personalità normale tutti questi domini sono mantenuti; nella personalità patologica ci sono disturbi in questi quattro domini.

I criteri generali per il DP sono:

• Danneggiamento moderato, o anche grave, nel funzionamento della personalità nell’area del sé o delle relazioni interpersonali;
• Uno o più tratti patologici di personalità;
• È un modello inflessibile e pervasivo, stabile attraverso il tempo.

I pazienti con DP hanno incapacità di amare e di lavorare, dove amare va inteso in senso lato come incapacità di stare con gli altri e lavorare è inteso come essere produttivi. NB: attualmente il modello clinico e il modello alternativo non sono totalmente integrati, ma sono paralleli.

Volendo dare una definizione operativa che riassume quanto appena detto si può dire che: un disturbo di personalità comporta incapacità di amare (in senso lato, ovvero avere relazioni reciproche soddisfacenti con colleghi, fidanzati, parenti etc) e di lavorare (riuscire a perseguire i propri obiettivi e mantenere integrazione con la società). È una definizione che appare stocastica, ma un soggetto con DP mostra (a diversi livelli) queste difficoltà.

Gruppi o cluster del DSM IV

Dal punto di vista clinico, il DSM IV divide i DP in tre gruppi o cluster:

• Criterio A) Eccentrico: si caratterizza per la presenza di comportamenti bizzarri o inusuali (mondo interno) e per una capacità o disinteresse nello stabilire relazioni soddisfacenti (realtà esterna). Disturbi: schizotipico, schizoide e paranoide.
• Criterio B) Drammatico: comportamenti impulsivi, teatrali, esagerati e instabili. Disturbi: Borderline, Narcisistico, Istrionico, antisociale.
• Criterio C) Ansioso: comportamenti inibiti, timidi. Disturbi: Evitante di personalità, dipendente di personalità, ossessivo-compulsivo di personalità.

Esempio di schizotipico: Cluster A

Paziente M, inviato dal MMG ai servizi, dopo la morte del padre con cui viveva. Padre descritto come distante, aveva avuto un “esaurimento nervoso” in gioventù e, secondo il paziente, “sentiva le voci”. Spesso il paziente si lamentava con il MMG di come il SSN avesse “abbandonato” il padre, ma negava di avere egli stesso problemi di salute. Era da sempre affascinato dall’occultismo e pensava continuamente all’eutanasia, specie dopo la morte del padre. Era stato un bambino timido, ed un adolescente solitario, senza contatti al di fuori del nucleo familiare. Aveva lavorato solo a tratti, per brevi periodi ed in situazioni solitarie (es magazziniere). Era stato coinvolto in qualche “zuffa” in strada, ma non aveva mai riportato condanne. Non aveva mai avuto esperienze sessuali. Ora viveva solo con la madre anziana.

Mondo interno: autodirezionalità, non ha mai avuto obiettivi nella vita, pensieri sull’occultismo ed eutanasia (sfera cognitiva).

Realtà esterna: non ha mai avuto relazioni interpersonali, né tantomeno sessuali. L’esordio è tipicamente in adolescenza, anche se il paziente non aveva mai chiesto trattamento. Questo è un caso di disturbo schizotipico, anche inserito nello spettro schizofrenico (si può pensare ad una componente genetica, dato che il padre sentiva le voci). Il disturbo schizotipico di personalità è molto frequente nei familiari di primo grado di pazienti con schizofrenia, rappresenta la vulnerabilità genetica alla schizofrenia. NB: anche nei disturbi di personalità la genetica è molto importante.

Esempio clinico II Cluster A

Al colloquio era scarsamente accessibile, assorto nei propri pensieri: trova difficile rispondere alle domande dello psichiatra. Tuttavia non vi sono segni di disturbo dell’umore o psicosi. La madre riferisce che il paziente passa il tempo su internet a fare ricerche sull’eutanasia e che ciò “non è sano”.

È necessaria una valutazione delle abilità sociali e lavorative (dal momento che è incline a scoppi di rabbia se gli viene chiesto di essere più socievole) del rischio per sé e altri (verso la madre e verso sé stesso date le ricerche sull’eutanasia). Es. non parlare durante un colloquio psichiatrico non è normale.

