Riassunto esame Neurologia, Prof. Simoni Simone, libro consigliato Manuale di neuropsicologia , Vallar-papagno

Esame di neurologia

Università degli studi di Perugia

Prof. Simone Simoni Cristiana

Lezione 1

Il sistema nervoso è ciò che ci rende umani. Per orientarsi all'interno del sistema nervoso occorre tenere in considerazione fondamentalmente i tre piani di sezione che sono ortogonali tra di loro: abbiamo il piano orizzontale, trasversale o assiale, termini con cui si fa riferimento sempre allo stesso piano, che è appunto il piano orizzontale; il piano coronale, che è perpendicolare al precedente e seziona il corpo in senso anteroposteriore o ventrale dorsale; e il piano sagittale che lo seziona in senso mediale laterale.

I tre piani di sezione del sistema nervoso centrale

• Piano orizzontale o trasversale o assiale
• Piano coronale
• Piano sagittale

Altri termini che ci possono aiutare nell'esplorare il sistema nervoso sono:

• Mediale, che indica una regione vicina al piano di simmetria
• Paramediano, molto vicino al piano di simmetria
• Prossimale, che indica una zona più vicina al centro del corpo
• Distale, che indica una zona più lontana al centro del corpo

Quando è difficile capire qual è il centro del corpo, come quando ci troviamo ad avere a che fare con dei vasi, dei bronchi o delle anse intestinali in senso più largo, dobbiamo fare riferimento al punto d’origine più che al centro del corpo. Quindi, ad esempio: vasi terminali saranno distali rispetto ai vasi di maggior calibro che sono più vicini alla loro origine, in questo caso il centro del corpo.

Guardando l’encefalo dall’alto possiamo distinguere il polo anteriore dal polo posteriore. Se capovolgiamo l’encefalo possiamo vedere la sua faccia ventrale; se invece lo osserviamo lateralmente vediamo polo anteriore e posteriore e se separiamo i due emisferi e facciamo una sezione che passa attraverso il piano di simmetria, quindi una sezione mediana dell’encefalo, possiamo avere una visione mediale dell’encefalo, significa che abbiamo fatto passare un piano attraverso i due emisferi cerebrali, abbiamo separato i due emisferi l’uno dall’altro e abbiamo guardato cosa c’è in mezzo.

Tutti questi termini ci servono perché in ambito medico, diagnostico, neurologico facciamo grande affidamento sulle neuroimmagini e le neuroimmagini sono delle fotografie che ci permettono di tagliare a fettine le strutture anatomiche e di vedere la fotografia di ciascuna fettina, una alla volta. Quindi, a seconda della modalità con cui abbiamo fatto quella fettina abbiamo un’idea di cosa stiamo vedendo.

Craniale e caudale sono altri termini che ci servono per orientarci: craniale o rostrale per tutto ciò che va verso l’alto sostanzialmente verso l’encefalo e caudale per tutto ciò che va in direzione opposta, quindi sostanzialmente verso i piedi.

Una sezione sagittale è una sezione che passa pressappoco attraverso il piano di simmetria, quindi una sezione mediana. In una sezione coronale il piano di sezione attraversa in senso antero posteriore l’encefalo e quindi abbiamo una fetta di encefalo in senso verticale, ma perpendicolare rispetto alla sezione sagittale.

Organizzazione del sistema nervoso centrale

Il sistema nervoso centrale è organizzato secondo un’organizzazione anatomica e secondo un’organizzazione funzionale. Secondo un’organizzazione anatomica, il sistema nervoso si compone di una parte detta sistema nervoso centrale che comprende cervello, midollo spinale ed è protetta da strutture ossee e membrane che separano le strutture ossee dalla parte più mobile per evitare che ci siano traumi diretti, fondamentalmente per evitare un contatto troppo diretto con superfici più rigide. Poi, un’ulteriore protezione oltre a queste membrane che si chiamano meningi è data da uno spazio che è riempito di un liquido.

Volendo fare una sorta di carotaggio del cranio attraverseremo tutta una serie di strutture diverse: dal cuoio capelluto passeremo alla volta cranica, la teca cranica, quindi l’osso. Più profondamente troveremo, a parte le strutture vascolari, lo strato di membrane che sono le meningi, poi ancora più in profondità troveremo uno spazio in cui si trova un liquido che è il liquido cefalo rachidiano, ancora più in profondità raggiungeremo la struttura nervosa vera e propria.

