Riassunto esame Interventi cognitivo comportamentali per il disagio emotivo e cognitivo, Prof. Sica Claudio, libro consigliato Le tecniche immaginative in terapia cognitiva, Ann Hackmann, James Bennet-Levy, Emily Holmes

LE TECNICHE IMMAGINATIVE IN TERAPIA COGNITIVA

PARTE 1

CAPITOLO 1. L’IMAGERY NELLA TRADIZIONE DELLA TERAPIA COGNITIVA DI BECK

Le immagini sono uno dei modi in cui i pensieri si manifestano alla coscienza. Per questo, Beck ka

sempre pensato che l’imagery rivestisse un ruolo fondamentale nella comprensione del disagio

emotivo. Secondo Beck, le immagini, le fantasie, i ricordi e i sogni sono i mezzi principali per

accedere ai significati che diamo all’esperienza (focus della terapia.

Le prime ricerche di Beck

Beck ha compiuto le sue prime ricerche sui sogni dei soggetti depressi, evidenziando come i

contenuti onirici fossero simili ai contenuti dei pensieri automatici negativi di tali pazienti:

tematiche di sofferenza, perdita e fallimento. Durante il suo periodo di formazione, ha continuato a

raccogliere dati sui contenuti cognitivi dei vari disturbi, servendosi del materiale proveniente dai

pensieri automatici negativi, dalle fantasie, dai “sogni ad occhi aperti” e dall’attività onirica dei

pazienti.

Un doppio sistema di credenze

Nel 1985 Beck e colleghi hanno scritto il primo manuale di terapia cognitiva per il trattamento dei

disturbi d’ansia, in cui hanno introdotto il concetto del doppio sistema di credenze davanti a una

potenziale fonte di pericolo, il soggetto ritiene più o meno elevata la possibilità che si verifichi una

catastrofe a seconda dell’effettiva prossimità dello stimolo. Un soggetto ansioso tende ad avere

credenze ambivalenti sulle situazioni: quando è lontano dalla fonte di pericolo la probabilità di una

catastrofe gli sembra minima, ma quando si avvicina gli sembra molto più grande.

Beck ha anche notato come le persone, quando sono esposte a stimoli sensoriali reali, comincino a

percepire immagini inquietanti, che segnalano la presenza di una minaccia. Individuare e analizzare

gli stimoli che generano disagio emotivo permette di comprendere meglio le valutazioni e le

credenze negative gli stimoli scatenanti permettono di accedere rapidamente alle cognizioni

calde che si presentano sotto forma di imagery.

Beck ha anche sottolineato che esistono due sistemi di elaborazione delle informazioni:

- Razionale

- Primitivo e immediato in ambito psicopatologico, si attiva molto facilmente.

L’approccio scientifico

L’uso dell’imagery nella terapia cognitiva si basa su un approccio scientifico: il paziente viene

incoraggiato a osservare l’immagine che ha formato e a riflettere sui relativi contenuti, sui

significati e sulle valutazioni metacognitive associate. La validità dei significati e delle valutazioni

viene verificata in base ai dati di realtà, rivalutando le credenze del paziente.

CAPITOLO 2. LA FENOMENOLOGIA DELL’IMAGERY NELLA PRATICA CLINICA

Alcune peculiarità dell’imagery:

- Può essere evocata da stimoli ambientali

- Ha una parvenza di realtà e impellenza

- Può presentarsi con varie modalità oltre a quella visiva

- Può essere accompagnata da emozioni intense e da credenze ritenute perfettamente

valide.

Caratteristiche generali dell’imagery

1. Un’imagery frequente, vivida e disturbante riflette le specifiche aree di preoccupazione

del paziente

Le specifiche aree di preoccupazione variano a seconda del disturbo e si accompagnano a

un’imagery frequente, vivida e disturbante:

o DPTS: l’imagery è particolarmente vivida e angosciante e si accompagna alla

sensazione che l’immagine segnali ciò che sta per accadere. Può assumere la forma

di flashback dissociativo.

o Fobie: hanno immagini più vivide e angoscianti dello stimolo fobico.

o DOC: l’imagery intrusiva comporta maggiori rituali ed evitamenti e un più alto grado

di disagio connesso ai pensieri ossessivi.

o Depressione: la sua gravità è connessa alla frequenza dei ricordi intrusivi.

o Bulimia nervosa: hanno immagini più vivide e disturbanti legate all’aspetto fisico.

Una terapia efficace mira alla diminuzione della frequenza e della vividezza dell’imagery

intrusiva, così come del disagio emotivo ad essa connesso.

