Rianimazione e terapia intensiva

INFERMIERISTICA CLINICA IN AREA CRITICA

RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA

IL MALATO “CRITICO”: CHI, DOVE, COME, QUANDO

La Terapia Intensiva è un posto dove viene trattata l’insufficienza multiorgano in atto o situazioni cliniche che stanno

evolvendo verso questa. E’ un luogo dove si effettua un attento monitoraggio dei parametri vitali e si interviene

rapidamente quando le cose vanno male, ed è un luogo in cui vengono utilizzate tecnologie che non possono

essere impiegate in altre sedi dell’Ospedale.

…gli infermieri in genere seguono due pazienti per turno, o talvolta uno solo se la gestione del paziente è

estremamente complicate.

IL MALATO CRITICO

Chi è il malato critico?

Il malato critico è un malato acuto, con deterioramento dei PV, compromissione degli organi vitali, che è a rischio

di vita.

In TI il 40% delle volte si va perchè si ha un’alterazione dei PV e quindi di monitora il paziente critico, instabile e

potenzialmente evolutivo, il 60% delle volte si va per cure intensive in cui il paziente necessita di trattamenti e

assistenza di alto livello non erogabili in altri setting dell’ospedale.

Nel malato critico come si lavora?

1.​ Azione per priorità

2.​ Spesso poche informazioni (per mancanza di tempo per effettuare un’anamnesi)

3.​ Decisioni rapide, spesso senza informazioni

4.​ Utilizzo di tecnologia avanzata

5.​ Multiprofessionali

I primi tre punti comportano un margine di errore alto che è riducibile attraverso l’utilizzo della comunicazione,

protocolli. check-list, algoritmi che uniformano il metodo di lavoro e standardizzano i comportamenti, ma rischiano

di spegnere il cervello quindi con l’utilizzo si fa in automatico ma senza sapere il motivo per cui lo si fa.

L’utilizzo di tecnologia avanzata può essere un ostacolo: l’assistenza infermieristica di base che avete imparato

fin’ora è la base dell’assistenza anche in Terapia Intensiva. La tecnologia aiuta ma non è il cuore dell’assistenza

intensiva.

Nel malato critico si lavora in Team, alcune volte con persone che si conoscono, altre volte no Team dynamics! Nel

malato in Terapia Intensiva la cura è garantita da diverse figure professionali, che devono lavorare tra loro in modo

coordinato.

Quando si lavora su malato critico si lavora per priorità: nelle situazioni di emergenza si curano prima di tutto i

sintomi e i segni. La diagnosi è un problema successivo.

Segni e sintomi: i segni sono dati oggettivi e i sintomi soggettivi. I segni e sintomi del malato critico:

Respiratorio: Circolatorio: Neurologico:

-​ Dispnea -​ Pallore -​ Cefalea

-​ Polipnea -​ Sudorazione -​ Vertigini

-​ Bradipnea -​ Refill time -​ Alterazioni della coscienza

-​ Tosse -​ Cianosi -​ Convulsioni

-​ Cianosi -​ Rumori respiratori -​ Parestesie

-​ Rumori respiratori -​ Desaturazione -​ Agitazione psicomotoria

-​ Desaturazione -​ Ipotensione -​ Pupille

-​ Ipertensione

-​ Polso

-​ Palpitazioni

-​ Turgore giugulare

Il paziente su cui devo intervenire prima in base a segni e sintomi è il paziente incosciente (apparato neurologico).

1

Assenza di coscienza

A Vie aeree Vie aeree ostruito o a elevato rischio di ostruzione

Arresto respiratorio

Frequenza respiratoria < 8 apm

Frequenza respiratoria > 30 apm

B Respiro Improvvisa desaturazione: SpO2 < 90%

Improvviso distress respiratorio

Arresto cardiaco

Bradicardia, frequenza cardiaca < 40 bpm

C Circolo Tachicardia, frequenza cardiaca > 130 bpm

Improvvisa caduta pressoria, PA sistolica < 90 mmHg

D Neurologico Peggioramento di 2 punti dello score neurologico ODAS (4 orientato, 3 disorientato, 2

agitato, 1 soporoso)

Evidente e significativa emorragia in atto (perdite ematiche > 200 ml/h)

Temperatura > 38,5°C o < 35°C

E Esposizione Improvvisa insorgenza o evidente peggioramento della cianosi (in assenza di

pulsossimetria)

Sistema nervoso

Il sistema nervoso si suddivide in centrale e

periferico: il primo è composto dal cervello,

midollo spinale, mentre il secondo è formato dai

12 nervi cranici e dai 43 spinali.

Il cervello: ●​ Lobo frontale: pensiero,

movimento, linguaggio.

●​ Lobo parietale: sensibilità e

orientamento.

●​ Lobo temporale: udito e

memoria.