Oltre all’encefalo e al midollo spinale ci sono tutta una serie di strutture nervose che si dipartono dal sistema nervoso centrale o arrivano al sistema nervoso centrale dalla periferia e sono i nervi cranici e i nervi spinali.

Quindi, tutto ciò che è prolungamento del sistema nervoso centrale è sistema nervoso periferico, ed è ciò che mette in contatto il sistema nervoso centrale con il mondo, con il resto della realtà, cioè le fibre attraverso le quali passano i segnali per far muovere i muscoli, che ci permettono di muoverci nello spazio, di parlare, di muovere gli occhi, oppure le fibre che portano al sistema nervoso centrale tutte le informazioni sensitive, ad esempio, che comprendono le informazioni sensitive per gli organi di senso, le informazioni sensitive tattili o dolorifiche e le informazioni che derivano dai tendini, dai muscoli, che sono informazioni che dicono al sistema nervoso centrale come ci troviamo nello spazio, che posizione sta assumendo il nostro corpo nello spazio, ovvero le informazioni propriocettive.

Sul piano funzionale individuiamo un sistema nervoso somatico che innerva i muscoli, la pelle, le mucose, come ad esempio le mucose orali, controlla i movimenti volontari e raccoglie informazioni dagli organi di senso. Individuiamo poi un sistema nervoso autonomo che controlla tutta l’attività della muscolatura liscia, delle ghiandole, degli organi interni, dei vasi e restituisce queste informazioni al cervello.

In pratica c’è tutta una parte del sistema nervoso che noi non controlliamo in maniera consapevole o volontaria, è una parte del sistema nervoso che va avanti malgrado la nostra volontà. Una contrazione della tonaca muscolare delle arterie è controllata dal sistema nervoso che noi lo vogliamo o meno, questo controllo viene variato sulla base della pressione arteriosa o di altri fattori, ormonali etc. Allo stesso modo non controlliamo consapevolmente l’attività delle ghiandole, come ad esempio le ghiandole salivali, la tiroide, il pancreas etc. ma comunque queste ghiandole sono controllate dal sistema nervoso attraverso dei meccanismi di alta complessità, ma che non necessariamente passano attraverso la nostra consapevolezza, per questo si parla di sistema nervoso autonomo.

Quindi, schematizzando, abbiamo: l’encefalo, il midollo spinale, si dipartono sia dall’encefalo che dal midollo spinale una serie di prolungamenti fibrosi, che sono dei nervi che raggiungono la periferia, oppure che dalla periferia raggiungono il midollo spinale o l’encefalo, andando a formare il sistema nervoso periferico.

Ad essere responsabile della maggior parte del sistema nervoso autonomo è una struttura particolare, chiamata nervo vago, che è una delle 12 paia di nervi cranici. Si chiamano nervi cranici perché emergono dall’encefalo e non dal midollo spinale e il nervo vago si occupa della maggior parte delle funzioni autonome: cardiovascolari, intestinali, etc.

Divisione del sistema nervoso in ordine cranio-caudale

Facendo una prima grande divisione in ordine cranio-caudale, quindi, più semplicisticamente dall’alto verso il basso, avremo: l’encefalo che si compone di telencefalo, la parte più recente, più nobile, più umana; il diencefalo, che si trova al di sotto del telencefalo, più antica; il tronco encefalico o tronco encefalo, ancora più caudale, più profonda e più antica; il cervelletto posteriormente rispetto alle strutture del tronco encefalo e poi più caudalmente troviamo il midollo spinale.

L’embriogenesi del sistema nervoso centrale, ovvero come si è sviluppato, serve a farci capire che nel corso del suo sviluppo filogenetico, nel corso di centinaia di migliaia di anni, ciò che ha reso l’umano tale è stato lo sviluppo di alcune parti specifiche del sistema nervoso, che non hanno tutte la stessa epoca a livello filogenetico. Ci sono strutture che sono più arcaiche e strutture più recenti. Le strutture più arcaiche sono comuni ad altre specie animali, mentre invece le strutture più recenti, in particolare il telencefalo, sono presenti solo nei primati.

Quindi, il cervello, l’encefalo è costituito da una parte più recente chiamata telencefalo, cervelletto e tronco encefalico. Al di sotto del telencefalo, quindi più caudalmente abbiamo il diencefalo, che si compone di: talamo, ipotalamo, epitalamo e subtalamo, che sono delle regioni arcaiche. Il cervelletto si compone di una corteccia cerebellare e dei nuclei cerebellari. Il tronco encefalo è composto da un mesencefalo, un ponte e un midollo allungato, chiamato bulbo.

