Riassunto esame Interventi cognitivo comportamentali per il disagio emotivo e cognitivo, Prof. Sica Claudio, libro consigliato Le tecniche immaginative in terapia cognitiva, Ann Hackmann, James Bennet-Levy, Emily Holmes

LE BASI DEGLI INTERVENTI DI IMAGERY: PRINCIPI E STRATEGIE GENERALI

A) PIANIFICAZIONE/PREPARAZIONE ALL'INTERVENTO

Stabilire ciò che è imagery e ciò che non lo è. Non sempre i pazienti intendono immediatamente cosa significhi il termine imagery, spesso tendono anche a considerare tali immagini mentali come un qualcosa di nocivo o strano. Per questo è importante che il terapeuta identifichi prima dell'intervento la posizione del paziente rispetto all'imagery per facilitarne il processo. Altre volte il paziente anche dopo aver ricevuto una spiegazione da parte del terapeuta non riesce a rendersi consapevole della presenza di questo tipo di immagini nella vita quotidiana. Il terapeuta in questo caso deve aiutarlo a riconoscere questo fenomeno come normale esperienza quotidiana ("immagini di mangiare un limone, che sensazioni avverte in bocca?")

Offrire un razionale convincente. Talvolta i pazienti possono avere delle riserve su questo.

tipo di intervento ritenendolo poco efficace, necessitando di ulteriori spiegazioni e di un razionale convincente. Per farlo il terapeuta può utilizzare diverse strategie: A. TEORIA DELL'EQUIVALENTE FUNZIONALE: immaginare di compiere un'azione e svolgerla effettivamente prevede il coinvolgimento degli stessi processi neurali; B. VALORIZZAZIONE DEGLI ASPETTI PSICOLOGICI: "l'immaginazione ci permette di accedere a ricordi e a nuove prospettive ai quali non arriveremmo solo parlandone"; C. CHIARIMENTO DEI PROCESSI COINVOLTI: "questa tecnica la aiuterà a dare un senso ad alcuni aspetti della propria vita che adesso le appaiono confusi, aiutandola a modificare le reazioni emotive di fronte a situazioni analoghe che potrebbero presentarglisi in futuro". - Far sentire il paziente a suo agio Affinché le tecniche di imagery funzionino è necessario che il paziente si senta a proprio agio, nonostante ciò accade spesso che i

pazienti si sentano a disagio nello stare ad occhi chiusi e non gradiscono la "perdita di controllo" che queste procedure inevitabilmente causano. Fondamentale chiarire collaborativamente col paziente quali sono i fattori che maggiormente lo mettono a disagio e spiegare che, comunque, un'attivazione emozionale intensa è necessaria per la riuscita dell'intervento. Aiuta molto il paziente identificare e adottare delle strategie di riduzione dell'ansia, come l'immaginazione del posto sicuro.

- Creare l'immagine di un posto sicuro

Il "posto sicuro" fugge da ancoraggio quando il paziente si sente troppo turbato dalle immagini negative presentate dall'imagery e che gli permette di tornare nel qui e ora dello studio del terapeuta. La visualizzazione del posto sicuro, quindi, a differenza delle altre tecniche di imagery dove lo scopo è quello di innalzare lo stato emozionale, permette creare una dimensione di tranquillità.

E sicurezza dalla quale il paziente può andare e venire. È quindi un "rifugio" che prevede associazioni confortevoli e piacevoli e che può essere sia rappresentato da luoghi e persone reali che fanno parte della vita del paziente o immaginarie fantastici. Anche in questo caso alcuni pazienti fanno fatica ad identificare un posto sicuro e sarà premura del terapeuta fornire degli spunti/suggerimenti per facilitarne l'identificazione.

B) SPERIMENTAZIONE/REALIZZAZIONE DELL'INTERVENTO- Strutturazione dell'intervento in seduta

L'intervento, all'interno di una seduta che dura 50-60 minuti dovrebbe occupare i primi 30 minuti, per lasciare tempo alla parte di chiusura che è molto importante (se necessario quindi programmare un prolungamento la seduta). Dopo l'intervento almeno 20 minuti vanno riservati a:

A. Debriefing dell'esperienza

B. Assicurarsi che il paziente sia tornato alla realtà e non sia in stato

di turbamentoC. Concordare gli homework (ascoltare la registrazione della seduta, riflessione dei contenuti, ripetizione in immaginazione delle abilità apprese).- Strutturazione dell'intervento in più seduteSolitamente gli interventi di imagery vengono strutturati in più sedute e utilizzati per diversi scopi (rievocare ed analizzare un ricordo, trasformarlo, riflettere sul suo significato). Le sedute di rievocazione e di rescripting sono quelle che prevedono più "punti caldi traumatici" e che spesso necessitano di un prolungamento della seduta. Inoltre questo tipo di intervento ha bisogno di tempo per poter porre attenzione ai dettagli.- Fattori ambientaliLe sedute di imagery sono più efficaci se le interferenze esterne sono minime. È opportuno che il paziente si sieda su una seduta comoda (sedia morbida o poltrona), con le gambe quanto più distese, in una posizione confortevole e rilassata. Si può proporre di togliere gli occhiali, chiudere gli occhi epaziente che durante l'intervento sarà necessario mantenere un comportamento neutrale, senza esprimere empatia. Questo permetterà al paziente di concentrarsi completamente sull'esperienza immaginativa senza distrazioni. Durante i momenti di pre e post intervento, invece, il terapeuta utilizzerà l'empatia per far sentire al paziente comprensione e supporto. Questo aiuterà il paziente a sentirsi più a suo agio nel condividere le proprie emozioni e a creare un ambiente terapeutico sicuro. Inoltre, il terapeuta dovrà essere autentico e mostrare calore umano durante tutto il processo terapeutico. Questo contribuirà a creare un legame di fiducia tra terapeuta e paziente, facilitando così il lavoro terapeutico. Infine, la curiosità è un'altra abilità importante che il terapeuta deve possedere. Essere curiosi significa essere interessati e desiderosi di conoscere il paziente e la sua esperienza. Questo permetterà al terapeuta di fare domande pertinenti e di approfondire la comprensione del paziente, facilitando così il processo terapeutico. In conclusione, le abilità interpersonali del terapeuta, come l'autenticità, il calore umano, la curiosità e l'empatia, sono fondamentali per il successo delle tecniche di imagery. Tuttavia, è importante saperle utilizzare nel momento e nell'intensità adeguata, al fine di favorire il processo terapeutico senza interromperlo.