●​ Lobo occipitale: vista.

●​ Cervelletto: equilibrio e

coordinazione.

●​ Tronco encefalico: respiro, battito, riflessi, è la parte più interna. In questo si trovano i 12 nervi

cranici

●​ Corteccia cerebrale: controlla pensiero, memoria, linguaggio, percezione e movimenti volontari,

parte più esterna

●​ Talamo: smista le informazioni sensoriali.

●​ Ipotalamo: regola fame, sete, temperatura e ormoni.

●​ Ipofisi: produce e controlla molti ormoni del corpo.

●​ Epifisi (ghiandola pineale): produce melatonina, regola il sonno. 2

●​ Corpo calloso: collega i due emisferi cerebrali.

●​ Amigdala: emozioni, soprattutto paura.

●​ Ippocampo: formazione della memoria e apprendimento.

I 12 nervi cranici

Nervo cranico Tratto/i Funzione Localizzazione

di origine

I Olfattivo Sensoriale Percezione dei profumi Diencefalo

II Ottico Sensoriale Vista Diencefalo

Parasimpatico Muscoli che muovono l’occhio e la palpebra, 4

costrizione pupillare, sistemazione del cristallino Diencefalo

III Oculomotore Mesencefalo

Motorio Elevazione della palpebra superiore e quattro dei sei

movimenti extraoculari

IV Trocleare Motorio Movimento dell’occhio verso il basso, verso l’interno Mesencefalo

(obliquo superiore)

Motorio Muscolo della masticazione e apertura della

mandibola

V Trigemino Ponte di Varolio

Sensoriale Sensazione tattile alla cornea, alla mucosa nasale e

orale e alla pelle del viso

VI Abducente Motorio Deviazione laterale dell’occhio (retto laterale) Ponte di Varolio

Parasimpatico Secrezione della saliva e delle lacrime

Motorio Movimento della fronte, delle palpebre, delle guance, 4 Ponte

delle labbra, delle orecchie, del naso e del collo per

produrre l’espressione del viso e la chiusura degli

VII Facciale Ponte di Varolio

occhi

Sensoriale Sensazione tattile in parte dell’orecchio esterno, del

canale uditivo e della membrana timpanica esterna

Sensazione del gusto ai due terzi anteriori della

lingua

VIII Sensoriale Ramo vestibolare: equilibrio Ponte di Varolio

Vestibolococleare Ramo cocleare: udito

Parasimpatico Salivazione

Motorio Muscoli volontari della deglutizione e fonazione Midollo

IX Glossofaringeo allungato

Sensoriale Sensazione alla faringe, al palato molle e al terzo

posteriore della lingua

Parasimpatico Attività autonoma dei visceri del torace e del midollo

allungato addominale 4 Midollo

Motorio Deglutizione volontaria e fonazione allungato

Midollo

X Vago Attività involontaria dei muscoli viscerali del cuore, allungato

dei polmoni e dell’apparato digerente

Sensoriale Sensazione del canale uditivo e ai visceri del torace e

dell’addome

XI Accessorio Motorio Movimenti muscolari di sternocleidomastoideo e Midollo

trapezio allungato 3

XII Ipoglosso Motorio Movimenti della lingua Midollo

allungato

VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

La coscienza è uno stato di piena consapevolezza di sè e dell’ambiente circostante con la capacità di rispondere

adeguatamente a stimoli ambientali. È composta da due componenti:

●​ Stato di veglia/vigilanza (arousal): capacità di aprire e chiudere gli occhi, presenza di ritmi

“sonno/veglia”. La struttura che permette la vigilanza è il tronco encefalico (mesencefalo, ponte e

midollo allungato) che hanno funzioni neurovegetative, attività involontarie e ritmo sonno/veglia.

●​ Contenuto/consapevolezza (awarness): consapevolezza di sé e dell'ambiente circostante,

connessioni intatte tra la corteccia e i centri sottocorticali (talamo). Quindi la struttura è la corteccia

cerebrale.

Le alterazioni della coscienza

Cause meccaniche Cause non meccaniche

Vascolari (ictus ischemici) Metaboliche (glucosio, tiroide, fegato, rene)

Infettive (ascessi, empiemi) Elettrolitiche (sodio, magnesio)

Effetto massa (neoplasie) Tossiche (droghe)

Aumento pressione intracranica (edema) Deficit nutrizionale (vitamine)

Traumatiche (contusioni, emorragie intrapareanchimali / Farmacologiche (sedativi, antiepilettici, anestetici)

sottodurali / extradurali)

Le cause meccaniche sono dovute ad occupazione dello spazio da parte di sangue, aria, liquor, ictus ecc. Quelle

non meccaniche sono il contrario e derivano dal resto del corpo: alcol, benzodiazepine, ecc.

Stato confusionale/obnubilamento: lieve diminuzione

dello stato di coscienza, con rallentamento

nell’elaborazione dei pensieri, ridotta percezione degli

stimoli ambientali e ideazione poco coerente (es. il

paziente ubriaco (3-4 birre) che è rallentato, ma rimane

sveglio).

Stato soporoso/stupor: notevole diminuzione dello stato

di coscienza e dell’attività mentale, con rallentate e

incomplete risposte ai comandi e agli stimoli. Solitamente

i riflessi sono mantenuti, anche se richiedono stimoli di

maggiore intensità per essere evocati (es. paziente con 5 birre in più che è addormentato, ma risvegliabile; riflessi

del tronco mantenuti (riflesso degli occhi - riflesso fotomotore di cui è responsabile il nervo oculomotore, nervo del

tronco), quindi l’alterazione agisce nel tronco encefalico).

Coma: stato di non responsività (assenza di consapevolezza di sè e

dell’ambiente circostante) nel quale il paziente resta con gli occhi chiusi

e dal quale non può essere risvegliato per rispondere in modo adeguato

agli stimoli, anche se sollecitato energicamente. Vi è:

●​ compromissione grave o abolizione totale delle funzioni

somatiche (motricità e sensibilità)

●​ presenza di risposte di tipo riflesso

●​ possibili alterazioni dei sistemi di controllo e di

regolazione delle funzioni vegetative e delle funzioni vitali 4

(respirazione, attività cardiaca, regolazione pressoria, temperatura corporea, ecc.) anche marcate

●​ attività elettrica cerebrale (EEG) presente, ma con alterazioni di vario grado

L’esempio di questo paziente è associato a quello precedente con l’assunzione di ulteriori 5 birre, quindi non è

vigile e non è risvegliabile (= dorme per un danno alla corteccia) anche se stimolato nella maniera adeguata. Il

tronco è centro della respirazione, il paziente in coma respira, quindi il tronco non è danneggiato e quindi il soggetto

può avere ancora i riflessi del tronco funzionanti. Il paziente potrebbe non muoversi con alterazioni del sistema di

controllo, ma mantiene i riflessi. Stato vegetativo (coma vigile): stato di non responsività

(assenza di consapevolezza di sè e dell’ambiente

circostante) nel quale il paziente ha ripreso un elementare

ciclo sonno veglia, annunciato dalla comparsa di periodi

“ad occhi aperti”. Assenza completa di:

●​ consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante

●​ capacità di interagire con gli altri

●​ comportamenti durevoli, riproducibili, finalizzati o

volontari in risposta alle stimolazioni

●​ produzione o comprensione verbale.

Il paziente si presenta con occhi aperti, a tratti chiusi, non

è consapevole, potrebbe avere risposte agli stimoli,

respira.

Stato vegetativo persistente: condizione che perdura dopo 1 mese dal danno acuto

Stato vegetativo permanente: condizione che perdura dopo 6 mesi dal danno acuto (non traumatico) o 12 mesi

dal danno traumatico

In entrambi vi è la presenza di:

●​ apertura degli occhi

●​ cicli di sonno-veglia

●​ motilità oculare assente o erratica

●​ autonomia delle funzioni vitali

●​ incontinenza vescicale e rettale

●​ presenza variabile di riflessi

●​ rigidità/spasticità

●​ posture patologiche

Stato di minima coscienza: stato di coscienza

gravemente compromessa, nella quale è dimostrata una

minima, ma definita, evidenza comportamentale di

consapevolezza di sè o dell’ambiente, dimostrata da uno

dei seguenti comportamenti:

●​ esecuzione di comandi semplici

●​ risposte “sì/no” gestuali o verbali

●​ verbalizzazione intellegibile

●​ comportamenti finalizzati

○​ sorrisi o pianti appropriati, in

risposta a stimoli visivi o verbali

rilevanti

○​ risposta gestuale o vocale in seguito a domande verbali

○​ movimenti per raggiungere oggetti in direzioni e posizioni appropriate

○​ toccare o tenere oggetti adattandosi alla loro forma e dimensione

○​ fissazione protratta o inseguimento visivo in risposta a stimoli in movimento 5

Morte cerebrale = morte encefalica: cessazione

irreversibile di tutte le funzioni cerebrali (corteccia +

tronco).

●​ assenza completa di riflessi → tronco

encefalico

●​ assenza di attività respiratoria spontanea →

tronco encefalico (il centro del respiro è stimolato

dalle pressioni della CO2, quindi respiro perché c’è

troppa CO2 che si accumula → se metto il

saturimetro e trattengo il respiro la SpO2 non varia e

rimane a 100% come quella iniziale; quindi la CO2

elevata è uno dei segni di morte)

●​ assenza di attività elettrica cerebrale (EEG

piatto) → corteccia

●​ perdita completa del controllo di tutte le

funzioni organiche → tronco encefalico (midollo

allungato)

In Italia normata da una precisa procedura (Legge 578/93).

Affermazioni comuni:

Coma profondo: /

Coma farmacologico: indotto da farmaci (anche in SO per intervento)

Coma irreversibile: danno tale da non permettere il miglioramento, non corretto come termine in quanto il coma è

una situazione dinamica.

Coma vegetativo/Stato vegetativo

Coma permanente/Stato vegetativo persistente

Stato vegetativo permanente

VALUTAZIONE DELLA CORTECCIA

Come valuto la coscienza e il coma?

Glasgow Coma Scale: scala del 1974 da neurochirurghi e serve per la valutazione neurologica soprattutto per

quanto riguarda la corteccia. In base alle condizioni del paziente si applica un punteggio che va da un minimo di 3

a un massimo di 15.

Apertura degli occhi Risposta verbale Risposta motoria

Spontanea 4 Orientata (a) 5 Allo stimolo verbale Esegue ordini semplici 6

Alla chiamata 3 Confusa (b) 4 Localizza il dolore (d) 5

Allo stimolo 2 Parole inappropriate (c) 3 Flette retraendo (e) 4

Assente 1 Suoni incomprensibili 2 Allo stimolo doloroso Flessione anomala (f) 3

Assente 1 Estensione (g) 2

Assente 1

GCS tra 14 -15 = trauma cranico lieve o assente

GCS tra 13 - 9 = trauma cranico moderato

Cut off = 8 → sotto a questo valore lo stato di coscienza è così alterato da non garantire la protezione delle vie

aeree

GCS tra 8 - 3 = trauma cranico grave

*a. sa collocarsi nello spazio e nel tempo; b. ha perso i riferimenti di spazio e tempo; c. pronuncia singole parole

comprensibili, ma usate casualmente; d. tenta di allontanare lo stimolo doloroso; e. retrae il braccio flettendolo

6

rapidamente per allontanarsi dallo stimolo doloroso; f. flette il braccio in maniera lenta e stereotipata; g. ruota verso

l’interno la spalla e l’avambraccio, con il gomito esteso.

Postura decorticata: danno emisferico con risparmio dei centri motori sulla porzione più alta del tronco.

Postura decerebrata: i centri motori nella parte superiore del tronco sono danneggiati. Solo i centri della parte

inferiore del tronco, che facilitano l’estensione, rispondono allo stimolo sensitivo.

Quindi la Glasgow Coma Scale non serve per capire il motivo del coma. Ma solo che è in coma. È facile da usare,

ha una buona riproducibilità tra operatori ed è buona per la prognosi. Va effettuata senza sedazione (quando

possibile), va indicata nelle sue diverse componenti (GCS 15 = E4V5M6 e in paziente con ictus fare due scale una

per la destra e una per la sinistra e specificare), è una componente di altri score calcolati in Terapia Intensiva

(APACHE II - SAPS II (Symplified Acute Physiologic Score) - Revised Trauma Score (RTS).

VALUTAZIONE DEL TRONCO ENCEFALICO

Valutazione delle pupille

Valuto il riflesso fotomotore puntando la luce sulla pupilla che si restringe e dal punto di vista anatomico valuto

così il nervo ottico (II nervo) che riceve la luce e la manda al tronco e la chiusura della pupilla viene fatta dal

nervo oculomotore (III nervo). Nei pazienti con morte cerebrale il riflesso fotomotore non ci sarà appunto perché il

nervo ottico e il nervo oculomotore non funzionano (per danno al tronco encefalico). Nel paziente normale il riflesso

fotomotore è bilaterale e le pupille isocoriche e isocicliche. Se una pupilla diventa più grande si dice

anisocoriche perché c’è un danno (“effetto massa”) da una parte solo del tronco e quindi può essere schiacciata

da una massa o da un’emorragia che non trovando spazio per uscire, schiaccia una parte; ad esempio l’ictus

perché può colpire un lato solo. Se le pupille sono entrambe midriatiche significa che ho un problema bilaterale o

quando non ho un problema focale o di massa, ad esempio in una condizione tossica, come il paziente che va in

arresto cardiaco e manca ossigeno bilateralmente (midriasi bilateralmente).

Altre azioni gestite dal tronco encefalico oltre al dolore, è

il respiro e la qualità/quantità di questo: Eupnea, Respiro

di Cheynes-Stokes, Iperventilazione neurogena, Respiro

di Biot, Respirazione apneustica. Queste tipologie

permettono di distinguere la sede del danno. Per questo

oltre alla Glasgow esistono altre scale che tengono in

considerazione anche la valutazione del tronco encefalico

oltre che della corteccia. Una di queste scale è la scala

che se