2. L’imagery sembra reale e rilevante

L’imagery può sembrare incredibilmente reale (es. DPTS e psicosi). Per questo, elicita

spesso risposte comportamentali.

È proprio perché l’imagery appare così reale e convincente che crearne una nuova e più

costruttiva può avere effetti positivi sulle valutazioni cognitive, sulle emozioni e sul

comportamento.

3. L’imagery può essere positiva o negativa

I pazienti riferiscono spesso la presenza di immagini intrusive indesiderate e l’assenza di

imagery positiva e adattiva.

Le immagini positive non hanno necessariamente conseguenze vantaggiose: un’imagery a

connotazione altamente positiva può condurre alla mania e nei pazienti depressi

immaginare il proprio suicidio può determinare emozioni positive e rendere più probabile

l’atto suicidario stesso.

La terapia si concentrerà sull’eccesso di immagini intrusive o sulla carenza di immagini

positive e adattive.

4. L’imagery può essere recuperata volontariamente o involontariamente (dinanzi a fattori

situazionali scatenanti)

o Recupero deliberato: il paziente richiama volontariamente alla mente una

determinata immagine.

o Recupero spontaneo: un ricordo emerge spontaneamente e involontariamente,

scatenato da stimoli sensoriali. L’imagery spontanea sembra segnalare una minaccia

incombente e spesso lo stimolo scatenante non viene percepito a livello cosciente.

Questo spiega perché talvolta è così difficile capire che l’immagine contiene

materiale proveniente dai ricordi.

5. L’imagery influisce sul comportamento

L’imagery intrusiva negativa influenza significativamente il comportamento e le strategie

cognitive dei pazienti, spingendoli a evitare, sopprimere o neutralizzare gli stimoli che la

generano, ad esempio tramite il rimuginio, la ruminazione verbale o mettendo in atto

comportamenti di sicurezza.

Le immagini positive ma maladattive possono essere elaborate deliberatamente e seguite

da comportamenti impulsivi.

6. La prospettiva assunta durante l’imagery può essere clinicamente significativa

L’impatto emotivo dei ricordi è influenzato dalla prospettiva assunta durante l’imagery:

o In prima persona: permette di vedere i ricordi attraverso i propri occhi

o Da osservatori esterni: consente di esplorare i ricordi attraverso lo sguardo di

un’altra persona.

Nella psicopatologia, la prospettiva assunta durante l’imagery ha un ruolo fondamentale: ad

esempio, i pazienti con fobia sociale assumono spesso la prospettiva dell’osservatore

esterno (negativa e distorta) e questo determina un aumento dell’ansia. Durante la terapia,

si possono incoraggiare ad adottare la prospettiva in prima persona.

7. L’imagery può presentarsi in qualsiasi modalità sensoriale (non solo visiva)

Può essere interessante esaminare insieme al paziente le esperienze corporee dell’imagery.

Per quanto riguarda le esperienze uditive, udire voci non è una prerogativa esclusiva della

psicosi: i pazienti affetti da PTSD possono percepirle a contenuto ripetitivo e cronico, ma

sono consapevoli di come esse siano un prodotto della propria mente.

8. Utilizzare l’imagery può far emergere delle intuizioni

Se evocata intenzionalmente, l’imagery si presenta vivida e dettagliata, genera emozioni

inattese e permette di recuperare aspetti dell’esperienza precedentemente ignorati.

Talvolta genera dei significati di cui la persona stessa è inconsapevole. Evocare

deliberatamente l’imagery e riflettere sul suo contenuto può condurre a un cambiamento

cognitivo, che permette di diventare consapevoli delle proprie distorsioni cognitive e di

connettere l’immagine a ricordi di esperienze analoghe.

Specifici contenuti dell’imagery nei diversi disturbi

Ogni disturbo si caratterizza per specifici contenuti e significati dell’imagery.

● Il legame tra imagery e memoria autobiografica

Questo legame è particolarmente evidente nel PTSD. I ricordi e le immagini intrusive si

rintracciano in vari disturbi: le esperienze del passato rimangono incapsulate nelle

immagini intrusive ricorrenti. L’origine dell’imagery attuale si rintraccia attraverso la tecnica

del ponte emozionale: si chiede ai pazienti quando hanno vissuto un’esperienza simile a

quella riportata nell’immagine. I ricordi di eventi passati che continuano a incidere

sull’esperienza attuale sono stati definiti “momenti negativi di definizione del sé”.

