Riabilitazione ortopedica della mano - Appunti completi

OBIETTIVI

- Prevenire l’iperestensione delle mf, le deformità ad artiglio e le retrazioni

- Facilitare l’estensione delle IF

LUMBRICAL BAR: splint con blocco dorsale alle mf in flessione per consentire il trasferimento della forza

estensoria dei m. Estrinseci per estendere le iiff e prevenire l’overstretching degli interossei.

BLOCCO STATICO DELLE MF IV E V DITO POSIZIONATE IN FLESSIONE A 30°- 45°

SPLINT DINAMICO

PROTOCOLLO POST CHIRURGICO

• Splint dorsale con polso flesso a 20°/30° associato al blocco funzionale delle MF a 45°

• Mantenimento AROM articolazioni non coinvolte/trattamento cicatrice/ rieducazione della sensibilità

• Dalla 3°sett., in base alle indicazioni del chirurgo, modificare lo splint verso il polso neutro

• Dopo 5-6 sett abbandono graduale dello splint al polso e graduale recupero dell’AROM

• A 8 sett possibile incrementare il recupero della forza

• Spesso vi sono associate lesioni tendinee dei flessori pertanto i protocolli devono integrarsi

LESIONI ASSOCIATE NERVO MEDIANO E NERVO ULNARE

• Lesione estremamente invalidante dal punto di vista sia motorio che sensitivo

• Paralisi di tutti i mm. Intrinseci e flessori estrinseci quadro funzionale

• Pollice allineato alle altre dita e chiusura della prima commissura

• Appiattimento dell’arco trasverso

• Deformità ad artiglio a tutte le dita

PATOLOGIA COMPRESSIVA DEI NERVI PERIFERICI: SINDROMI CANALICOLARI

• Ciascun nervo, nel suo normale decorso anatomico, presenta alcuni tratti di passaggio in canali ristretti

che possono, in seguito a piccole alterazioni idiopatiche, modifiche degenerative o post traumatiche,

divenire regioni di più facile compressione del nervo stesso.

• Alterazioni in queste zone possono interferire con i normali meccanismi di movimento del sn

• Scorrimento

• Allungamento o tensione

• La sintomatologia che ne deriva è caratterizzata, fondamentalmente, da dolore e parestesie irradiati nel

territorio di distribuzione del nervo interessato.

SINTOMATOLOGIA

Sintomo prevalentemente dominante è il dolore ma si riconoscono 3 stadi:

 1°stadio irritativo: parestesie intermittenti (notturne o dopo movimenti ripetuti o particolari

posizioni)

 2° stadio: iniziano i deficit sensitivi

 3° stadio: presenta deficit motorio

Il trattamento deve essere mirato e tempestivo, per evitare che una condizione normalmente solo

temporanea e risolvibile, evolva in una disabilità progressiva.

DIAGNOSI

• Corretto esame clinico che, tramite palpazione e test provocativi, pone il sospetto diagnostico

• Esami strumentali che confermano o meno il sospetto diagnostico:

• Studio della conduzione nervosa tramite elettroneurografia motoria e sensitiva: registrazione del

potenziale d’azione evocato con stimoli elettrici lungo il decorso del nervo

TRATTAMENTO

CONSERVATIVO

➔ Compressioni in fase iniziale

➔ In pazienti che per varie ragioni non possono affrontare un intervento chirurgico

➔ Pazienti in attesa di intervento chirurgico in presenza di forti parestesie e dolore

CHIRURGICO

➔ Stadi avanzati con segni di deficit motori

➔ Compressioni legate a neoformazioni

➔ Irregolarità ossee

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

OBIETTIVI

• Ridurre /eliminare la sintomatologia sensitiva e/o dolorosa

• Recuperare il movimento attivo

• Prevenire i danni secondari

STRUMENTI

• Splint

• Terapia manuale

• Terapia fisica

• Neurodinamica

• Taping neuromuscolare applicato con tecnica decompressiva

• Ergonomia

• Terapia farmacologica

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Una patologia caratterizzata da sofferenza compressiva del nervo mediano al suo passaggio a livello del canale

carpale. Questa sindrome si verifica quando le strutture contenute nel canale carpale aumentano di volume

(in genere per processi flogistici o di imbibizione tissutale), oppure il canale carpale diminuisce di volume

(traumi, fratture, processi reumatici) con conseguente aumento della pressione all’interno del tunnel carpale.

EPIDEMIOLOGIA

• La decade più rappresentata per i entrambi i sessi è quella compresa fra 50 e 59 anni.

• L'incidenza della sindrome del tunnel carpale è circa tre volte più elevata nella donna ed è variabile a

seconda dell'attività lavorativa svolta, fino a 60 casi ogni 100 lavoratori in particolari attività.

• In circa il 70% dei casi è bilaterale, con prevalenza della mano dominante.

• Si ritiene che la maggiore prevalenza nel sesso femminile dipenda da un diverso volume del canale

carpale (chappell,2003) o, secondo altri autori da fenomeni ormono-dipendenti (ritenzione idrica con

incremento della pressione endocanalicolare soprattutto durante la gravidanza e l’allattamento).

SINTOMATOLOGIA

• La sintomatologia classica è caratterizzata da parestesie nel territorio anatomico di innervazione del

mediano.

• Prevalenza durante le ore notturne o nel mantenimento di particolari posizioni (e.s. Tenere il volante) o

attività ripetitive prolungate

• Con il tempo la sintomatologia può divenire continua ed accompagnarsi a dolore al polso e alla mano,

talora con irradiazione prossimale lungo l’avambraccio più tardivamente possono comparire sintomi e

segni di sofferenza motoria:

 Debolezza delle prime tre dita della mano

 Difficoltà nei movimenti di prensione (gli oggetti cadono facilmente)

 Ipotrofia dei muscoli dell’eminenza tenar più raramente possono manifestarsi turbe della sudorazione e

della termoregolazione.