Struttura microscopica del sistema nervoso centrale

Andando a vedere a livello microscopico come è composto il sistema nervoso centrale vediamo che fondamentalmente l’elemento centrale è la cellula nervosa, cioè il neurone, che è composto da un nucleo che contiene le informazioni genetiche della cellula e da una serie di prolungamenti, il più importante dei quali è l’assone. L’assone termina con uno o più prolungamenti che vanno a contattare direttamente altre cellule, o altre cellule nervose o anche cellule muscolari, andando a fare una sinapsi, ovvero un bottone elettrico chimico che permette la comunicazione tra due cellule.

Più vicini invece al corpo della cellula, quindi più vicini al nucleo, il neurone esprime una serie di prolungamenti più brevi, più corti, i dendriti che sono le propaggini della cellula, con le quali la cellula si mette in contatto con gli altri assoni delle cellule vicine. Quindi, praticamente nell'ambito del sistema nervoso centrale ciascun assone fa sinapsi con altri dendriti di altri assoni.

Lungo l’assone della cellula nervosa si avvolgono le propaggini citoplasmatiche; quindi, delle membrane di altre cellule che sono gli oligodendrociti. Queste membrane vanno praticamente a foderare tutta la lunghezza dell’assone conferendogli una sorta di isolamento elettrico e facendo in modo che le informazioni attraverso l’assone, che può essere anche molto lungo, viaggino in maniera più rapida possibile e senza interferenze, ovvero che il segnale elettrico non si disperda lungo il tragitto.

Quando parliamo di cellula parliamo di dimensioni al di sotto del millesimo del millimetro nella stragrande maggioranza dei casi, ma se parliamo di un assone di un neurone, di un nervo periferico, parliamo di una cellula che da sola parte dal midollo spinale, quindi, a livello della colonna vertebrale come regione anatomica e con il suo prolungamento può raggiungere l’alluce. Quindi è un’unica cellula che può essere anche molto lunga e questo significa che con tutta questa lunghezza non può permettersi di perdere l’informazione o l’efficacia del segnale elettrico che emette. La natura ha fatto in modo che questo segnale rimanga puro e che viaggi ad una certa velocità costante fornendola di un rivestimento mielinico.

La guaina mielinica è un ripiegamento di tante volte di una membrana cellulare intorno ad una fibra nervosa, come se avvolgessimo un cavo elettrico con tanti giri di nastro isolante. Il rivestimento non è continuo per tutta la lunghezza di una fibra nervosa, ci sono degli intervalli tra un oligodendrocita e un altro e in questi intervalli la velocità di passaggio del segnale rallenta improvvisamente, decresce in maniera importante per riprendere poi l’alta velocità subito dopo, dove ricomincia la mielinizzazione. Questo punto scoperto da mielina prende il nome di nodo di Ranvier, ed è strategico, non si trova lì a caso, è così perché permette durante la lunghezza della fibra anche alla cellula di prendere contatto eventualmente con altre cellule, è un punto di snodo che permette la comunicazione con altri neuroni.

La trasmissione del segnale tra una cellula e l’altra avviene in maniera combinata, sia elettrica che chimica. Le membrane cellulari dei neuroni sono delle membrane che hanno alta conducibilità elettrica e nel momento in cui si crea una differenza di carica elettrica tra l’interno e l’esterno possono depolarizzarsi. Questa depolarizzazione permette poi di fatto di attivare la cellula e l’attivazione elettrica della cellula determina la possibilità di avere una risposta chimica, cioè di attivare dei canali che funzionano grazie a dei neurotrasmettitori e che trasmettono alle cellule vicine un segnale chimico.

Segnale chimico che può essere eccitatorio, quindi, agiscono sulla cellula bersaglio come un facilitatore di depolarizzazione di trasmissione elettrica, oppure inibitori e che quindi di fatto fanno l’opposto, cioè rendono la cellula bersaglio meno incline a depolarizzarsi, meno incline ad attivarsi.

I neurotrasmettitori del sistema nervoso centrale sono tanti e sono molto specifici, ovvero si trovano in specifiche regioni del sistema nervoso centrale. Ad esempio, l’acetilcolina è il neurotrasmettitore delle sinapsi corticali, mentre invece la dopamina è il neurotrasmettitore dei neuroni dei nuclei della base che si trovano più in profondità. Il GABA è un neurotrasmettitore inibitorio che si trova nel cervelletto, nell’ippocampo e nella corteccia. La glicina è un neurotrasmettitore tipico del midollo spinale, l’acido glutammico, il glutammato si trova nel midollo spinale, nel tronco encefalo, nel cervelletto, nell’ippocampo e nella corteccia cerebrale.

