Riassunto esame Psicologia della salute del bambino, Prof. Bonichini Sabrina, libro consigliato Psicologia pediatrica, Sabrina Bonichini, Marta Tremolada

Psicologia pediatrica

Capitolo 1: La psicologia pediatrica

Dal modello biomedico al modello biopsicosociale delle cure

L’OMS, dal 1948, ha riconosciuto la natura multidimensionale della salute, definendola come uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale e costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano. Il riconoscimento dell’importanza di prendere in considerazione non solo i fattori biologici, ma anche quelli psicologici e sociali ha portato allo sviluppo della psicologia della salute, passando da un modello biomedico a uno biopsicosociale.

Il modello biomedico presuppone l’esistenza di un dualismo tra mente e corpo, considerando solo i fattori biologici come causa della malattia. Pertanto, la salute viene ricondotta alla semplice condizione di assenza di malattia. Molta enfasi è posta sul potere degli operatori sanitari, attribuendo invece al paziente una posizione prettamente passiva. Tale modello, dunque, consente la riduzione di un fenomeno complesso, quale la malattia, a un rapporto semplificato di causa (biologica) - effetto (patologia); la costanza dei rapporti di causa-effetto consente al medico non solo di diagnosticare malattie, ma di indicarne la prognosi.

Al contrario, il modello biopsicosociale si fonda sulla teoria dei sistemi ed è una strategia di approccio alla salute e alla malattia sviluppata da Engel, che si basa sulla concezione multidimensionale (la condizione di salute o di malattia è la conseguenza dell’interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali):

• Aspetto biologico: considera la genetica e la biologia.
• Aspetto psicologico: riguarda l’influenza delle dimensioni psicologiche ed emozionali.
• Aspetto sociale: valuta come la famiglia, la cultura, la comunità, lo status, la possibilità di accesso alle cure, condizionino la salute.

Quindi, per valutare lo stato di salute dell’individuo, la diagnosi medica deve considerare l’interazione dei fattori biologici e psicosociali. In quest’ottica assume sempre più importanza la soggettività del paziente, la sua partecipazione attiva al processo di cura e la sua relazione con il medico.

Nel corso degli anni, l’attenzione si è allargata alla prevenzione del disagio e della malattia, nonché alla promozione del benessere, della salute e della qualità della vita. L’ambiente ospedaliero ha un ruolo sempre più rilevante nella prevenzione della malattia e nella promozione del benessere, accanto a quello tradizionale di cura verso il paziente. Pertanto, è necessario che l’ambiente ospedaliero si adatti sempre più a un processo di umanizzazione delle cure, adottando un approccio di cura verso la persona e non soltanto alla malattia. Si è sviluppato, quindi, un modello a misura di bambino.

La Carta di Leida è un protocollo che riassume in 10 punti i diritti del bambino in ospedale e sottolinea l’importanza di ridurre gli effetti negativi dell’ospedalizzazione e incrementare il benessere del paziente. È stata poi fondata, nel 1993, l’EACH, che coordina le associazioni di diversi paesi europei impegnate a promulgare l’applicazione della Carta di Leida, da allora chiamata Carta di EACH. Per quanto riguarda l’Italia, l’associazione per il bambino in ospedale e la società italiana di pediatria, diffondono la Carta dei bambini e degli adolescenti in ospedale ispirata alla Carta di Leida, ma adattata alla situazione italiana. Quest’ultimo documento sottolinea la necessità di supportare pazienti pediatrici attraverso attività ludiche, che sostengano psicologicamente il bambino ospedalizzato creando momenti di gioco e di relazione che influenzano lo sviluppo cognitivo e occupazionale. L’ospedalizzazione rappresenta un rilevante fattore di rischio per lo sviluppo cognitivo, emozionale, sociale e fisico del paziente pediatrico.

Il processo di umanizzazione delle cure ha avviato una trasformazione dei reparti di pediatria in ambienti accoglienti, con colori vivaci e spazi dedicati ai bisogni del bambino, così da rendere meno minaccioso l’impatto con l’ospedale e per diminuire i danni psicologici legati all’ospedalizzazione.