● Disturbi d’ansia

o Fobia sociale temi tipici delle immagini ricorrenti e dei ricordi ad esse associati

sono l’umiliazione, la sopraffazione o il rifiuto subiti negli anni dell’adolescenza; i

significati associati sono legati a temi di non amabilità e di probabile rifiuto.

o Agorafobia le immagini ricorrenti e i ricordi associati includono problemi fisici, casi

di separazione, abbandono o mancanza di protezione. Temi tipici: la convinzione di

non trovare aiuto, di essere presi in giro o di doversi separare dalle persone amate

in caso di malattia.

o Ipocondria ricordi: trascuratezza da parte dei genitori, educazione religiosa rigida,

decessi dei propri congiunti; convinzione di ammalarsi o di morire, associata a

immagini intrusive di solitudine, punizione o abbandono.

o DOC le immagini ricorrenti sono ascrivibili a ricordi autobiografici in più della metà

dei pazienti.

I disturbi d’ansia sono caratterizzati da ricordi preganti di eventi passati ai quali è stato

attribuito un significato iper-generalizzato, che si manifestano con immagini ricorrenti di

future catastrofi.

● Disturbi dell’umore

I pazienti depressi riportano la presenza di molti ricordi intrusivi di eventi stressanti.

Possono riguardare abusi infantili o event stressanti più recenti. I ricordi si associano a

tristezza, senso di colpa, umiliazione, paura. Un intervento efficace può essere l’imagery

rescripting.

● Disturbi alimentari

Nella Bulimia Nervosa le immagini intrusive e distorte di sé sono comuni e spesso collegate

a ricordi infantili traumatici.

● Disturbo di dismorfismo corporeo

Le immagini corporee sono dettagliate e collegate a ricordi stressanti; riguardano i temi

dell’essere derisi per la propria esteriorità o dell’essere consapevoli di determinati aspetti

della propria esperienza.

● Trauma infantile e problemi interpersonali di lungo corso

La letteratura scientifica si è molto interessata al ruolo delle sperienze infantili traumatiche

e dei ricordi intrusivi nella genesi e nel mantenimento dei disturbi di personalità. Le

persone che presentano difficoltà relazionali di lungo corso si caratterizzano per la carenza

o la totale assenza di immagini positive, probabilmente a causa dell’insufficienza di ricordi

gioiosi.

● Psicosi

Nella psicosi le allucinazioni sono associate a emozioni intense, perché i pazienti non

riconoscono le proprie immagini come eventi mentali, ma le considerano reali. Le

allucinazioni sono spesso riconducibili per contenuto a ricordi passati (traumi pregressi), ma

i pazienti psicotici non ne sono consapevoli.

Valutazioni metacognitive dell’imagery

Le credenze metacognitive che hanno i pazienti sull’importanza e il significato delle immagini

possono avere un impatto decisivo sull’andamento della terapia. Alcuni pazienti sono consapevoli

di come l’imagery sia un prodotto della propria mente, mentre altri la ritengono reale. Oppure, i

pazienti possono fraintendere il significato dell’imagery, ritendendo che si tratti di una

premonizione o che possa condizionare la realtà.

Definizioni dell’imagery e dei termini utilizzati nel libro

Horowitz: l’imagery consiste nei contenuti mentali che possiedono qualità sensoriali. È una

definizione ampia, che comprende le immagini letterali e metaforiche, i ricordi intrusivi e

autobiografici, le allucinazioni, i sogni, i sogni a occhi aperti, esperiti in ogni modalità sensoriale.

L’HarperCollins English Dictionary definisce l’immagine come una rappresentazione mentale di

qualcosa non generata dalla percezione diretta, bensì dalla memoria o dall’immaginazione.

● Imagery e ricordi: una distinzione pragmatica

Talvolta è difficile distinguere tra immagini e ricordi. Questo libro propone una distinzione

pragmatica, basata sulla comprensione che ha il paziente del significato e della provenienza

dell’immagine: il paziente ritiene che le immagini intrusive riguardino il presente o il futuro,

mentre collega immediatamente e chiaramente i ricordi a eventi passati.

● Imagery diurna e notturna

● Imagery letterale e metaforica

o Immagini letterali: es. incidente automobilistico

o Immagini metaforiche: es. un vuoto oscuro.

Può essere difficile distinguerle: anche l’imagery metaforica può affondare le proprie radici

nei ricordi.

● Imagery negativa intrusiva e imagery positive evocate intenzionalmente

L’imagery può essere utilizzata di proposito in senso positivo, per simulare ed esercitare

modalità adattive di vivere e di reagire agli eventi, per prefigurarsi nuovi modi di essere e

riflettere sugli esiti possibili.