Test provocativi

- Test di Tinel: leggera percussione a livello della piega di flessione del polso (faccia palmare) con l’uso

di un martelleto.

- Test di Phalen: massima flessione del polso mantenuta per circa 60’’.

CLASSIFICAZIONE DELLA SINDROME TUNNEL CARPALE: SULLA BASE DEI TEST NEUROFISIOLOGICI

• Grado 0: sintomatologia suggestiva in assenza di alterazioni eng

• Grado I: alterazione agli studi di conduzione segmentale o comparativi (a-b-d) con studio antidromico al

ii dito nella norma.

• Grado II: alterazione della conduzione nel tratto polso-dito (tecnica g) in assenza di alterazioni della

latenza distale motoria

• Grado III: alterazione della conduzione nel tratto polso-dito (tecnica g) con incremento della ld motoria

• Grado IV: inevocabilità del sap da mediano con evocabilità di risposte allo studio eng motorio

• Grado V: inevocabilità di risposte motorie e sensitive.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO: INDICAZIONE: GRADI 0-1-2, TALVOLTA GRADO 3

➔ Tutore: utilizzo full-time per 15 giorni, prosegue fino a 3 mesi di notte

➔ Ciclo di ultrasuoni a campo mobile al polso

➔ Esercizi di scorrimento differenziato dei tendini flessori e del n. Mediano

➔ Consigli di ergonomia Splint statico dorsale a polso neutro, fornisce supporto ed immobilizzazione

al polso, lasciando libero il palmo e le dita.

Scorrimento nervo mediano

Gli esercizi di scorrimento sono volti a ripristinare e a portare al massimo l’escursione dei tendini e del nervo

all’interno del tunnel carpale, focalizzando l’attenzione sull’ampiezza del movimento e non sulla forza, senza

scatenare la sintomatologia dolorosa e parestesica.

Indicazioni al paziente: ripetere 3 v/g, 5 ripetizioni per ciascun esercizio.

ERGONOMIA

o Ridurre la ripetitività dei movimenti

o Mantenere possibilmente il polso in linea con l’asse dell’avambraccio

o Lavorare con l’avambraccio e le mani che non oltrepassino in elevazione la linea delle spalle

o Non forzare il polso oltre posture “estreme”

o Utilizzare utensili ergonomici

Trattamento post-chirurgico

Consiste nella decompressione del nervo mediano con la sezione completa del legamento trasverso del carpo

eseguito a cielo aperto (mini-incisione) o in endoscopia.

Nell’immediato post-operatorio:

 Esercizi di scorrimento tendineo e antiedema compatibile con il bendaggio post-operatorio

 Ghiaccio al bisogno

 Attività leggere

Alla rimozione dei punti di sutura (10-12 gg):

 Massaggio della cicatrice

 Eventuale applicazione di patch in silicone

 Eventuale desensitizzazione della cicatrice se iperestesica

 Esercizi di gliding del nervo

 Eventuale cauto rinforzo della MM tenare

SINDROME DEL TUNNEL CUBITALE

• Compressione del n. Ulnare nel solco ulnare dietro l’epitroclea, canale osteofibroso il cui tetto è una

banda fibrosa che si estende dall’epicondilo mediale all’olecrano

• Seconda sindrome compressiva per frequenza dopo la sindrome del tunnel carpale

• Tra le cause scatenanti più frequenti ricordiamo: traumi della doccia epitrocleare, forme iatrogene da

prolungata immobilizzazione del gomito in flessione

SINTOMATOLOGIA

AD ANDAMENTO PROGRESSIVAMENTE INGRAVESCENTE DA LIEVE A SEVERO:

 Dolore e parestesie lungo il margine mediale dell’avambraccio, al 4°-5° dito

 Alterazione della sensibilità sia sul lato volare che dorsale del margine ulnare della mano

 Progressivo deficit motori con paralisi dei mm intrinseci

 Mano ad artiglio

 Atteggiamento in abduzione del 5°dito

 Aspetto di mano scavata e magra

Test di Tinel: percussione del nervo in corrispondenza della doccia epitrocleo-olecranica, positivo se riproduce

parestesie nel territorio del nervo ulnare.

Test di Froment: usato per valutare l’integrità dell’adduttore del pollice. Si chiede ad un soggetto di tenere un

oggetto, di solito un oggetto piatto come un pezzo di carta, tra il pollice e l’indice, mentre il testante tenta di

estrarre l’oggetto dalle mani del soggetto: un individuo normale è in grado di mantenere una presa

sull’oggetto senza difficoltà, mentre, alla presenza di una paralisi del nervo ulnare, il soggetto avrà difficoltà a

mantenere una presa e compenserà flettendo il pollice per mantenere la pressione della presa causando un

effetto di pizzicamento.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

➔ Splint notturno statico con gomito in flessione 30°-60°, volare o dorsale per 3 settimane

➔ Se i sintomi non migliorano si consiglia l’utilizzo anche di giorno

➔ TENS e ultrasuoni

➔ Taping neuromuscolare decompressivo

➔ Desensibilizzazione

➔ Esercizi di gliding del n. Ulnare

➔ Ergonomia volta ad evitare attività con movimenti ripetitivi in flesso estensione del gomito, flessione

prolungata o pressioni dirette sul nervo

TRATTAMENTO POST-CHIRURGICO

Decompressione del nervo ulnare al canale cubitale con tecnica a cielo aperto o endoscopica, con eventuale

trasposizione del nervo ulnare anteriormente.

Immediato po