Riabilitazione del pavimento pelvico

Rieducazione del pavimento pelvico: anatomia e fisiologia

Lezione 1

Programma

• Salute del perineo nel ciclo di vita femminile
• Valutazione clinica del pavimento pelvico, tecniche diagnostiche e classificazione delle disfunzioni
• Cura del perineo, terapia riabilitativa
• Assistenza della gravida in sala parto

Introduzione

Dickinson è un ginecologo che per primo scrisse un trattato di anatomia e quando arrivò al pavimento pelvico, lo descrisse in questo modo. Questo ci aiuta a capire come il pavimento pelvico sia una struttura complessa e le varie parti di questa struttura siano così correlate tra di loro, che la compromissione di una piccola parte può far alterare tutto il sistema funzionale dando appunto le disabilità.

Quando si parla di pavimento pelvico il termine "pavimento" ci fa pensare a qualcosa di duro e rigido. Al contrario, il pavimento pelvico è una struttura estremamente elastica, modificabile ed è composta di muscoli che noi possiamo usare. Il problema è che questi muscoli sono poco rappresentati a livello della nostra corteccia cerebrale e succede che se nessuno ci insegna che ce li abbiamo e che li possiamo controllare, non riusciamo ad usarli nello stesso modo in cui usiamo qualsiasi altro muscolo del nostro corpo.

Il pavimento pelvico

Il pavimento pelvico è l'unità strutturale più declive, quindi più bassa del nostro corpo, "il bottom of the box" costituito da un insieme di muscoli e di connettivo, che ha la funzione di mantenere gli organi pelvici nella loro sede. Inoltre, se consideriamo l'etimologia, vuol dire "portare via con l'evacuazione" quindi è stato chiamato così nell'antichità perché era la zona del nostro corpo deputata alla minzione e alla defecazione, mentre non si poteva parlare di sessualità perché considerata un tabù.

Anatomia e strutture anatomiche

Nel disegno vediamo che il pavimento pelvico è una losanga, un rombo, dove anteriormente abbiamo la sinfisi pubica, lateralmente le tuberosità ischiatiche che sono dei punti di repere anche nel momento del travaglio di parto per valutare il livello della parte presentata: si sentono bene introducendo le dita in vagina e lateralizzandole sia a destra che a sinistra, per cui sentiremo due speroni e quelle sono le tuberosità ischiatiche. Quindi si tratta anche di un punto di repere per quanto riguarda il pavimento pelvico insieme alla sinfisi e insieme al coccige. Tutto quello che è all'interno di questa losanga viene chiamato pavimento pelvico. Per farlo capire alle donne, possiamo dire che è la parte del corpo che appoggia sul sellino della bicicletta.

Andando più nel dettaglio, il pavimento pelvico lo possiamo dividere in due parti e sono due triangoli: un triangolo anteriore che è il pavimento pelvico anteriore o uro-genitale in cui sono compresi l'uretra con la vescica, la vagina e poi più in alto ovviamente l’utero (che però non è più pavimento pelvico ma pelvi vera e propria) e un triangolo posteriore che si chiama pavimento pelvico posteriore o ano-rettale in cui abbiamo l'ano.

Il pavimento pelvico è una struttura che interviene in diversi processi: la minzione, la sessualità, la nascita quindi l'evento parto e la defecazione. In ognuno di questi distretti il pavimento pelvico può avere anche ovviamente una disfunzione legata a un’alterazione strutturale. Quindi quando parliamo di un pavimento pelvico che funziona correttamente parliamo di continenza, in un pavimento alterato parliamo di incontinenza; quando parliamo di sessualità parliamo di piacere oppure di dolore.

Quello del dolore nella sessualità, quindi dispareunia e vaginismo, è un capitolo enorme perché di dolore pelvico cronico soffrono tantissime donne, il 16% e possono esserci diversi problemi dietro come l’endometriosi, cistiti batteriche recidivanti, cistiti post-coitali. Sono tutte disfunzioni che limitano molto la qualità di vita della donna. Per la defecazione sempre continenza e incontinenza esattamente come la minzione. Infine abbiamo la nascita cioè il parto vaginale piuttosto che il parto operativo che sono i due eventi che hanno una maggiore influenza sulle alterazioni del pavimento pelvico perché il passaggio del feto attraverso il canale del parto determina degli stiramenti muscolari e nervosi portando poi alle disabilità, disabilità che si manifestano non soltanto alla lunga perché si vedono anche in ragazze molto giovani che dopo il parto.