La psico-neuro-endocrino-immunologia

La psico-neuro-immunologia (PNEI) è una disciplina che ha influenzato l’approccio al malato. La PNEI nasce come disciplina che studia le relazioni tra psiche e sistemi biologici, alla base della quale vi è lo studio delle interazioni reciproche tra attività mentale, comportamento, sistema nervoso, sistema endocrino e reattività immunitaria. In particolare, l’obiettivo primario è lo studio unificato di sistemi psicofisiologici. Essa attribuisce la stessa attenzione a mente e corpo e cerca di chiarire le connessioni che rendono sistema nervoso, mente, sistema immunitario e regolazione ormonale un unico e complesso sistema di controllo omeostatico dell’individuo. Con la PNEI viene a crearsi un modello di ricerca della salute e della malattia che vede l’organismo umano come un’unità strutturata e interconnessa, in cui i sistemi psichici e biologici si condizionano reciprocamente. Ciò conduce a nuovi approcci integrati alla prevenzione e alla terapia.

Uno degli assunti fondamentali si basa sull’osservazione che i livelli di stress elevati producono conseguenze negative nel nostro organismo. Selye aveva, infatti, evidenziato che lo stress ha un ruolo importante nello studio delle risposte psicofisiche connesse all’intreccio dell’apparato nervoso, endocrino e immunitario. Quando uno stressor sopraggiunge, l’organismo viene invaso da diversi ormoni tra cui l’adrenalina e il cortisolo. Se lo stress dura poco e si limita a una fase acuta, l’effetto è inizialmente positivo; il lieve rialzo ormonale potenzia l’azione immunitaria, attiva reazioni fisiche di adattamento, migliorando la capacità di concentrazione e attenzione. Quando, invece, l’individuo è coinvolto emotivamente in situazioni di sofferenza per periodi prolungati, le sostanze rilasciate diventano nocive, innescando meccanismi dannosi come la diminuzione o la soppressione della risposta immunitaria. Dunque, secondo la PNEI, il legame tra mente e corpo è di tipo bidirezionale: le emozioni e lo stress agiscono sulla salute fisica e, a sua volta, la psiche influenza l’organismo stesso. Per questo motivo, quando ci si approccia alla malattia, è necessario tenere in considerazione contemporaneamente tutti questi set di variabili.

Che cos’è la psicologia pediatrica

Nel 1967 Albee raccomandò che si costituisse un gruppo di lavoro sulla psicologia pediatrica e, nel 1968, venne fondata la Society of Pediatric Psychology (SPP). In Italia venne invece, nel 2016, fondata la Società italiana di psicologia pediatrica (SIPPed).

L’espressione psicologia pediatrica venne usata per la prima volta da Wright, indicando quella disciplina che riguarda primariamente i bambini nel contesto medico. Kagan e Wright individuano quest’ambito della psicologia come campo che integra i principi della psicologia dello sviluppo con le tematiche pediatriche, allo scopo di sostenere l’iter evolutivo e della salute del bambino o dell’adolescente e della sua famiglia.

Gli ambiti d’azione vanno dalla promozione di comportamenti sani alla prevenzione dei possibili effetti problematici sulla salute di stili di vita non sani, alla presa in carico di problemi legati alla condizione pediatrica, all’adattamento alla malattia e così via. I tipi di intervento si focalizzano su: valutazioni del funzionamento psicologico, facilitazione dell’uso di strategie di problem solving, psicoeducazione, facilitazione della comunicazione tra equipe medica, pazienti e famiglia, brevi interventi di tipo cognitivo-comportamentale o altre tecniche terapeutiche, insegnamento alle famiglie di strategie comportamentali per la gestione delle condotte aggressive e della non aderenza ai trattamenti, sostegno delle eventuali difficoltà psicosociali.

Negli anni si è sentita sempre di più l’esigenza di inserire nelle equipe pediatriche anche gli psicologi pediatrici, cioè degli esperti nel funzionamento mentale ed emotivo-sociale in ottica evolutiva, che possono prendersi cura delle sofferenze psichiche imposte sia dal trauma legato alla minaccia alla sopravvivenza, sia da un iter terapeutico a volte lungo, doloroso e stressante. Il suo compito, dunque, è di intervenire in prima persona per alleviare la sofferenza psichica traumatica di bambini, famiglie e, a volte, dello staff sanitario e nell’aiutare queste persone a ritrovare le loro risorse.

