Riabilitazione cardiologica - Appunti completi

AOCP ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA PERIFERICA

OSTRUZIONE DELLE ARTERIE DEGLI ARTI INFERIORI

• Principalmente di origine aterosclerotica

• Stessi fattori di rischio della cardiopatia ischemica

• Aumenta con età (spesso non diagnosticata)

• Spesso muoiono per aggravamento condizioni coronarie o

complicazioni cerebrovascolari

• Se non presa in tempo si va incontro a rischio amputazione

Classificata dal punto di vista clinico da Leriche-Fontaine in 4 stadi

1. Asintomatica

2. Sintomatologia lieve

3. Dolore a riposo

4. Ulcera o gangrena

CLAUDICATIO INTERMITTENS: dolore muscolare avvertito nelle gambe durante il cammino.

➢ Tipicamente il dolore si attenua e scompare con il riposo nel giro di qualche minuto.

➢ Localizzazione del dolore dipende dalla localizzazione delle stenosi (restringimento) o dell’occlusione

nell’albero vascolare degli arti inferiori

➢ Comunemente localizzato a livello del polpaccio

La gravità della claudicatio intermittens può variare significativamente: leggero fastidio; dolore debilitante per

sforzi sempre più lievi sino ad essere presente a riposo

Altri sintomi possono essere:

✓ Intorpidimento e/o debolezza dell'arto

✓ Alterazione del colore dell'arto, soprattutto a livello delle estremità, che diventa dapprima pallido e

poi cianotico

✓ L'arto colpito risulta più freddo al tatto

✓ La pelle dell'arto colpito risulta più lucida e possono manifestarsi perdita dei peli e ritardo nella

crescita delle unghie

✓ Nei casi più gravi sull'arto colpito si possono sviluppare piaghe e ulcerazioni

✓ Negli uomini può manifestarsi la disfunzione erettile

DIAGNOSI strumentale:

• Doppler CW – Indice Sistolico

• Treadmill Test

• Ecocolordoppler

• Angiografia – Angio RM

Il TRATTAMENTO della malattia arteriosa periferica da lieve a moderata comprende la modifica dei fattori di

rischio, l'esercizio fisico, la somministrazione di farmaci antiaggreganti piastrinici, in caso di necessità farmaci

per la cura dei sintomi

L'esercizio fisico, da 35 a 50 minuti di cammino su tappeto rotante o su pista, con uno schema che prevede

l'alternarsi di fasi di esercizio e fasi di riposo, 3 o 4 volte/settimana, è una terapia importante. I programmi di

esercizi sotto supervisione sono probabilmente superiori ai programmi privi di sorveglianza. L'esercizio può

aumentare l'autonomia di marcia e migliorare la qualità della vita.

L’esercizio fisico provoca:

• un aumento dei circoli collaterali

• il miglioramento della funzione endoteliale con vasodilatazione microvascolare

• una ridotta viscosità ematica

• una migliore fluidità dei globuli rossi

• una ridotta flogosi ischemia-indotta

• una migliorata estrazione di ossigeno

Ai pazienti viene consigliato di tenere le gambe al sotto del livello del cuore. A scopo antalgico, di notte la

testiera del letto può essere sollevata di 10-15 cm per migliorare la vascolarizzazione dei piedi.

Una malattia arteriosa periferica grave di solito richiede l'angioplastica o il bypass chirurgico e può essere

necessaria l'amputazione.

La prognosi è generalmente buona con il trattamento, malgrado il tasso di mortalità sia relativamente elevato

per la frequente coesistenza di coronaropatia o di malattia cerebrovascolare.

CHIRURGIA BYPASS CORONARICO

Il bypass aorto-coronarico (Coronary Artery Bypass Graft surgery) è un intervento cardiochirurgico che

consiste nel bypassare le arterie coronariche affette da occlusione o da stenosi di alto grado che non sono

suscettibili di trattamento con angioplastica mediante inserimento di uno stent.

Dopo circa 72 h, se persiste l’ischemia e le lesioni coronariche sono severe, si procede all’intervento per

normalizzare il flusso ematico al cuore. Il bypass avviene in anestesia generale e ventilazione artificiale.

Può essere condotto:

• in circolazione extra corporea (CEC o macchina cuorepolmoni), che però non riproduce in maniera

perfetta la funzione del cuore e dei polmoni, per cui vi possono essere delle complicanze legate alla

sua utilizzazione che aumentano con l'aumentare del tempo in cui l’utente è mantenuto in

circolazione extra corporea (una cannula in aorta e una cannula venosa in atrio destro). Indispensabile

per la chirurgia valvolare, non è indispensabile per la chirurgia delle coronarie ma è preferibile, perché

le anastomosi sulle arterie coronariche sono estremamente delicate

• a cuore battente (FC ridotta), con sistemi tecnologici che attualmente consentono di eseguire

soprattutto le anastomosi coronariche anche a “cuore battente”, strumenti chiamati “stabilizzatori”

che permettono di immobilizzare il cuore nel punto dove si vuole suturare il bypass

I vasi principalmente utilizzati per il bypass aortocoronarico sono, in ordine di importanza e frequenza:

➢ arteria mammaria interna del torace, sinistra destra

➢ vena grande safena della gamba

➢ altri (arteria radiale del braccio, arteria gastroepiploica dello stomaco, vena piccola Safena della

gamba)

Le vie d’accesso utilizzate per i principali interventi cardiovascolari sono:

