Riassunto esame Neurologia, Prof. Simoni Simone, libro consigliato Manuale di neuropsicologia , Vallar-papagno

Agnosia appercettiva e agnosia associativa

Nell'agnosia appercettiva che colpisce le aree extra striate di tipo occipitale e le aree occipito temporali, di solito bilateralmente, il soggetto non riesce a cogliere il percetto globale come un tutt'uno, quindi in alcuni test specifici non riuscirà nemmeno a copiare o segmentare la figura né tantomeno a dire a che cosa serve o come si chiama. L'agnosia per le forme è un'agnosia di tipo appercettivo.

Nell'agnosia associativa il soggetto è capace di ricopiare un disegno o di accoppiare figure di forma uguale, ma manca il valore semantico, quindi non riesce a denominarlo o a dire a cosa serve, ma può accedere alla dimensione semantica tramite un altro canale sensoriale ad esempio toccando l'oggetto o ascoltandone il suono. Le aree coinvolte sono occipito temporali mediali ed inferiori, e aree temporali antero-laterali prevalentemente a sinistra. Il giro temporale superiore è sede dell'area di Wernicke, il giro.

temporale mediale è quello in cui ha sede l'ippocampo, implicato nel consolidamento della memoria, il giro temporale inferiore è sede di elaborazione finale per il riconoscimento visivo. All'interno del giro temporale inferiore abbiamo il giro fusiforme, che è l'area chiave per il riconoscimento dei volti, il corrispettivo nell'emisfero sinistro è il giro fusiforme per le parole che consente la lettura lessicale e se questa area viene lesionata avremo una dislessia lessicale. Un tipo di test per cogliere l'agnosia appercettiva è il test delle figure sovrapposte di Poppel Reuter oppure si fa una copia di disegno, se il paziente è incapace di copiare un orologio, l'agnosia sarà di tipo appercettivo. I test per l'agnosia associativa sono per esempio le figure chimeriche, dove viene chiesto se la figura esiste in natura o meno, un agnosico associativo non riesce a dirti che non esiste perché non coglie

Il significato semantico dell'immagine. Anche la prosopoagnosia esiste in una forma appercettiva e in una forma associativa, nella forma appercettiva si avrà incapacità di dire se un volto è simile ad un altro, di dare un giudizio sull'età, mentre nella prosopoagnosia associativa potrai avere tutti questi aspetti preservati, ma non potrai ad esempio dire se un volto è famoso oppure no, se lo conosci o meno.

Il network per il riconoscimento dei volti è molto complesso e comprende il giro fusiforme per i volti, il solco temporale superiore e l'area occipitale per i volti, quindi la prosopoagnosia può essere interpretata anche come una sindrome da disconnessione. Possono esserci doppie dissociazioni nel riconoscimento dei volti, tra la prosopoagnosia e la sindrome di Capgrass, che è un delirio in cui una persona è convinta che una persona familiare sia in realtà un impostore.

Nella prosopoagnosia il danno

è ipotizzato a carico della via visuo percettiva, per cui avremo un mancato riconoscimento esplicito. Nella sindrome di Capgrass il danno è ipotizzato a carico della via limbica, per cui avremo un mancato riconoscimento implicito, in cui il paziente riconosce bene il volto, ma non il sentimento associato, il valore emozionale di quel volto.

LEZIONE 8

Tornando alla valutazione neuropsicologica, abbiamo: i test di screening, i test dominio specifici e i test di II° livello.

Il Minimental è un test di screening, questo tipo di test ci permettono di ottenere in breve tempo una fotografia del funzionamento cognitivo generale.

I test dominio specifici si concentrano su specifiche funzioni cognitive.

Ci sono poi le batterie di test cognitivi, la batteria è un insieme di test che può essere precostruita oppure costruita dal clinico, tra le tipologie precostruite possiamo scegliere tra: batterie sul funzionamento globale, come ad esempio il MODA o

esame neuropsicologico breve, oppure possiamo scegliere batterie specifiche, come il FAB o il RAO che sono batterie già costruite, non modificabili e selettive per una certa funzione. La FAB è selettiva per le funzioni esecutive, composta da singoli subtest che vanno valutare specifiche componenti delle funzioni esecutive. R-BANS è una batteria specifica di funzionamento cognitivo composta da 12 prove totali e possono essere considerate o singolarmente oppure insieme, ogni singola prova che si suddivide per singolo dominio cognitivo può essere accorpata in un punteggio indice che è un conteggio specifico per ogni singola componente e in un punteggio totale. Quindi, la batteria è composta da singoli test che combinati insieme ci permettono di ottenere un punteggio indice e uno generale, a differenza dei test di screening, come il MODA che è composto da sottomisure, quindi da piccole prove che non possiamo definire test a sé. I 12 test delR-BANS sono raggruppati per 5 domini cognitivi, 2 test per la memoria, 2 per le abilità visuospaziali etc., quindi, possiamo ottenere dei singoli punteggi per ogni singolo test, un punteggio indice per il dominio cognitivo e un punteggio generale. Scelgo il test di screening se ho poco tempo, se il paziente ha compromesso cognitivamente o se ha una scarsa scolarità, inoltre mi fornirà un quadro generale per orientarmi anche sulla somministrazione di un eventuale batteria precostruita o costruita da me. L'esame neuropsicologico è un esame complesso che valuta più aspetti sia cognitivi che comportamentali ed emotivo motivazionali ed ha delle procedure standardizzate, è un esame che ci permette di creare un profilo cognitivo del paziente con più strumenti, alcuni strumenti sono più informali, come l'analisi del motivo dell'invio e la raccolta anamnestica, poi abbiamo il colloquio clinico che è sempre informale ma.più strutturato perché si vanno a raccogliere informazioni specifiche sia quantitative sia qualitative soprattutto per quanto riguarda il linguaggio, c'è poi la parte di somministrazione di strumenti che possono essere sia test cognitivi per la valutazione cognitiva del paziente che interviste con il familiare per la valutazione comportamentale e funzionale. Quindi, per esame neuropsicologico si intendono le sei fasi: - analisi del motivo dell'invio - raccolta anamnestica - colloquio clinico - somministrazione dei test neuropsicologici - intervista con il familiare - scoring test e stesura referto Mentre per valutazione neuropsicologica si intende la somministrazione di test. Una parte importante sono gli aspetti propedeutici alla valutazione neuropsicologica, il primo aspetto riguarda il linguaggio, il paziente deve avere capacità minime linguistiche di produzione e comprensione, altro aspetto da considerare per poter somministrare dei test è il

