Riassunto esame Farmacoterapia 1 e 2, Prof. Carboni Ezio, libro consigliato Le basi farmacologiche della terapia , Goodman, Gillman

☞ PIPERIDINE E FENILPIPERIDINE: MEPERIDINA

E’ una 4-fenilpiperidina avente una potente azione sui rece ori μ a livello del SNC e sugli elemen nervosi

dell’intes no. La meperidina produce azioni simili, ma non iden che, a quelle prodo e dalla mor na: 75 mg

di meperidina sono equivalen , da un punto di vista analgesico, a 10 mg di mor na. Infa alla dose equi-

analgesica la meperidina produce depressione respiratoria, sedazione e stato euforico simili a quelli prodo

dalla mor na. Gli e e respiratori, sull’apparato ves bolare e sulla secrezione degli ormoni ipo sari sono

simili a quelli prodo da quest’ul ma. La meperidina viene usata come analgesico ma non come an tussivo

o an diarroico.

- ADME: dopo somministrazione orale il 50% del farmaco supera indenne il metabolismo di primo passaggio; la meperidina viene

metabolizzata principalmente nel fegato e ha un’emivita di circa 3h. Nei pazien con cirrosi epa ca la biodisponibilità raggiunge

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circa l’80%. La meperidina non causa s psi paragonabile a quella della mor na anche se somministrata per lunghi periodi di

tempo; ciò può essere dovuto alla maggiore capacità di penetrazione nel SNC e quindi al più rapido raggiungimento degli e e

analgesici a concentrazioni sistemiche più rido e.

- E e avversi: dopo somministrazione ripetuta di dosi elevate di meperidina si possono avere convulsioni dovute all’accumulo di

farmaco (che ricordiamo avere un’emivita di 15-20 h); a dosi tossiche inoltre provoca depressione respiratoria, sedazione, stato

euforico, tremori, spasmi (gli e e spasmogeni non sono tu avia così invalidan , tanto che lo fanno preferire alla mor na come terapia orale)

e, appunto, convulsioni. La somministrazione ripetuta genera tolleranza e dipendenza, anche se l’as nenza produce una

sintomatologia di più breve durata e intensità.

☞ CONGENERI DELLA MEPERIDINA: DIFENILOSSATO E LOPERAMIDE (Dissenten®)

Il DIFENILOSSATO, congenere della meperidina, ha nell’uomo un chiaro e e o cos pante, tant’è che il suo unico impiego

approvato è cos tuito nel tra amento della diarrea.

La sua somministrazione ha e e mor no-simili a enuando la crisi di as nenza. Tu avia, i suoi sali sono insolubili in acqua (o

poco solubili) per cui non può essere abusato.

La LOPERAMIDE, come il difenilossato, è un congenere della meperidina e un derivato della piperidina. Rallenta la mo lità GI

agendo sui muscoli circolari e longitudinali dell’intes no. Una parte del suo e e o an diarroico può essere ascri a a una

riduzione della secrezione GI e si può sviluppare anche una certa tolleranza nei confron dei suoi e e cos pan . La sua emivita è

di 7-14 h.

☞ PIPERIDINE E FENILPIPERIDINE: FENTANIL E CONGENERI

FENTANIL e SUFENTANIL sono oppioidi sinte ci correla alle fenilpiperidine e agonis dei

rece ori μ e k. Sono farmaci molto importan nella pra ca aneste ca a causa della velocità con

la quale raggiungono il picco plasma co e quindi di analgesia, perme endo una riduzione

notevole delle dosi di farmaco da impiegare. Oltre che in anestesia (per via venosa e per via epidurale), vengono u lizza anche nel

tra amento degli sta dolorosi gravi. Per la terapia del dolore cronico sono disponibili cero transdermici che assicurano un

rilascio prolungato di fentanil per 48-72 h, ma anche di compresse orali e pas glie da far sciogliere in bocca, che perme ono un

rapido assorbimento e un pronto intervento in caso di dolore acuto e per alleviare

la riacu zzazione del dolore da cancro (poichè l’assorbimento a livello GI è scarso, è

meglio che avvenga a livello buccale). L’impiego di formulazioni come i cero

transdermici consente di controllare il livello ema co del farmaco, di diminuire il

numero di somministrazioni giornaliere, evitare fenomeni di so o- e sovradosaggio

e minimizzare gli e e indesidera . Sono farmaci altamente liposolubili e

a raversano rapidamente la barriera ematoencefalica; agiscono in circa 5 minu e

l’e e o dura per 3-4 ore. Con l’uso di dosi elevate o di infusioni prolungate, i

farmaci si accumulano, i meccanismi di eliminazione si saturano progressivamente e

sia il fentanil che il sufentanil diventano farmaci a lunga durata d’azione.

Gli e e collaterali sono i soli : nausea, vomito, prurito nel sito di iniezione,

depressione respiratoria (sono farmaci 100 e 1000 volte più poten della mor na), rigidità muscolare…

Il REMIFENTANIL ha proprietà farmacologiche ed e e collaterali del tu o simili a quelli di fentanil e sufentanil. Agisce però più

rapidamente, è u lizzato infa per procedure operatorie brevi che richiedono un’analgesia intensa e con breve durata d’azione.