paziente che resterà in secondo piano, ponendo domande ma non offrendo conforto, a meno che il disagio non diventi estremo. In questo caso è utile concordare, sempre prima dell'intervento, un "segnale di stop" per interrompere il processo.

Ruoli del terapeuta e competenze tecniche —> esplorazione ≠ trasformazione dell'imagery

La differenza principale è che mentre nella fase di esplorazione / evocazione il terapeuta si pone come facilitatore che aiuta il paziente a scoprire le proprie esperienze, nella fase di trasformazione / modifica assume un ruolo più attivo, per aiutare il paziente a sviluppare nuovi modi di essere. Nell'arco di tutto l'intervento di imagery lo strumento terapeutico principale è la SCOPERTA GUIDATA. Tuttavia nella fase di esplorazione il terapeuta andrà a proporre stimoli che attivino i contenuti delle esperienze rilevanti agendo come facilitatore non intrusivo e ponendo domande.

solo per aumentare la vividezza dell'esperienza (si può fare proponendo immagini nella realtà, ad esempio portando in studio un oggetto che riporti il paziente all'esperienza che si vuole esplorare, o in immaginazione attraverso le domande). Nella fase di trasformazione si fornisce una base più solida. Soprattutto quando il paziente si trova bloccato o impotente nell'identificare una nuova modalità d'essere, il terapeuta può aiutarlo assumendo una posizione più proattiva e offrendo suggerimenti. - Strategie per aumentare vividezza Aiutando i pazienti a creare immagini vivide e concrete, il terapeuta aumenta la possibilità che a queste vengano associate emozioni positive, motivazione e fiducia in azioni future. Le strategie per l'aumento della vividezza sono: 1) Ottenere descrizioni dettagliate dell'ambiente e della situazione immaginata; 2) Ottenere informazioni circa emozioni, pensieri e comportamenti, partendodalle sensazioni corporee e fisiche (formicolii, frequenza cardiaca ecc); 3) Sottolineare che le immagini possono essere multi-sensoriali (informarsi di elementi non solo visivi ma anche uditivi, tattili olfattivi ecc); 4) Fare in modo che il paziente assuma una prospettiva "in prima persona" e non come narratore esterno e che utilizzi il tempo presente e non il passato (tuttavia se si avverte che inizialmente questa modalità possa risultare gravosa, far patire il paziente da una narrazione al passato e con prospettiva esterna, quindi come narratore); 5) Nominare esplicitamente diverse parti del sé che potrebbero essere simultaneamente presenti nella scena, per far capire al paziente quale "sé" è al centro dell'immagine in quel momento (John bambino, John adulto); 6) Accertarsi che il paziente sia concentrato sul processo; 7) Porre domande specifiche. - Registrazione della seduta Le registrazioni delle sedute di imagery si rivelano di

Fondamentale importanza nello sviluppo e nella consolidazione delle nuove abilità apprese e usate a casa come homework potenziano gli effetti ottenuti in seduta. Per ascoltare le registrazioni i pazienti dovranno ritagliarsi degli spazi di tempo appositi (sottolineare di non ascoltarle mentre sono alla guida), prediligere ambienti in cui non sono presenti altre persone e utilizzare gli auricolari.

Riflessione sull'intervento e verifica dei risultati nel tempo:

- Debriefing

Nelle tecniche di imagery la parte di debriefing e discussione tra terapeuta e paziente, in seguito all'evocazione dell'immagine, è di fondamentale importanza per potenziare al massimo l'esperienza stessa. Utile quindi che il terapeuta e il paziente riassumano assieme dei dettagli salienti della scena, del significato che l'esperienza ha avuto per il paziente ma anche pianificare le sedute successive per capire quale, secondo il paziente, possa essere il passo successivo.

Concludere le seduta riportando il paziente alla realtà e limitare il disagio Importante far tornare il paziente nel "posto sicuro" e quindi ristabilizzarlo. Per aiutarlo a tornare nel qui e ora il terapeuta può chiedergli di descrivere lo studio nel quale si trovano, parlare di notizie di attualità o farannusare un profumo. Inoltre sarebbe necessario far aspettare un po' di tempo prima che il paziente si rimetta alla guida. Nel caso specifico in cui si prevede una seduta durante la quale si vogliono evocare immagini particolarmente impegnative per il paziente, invitare quest'ultimo a farsi accompagnare in modo da non dover guidare e consigliare di prendersi il resto della giornata libero da impegni. - Homework Oltre alle registrazioni (come scritto sopra) altri homework possono essere: 1) Disegnare immagini 2) Raccogliere prove per una micro-formulazione dell'immagine 3) Considerare i significati alternativi 4) Notare come si reagisce nella

1. Tenere un diario delle immagini intrusive
2. Paragonare immagini a realtà

RISOLUZIONE DEI