Importanza della neuroanatomia

La neuroanatomia è molto importante in ambito neurologico perché basandosi sulle notizie anamnestiche nell’ambito dell’esame obiettivo, ancor prima di andare a richiedere degli esami strumentali, è possibile individuare quale parte del sistema nervoso sia stata colpita e in quale modo. Il neurologo tramite la ricerca di sintomi, di segni clinici, riesce ad individuare un quadro clinico ed inserirlo in una specifica sindrome, ovvero un insieme di elementi che fanno pensare ad una determinata patologia.

Quindi, può individuare il processo patologico e/o andare a ricondurre quell’insieme di elementi ad una specifica lesione, sia nello spazio, che nel tempo, cioè nell’ambito del decorso clinico. Ad esempio, se il paziente manifesta un disturbo del linguaggio con l’esame obiettivo e con l’anamnesi studiando che tipo di disturbo del linguaggio, il neurologo può individuare la sede della lesione a livello del sistema nervoso centrale e che tipo di decorso può avere quel tipo di lesione, quindi se si tratta di una lesione vascolare ischemica o emorragica o se si tratta di una lesione con un decorso non acuto, come potrebbe essere in caso di neoplasia cerebrale o ancora più lento se si tratta di un fenomeno neurodegenerativo.

La sostanza bianca è l’insieme di tutte le fibre nervose che si dipartono da ciascun corpo cellulare, è praticamente un fascio di assoni mielinizzati che decorrono con un'unica direzione caudo craniale. Questo è importante per capire che il midollo spinale è composto di una parte in cui si trovano i nuclei delle cellule e una parte in cui ci sono soltanto i prolungamenti delle cellule, cioè le fibre assonali che viaggiano, ad esempio in direzione dei muscoli, oppure dalla cute, dagli organi sensoriali verso l’encefalo.

Il midollo spinale poi si compone di: colonne dorsali, colonne laterali e colonne anteriori. Da ciascun segmento del midollo spinale si dipartono 4 radici, 2 sono radici ventrali di destra e di sinistra e 2 sono radici dorsali, da queste radici fuoriescono le fibre nervose che poi raggiungono la periferia e vanno a formare i cosiddetti nervi periferici, quindi, l’insieme delle radici dorsale e ventrali formano i nervi periferici.

Le radici anteriori sono costituite prevalentemente da fibre motorie, quindi da fibre che dall’encefalo attraversano il midollo spinale e vanno verso i muscoli, mentre le radici posteriori sono formate da fibre sensitive in ingresso, cioè dalla cute o dagli organi di senso vanno verso il midollo.

Anche se il midollo spinale può sembrare difficile da comprendere è importante avere chiaro che c'è una sostanza grigia che contiene i corpi delle cellule e una sostanza bianca dove decorrono gli assoni di quelle stesse cellule e questi assoni si organizzano in maniera tale da uscire dal midollo spinale andando a formare delle radici, radici dorsali che portano informazioni sensitive e delle radici ventrali che portano informazioni motorie verso i muscoli.

Le informazioni sensitive vanno dalla periferia verso il centro, quindi, dalla cute, le informazioni ad esempio tattili vanno verso il midollo spinale, mentre le radici anteriori portano il segnale elettrico del midollo spinale verso i muscoli e dicono ai muscoli di contrarsi.

I nervi spinali sono 31 paia quindi da ciascun segmento del midollo spinale, e per segmento si intende tra una vertebra e l'altra, si dipartono 31 paia di nervi, questi nervi originano dal midollo spinale, dalla regione cervicale e quindi si parla di nervi spinali cervicali, toracici, lombari e sacrali e ciascun nervo spinale è formato dall'insieme della radice anteriore o ventrale più la radice posteriore o dorsale, quindi, in linea di massima ciascuno dei nervi spinali è come se fosse un'autostrada più corsie che ha due sensi di marcia, porta sia informazioni dal midollo spinale verso i muscoli che informazioni dalla cute verso il midollo spinale e quindi verso l'encefalo.

Facendo una sezione di un nervo spinale andremo a perdere il controllo di tutta una serie di muscoli che quel nervo andava a contattare e andremo anche a perdere tutta la sensibilità di una regione cutanea.