☞ METADONE

Il metadone è un agonista dei rece ori μ a lunga durata d’azione con proprietà farmacologiche simili a

quelle della mor na. Le cara eris che principali del metadone sono:

Spiccata a vità analgesica

• E cacia dopo somministrazione orale

• Soppressione duratura dei sintomi d’as nenza negli individui con dipendenza sica

• Tendenza a mostrare e e persisten (vedi sedazione) dopo somministrazione ripetuta

•

Per più di 24 h dopo una singola somministrazione è possibile riscontrare e e mio ci e depressione

respiratoria; gli e e sulla tosse, sulla mo lità intes nale, sul tono biliare e sulla escrezione degli ormoni ipo sari sono

qualita vamente simili a quelli della mor na.

- ADME: il metadone è ben assorbito dal tra o GI e lo si può rinvenire nel plasma entro 30 min dall’inges one orale; il picco di

concentrazione plasma ca viene raggiunto dopo circa 4 h. Una dose per via orale ha l’e cacia del 50% della stessa dose data per

via parenterale. Il metadone viene metabolizzato nel fegato; la sua emivita è di circa 15-40 ore e ciò può essere dovuto che in

diversi tessu , cervello compreso, il metadone sembra legarsi fortemente alle proteine plasma che. Questa cara eris ca lo rende

il farmaco d’elezione per il tra amento dei tossicodipenden .

- Gli impieghi terapeu ci principali del metadone sono la disintossicazione e la terapia di mantenimento per la tossicodipendenza

da oppioidi all’interno di programmi tra amento cer ca . La pica dose orale è di 2,5-25 mg, assolutamente da evitare durante

la gravidanza. Il comportamento dei tossicodipenden che u lizzano il metadone non è diverso da quello dei mor nomani.

Nonostante la somministrazione di metadone per via e.v provochi e e che il tossicodipendente non riesce a dis nguere da quelli

provoca dalla mor na, mol ex-eroinomani che assumono cronicamente il metadone non mostrano alcun palese

comportamento.

EFFETTI A BREVE TERMINE → sonnolenza, respirazione più lenta e più profonda, riduzione del ri esso della tosse, analgesia,

occhi, naso e bocca secchi, ipotensione; 158

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EFFETTI A LUNGO TERMINE → cos pazione, pupille pun formi, sudorazione e prurito, dolore alle ossa, danno ai den .

☞ CONGENERI DEL METADONE: PROPOSSIFENE

Stru uralmente correlato al metadone, il propossifene viene usato per tra are il dolore da lieve a moderato (in Italia non è

disponibile). Ha anche una certa a vità an tussiva, infa può essere associato al paracetamolo o all’acido ace lsalicilico (rispe o

.

al paracetamolo non ha vantaggi clinici eviden )

Ha un’emivita di 6-12 ore, i suoi metaboli a vi di 30-36 h; il sale napsilato rallenta l’assorbimento e riduce la solubilità in modo

da ridurne l’uso illecito per endovena. Per via orale ha una potenza tale da causare una depressione respiratoria 1/3 rispe o a

quella della codeina.

☞ TRAMADOLO (Contramal®)

Analogo sinte co della codeina che si comporta come un debole agonista dei rece ori μ, δ e k degli oppioidi. Una parte dei suoi

e e analgesici è prodo a dall’inibizione della captazione di NA e 5-HT, infa va evitata l’associazione con gli an depressivi per

scongiurare una sindrome serotoninergica. Nel tra amento del dolore da lieve a moderato il tramadolo è e cace come la mor na e

la meperidina, meno e cace per la terapia del dolore grave o cronico. Il tramadolo è e cace come la meperidina durante il

travaglio ed è meno probabile che causi depressione respiratoria neonatale. E’ disponibile anche in una formulazione a dosaggio

sso in associazione al paracetamolo (Kolibri®: 37,5 mg tramadolo + 325 mg paracetamolo). La dose massima è di 400 mg/die, nei

pazien anziani 300 mg.

Ha rari e e collaterali e raramente da dipendenza, ma negli anziani può dare confusione mentale e allucinazioni. Il tapentadolo ha

e e simili al tramadolo.

☞ AGONISTI PARZIALI DEGLI OPPIOIDI

Gli agonis parziali [in farmacologia sono de ni “agonis parziali” dei farmaci che legandosi ai loro rece ori non mediano una risposta completa,

degli oppioidi sono sta sinte zza allo scopo di o enere analgesici che:

ma solo in forma parziale e incompleta]

- Inducessero in misura minore depressione respiratoria

- Avessero un minore potenziale di dipendenza

Tu avia, l’impiego clinico di ques compos è spesso limitato dalla presenza di e e collaterali indesidera e dalla scarsa a vità

analgesica. Vi sono diversi agonis parziali degli oppioidi:

PENTAZOCINA: debole antagonista/agonista parziale μ, agonista dei rece ori k

1. NALBUFINA: μ-antagonista/k-agonista

2. BUTORFANOLO: antagonista dei rece ori μ e forte agonista dei rece ori k

3. BUPRENORFINA: agonista parziale μ e antagonista dei rece ori k

4.

☞ PENTAZOCINA

La pentazocina agisce come agonista parziale sui rece ori MOR e come agonista sui rece ori k. Il pro lo degli e e prodo dalla

pentazocina sul SNC è generalmente simile a quello degli oppioidi mor no-simili, comprendendo analgesia, sedazione e

depressione respiratoria. Gli e e analgesici sono dovu alle azioni agoniste sui rece ori KOR (k). Dosi più elevate ca