Il funzionamento dei canali neurosensoriali è un aspetto fondamentale da considerare. Inoltre, l'insight del paziente è importante affinché mantenga una certa consapevolezza durante il test. La motivazione e l'impegno del paziente sono anche cruciali, dato che le valutazioni possono essere lunghe. L'umore e l'ascolarità sono altri aspetti da tenere in considerazione.

Tuttavia, ci sono alcune controindicazioni al testing, come ad esempio una poli-psicofarmaco terapia in atto o l'uso cronico di farmaci psicoattivi come benzodiazepine o antipsicotici. Inoltre, un evento acuto come un ictus recente richiede di posticipare l'esame, così come una crisi epilettica. Se il paziente è stato sottoposto a una valutazione neuropsicologica entro sei mesi, è consigliabile posticipare l'esame a causa dell'effetto pratica.

Le criticità della valutazione includono tutte quelle variabili interferenti che possono influenzare l'accuratezza della valutazione neuropsicologica, come la stanchezza, l'ansia da prestazione o la scarsa collaborazione.

c'è poi l'effetto pratica e il fatto che molto spesso le prove non sono ecologiche, inoltre test facili possono generare un effetto soffitto problema grande in persone altamente scolarizzate in cui è importante somministrare test di II° livello, più difficili e stimolanti. Altra fase dell'esame neuropsicologico è l'intervista con il familiare che ci serve per verificare la correttezza delle informazioni ricevute dal paziente, per comprendere come il paziente si comporta nel quotidiano e per valutare l'impatto che i disturbi del paziente possono avere nel vissuto familiare. Questa fase diventa ancor più importante nella diagnosi di un disturbo neurocognitivo maggiore, dove per porre appunto diagnosi oltre all'alterazione cognitiva deve essere sempre presente anche un'alterazione dello stato funzionale e deve essere sempre specificato se accompagnata o meno da un'alterazione comportamentale. Per quanto riguarda lavalutazione dello stato funzionale viene indagata l'autonomia funzionale del paziente, non possiamo clinicamente definire una demenza se non è presente una compromissione funzionale, i due strumenti principalmente usati a tale scopo sono le ADL o IADL, che valutano rispettivamente le attività di vita quotidiana e le attività di vita quotidiana strumentali. L'ADL valuta sei attività di base con un punteggio che va da 0 a 6, per le IADL valutiamo aspetti più complessi come cucinare, usare strumenti etc. con un punteggio che va da 0 a 8. Poi abbiamo questionari sul comportamento o sintomi neuropsichiatrici, il più conosciuto è l'NPI, un'intervista semistrutturata che esplora sintomatologie abbastanza comuni come ansia, depressione, irritabilità, fino ad arrivare ad allucinazioni, deliri, disturbi del sonno e dell'appetito, per ogni dominio esploriamo la frequenza e la gravità, inoltre consideriamo l'impatto.dei sintomi sul caregiver. Lo scoring è l'ultima fase e si compone di due principali analisi: un'analisi quantitativa e un'analisi qualitativa. Per quanto riguarda l'analisi quantitativa si fa riferimento ai punteggi ottenuti dal soggetto, dove il risultato va valutato in riferimento alla distribuzione dei punteggi del gruppo normativo e può essere espresso in punteggio totale, numero di errori o in tempo impiegato. Ogni volta che abbiamo un punteggio andiamo ad integrare i risultati ottenuti al test a aspetti più qualitativi, andando a considerare il contesto socio-culturale o le condizioni di vita attuali, l'anamnesi. Se il paziente ottiene un punteggio patologico a livello quantitativo dobbiamo andarlo a contestualizzare, prendendo in considerazione diversi aspetti qualitativi, per decidere eventualmente di rivalutare il paziente. Esempi di analisi qualitativa sono curva di apprendimento, dove ci si aspetta un andamento che non sia piatto, o la

Curva di posizione seriale in cui otteniamo in un paziente con disturbi mnemonici 2 principali effetti: