Riassunto esame Anatomia patologica, Prof. Pirrelli Michele, libro consigliato Robbins e Cotran + Rubin, Abul K. Abbas, Jon C. Aster e V. Kumar + Emanuel rubin

TUMORI DELLA TESTA DEL PANCREAS O DELLE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE, TUMORI

DELLA PAPILLA DI VATER o STENOSI POST-CHIRURGICA

CAUSE NEL BAMBINO: atresia biliare, fibrosi cistica, cisti del coledoco etc.

L’ostruzione biliare persistente può portare come meccanismo di compenso alla

PROLIFERAZIONE DEI DOTTI BILIARI CON COMPARSA DI PIU’ DOTTI BILIARI NELLO SPAZIO

PORTALE.

ISTOLOGICAMENTE:

i PIGMENTI BILIARI APPAIONO COME DEI PIGMENTI GIALLI ALL’INTERNO DEGLI

à

EPATOCITI

GLI EPATOCITI COLESTATICI RISULTANO ALLARGATI

à SE VI E’ OSTRUZIONE DELL’ALBERO BILIARE I CANALICOLI POSSONO APPARIRE

à

DILATATI E IN NUMERO AUMENTATO

LE CELLULE DI KUPPFER FAGOCITANO LA BILE IN ECCESSO E MOSTRANO ANCH’ESSI

à

PIGMENTI GIALLI e ASPETTO SCHIUMOSO

SINTOMATOLOGIA E TRATTAMENTO:

COLESTASI EXTRAEPATICA:

-ostruzione extraepatica può essere trattata farmacologicamente o chirurgicamente

-sintomatologia acuta se legata a colelitiasi: ittero, dolore, febbre

-sintomatologia meno acuta se connesso a tumore che porta a stenosi delle vie biliari

extraepatiche

COLESTASI INTRAEPATICA: si risolve solo con il trapianto di fegato.

-sintomatologia subdola x molti anni, poi compare il prurito. Cause: abuso cronico di alcol,

gravidanza, epatite virale

COLESTASI CHE PERDURA NEL TEMPO SENZA TRATTAMENTO EFFICACE CIRROSI

à

EPATICA MICRONODULARE: la bile rimane nelle cellule epatiche causando infiammazione.

Man mano che il processo infiammatorio aumenta si sviluppa una rete di tessuto cicatriziale

(fibrosi) che via via sostituisce il tessuto epatico causando insuVicienza epatica e cirrosi.

Segni della colestasi:

-ITTERO (bilirubina sierica > 2mg/dl) O SUBITTERO

-PRUTITO

-FECI ACOLICHE E STEATORREA

-MALASSORBIMENTO VITAMINE LIPOSOLUBILI

-XANTOMI

-URINE BRUNE

-EPATOSPLENOMEGALIA

-ITTERO VERDINICO: accumulo di bilirubina coniugata che è solubile (deficit di secrezione

epatociti o ostruzione intra o extraepatica)

-ITTERO RUBINIO: accumulo di bilirubina non coniugata che è insolubile (es. eccessiva

emolisi o deficit di coniugazione nel neonato)

Sia la bilirubina coniugata che nonà aVinità per elastinaà mucose gialle

MALATTIE DELLE VIE BILIARI INTRAEPATICHE

CIRROSI BILIARE SECONDARIA E

PRIMITIVAà COINVOLGONO SOLO

LE VIE BILIARI INTRAEPATICHE

COLANGITE SCLEROSANTE

PRIMARIAà COINVOLGE SIA LE VIE

BILIARI INTRA CHE EXTRA EPATICHE

CIRROSI BILIARE SECONDARIAà chiamata così x specificare che L’OSTRUZIONE È AL DI

FUORI DEL FEGATO F=M e quindi è una patologia secondaria a questo eventoà si ha

COLANGITE per via dell’infiammazione delle vie biliari e conseguente fibrosi

CIRROSI BILIARE PRIMITIVA nota oggi come COLANGITE BILIARE PRIMARIA FENOMENO

à

AUTOIMMUNE F>M, distruzione dei dotti biliari intraepatici, + ANTICORPI ANTI

MITOCONDRIO

I STADIO: distruzione dotti biliari intraepatici di piccolo calibro + infiltrato di linfociti e

plasmacellule + GRANULOMI (immagine sotto a dx)

II STADIO: fibrosi dei dotti danneggiati + proliferazione duttulare compensatoria

III STADIO: CIRROSI BILIARE IL FEGATO APPARE VERDE SCURO CON ASPETTO NODULARE

à

COLANGITE SCLEROSANTE PRIMARIA: eziologia ignota, M>F. E’ caratterizzata da FIBROSI

OSTRUTTIVA DEI DOTTI BILIARI INTRA ED EXTRA EPATICI CON DILATAZIONE DEI SEGMENTI

CONSERVATIà il mezzo di contrasto si dispone a corona di rosario. SPESSO ASSOCIATO A

RETTOCOLITE ULCEROSAà ALTERATO RICIRCOLO ENTEROEPATICO COMPORTA SVILUPPO

DI COLONIE BATTERICHE IN FEGATO. + ANTICORPI ANTI NUCLEO E ANTIMUSCOLO LISCIO

I DOTTI PIU’ PICCOLI: risultano circondati da depositi di connettivo collagene con atrofia

epiteliale e restringimento del lume che prende il nome di FIBROSI A BULBO DI CIPOLLA (imm

a sx) quando il dotto biliare va incontro a completa necrosi e viene espluso esita in una

à

fibrosi vorticoide chiamata FIBROSI A PIETRA TOMBALE (imm a dx).

PUO ESSERE COMPLICATA DAL COLANGIOCARCINOMA.

In condizioni sintomatiche la sopravvivenza è di 8-9 anni, IL TRAPIANTO DI FEGATO È

CURATIVO, MA LA COLANGITE PUO’ RECIDIVARE.

SPESSO SI RICORRE A BIOPSIA EPATICA se quadri confondenti x capire il tipo di malattia delle

vie biliari intraepatiche!

FOCUS SPAZIO PORTALE Lo spazio portale ha una forma o tondo/ovale o una forma

triangolare. Lo spazio portale si caratterizza per la presenza

della triade composta da: ramo della vena porta (quella

centrale con le emazie), ramo dell’arteria epatica e dotto

biliare (struttura epiteloide). Devono essere presenti tutte

e tre gli elementi, altrimenti sarebbe presente

un’alterazione è possibile tollerare l'assenza della

à

triade solo nel 20% degli spazi portali di piccole

dimensioni altrimenti è sintomo di una patologia

primaria delle vie biliari

PER OGNI SPAZIO PORTALEà AL MASSIMO 3 DUTTULINI BILIARI (CK7+)

Se il numero è > può essere dovuto a proliferazione duttulare compensatoria: COLANGITE

BILIARE PRIMARIA O COLESTASI DA OSTRUZIONE CRONICA, spesso il lume di questi dotti non

è completo.

Se è assente: COLANGITE SCLEROSANTE PRIMARIAà fibrosi a pietra tombale; ADENOMA O

ADENOCARCINOMA EPATICO TUMORI EPATICI

BENIGNI:

1. EMANGIOMA (MESENCHIMALE): (CD34+) lesione benigna mesenchimale, è un

groviglio di vasi sanguigni. Si presenta a livello epatico in quanto il connettivo

maggiormente presente in questa sede è proprio quello vascolare. E’ solitamente

asintomatico infatti rappresenta il 5% dei risconti autoptici o è riscontrato in corso di

altre analisi (ECO, TC con mdc). Possono andare incontro ad eventi trombotici e

portare alla formazione di CISTI e se il quadro non è chiaro allora si può ricorrere a

BIOPSIA EPATICA.

Può presentarsi anche sottoforma di EMANGIOMA CAVERNOSO caratterizzato dalla

dilatazione dei capillari che lo costituiscono. COMPLICANZA= rottura ed emoperitoneo.

2. IPERPLASIA FOCALE NODULARE (MESENCHIMALE):

nodulo ben demarcato, ma SCARSAMENTE

CAPSULATO che INSORGE IN FEGATO SANO.

Caratteristica distintivaà RADIAL SCAR CENTRALE: area

centrale cicatriziale circondata da proiezioni a raggera

cicatriziali DD CON CARCINOMA FIBROLAMELLARE

Spesso il riscontro è accidentale, soprattutto in soggetti giovani e di sesso F. Può portare a

dolore per distensione della capsula.

Spesso è necessario ricorrere alla BIOPSIA EPATICA perché le info ottenute da eco, TC etc

possono essere confondenti.

Non presenta evoluzione maligna, si procede con follow-up.

Ipotesi eziologica più accreditata: ALTERAZIONE DI ALCUNI VASI SANGUINGI NEL FEGATO

ALTRE IPOTESI: congenita, assunzione di contraccettivi orali.

MICROSCOPICAMENTE: EPATOCITI SANI, ASSENZA DI SPAZI PORTALI O VENA

CENTROLOBULARE che può ricordare l’aspetto di un fegato cirroticoà ciò che permette la DD

CIRROSI EPATICA è L’ASSENZA DI FLOGOSI poiché alla base non c’è un processo flogistico

ma piuttosto un processo vascolare; infatti, si possono ritrovare dei vasi anomali.

