Riassunto esame Neurologia, Prof. D’amico Emanuele, libro consigliato Neurologia della sapienza , Berardelli, Cruccu

SCLEROSI MULTIPLA

Definizione

La sclerosi multipla è una sindrome neurodegenerativa infiammatoria cronica progressiva

demielinizzante, è una sindrome perché le cause che la determinano non sono note, è

neurodegenerativa perché va in senso di perdita senza recupero, è infiammatoria perché è a

carattere auto-infiammatorio, è cronica perché si sviluppa nelle settimane/mesi, è progressiva

perché si perde nel tempo sempre più tessuto neuronale, è demielinizzante perché a venir meno è

la mielina che viene sostituita da tessuto sclerotico cicatriziale, ecco perché la definiamo sclerosi ed

è multipla perché abbiamo una disseminazione (una progressione, espansione) nel tempo (più

episodi) e nello spazio (più lesioni).

Nel tempo si accumulano danni che equivalgono a disabilità per il soggetto affetto, ed è per questo

che bisogna intervenire, nella finestra di opportunità terapeutiche, con delle terapie che

modificano la storia naturale della patologia (ovvero il decorso della patologia senza intervento

medico alcuno); l’intervento deve essere il più precoce possibile attraverso l’individuazione della

NOXA patogena che sta determinando il danno, per evitare che questa determini morte cellulare

(per NECROSI) che per il tessuto nervoso vuol dire perdita definitiva, per l’incapacità di

rigenerazione; la progressione del danno entra in circolo vizioso con le ricadute, questo è il motivo

per cui agire sulla situazione attuale e prevenire le ricadute limita fortemente la progressione stessa.

Epidemiologia

Sono colpite maggiormente donne giovani soprattutto nella fascia di età che va tra i 20 e i 40 anni.

Eziologia

È una patologia a carattere multifattoriale, ovvero prevede dei fattori ambientali, genetici e

stocastici.

Nei fattori ambientali facciamo rientrare la geografia di appartenenza, ad essere prevalenti sono i

nord europei, e nella stessa latitudine la prevalenza non è omogenea (Sardegna>Lazio); secondo la

teoria igienica, la ridotta esposizione a infezioni e l’utilizzo di antibiotici per queste ha incrementato

allergie e autoimmunità; si associa frequentemente a infezioni da EBV; è anche associata a carenze

di vitamina D e ridotta esposizione solare che la attiva.

Studi su fratelli di sangue e fratellastri, hanno messo in evidenza l’importanza del background

genetico sul microambiente familiare condiviso; in particolar modo i fattori genetici che spiccano

sono: i geni dell’MHC- DR15 DQ6 e DR4, altri geni condivisi con altre malattie autoimmuni (es. MICI,

tiroiditi autoimmuni, AR); in particolare modo di questi geni la parte interessata dalla variazione e

quindi dalla predisposizione è la porzione NON CODING.

Negli eventi stocastici annoveriamo l’interazione tra geni, e tra geni e ambiente.

Clinica

L’esordio della patologia può essere mono o poli sintomatico, e acuto o subacuto, e definisce la

cosiddetta CIS. La sintomatologia può essere: motoria, sensitiva, visiva, cerebellare, troncale,

sfinterica, affettivo-cognitiva, o di altra natura.

I sintomi motori nascono dal coinvolgimento del fascio piramidale, e in particolar modo dal primo

motoneurone infatti abbiamo: ipostenia, spasticità, iperiflessia osteotendinea, e positività al segno

di Hoffman (mano) e Babinski (piede); la spasticità è utile al paziente perché gli permette di

mantenere la stazione eretta.

I sintomi sensitivi coinvolgono inizialmente le porzioni più distali e consistono in: disestesie e

parestesie per interessamento delle radici posteriori e delle vie spinotalamiche, ipopallestesia e

quindi alterazioni propriocettive (deficit senso di posizione, Romberg +) per interessamento del

cordone posteriore, a queste si aggiunge il segno di Lhermitte che prevede una scossa lungo la

colonna e gli arti esacerbata dalla flessione del collo.

Nei sintomi visivi annoveriamo NORB di un solo occhio generalmente, che può svilupparsi in poche

ore o giorni, e che si accompagna a dolori evocati dal movimento oculare o dalla palpazione del

globo oculare stesso; possiamo avere anche papilliti visibili, anche se spesso non lo sono per la sede

dell’infiammazione, e scotomi maculari o ciecali; nella popolazione adulta questo tipo di disturbo

evolve più facilmente in SM che non nei bambini, nei quali la causa prevalente è virale; si può

assistere al fenomeno di Uhthoff dove nei casi di demielinizzazione ottica avanzata per NORB,

possiamo avere calo repentino di acuità visiva successivo a fattori scatenanti come sforzo fisico o

febbre, per aumento della temperatura interna.

Il cervelletto è coinvolto tardivamente, e determina dismetria degli arti, tremore intenzionale e dis-

diadoco-cinesia.

Nei sintomi troncali rientrano diplopia e nistagmo, ma anche paralisi internucleare di sguardo,

nevralgia trigeminale, e nelle fasi avanzate disartria, disfagia a solidi e liquidi.

Nei sintomi sfinterici troviamo urgenza minzionale con o senza incontinenza urinaria, possiamo

trovare ritenzione con RPM e suscettibilità maggiore alle infezioni.

Nei sintomi della sfera sessuale riscontriamo impotenza erettile nell’uomo, anorgasmia nella donna.

Nei sintomi affettivo-cognitivi: depressione reattiva (secondaria alla conoscenza della patologia),

precocemente anche deficit delle funzioni esecutive frontali e anche ad esempio di memoria a lungo

termine (in differenziale con le demenze).

