Riassunto esame Metodologia clinica infermieristica, Prof. Lazzari Giuseppe, libro consigliato Principi fondamentali dell'assistenza infermieristica, Craven, Henle, Henshaw

▪APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO

-Atrofia e perdita di forza muscolare: i muscoli mantengono una certa massa solo

se vengono sollecitati continuamente. È evidente quando viene rimosso un

apparecchio gessato. Sono pazienti che faranno fatica a rimettersi in piedi. È piuttosto

repentina.

-Contratture e dolori articolari: caduta plantare che esita come piede equino,

deformazione articolare irreversibile.

-Osteoporosi da disuso: se non utilizzo l’apparato scheletro-muscolare, non

garantisco dei processi biologici della matrice ossea. L’attività degli osteoclasti

aumenta durante l’immobilità e si verifica osteoporosi da disuso, con matrice ossea

molto debole e alti livelli di calcio nel sangue. Si svolge mobilizzazione attiva e

passiva, programmi di fisioterapia di gruppo. Richiede un allettamento prolungato.

▪APPARATO CUTANEO

-Lesioni da pressione o ulcere da pressione*: fattore eziopatogenetico è la

pressione. Si verifica un semplice arrossamento che può diventare così profondo da

arrivare all’osso. Solitamente vengono stadiate in 4 tipologie. Se i tessuti si

compattano e rimandano a un danno molto grave ed esteso non è stadiabile.

▪NUTRIZIONE E METABOLISMO

-Diminuzione del metabolismo basale: le attività quotidiane aumentano il

metabolismo basale. Diminuiscono anche il tono e la massa muscolare perché

l’inattività innesca dei processi catabolici.

-Inappetenza: conseguenza dell’inattività.

-Bilancio azotato negativo: perdita importante di azoto, fondamentale per la sintesi

proteica.

-Disordini immunitari: la mancanza di nutrienti rende più esposti alle infezioni.

▪ELIMINAZIONE URINARIA E INTESTINALE

-Stasi urinaria: non completo svuotamento della vescica, ritardo nella chiamata

dovuta a condizioni neurologiche o mancata percezione della pienezza

-Infezioni delle vie urinarie

-Calcolosi renale: causata dall’osteoporosi da disuso; il calcio e i sali si aggregano

formando i calcoli.

-Stipsi: molto influenzata dalla mancanza di attività fisica; i fasci dell’addome sono

meno performanti; in posizione semiseduta o supina si verifica un faticoso transito

intestinale e una maggiore difficoltà nella evacuazione.

▪SONNO E RIPOSO

-Alterazione di sonno e riposo: causata dall’allettamento prolungato, dall’inattività

e dalla scarsa presenza di impegni durante la giornata. Si innesca un circolo vizioso

perché manifestano stanchezza dovuta alla mancanza di sonno di qualità,

complicando la partecipazione ad eventuali attività.

▪COGNIZIONE E PERCEZIONE

-Percezione e concetto di sé: principalmente legato a condizioni motorie croniche

come paraplegia o tetraplegia; viene richiesto uno sforzo di adattamento molto

importante. Spesso la risposta della persona all’evento non è funzionale e fa fatica a

trovare un adattamento alla nuova condizione; si può verificare depressione, non aiuta

il coinvolgimento nelle attività. Necessaria la consulenza di uno psicologo clinico.

-Ruoli e relazioni: la presenza di una rete parentale e amicale collaborante è

fondamentale.

-Coping e tolleranza allo stress

-Sessualità: mancanza di privacy, l’umore deflesso e la cattiva percezione di sé

influenzano negativamente.

*LESIONI DA PRESSIONE

Lesioni tissutali, ad evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma, gli strati

sottocutanei, fino a raggiungere la muscolatura e le ossa nei casi gravi. È la

conseguenza diretta di un elevata e prolungata compressione o di una sua

combinazione con forze di taglio e di stiramento, che causano uno stress meccanico ai

tessuti e l’occlusione dei vasi sanguigni. Può essere causata da un dispositivo

medico(esempio sondino naso-gastrico, maschera dell’ossigeno a causa degli elastici).

Sono un outcome sensibile all’assistenza infermieristica, proporzionato alla quantità e

alla qualità dell’assistenza infermieristica. Rappresentano un problema sanitario di

notevole rilevanza. Si è verificato un aumento dell’incidenza a causa

dell’invecchiamento della popolazione, dell’elevato numero di persone affette da

malattie cronico-degenerative e dell’aumentata sopravvivenza ad eventi acuti che

esitano in situazioni invalidanti.

Dimensione del fenomeno: la prevalenza delle ldp nei contesti di cura è molto variabile

e sono presenti in tutti gli ambiti, maggiormente nei setting per acuti, nelle strutture di

lungodjegenza e in ambito domiciliare.

L’insorgenza di ulcere da pressione comporta:

-danno fisico e psicologico

-aumento della degenza

-aumento delle complicanze(infezioni a causa della mancanza di protezione dagli

agenti esterni, possono anche coinvolgere tutto il sistema causando sepsi

generalizzata)

-aumento del carico assistenziale(frequente cambio di postura e medicazioni, diete

speciali)

-aumento della mortalità

-aumento dei costi

SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE NPIAP: sistema di stadiazione standardizzato

universale.