Un esempio può essere quello di una ragazza che ha partorito un bambino piuttosto cicciottello, ha avuto una lacerazione di secondo grado e dopo il parto ha sviluppato un'incontinenza pressoché assoluta che le ha comportato uno stato depressivo importante, per cui deve essere trattata simultaneamente dal punto di vista psicologico e riabilitativo del pavimento pelvico. Dopo 10 sedute questo tipo di paziente può riuscire a gestirsi con due assorbenti piccoli al giorno fino ad eliminare completamente le perdite e a migliorare la propria qualità di vita.

Il passaggio dalla stazione a quattro zampe alla stazione eretta sicuramente non ci ha avvantaggiato perché quando eravamo a quattro zampe il peso dei visceri all'interno del nostro corpo era equamente distribuito su una superficie più ampia e soprattutto chiusa, che era l'addome. Passando alla stazione eretta, è successo che il peso del nostro corpo dev’essere supportato dai muscoli del pavimento pelvico, che peraltro circondano una cavità aperta, la vagina. Quindi chiaramente questo non ci ha aiutato perché la distribuzione su una superficie minore, soprattutto quella attraversata da un canale, porta più facilmente alle disabilità.

Strutture anatomiche

Vediamo la donna a quattro zampe che ha il peso dei visceri addominali e del corpo che appoggia su una superficie molto più ampia e quindi è molto più distribuita, oltre ad essere una superficie chiusa. In stazione eretta tutto il peso poggia invece sui muscoli del pavimento pelvico. Le pazienti con questo tipo di disfunzioni sono spesso pazienti obese perché l'obesità è un fattore di rischio. Quindi la prima cosa che bisognerebbe chiedere a una paziente obesa che giunge alla nostra osservazione per un problema di disfunzione del pavimento pelvico è di dimagrire, perché già solo il dimagrimento porta a un miglioramento. Potremmo infatti vedere l’obesità come l’immagine di un elefante appoggiato sulla sua proboscide: è ovvio che a un certo punto la proboscide crolla, quindi bisogna dimagrire per evitare che tutto quel peso vada a gravare su quella parte del corpo.

Diaframma pelvico

A sinistra vediamo il pavimento pelvico dall’interno dell’addome della donna: abbiamo il bacino osseo e le strutture muscolari. A destra invece abbiamo la stessa struttura però vista dall'esterno, quindi sempre bacino osseo, le varie strutture ossee e i tre orifizi: uretra, vagina e ano.

Vediamo le strutture anatomiche. Il pavimento pelvico è formato dal diaframma pelvico, dal diaframma urogenitale e dalle strutture di sostegno. Queste ultime strutture sono dei legamenti e delle fasce. Vengono dette aponeurotiche, vuol dire che sono costituite da tessuto connettivo. Il diaframma pelvico è costituito da una serie di muscoli che sono più all'interno della struttura del pavimento pelvico (sono ben rappresentati dall’immagine in alto a sinistra). Invece il diaframma urogenitale è quello più esterno. Quindi partendo da dentro abbiamo il diaframma pelvico come struttura muscolare più interna, poi abbiamo il diaframma urogenitale più esternamente e infine tutte le strutture connettivali, quindi legamenti e fasci che tengono attaccati i vari organi pelvici al bacino osseo, quindi alla pelvi. Ovviamente sia il diaframma pelvico che il diaframma urogenitale sono strutture muscolari e quindi avranno delle aponeurosi, che sono come delle fasce sia all'interno che all'esterno, dentro le quali vengono mantenuti. Possiamo vedere le aponeurosi nelle immagini come le strutture connettivali che rivestono i muscoli (le vediamo generalmente biancastre).

Tutte queste strutture, questi muscoli, ovviamente sono ancorati al bacino osseo, a questa sorta di cuore colorato e lo sono grazie al tessuto connettivale.

Diaframma pelvico: dettagli

Il diaframma pelvico è un imbuto muscolare ed è costituito dai muscoli elevatori dell'ano (il muscolo più importante del pavimento pelvico). Il muscolo elevatore dell'ano si può suddividere in due gruppi: un primo gruppo che è lo strato esterno o sfinterico che è costituito dal muscolo pubococcigeo, dall'ileococcigeo e dall'ischiococcigeo. Lo strato interno invece dell'elevatore è il muscolo puborettale.