In conclusione, le caratteristiche generali dell’imagery sono:

- I legami tra i sintomi e la vividezza e la frequenza dell’imagery

- L’imagery può sembrare davvero reale e importante

- Può essere positiva o negativa

- L’imagery si può recuperare con diversi metodi

- Importanza della prospettiva che si assume durante l’imagery

- L’imagery ha diverse modalità sensoriali

- Accostarsi all’imagery può generare intuizioni utili

- L’imagery è specifica per i vari disturbi

- Legame tra imagery e memoria autobiografica

- Importanza delle valutazioni metacognitive

CAPITOLO 3 – RICERCA SPERIMENTALE SULL’IMAGERY: IMPLICAZIONI PER LA PRATICA CLINICA

L’impatto dell’imagery sulle emozioni

Da un punto di vista clinico, nei disturbi psicologici le emozioni estreme sembrano essere spesso

concomitanti a immagini (es. immagini intrusive e flashback nel DPTS). L’imagery e le tecniche

immaginative sono uno strumento efficace per accedere alle emozioni e modificarle.

Le prime ricerche in merito all’impatto dell’imagery sulle emozioni

Inizialmente il gruppo di Lang ha dimostrato come, dovendo visualizzare degli scenari

emotivamente carichi a partire da un testo scritto, i soggetti classificati come “buoni immaginatori”

manifestassero una maggiore attività fisiologica rispetto agli “immaginatori carenti”.

L’imagery è un aspetto importante della terapia, visto il suo rapporto con le emozioni. Inizialmente,

erano però carenti le prove a sostegno di questa affermazione. La questione è stata affrontata

sperimentalmente in ricerche più recenti.

Studi recenti sull’imagery e sulle emozioni

Gli studi di Holmes e Methwes dimostrano come, rispetto all’elaborazione verbale, l’imagery ha un

impatto più forte sulle emozioni, sia su quelle positive che su quelle negative. Questi ricercatori

hanno dimostrato come le immagini intrusive si associno frequentemente a emozioni molto

intense, rappresentando dei potenziali “punti caldi” dell’intervento terapeutico.

Perché l’imagery provoca un’emozione?

Perché l’imagery elicita più rapidamente le emozioni rispetto all’elaborazione verbale? È possibile

che i sistemi coinvolti nella produzione delle emozioni siano particolarmente sensibili all’imagery.

Secondo Ohman e Mineka, il “modulo della paura” è più sensibile agli stimoli evolutivamente più

antichi rappresentabili in forma percettiva che ai sistemi rappresentazionali più evoluti come il

linguaggio. Se l’imagery mentale è simile alla percezione reale, le immagini potrebbero comportare

un accesso più rapido alle emozioni rispetto alle parole.

Imagery e rappresentazioni percettive

Le immagini condividono alcune proprietà con le rappresentazioni percettive che derivano

dall’esperienza sensoriale diretta; comportano un accesso più immediato alle emozioni rispetto al

linguaggio in quanto il soggetto reagisce come se si trovasse effettivamente di fronte a un oggetto

minaccioso.

Gli studi di brain imaging dimostrano come l’imagery coinvolga molte delle stesse regioni neurali

utilizzate dalla percezione: immaginare stimoli visivi attiva le medesime aree cerebrali coinvolte

nella percezione visiva primaria.

Kosslyn ha proposto la teoria dell’equivalenza funzionale: l’imagery coinvolgle le stesse strutture

neurali coinvolte nella percezione, le quali influenzano gli eventi corporei. Visualizzare

mentalmente un oggetto produce gli stessi effetti fisiologici che osservarlo realmente.

Imagery e memoria autobiografica

Il modello della memoria autobiografica di Conway distingue la memoria episodica da quella

semantica. Gli specifici eventi emozionali (memoria episodica) vengono immagazzinati sotto forma

di immagini.

La relazione tra imagery e memoria autobiografica giustifica la presenza dell’imagery intrusiva e

angosciante in diversi disturbi psicologici. L’imagery è la forma privilegiata di rievocazione delle

esperienze emotivamente cariche. Essa provoca la comparsa di emozioni perché, a differenza del

linguaggio, ha un accesso privilegiato a episodi significativi immagazzinati nella memoria

autobiografica.

Uno dei motivi per cui l’imagery intrusiva provoca disagio emotivo consiste nella sua relativa

facilità di accesso alle emozioni negative quando l’informazione è elaborata sotto forma di

immagini specifiche.

Relazione tra imagery ed emozioni: riepilogo delle possibili teorie