Esempio clinico cluster B

Femmina di 22 anni già nota ai servizi, disoccupata. Ricoverata sabato notte dopo accesso PS per essersi tagliata ai polsi a seguito di una lite con l’ex. Aveva già avuto relazioni violente con uomini, ma sempre di pochi mesi. La paziente era rimasta incinta varie volte, ma solo 2 andate a buon fine e con figli affidati ai servizi sociali. Figlia di una relazione a breve durata tra padre e madre, che in seguito ebbe molti partners di cui alcuni che abusavano di lei. Descritta come intelligente alle elementari, inizia a marinare la scuola e già alle medie viene sospesa per violenza verso un insegnante e uso di droghe leggere. Dopo aver lasciato la scuola, inizia a usare eroina e a prostituirsi per procurarsela. Ci sono gravi disfunzionamenti sia nell’area del sé sia con la realtà esterna; vediamo che devia fortemente dal comportamento comune. C’è molta realtà esterna in questo caso clinico.

Mondo interno: la paziente non ha una percezione comune del rischio, discontrollo impulsivo.

Realtà esterna: disturbo nelle relazioni interpersonali, che si vede da quando andava a scuola (insegnante etc) e si mantiene nell’età adulta (relazioni brevi e violente, varie gravidanze). Tagliarsi i polsi post litigio con un ex fidanzato non è normale. Lascia la scuola, prostituzione, uso di eroina.

Esempio clinico cluster B

Presenta segni di tagli su polsi e addome. Spiega che si sente vuota e morta dentro e che questi sentimenti vengono alleviati almeno a breve termine dall’autolesionismo. Riferisce di sentire una voce maschile dentro di lei in assenza di segni di franca depressione o psicosi. In reparto si adatta presto alla routine della degenza e non dà segni di depressione. Stringe amicizia con i co-degenti più giovani e chiede continuamente favori ai membri più giovani dello staff, diventando talora invadente e sessualmente inappropriata. Dopo 3 giorni si allontana dal reparto e rientra con delle canne che offre ai co-degenti. Viene dimessa una volta scoperto tale comportamento, dal momento che non vi erano gli estremi per un TSO, con l’indicazione a valutazione e presa in carico psicoterapico ambulatoriale. La capacità di regolare il mondo affettivo è alterata. È un esempio di disturbo borderline di personalità, in questi soggetti l’esperienza interiore è devastante.

Disfunzionamenti nell’area del sé: autolesionismo, sentirsi “vuota” e “morta dentro” (tipico del paziente borderline in cui il mondo interno è difficilmente accessibile), sente le voci, uso di droghe.

Disfunzionamento con la realtà esterna: stringe amicizia con i co-degenti e cerca favori e attenzioni da medici giovani, come se non si rendesse conto della situazione, entra e esce dall’ospedale senza avvisare. Questa è una paziente con disturbo Borderline di personalità, tutti gli agiti autolesivi hanno un significato sia intrapsichico che interpersonale.

Mondo interno: sentimento di vuoto, tagliatrice multipla, sente voci maschili dentro di sé.

Realtà esterna: non è normale che si adatti rapidamente alla degenza, senza dare segni di essere depressa; anche stringere amicizia e chiedere favori è un comportamento che devia rispetto alla cultura. Stessa cosa per l’allontanarsi e prendersi delle canne.

NB: non bisogna analizzare le cause, ma bisogna partire dai criteri generali per fare una diagnosi (deviazione della norma, realtà interna/esterna).

L’affettività negativa implica l’utilizzo di moltissime energie e questo implica avere meno energia per autoregolarsi su altri aspetti. A livello generale bisogna stare attenti a quelle che sono le strategie di coping utilizzate per far fronte all’affettività negativa perché i comportamenti come fare shopping quando ci si sente tristi possono ricadere in comportamenti compulsivi.

I disturbi di personalità sono caratterizzati dalla difficoltà di autoregolazione. La capacità di autoregolazione ha 3 componenti:

• Controllo inibitorio: capacità di inibire un’azione o impulso del momento a favore di obiettivi a lungo termine.
• Controllo di attivazione: capacità di attivare un’azione che non mi verrebbe spontanea a favore di obiettivi a lungo termine.
• Controllo attentivo: capacità di spostare il focus della mia attenzione su ciò che è più rilevante in un dato momento.

Block e Cramen dicevano che l’essere umano ha bisogno di tanto autocontrollo quando necessario e del minor controllo possibile quando necessario.

Esempio clinico cluster C

Paziente femmina madre di 4 figli di recente separata dopo 20 anni. Il medico di medicina generale la definisce come gentile ecc. ma incline a richiedere molte visite. La paziente era arrivata in lacrime dal medico e viene fuori che ha una storia...