Riassunto esame Psichiatria e psicopatologia, Prof. Barlattani Tommaso, libro consigliato Manuale di psichiatria, Siracusano

-TRATTAMENTO

Qualunque sia il tipo di approccio terapeutico, un adeguato trattamento delle disfunzioni

sessuali non può prescindere da una dettagliata valutazione clinica, focalizzata non solo sul

disturbo riferito, ma allargata anche al funzionamento complessivo, cognitivo e

comportamentale del paziente.

-TRATTAMENTO PSICOTERAPICO

Diversi sono gli orientamenti metodologici che sottendono la terapia delle disfunzioni sessuali.

Le tecniche psicodinamiche classiche sono rivolte all’analisi e alla risoluzione dei conflitti

inconsci, al fine di rendere l’impulso sessuale accettabile per l’ego del paziente. La terapia

comportamentale ha come obiettivo quello di inibire, attraverso un programma di

desensibilizzazione sistematica, la risposta ansiosa appresa legata al rapporto sessuale. La

terapia sessuale di coppia tratta la relazione coniugale nel suo complesso, con lo scopo di

ristabilire la comunicazione all’interno dell’unità di coppia. Il trattamento, a breve termine,

consiste nel fornire un’adeguata informazione ed educazione sessuale e nel prescrivere

specifici esercizi di focalizzazione sensoriale che consentano ai coniugi di ridurre l’ansia e di

distrarsi dalle preoccupazioni ossessive relative alla prestazione. La terapia sessuale integrata

che rappresenta a oggi il tipo di trattamento psicoterapico più efficace associa gli approcci di

tipo comportamentale, cognitivista e interpersonale con la comprensione psicodinamica dei

fattori psichici con l’obiettivo di fornire al paziente una capacità funzionale che gli possa

consentire la realizzazione soddisfacente del comportamento compromesso.

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-TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

L’approccio farmacologico presenta limitate applicazioni nell’ambito delle disfunzioni

sessuali. Tuttavia, negli ultimi anni una maggiore attenzione è stata dedicata a questa forma di

intervento; ne sono un esempio il sildenafil e i suoi analoghi, la cui introduzione ha

rappresentato una rivoluzione nel trattamento della disfunzione erettile. Altri possibili

trattamenti per via orale sono rappresentati dalla somministrazione di testosterone nei soggetti

con bassi livelli di ormone, dall’impiego di antidepressivi triciclici e SSRI nell’aiaculazione

precoce e di farmaci ansiolitici nei casi in cui sia presente una notevole componente ansiosa.

Fra le terapie locali sono da menzionare le iniezioni intracavernose di papaverina, utilizzate nei

soggetti con disfunzione erettile.

-TRATTAMENTO CHIRURGICO

Il trattamento chirurgico, raramente indicato e limitato a casi attentamente selezionati, si

realizza attraverso il posizionamento di protesi e l’esecuzione di interventi del pene negli

uomini e vaginale nelle donne.

-DISFORIA DI GENERE

L’identità di genere, costrutto prevalentemente psicosociale e culturale, consiste nella

consapevolezza di se stessi come appartenenti a un sesso piuttosto che all’altro e, pertanto,

connota gli aspetti psicologici del comportamento correlati alla mascolinità o alla femminilità.

È stato lo psicoanalista americano Stoller a postularne l’esistenza. L’identità di genere va

distinta dall’identità “di ruolo” intesa come l’assunzione di quei comportamenti che ogni

società attribuisce a un sesso piuttosto che a un altro. In termini di sviluppo, i primi segni di una

rudimentale identità di genere appaiono tra i 18 mesi e i tre anni, epoca in cui il bambino

apprende a classificare correttamente se stesso e gli altri nelle categorie del maschile e del

femminile, sebbene la costruzione della “costanza” di genere, cioè la consapevolezza che il

proprio sesso rimanga invariato nel tempo, sia più tardiva manifestandosi pienamente intorno

all’età di 6-7 anni. Il sesso e il genere possono svilupparsi in modi conflittuali o totalmente

opposti sotto la spinta di influenze biologiche e di fattori culturali e ambientali, rappresentati

essenzialmente dai fenomeni dell’imprinting, dall’apprendimento, dai condizionamenti subiti

e dalle identificazioni con le figure significative. La “disforia di genere” è una nuova classe

diagnostica del DSM-5 che focalizza l’attenzione sul fenomeno dell’incongruenza di genere.

Tale categoria nosografica si riferisce alla presenza di una marcata differenza tra l’esperienza o

l’espressione del proprio genere e il genere assegnato, e prevede che tale discrepanza causi

nell’individuo disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale,

lavorativo o di altre aree importanti.

-EPIDEMIOLOGIA

Dati recenti riportano tassi di prevalenza negli adulti compresi tra 0,005% e 0,014% per i

maschi e tra 0,002% e 0,003% per le femmine.

-ETIOPATOGENESI: IPOTESI BIOLOGICHE

Gli studi che hanno esaminato i fattori biologici coinvolti nel disturbo dell’identità di genere

hanno focalizzato l’attenzione prevalentemente su tre possibili cause quali la presenza di

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anomalie ormonali perinatali, l’alterazione della secrezione delle gonadotropine, l’irregolare

differenziazione morfologica sessuale di alcuni nuclei ipotalamici, che nei soggetti con

disturbo dell’identità di genere presenterebbero caratteristiche morfologiche e strutturali

tipiche del sesso opposto. Numerosi sono gli studi che hanno mostrato il forte contributo degli

aspetti genetici sulla varianza del disturbo. L’ereditarietà si è notata in entrambi i sessi con una

lieve prevalenza nel sesso maschile.

-IPOTESI PSICODINAMICHE

Diversi aspetti psicologici e sociali giocano un ruolo importante nell’eziologia del disturbo

dell’identità di genere. Le teorie psicologiche possono essenzialmente essere collocate in due

categorie. La prima considera il transessualismo come il risultato di un processo non

conflittuale, e lo spiega con l’analogia della relazione madre-figlio a una simbiosi felice e

prolungata in cui il bambino identifica se stesso con il genere della madre. L’altra lo accumuna

a un processo conflittuale in cui l’identità di genere continua a rimanere ambigua nel corso

dello sviluppo; in tale contesto il disturbo di identità di genere viene ritenuto una difesa nei

confronti dell’omosessualità, una forma di perversione, un disturbo narcisistico.

-TRATTAMENTO

Il trattamento dei disturbi dell’identità di genere si presenta complesso e di difficile soluzione:

i soggetti con tale disturbo solitamente si rivolgono al medico con precise e ferme richieste di

interventi che abbiano come unico scopo quello di modificare il loro aspetto fisico.

-TERAPIA ORMONALE

Consiste nella somministrazione di ormoni sessuali specifici per ottenere la modificazione

degli aspetti somatici. La somministrazione di estrogeni nei maschi biologici determina la

ridistribuzione del grasso corporeo, lo sviluppo delle mammelle e la riduzione del volume dei

testicoli e degli impulsi sessuali. La somministrazione di testosterone nelle femmine

biologiche produce la ridistribuzione del grasso corporeo, amenorrea, l’aumento e

l’ispessimento dei peli del volto e del corpo, l’abbassamento del timbro vocale, l’aumento di

volume del clitoride e degli impulsi sessuali.

-CHIRURGIA DI RIASSEGNAZIONE DEL SESSO

La rassegnazione chirurgica del sesso rappresenta una procedura definitiva; è opportuno

selezionare adeguatamente e monitorare i soggetti da sottoporre a tale tipo di trattamento.

L’intervento deve essere preceduto da un periodo di circa 1-2 anni durante il quale il soggetto

inizia a vivere come un membro del genere opposto e da un altro biennio in cui viene sottoposto

a terapia ormonale. Nei maschi lì intervento consiste in un’amputazione del pene e creazione

di una vagina artificiale; nelle donne si esegue una mastectomia bilaterale.

-TRATTAMENTO PSICOTERAPICO

Per nulla efficace se utilizzata con l’intento di modificare i convincimenti dei pazienti e di creare

un’identità sessuale convenzionale, il reale scopo della psicoterapia è invece quello di

accertare in tali soggetti l’esistenza del bisogno profondo di cambiare sesso e di aiutarli a

sentirsi a proprio agio con l’identità di genere che desiderano. La psicoterapia ha il compito di

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esplorare, assieme ai pazienti, i trattamenti chirurgici da affrontare, valutarne le indicazioni e

le controindicazioni e aiutarli nell’adattamento postchirurgico alla nuova vita.

-I DISTURBI PARAFILICI

Il termine “parafilia” indica la presenza, per un periodo di almeno sei mesi, di un interesse

sessuale intenso e persistente rivolto verso oggetti, situazioni o persone non consenzienti, che

sono al di fuori della gamma dei normali interessi sessuali. Nel DSM-5 le parafilie, pur

discostandosi dalle preferenze sessuali abituali, non rappresentano in sè un disturbo mentale,

ma lo diventano nel momento in cui causano disagio clinicamente significativo o

compromissione funzionale all’individuo, oppure determinano un danno personale agli altri. Il

DSM-5 classifica i disturbi parafilici in dieci categorie:

Disturbo voyeuristico: consiste nell’osservare, senza essere visti, persone inconsapevoli, nude

o che si spogliano o che hanno rapporti sessuali. L’atto voyeuristico è accompagnato o seguito

dalla masturbazione poiché, come nell’esibizionismo, tali soggetti non aspirano ad alcuna

attività sessuale con la persona osservata.

Disturbo esibizionistico: il piacere deriva dall’esibire i propri genitali a persone non

consenzienti.

Le persone non consenzienti possono essere bambini in età prepuberale, adulti o entrambi.

Solitamente non c’è l’intento di stabilire un reale contatto sessuale con l’osservatore e

l’orgasmo è raggiunto attraverso la masturbazione durante e dopo l’evento.

Disturbo frotteuristico: consiste nel toccare o nello strofinarsi contro una persona non

consenziente (in genere una donna) solitamente in ambienti affollati. L’orgasmo è raggiunto

con la masturbazione durante o più spesso dopo l’atto parafilico.

Disturbo da masochismo sessuale: il piacere è connesso all’atto di essere umiliati, picchiati,

legati o fatti soffrire, spesso mediante rituali rigorosi e prestabiliti.

Disturbo da sadismo sessuale: eccitamento sessuale derivante dalla sofferenza fisica o

psicologica inflitti a un’altra persona per mezzo di azioni reali e non simulate.

Disturbo pedofiliaco: il termine “pedofilia” indica il desiderio o la messa in atto di attività

sessuale con uno o più bambini prepuberi (di 13 anni o più piccoli); il soggetto responsabile

deve avere non meno di 16 anni e deve essere di almeno 5 anni maggiore del bambino oggetto

delle attenzioni sessuali. L’interesse pedofilico può essere di tipo omosessuale, e