1- Eritema non sbiancabile su cute intatta: cute intatta con eritema

localizzato non sbiancabile(applico pressione con un dito) in una zona

corrispondente o adiacente ad una prominenza ossea. Possono essere presenti

cambiamenti nella consistenza(durezza), nella temperatura e nella sensibilità. I

cambiamenti di colore non includono le tonalità violacee o brunastre che

indicano lesioni profonde. Uno dei passaggi è di fare una foto con un metro. La

raccomandazione è il riposizionamento frequente e utilizzo di una superficie

adatta.

2- Perdita parziale di spessore cutaneo: perdita parziale di spessore del

derma che si presenta come un’ulcera. Il letto della lesione è vitale, di colore

rosa o rosso. Può anche presentarsi come una vescica intatta (flittene) o rotta

contenente siero. Questa categoria non dovrebbe essere utilizzata per

descrivere le lesioni da umidità, le dermatiti da incontinenza o i danni cutanei

correlati agli adesivi medicali.

Il danno cutaneo associato all’umidità MASD è una condizione

caratterizzata da un’esposizione prolungata a varie fonti di umidita tra cui urine,

feci, sudore, muco, saliva.

La dermatite associata all’incontinenza IAD è un’infiammazione della pelle

con arrossamento, con o senza vesciche, erosione o perdita della funzione della

barriera cutanea, che si verifica come conseguenza dell’esposizione cronica

della pelle a urine e feci.

In questi casi, a differenza della lsd, il danno è simmetrico e non localizzato e

non raggiunge gli strati profondi. Se non vengono trattate, è probabile che si

innesti un’ulcera da pressione.

3- Piena perdita di spessore cutaneo: perdita a tutto spessore del tessuto

sottocutaneo. Il grasso cutaneo può essere visibile, ma la fascia muscolare, le

ossa, i tendini e i legamenti non sono visibili. Il letto della lesione può

presentare fibrina o slough(tessuto morto, molto appiccicoso che va rimosso).

Può essere presente l’epibole(il margine dell’ulcera è inspessito, sollevato e

frastagliato perché i tessuti cercano di riparare). È possibile la tunnellizzazione o

la sottominatura dei tessuti adiacenti. La profondità di una lesione di III stadio

dipende dalla localizzazione anatomica.

4- Perdita completa dello strato cutaneo: lesioni a tutto spessore con

esposizione muscolare, tendinea e ossea. Ossa e tendini possono essere

palpabili. Il tessuto devitalizzato o l’escara possono essere presenti in alcune

parti del letto della ferita, oltre a tunnellizzazione o sottominatura dei tessuti.

Può essere presente l’epibole. La sua profondità varia a seconda della

localizzazione anatomica.

Lesione non stadiabile: perdita di tessuto a spessore totale in cui il letto della

ferita è completamente coperto da slough o escara. La reale profondità non può

essere determinata fino a quando non vengono rimossi lo slough o l’escara; solo

allora può essere definita la vera profondità della lesione e quindi la sua

stadiazione. L’escara stabile del tallone non deve essere rimossa. Si effettua un

asportazione con prodotti autolitici ela componente enzimatica lede la crosta.

Una volta divenuta più morbida viene asportata. In alcuni casi l’asportazione è

chirurgica.

Danno tissutale profondo: area localizzata color viola o marrone di cute

intatta/non intatta che può presentare flittene pieno di sangue o rotte che

evidenziano un letto di ferita scuro. Cambiamenti della temperatura e dolore

spesso precedono il cambiamento di colore della cute. La ferita può evolvere

rapidamente coprendosi con un’escara sottile. Questa lesione è il risultato di un

intensa e prolungata pressione e di forze di taglio e di stiramento.

Lesioni da pressione correlate a dispositivi medici: sono conseguenti

all’utilizzo di dispositivi medici utilizzati per scopi diagnostici o terapeutici. La

lesione da pressione generalmente ha la forma del dispositivo utilizzato. La

lesione va stadiata utilizzando la classificazione NPIAP.

Lesione da pressione delle membrane mucose: interessano le membrane

mucose che sono state interessate dal posizionamento di dispositivi medici. Il

sistema di classificazione NPIAP non può essere utilizzato per classificare le

ulcere da pressione sulle mucose.

Inversione di stadio

Le ldp di stadio 2 guariscono per la migrazione di cellule epiteliali dai bordi della

lesione, mentre per quelle di stadio 3 e 4 la perdita di sostanza viene colmata con

tessuto di granulazione. Pertanto il processo di riparazione dalla lesione non può

essere descritto con la regressione di stadio.

FATTORI DI RISCHIO ESTRINSECI LOCALI

Possiamo agire, sono circoscritti alle varie sedi anatomiche.

▪PRESSIONE: fattore patogenetico principale. Diventa lesiva per i tessuti quando la

forza comprimente fra superficie corporea e piano d’appoggio supera il normale range

di pressione capillare di 16-32 mmHg. La compressione dei tessuti genera un cono di

pressione, la cui base corrisponde alla superficie ossea. La lesione visibile

rappresenta la punta di un danno del tessuto sottocutaneo più vasto. I pazienti non

autosufficienti non sono in grado di riposizionarsi, per cui diventa un intervento

dell’infermiere.

▪FORZE DI STIRAMENTO O DI TAGLIO: forza di deformazione tangenziale che si

produce quando due strati cutanei scivolano uno sull’altro in direzione opposta. I

tessuti cutanei aderiscono alla superficie del letto e gli strati muscolari e le ossa si

spostano in direzione del movimento. Si verifica per esempio quando il paziente nel

letto in posizione semiseduta o laterale, tende a scivolare verso il fondo del letto. Lo

stiramento provo