La psicologia pediatrica si differenzia sul piano clinico da molti degli interventi psicologici. La sua caratteristica fondamentale è che si occupa di bambini e adolescenti molto malati e sofferenti, spesso traumatizzati, i quali, però, sono psicologicamente sani nella maggior parte dei casi. L’origine della sofferenza non è intrapsichica, ma è legata a un evento “esterno”, a un trauma che arriva inaspettato; questa sofferenza psicologica può avere esiti psicopatologici, ma non necessariamente. Per questi motivi, la psicologia pediatrica non può applicare i principi di diagnosi e terapia di norma impiegati in psicologia clinica o in psichiatria.

La caring niche

La psicologia pediatrica nasce dall’incontro tra la psicologia dello sviluppo, la psicologia clinica e la pediatria. Sulla base di tale scia, Axia, ha coniato il modello della caring niche, per avviare un processo di analisi e comprensione della realtà psichica del bambino malato. La parola nicchia (niche) si riferisce al fatto che tutti gli organismi viventi nascono, crescono, prosperano e muoiono in una determinata nicchia biologica. Tale idea nasce dalla biologia, ma viene spesso utilizzata in psicologia dello sviluppo per spiegare il reciproco adattamento tra caratteristiche del bambino e caratteristiche del suo ambiente di vita. Gli esseri umani prendono forma dalla nicchia evolutiva in cui crescono e si sviluppano, di cui una delle caratteristiche più importanti è che essa deve durare nel tempo; gli uomini hanno bisogno di molti anni prima di essere in grado di sopravvivere autonomamente. La nicchia evolutiva è fondamentale per garantire la sopravvivenza e lo sviluppo degli individui immaturi, ma serve anche per permettere loro l’adattamento sociale e culturale. Tuttavia, quando i bambini si ammalano, il loro sviluppo prende una strada diversa da quella tipica perché i bambini e gli adolescenti malati vengono immediatamente trasferiti dalla loro nicchia evolutiva originaria a una diversa. È questa nuova nicchia (caring niche) che si prende cura della sopravvivenza del bambino e del suo sviluppo. Essa è rappresentata attraverso tre zone principali.

L’ecologia: La zona più esterna rappresenta l’ecologia più vasta da cui la caring niche è sostenuta e in cui essa è inserita. Dell’ecologia fanno parte le risorse del luogo, che vanno dalle risorse economiche in senso stretto, alle politiche sanitarie e alle strutture ospedaliere, al sistema scolastico e così via. Dell’ecologia fa parte anche la cultura di riferimento con le sue caratteristiche tipiche, che differenziano ad esempio la caring niche del paziente pediatrico italiano da quella del paziente americano. Anche il sistema della ricerca fa parte dell’ecologia più vasta e i risultati di questa attività sono di grande rilevanza per l’efficacia della nicchia di cura. Alcune risorse ecologiche sono dirette al sostegno del sistema esperto, altre al sostegno del sistema naturale, ma le varie risorse per la caring niche si integrano tra loro per produrre sfondi ecologici differenziati per gruppi sociali diversi di pazienti.

La nicchia: La zona centrale descrive la caring niche vera e propria. Il modello pone il bambino malato al centro della nicchia e illustra lo scopo adattivo per cui la nicchia di cura è attivata: permettere la vita e lo sviluppo successivo del bambino o dell’adolescente malato.

La nicchia di cura si distingue dalla normale nicchia evolutiva per il fatto che si compone di due sottosistemi distinti; al sistema originario, quello naturale, si affianca quello degli esperti. Il primo è costituito dalla famiglia e dalla sua rete sociale, che, in caso di malattia grave, non è sufficiente a garantire la sopravvivenza, mentre il secondo è dato dai professionisti della salute e viene attivato per garantire la sopravvivenza. Anche se si tratta dell’obiettivo primario, la sopravvivenza non è l’unico fine, ma altrettanto importante è lo scopo di preservare il più possibile le potenzialità del bambino e di favorirne lo sviluppo normale. Il sistema esperto e naturale lavorano insieme per preservare la qualità di vita, il suo benessere psicologico e il suo sviluppo.

Il bambino malato: Al centro del sistema sta il bambino malato, con le sue caratteristiche individuali; ogni individuo è diverso dagli altri e richiede un adattamento organico e flessibile di entrambi i subsistemi. Come per i bambini sani, il sistema naturale della caring niche ha due funzioni; una di supporto della crescita delle loro capacità e una funzione vicariante nei confronti dell’ambiente esterno. In questo secondo caso, il sistema affronta al posto del bambino i problemi di adattamento a cui l’immaturità infantile nega ogni possibilità di soluzione felice. Ad esempio, la mamma e il medico spiegano al bambino ricoverato il significato della sua permanenza in ospedale (sostegno delle capacità), ma sono loro che tengono fisicamente il bambino in reparto perché venga curato (funzione vicariante). Il sistema naturale fa, dunque, da “ponte” tra l’organismo immaturo e le richieste dell’ambiente o dell’ecologia più vasta.

Il funzionamento della caring niche: Senza una buona comunicazione tra gli elementi che compongono la caring niche, l’efficacia della nicchia di cura si indebolisce. In assenza di una valida comunicazione, il bambino e l’adolescente malati sono lasciati alle loro risorse, che sono spesso inferiori alle necessità di adattamento imposte dalla malattia e dalle terapie. I fallimenti comunicativi all’interno della nicchia hanno un peso molto forte; conflitti tra il sistema esperto e il sistema naturale possono provocare danni irreversibili al piccolo paziente. Lo scopo ultimo della psicologia pediatrica è quello di alleviare la fatica e il dolore, in modo da ridurre l’impatto dell’esperienza e di permettere una crescita psicologica normale. L’azione può essere diretta, rivolta al bambino, o indiretta, rivolta cioè alle persone che compongono il sistema naturale. Dunque, le cose veramente importanti dal punto di vista psicologico sono:

• Che lo stress sia il meno traumatico possibile.
• Che una qualche forma positiva di vita sia conservata anche nei momenti più duri.
• Che il bambino e la famiglia ce la facciano ad affrontare la situazione e che non si sentano mai soli.

I costrutti principali della psicologia pediatrica

Lo stress e il coping, definizioni e principali modelli

Lo stress è un concetto centrale in psicologia pediatrica. La diagnosi di una malattia significativa in età pediatrica si presenta come un trauma per tutta la famiglia. Le strategie che le persone mettono in campo per affrontare lo stress sono definite strategie di coping. La maggior parte dei ricercatori fa riferimento a tre differenti modelli dello stress:

• Modello dello stimolo: stress è qualcosa che ha luogo nel contesto di vita della persona e pone una richiesta significativa di adattamento.
• Modello della risposta: esperienza provata dalla persona in risposta allo stress (es. il fatto che lo stress provochi sofferenza).
• Modello transazionale: stress come una transazione tra la persona e il suo ambiente e integra lo stimolo e la risposta in un medesimo processo.

I diversi approcci psicodinamici si incentrano prevalentemente sui meccanismi di difesa inconsci, volti a regolare gli affetti negativi in risposta allo stress. Meccanismi di difesa tipici messi in atto dai bambini nei confronti della malattia sono, ad esempio, la regressione (atteggiamenti infantili per richiedere attenzione e tornare a una condizione di dipendenza), la negazione (rifiuto di accettare ciò che succede), l’identificazione (bambino tenta di rendersi simile ad altre persone ritenute forti, come il gioco del dottore), la proiezione (si proiettano sugli altri i propri atteggiamenti ostili), la compensazione (tenta di sostituire e compensare la preoccupazione o il dolore) e la razionalizzazione (bambino tenta di giustificare bisogni e vissuti inaccettabili).

Alcune patologie che mettono di fronte al rischio concreto di morte, come un tumore, possono elicitare inoltre lo stile repressivo, il quale è associato a un alto livello di depressione, sintomi di evitamento e a un alto numero di conseguenze mediche collegate allo stress (es. ulcere, mal di testa…).

Gli individui usano diversi stili di coping definiti in termini di dicotomia, ad esempio, approccio/evitamento, repressione/sensibilizzazione o monitor/blunter. Uno stile di coping legato prettamente ai problemi di salute come fonte di stress è rappresentato dal Cognitive-Social Health Information Processing (C-SHIP). Tale modello si basa sull’osservazione che ci sono delle marcate differenze individuali nel modo di affrontare un evento che produce dolore. Alcuni individui, quando devono affrontare uno stress dal punto di vista della salute fisica, cercano di avere il maggior numero di informazioni sulla situazione avversa. Tuttavia raramente una persona adotta solo una o l’altra prospettiva per affrontare lo stress, più spesso ricorre a modalità sia monitor, sia blunter. Quando un evento negativo è controllabile le persone tendono a mettere in atto prevalentemente una modalità di coping di tipo monitor. La messa in atto di questa stessa modalità di fronte a situazioni non controllabili può aumentare invece i livelli di ansia in maniera esponenziale.