3. ADENOMA EPATICO (EPITELIALE)

Patologia rara, ORIGINA DAGLI EPATOCITI è si riscontra in FEGATO SANO, anche in età

pediatrica.

-LESIONE NODULARE, PSEUDOCAPSULATA

-E’ costituito da EPATOCITI SANI, MA ASSENZA DI SPAZI PORTALI E VENE

CENTROLOBULARI, GLI EPATOCITI POSSONO DISPORSI A PSEUDOROSETTE -FRECCIA- (DD

EPATITE AUTOIMMUNE)

-Si sospetta che l’eziologia sia da ricercare NELL’UTILIZZO CRONICO DI CONTRACCETTIVI

ORALI O STEROIDI ANABOLIZZANTI in condizioni geneticamente predisposti; infatti, la

sospensione di questi porta a regressione in tempi lunghi

-Solitamente è asintomatico, ma può portare a dolore nel quadrante dx

-TRASFORMAZIONE MALIGNA È MOLTO RARA

-COMPLICANZA: ROTTURAà dolore/emoperitoneo

-DIAGNOSI: può risultare complicata con TC e ECO, ma anche con BIOPSIA perché si

potrebbero ottenere epatociti sani con assenza di elementi tipici del parenchima epatico x un

evento stocastico

4. CISTI:

-o per trombosi di emangiomi

-o congenite

-in condizioni sindromiche VHL, sindrome di Caroli

à

-cisti da echinococco (cani infetti)à nota anche come cisti idatidea, la rottura può portare

a febbre, orticaria e reazioni anafilattiche

TUMORI MALIGNI:

1. CARCINOMA EPATOCELLULARE

-Forma più comune di tumore al fegato, è il risultato di condizioni di epatopatia.

-1° fattore di rischio: EPATITE C nonostante i farmaci antivirali

-2° fattore di rischio: STATOEPATITE ALCOLICA

-3° fattore di rischio, ma in aumento: NASH

-altri fattori di rischioà CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (COLANGITE BILIARE PRIMARIA) E

COLANGITE SCLEROSANTE PRIMARIA, CIRROSI TOSSICHE (aflatossine prodotte da

aspergillus contaminano molti cibi es grano)

-MAGGIORE FREQUENZA IN PAESI ORIENTALI (frequenza elevata di HCV e HBV) e USA

(STEATOEPATITE ALCOLICA)

Considerando che in un soggetto con un'epatopatia di base lo sviluppo della neoplasia

à

risulta essere un fattore tempo-dipendete, è semplice immaginare che si possano verificare

casi nei quali siano presenti TUMORI DIFFERENTI CONTEMPORANEAMENTE.

CARATTERISTICHE CLINICHE: dolore nel quadrante superiore dx, perdita di peso,

peggioramento della patologia di base, manifestazioni paraneoplastiche: policitemia,

ipoglicemia, ipercalcemia. Può esserci un aumento di AFP, soprattutto se risultante da

epatite cronica HCV correlata.

MACROSCOPICAMENTE: può presentarsi in diverse forme accomunate da COLORITO

DORATO o VERDASTRO (SE C’è ACCUMULO DI BILE) o EMORRAGICO:

MASSA UNIFOCALE GRANDE

§ NODULI MULTIFOCALI DI DIMENSIONI VARIABILI E AMPIAMENTE DISTRIBUITI

§ “NODULI DENTRO I NODULI”

§ CANCRO DIFFUSAMENTE INFILTRANTE CHE PUO’ MIMETIZZARSI IN UN CONTESTO

§ CIRROTICO

ISTOLOGICAMENTE: vario, diversi livelli di dijerenziazioneà DA DIFFERENZIATO A

ANAPLASTICO.

PATTERN DI CRESCITA:

TRABECOLARE, il più frequenteà epatociti neoplastici in trabecole

§ ACINARE/PSEUDOGHIANDOLAREà In cui la dilazione dei canalicoli biliari può impartire

§ un spetto francamente ghiandolare alla neoplasia;

§

VARIANTI ISTOLOGICHE MENO COMUNI:

-SCIRROTICA/SCLEROTICAà reazione desmoplastica marcata attorno alle trabecole

-STEATOGENICA

-A CELL CHIARE accumulo di glicogeno e/o lipidi

à

-CROMOFOBA cellule chiare con citoplasma grigiastro, ricca in linfociti, buona risposta

à

all’immunoterapia

CARCINOMA FIBROLAMELLARE variante di epatocarcinoma rar