Per visualizzarli meglio, vediamo questa immagine dall’interno. Abbiamo il sacro, il coccige, la sinfisi pubica e le tuberosità ischiatiche che formano la losanga. All'interno di questa losanga i nostri muscoli dell’elevatore dell'ano, che sono tutti muscoli che praticamente dalla sinfisi pubblica arrivano al coccige. Quindi abbiamo, nello strato più esterno, il muscolo ischiococcigeo dalla spina ischiatica al coccige (cerchio), ileo coccigeo dall'ileo al coccige (rettangolo) e pubococcigeo dal pube al coccige (luna). Nello strato interno il puborettale (nuvola), come una fionda. Quel vuoto dentro il puborettale è lo hiatus urogenitale: sopra abbiamo l'uretra e sotto la vagina. Quindi vediamo come questi muscoli siano a sospensione come un'amaca intorno allo hiatus. Il puborettale e pubococcigeo sono dei muscoli di cui sentiremo parlare sia nella terapia chirurgica che in quella riabilitativa.

Questa è un’altra immagine del diaframma pelvico visto dall’esterno e si vede come il diaframma pelvico sia più interno rispetto alla parte esterna del bacino. Si distinguono sinfisi, uretra, vagina e retto. Attorno abbiamo i muscoli elevatori dell’ano: a partire dall’alto vediamo il puborettale, poi il pubococcigeo, l’ileococcigeo e l'ischiococcigeo dietro. Vediamo quindi come il muscolo elevatore formi questa specie di imbuto intorno allo hiatus urogenitale. Lo spazio contrassegnato con un cerchio si chiama spazio otturatorio ed è molto importante per la terapia chirurgica perché è lo spazio attraverso cui si passa per correggere il problema dell'incontinenza mettendo una bendarella.

Diaframma urogenitale

Vediamo il diaframma urogenitale, quindi la parte un pochino più esterna. Anche qui abbiamo un elenco di muscoli: il muscolo trasverso profondo del perineo che è più interno e i muscoli della loggia bulbo-clitoridea, più esterni. Tra i muscoli della loggia bulbo-clitoridea abbiamo il trasverso superficiale del perineo, gli ischi cavernosi e i bulbocavernosi.

Tutta questa struttura muscolare concorre con la precedente quindi col diaframma pelvico alla chiusura dello hiatus urogenitale. Questi muscoli, soprattutto quelli della loggia bulbo-clitoridea sono importanti perché il trasverso superficiale e i bulbocavernosi sono i muscoli che andiamo a incidere quando facciamo un’episiotomia ed è importante sapere che a volte fare l'episiotomia in modo non corretto può determinare dei danni notevoli.

Quindi muscolo elevatore dell'ano, muscolo trasverso superficiale e bulbo cavernosi sono i più importanti da sapere perché sono quelli che tratteremo nella nostra pratica quotidiana. In questo disegno vediamo il trasverso profondo del perineo, che in realtà è un muscolo molto profondo e che noi non toccheremo mai, quindi dobbiamo sapere che esiste ma nient’altro. Quello che ci interessa di più invece sono i muscoli della loggia bulbo-clitoridea. Si chiamano della loggia bulbo-clitoridea perché tutti arrivano alla loggia clitoridea che è questo spazio al di sopra del clitoride (cerchio).

Vediamo sull’immagine di destra il trasverso superficiale, l'ischiocavernoso e il bulbo cavernoso. Considerando l’immagine a sinistra, vediamo i muscoli che andiamo a tagliare durante l’episiotomia. Generalmente si fa l’episiotomia paramediana alla destra della paziente, qualche ostetrica mancina può farla anche a sinistra a questo livello (vedi linea bianca). In questo modo andiamo a tagliare di netto questi muscoli che sono il bulbo cavernoso e il trasverso superficiale.

Se pensiamo a quello che abbiamo detto all’inizio, ovvero che un minimo danno a una piccola struttura del pavimento pelvico può determinare una disfunzione importante, ovvio che se io vado a tagliare di netto questi muscoli posso provocare dei danni notevoli alla paziente, soprattutto se la ricostruzione di questo taglio che ho fatto non avviene in maniera corretta. Teniamo conto che nel 90% dei casi un'episiotomia lascia un esito fibrotico (che noi possiamo sentire come un gradino quando inseriamo le dita in vagina a livello di questi muscoli). Quando i ginecologi vanno a ricostruire il muscolo, se non lo fanno bene, generano dei grossi danni perché poi si crea una reazione fibrosa cicatriziale e questo fa sì che la donna abbia delle disfunzioni, in particolare dolore al rapporto quindi dispareunia.