Nell’80% dei casi ritroviamo faticabilità facile, e triade di Charcot che prevede nistagmo, parola

scandita e tremore intenzionale (3 delle diverse sfere citate).

Possiamo quantificare il peggioramento clinico (la disabilità) nei tempi di follow up tramite una scala

detta scala di disabilità di Kurtzke o EDSS (Expanded disability status scale), che studia i sistemi

funzionali (piramidale, cerebellare, visivo, sensitivo, sfinterico, deambulazione) attribuendo a

ciascuno un punteggio che va da 0 a 5.

Fasi della malattia

La malattia evolve attraverso differenti fasi: la fase prodromica, il primo attacco, e successivi

attacchi.

La fase prodromica (pre-clinica) in cui le uniche alterazioni visibili sono radiologiche (RIS:

radiological isolated syndrome), soggetto che sbatte la testa per incidente e fa TC; il primo attacco

in cui, per superamento della clinical threshold (soglia di sensibilità clinica), si verifica il primo

episodio isolato (CIS: clinical isolated syndrome); dal primo attacco e ancora prima ai successivi in

maniera sub-clinica/silente il danno progredisce; un secondo attacco in cui si passa da CIS a POSER,

grazie a cui vien fuori il concetto di disseminazione temporale e molteplicità della sindrome.

Lo stato infiammatorio cronico determina cicatrizzazione, con progressiva assonal loss (perché la

mielina è assonale) che noi dobbiamo individuare e controllare per rallentare la progressione della

malattia.

Decorso

In base al decorso classifichiamo la SM in:

• SMRR, recidivante-remittente, che rappresenta l’80-90% delle diagnosi, prevede ricadute in

poche ore o giorni scatenate ad esempio da febbre (sindrome simil-influenzale, infezione

respiratoria), delle remissioni in mesi, e un recupero che è più o meno completo;

• SMSP, secondariamente progressiva, ovvero dopo una fase iniziale di esordio, c’è

peggioramento della condizione radiologica e clinica;

• SMPP, primariamente progressiva, e cioè ad andamento subdolo con progressione sin

dall’inizio, ovvero dall’esordio, che determina, soprattutto in uomini di età adulto-avanzata,

disturbi di deambulazione e di equilibro;

• SMPR, progressiva con ricadute, che secondo alcuni è il passaggio dalla forma SMRR alla

forma progressiva;

• SMB, benigna, dove a 15 anni dalla diagnosi le funzioni neurologiche sono conservate tanto

che il soggetto si ritiene autonomo con EDSS inferiore o uguale a 3.

Prognosi

La sopravvivenza globale dei soggetti con SM non varia di più di 5-7 anni rispetto alla popolazione

generale, soprattutto con l’avvento di terapia sempre migliori, che però sfortunatamente non

risolvono ma rallentano, ed è così che la disabilità clinica sopraggiunge comunque, passando per

accumuli di foci di sclerosi e perdita di più funzioni.

La prognosi dei soggetti peggiora se il fenotipo è progressivo e se si raggiunge gran parte della

disabilità a 2- 5 anni dall’esordio (scarso controllo della malattia).

Diagnosi

Proprio per intervenire il prima possibile si sono stabili dei criteri, detti di Mc Donald, che attraverso

la risonanza magnetica permettono: nel 2010 la diagnosi tra CIS e secondo attacco; nel 2024

l’avvicinamento del momento diagnostico al RIS.

I test diagnostici di cui ci serviamo sono di due tipologie:

• Paraclinici (para= accostati, cline= clinica): in cui facciamo rientrare (EPs) POTENZIALI

EVOCATIVI, e RMN;

• Di laboratorio: in cui facciamo rientrare la rachicentesi con analisi del liquor su tre fronti

principali: chimico-fisiche, citologiche, e nel caso specifico della SM nell’identificazione su

liquor, con confronto dello stesso parametro su siero, di OCB (bande oligoclonali); in

particolare le OCB devono essere presenti solo su liquor, perché se si riscontrano anche su

siero possiamo pensare a processi linfoproliferativi che li hanno rilasciati in circolo, come ad

esempio il linfoma di Burkitt.

La risonanza magnetica ci permette di fare uno studio di disseminazione: spaziale, nel senso che per

la diagnosi è necessario che ci sia almeno 1 lesione in T2 o con presa di contrasto con Gadolinio

(mdc endovenoso che è indice di vascolarizzazione, attività della lesione), in almeno 2 di quattro

aree del SNC tra: periventricolare, juxta-corticale, infratentoriale e spinale; e temporale nel senso

che è possibile riscontrare in follow up ATTIVO lesioni in molteplici momenti della storia della SM.

In assenza di presa di contrasto da parte delle lesioni presenti, si parla di lesione non attiva ovvero

di zona di cicatrizzazione, ovvero zone che non possiamo più recuperare; quando il contrasto c’è, la

lesione è attiva, e rischia di evolvere verso cicatrizzazione in assenza di intervento medico

CORRETTO.

La RM quindi ci fa vedere zone iperintense in sequenze T2, in densità protonica (DP) e in FLAIR (fluid

attenuated inversion recovery); i PE possono essere visivi, somatosensoriali, motori e acustici, e

misurano il grado di demielinizzazione con il rallentamento della conduzione nervosa.

Le zone apparentemente indenni in RM, in realtà possono rivelare all’anatomia patologica un

processo patologico in atto, che spiegherebbe sintomi che altrimenti non potremmo spiegarci.

Diagnosi differenziale

Possiamo fare diagnosi differenziale non nelle pr