1. Sternotomia longitudinale mediana = incisione tradizionale al centro del torace, che permette di

avere una visione ed un controllo del campo operatorio completi; permette l’accesso chirurgico a

tutte le strutture, cavità cardiache e grossi vasi compresi. Gli svantaggi principali riguardano il rischio

di infezioni, la non completa guarigione dello sterno e un minimo danno estetico (spesso cheloidi)

2. MIDCAB (Minimal Invasive Direct Coronary Artery Bypass) = interventi che vengono eseguiti a cuore

battente con l'aiuto degli stabilizzatori; mediante questi approcci l'area del cuore che viene esposta

è sempre limitata e quindi è particolarmente indicata quando si deve bypassare soltanto una

coronaria (o due vicine) LAST (Left Anterior Small Thoracotomy) piccola toracotomia anteriore

sinistra, fra la 4° e 5° costola e, separando il polmone, viene aperto il sacco che contiene il cuore

all’altezza dell'arteria coronaria discendente ant. (principale ramo dell'arteria coronaria sn); l'arteria

mammaria interna di sn viene staccata dal torace e quindi attaccata alla suddetta coronaria

(l'incisione è molto piccola)

COMPLICANZE:

o Emorragie

o Aritmie

o Riduzione gittata cardiaca

o Reazioni infiammatorie severe

o Pneumotorace

o Infarto del miocardio

o Accidenti cerebrovascolari

o Atelettasie

o Infezione della ferita

o Dolore ed immobilità

VALVULOPATIE

La valvulopatia cardiaca è una patologia determinata da anomalie strutturali e/o disturbi della funzione

valvolare cardiaca. Tale termine è generico, in quanto include un insieme di entità eziologiche, ciascuna

caratterizzata da una propria fisiopatologia, presentazione clinica e storia naturale.

Con l’avanzare dell’età, la valvola mitrale e aortica subiscono un ispessimento. L’aorta si irrigidisce,

aumentando la pressione arteriosa e il carico sulla valvola mitrale, e il cuore necessita di ossigeno

supplementare per pompare il sangue efficacemente. Questi cambiamenti correlati all’età possono dare

luogo a una sintomatologia e complicanze in soggetti anziani cardiopatici.

Le valvole cardiache possono presentare un malfunzionamento a causa di:

- Una perdita (detta rigurgito, incompetenza o

insufficienza)

- L’incapacità di non aprirsi adeguatamente e quindi

ostruire parzialmente il flusso ematico attraverso la

valvola (detta stenosi)

Entrambi i problemi compromettono fortemente la capacità del

cuore di pompare. A volte sono presenti entrambe le alterazioni

valvolari.

Le normali valvole cardiache se aperte non offrono alcuna resistenza al flusso ematico; se chiuse impediscono

il reflusso.

➔ Se ristrette o stenosate la camera posta a monte deve generare una pressione maggiore;

➔ Se insufficienti vi è un carico di volume maggiore;

STENOSI = incompleta apertura; il sangue passa attraverso un orifizio più piccolo della norma (es. stenosi

aortica per anomalie congenite, con rigidità valvolare e nel tempo problemi/calcificazioni; patologia tipica

della tarda età, la maggior parte dei pazienti hanno più di 70 anni)

INSUFFICIENZA = incompleta chiusura; parte del sangue torna indietro attraverso la valvola che dovrebbe

essere chiusa (es. insufficienza aortica, di origine reumatica, congenita o concomitante ad altre affezioni con

progressivo sovraccarico di volume e dilatazione del ventricolo sn fino all’ insufficienza

ventricolare/scompenso; insufficienza mitralica, prevalentemente secondaria a patologia degenerativa e se

severa porta a progressiva dilatazione dell’atrio sinistro ed insufficienza ventricolare sinistra)

Sono disponibili due tipi di valvole di sostituzione:

• Tipo meccanico

• Tipo bioprotesico (realizzata con una valvola cardiaca di un maiale o di una mucca)

Le valvole meccaniche durano molti anni, ma richiedono l’assunzione a vita del farmaco anticoagulante

warfarin, per prevenire la formazione di coaguli di sangue nella valvola. L’assunzione di un anticoagulante

aumenta il rischio di sanguinamento spontaneo di un soggetto, per esempio nel cervello.

In linea generale, le valvole bioprotesiche si deteriorano e devono essere sostituite dopo 10-12 anni, ma non

richiedono terapia anticoagulante per periodi superiori a 3-6 mesi dopo l’intervento. Alcune valvole

bioprotesiche di nuova generazione sono più durature.

Tecniche che prevedono l’impianto della valvola aortica attraverso procedure transcatetere, TAVI, e senza

l’utilizzo della circolazione extracorporea. Eseguita senza fermare il cuore, e quindi senza l’ausilio della

circolazione extracorporea. La valvola aortica nativa non viene rimossa ma la protesi valvolare biologica viene

inserita all’ interno di essa.

➔ TAVI transapicale: l’impianto della protesi valvolare prevede una piccola incisione in corrispondenza

dell’emitorace di sinistra, utile ad esporre l’apice del ventricolo sinistro. Attraverso l’apice cardiaco

vengono inseriti, poi, tutti i cateteri e le guide necessarie per ottenere in primis la valvuloplastica della

valvola aortica nativa – come nella metodica transfemorale – e successivamente l’innesto della nuova

protesi biologica

➔ TAVI percutanea transfemorale: la metodica prevede, in anestesia locale, l’introduzione attraverso

l’arteria femorale, e sotto continuo monitoraggio ecografico, dei cateteri e le guide necessarie per

eseguire in primo luogo la valvuloplastica della valvola nativa – attraverso il gonfiaggio di un

palloncino – e succes