La lacerazione è invece una lesione che avviene centralmente, sul nucleo fibroso del perineo, che è una zona in cui si raggruppano tutti i fasci muscolari. Questa lacerazione, che avviene spontaneamente, non lesiona un fascio muscolare, ma lesiona un tessuto fibrotico per cui anche se noi andiamo poi a ricucire, ricuciamo già su una parte fibrotica quindi non creiamo un danno eccessivo anche se bisogna stare comunque attenti. L’episiotomia mediana è un’episiotomia più “fisiologica” perché va a incidere questa parte fibrosa, ma è chiaro che chi fa un'episiotomia mediana deve essere in grado di sostenere un perineo perché il rischio dell'episiotomia mediana è quello di allungarsi e di andare a finire nel canale anale dando delle lacerazioni importanti, che possono portare poi a incontinenza ai gas e alle feci.

La mediana non la fa quasi più nessuno perché effettivamente bisogna essere molto esperte per saper poi gestire un'episiotomia mediana, in realtà si fa meno anche la paramediana, perché come abbiamo detto crea un danno ai muscoli, ma si lascia invece che avvenga la lacerazione spontanea che è una lesione più fisiologica per la donna.

Visualizzazione muscolare

Qui vediamo un'altra proiezione di questi muscoli secondo l'asse longitudinale. Abbiamo la sinfisi pubica, il coccige, l’elevatore dell'ano con i suoi fasci (riquadro blu). Nel cerchio c’è invece il diaframma urogenitale con gli altri muscoli. Vediamo anche lo sfintere anale esterno (nella nuvola) che è un altro muscolo estremamente importante e che rientra in tutta la dinamica del pavimento pelvico.

Un’altra cosa di cui nella nostra pratica sentiremo parlare è il canale di Alcock (triangolo), un canale che passa attraverso questi muscoli, attraverso cui passa il nervo che innerva tutta la pelvi, il nervo pudendo. A volte questo canale, per il parto o altri traumi può schiacciare il nervo pudendo e si ha la sindrome del pudendo, che è una disabilità estremamente dolorosa per la donna, che avverte delle fitte dolorose continue a livello vaginale, del pavimento pelvico irradiate alla gamba omolaterale (perché i canali di alcock sono due, dipende da quale dei due è danneggiato). Questo causa una serie di disfunzioni, ad esempio la donna spesso non riesce ad avere rapporti.

Vediamo anche il corpo perineale (rettangolo), che è il centro fibroso del perineo dove si agganciano tutti i muscoli che abbiamo visto finora. È la parte più fibrosa e una delle parti più importanti del pavimento pelvico perché è quella che, secondo alcuni autori, in realtà sostiene il peso dei visceri pelvici. Quindi una buona distanza ano-vulvare (distanza tra la forchetta e l'ano) che deve essere di almeno 4 cm o superiore, sosterrà bene il pavimento pelvico. Le donne che hanno una beanza vulvare quindi una distanza ano-vulvare inferiore a 4 cm, vanno più spesso incontro a patologie come i prolassi.

Strutture aponeurotiche di sostegno

Dopo aver visto le strutture muscolari, vediamo le strutture aponeurotiche, che sono i legamenti, ma anche le fasce. Le fasce sono appunto delle fasce che si interpongono tra gli organi pelvici e, insieme ai legamenti, sostengono gli organi nella loro sede. Quindi possiamo vedere l'intero sistema di sospensione (senza focalizzarci sui nomi da imparare a memoria).

I muscoli che abbiamo visto fanno parte del sistema di sostegno perché appunto sostengono gli organi pelvici come un'amaca. Invece i legamenti fanno parte del sistema di sospensione. I primi sono i legamenti pubo-uretrali che sono importanti perché, come suggerisce il nome, si attaccano a livello del pube, della sinfisi pubica e sostengono l'uretra. Formano una specie di U fibrosa che si forma sotto l'uretra e che la sostiene nei momenti di sforzo della donna: quando fa un colpo di tosse, uno starnuto, quando solleva un peso, questo legamento costringe l'uretra e si ha la continenza.