Riabilitazione del pavimento pelvico

CURA DEL PERINEO E TERAPIA RIABILITATIVA

Rieducazione del pavimento pelvico - Lezione 4

Abbiamo visto, parlando di incontinenza, come sia un argomento che è stato poco trattato nel passato perché considerato una situazione al limite della fisiologia legata all'invecchiamento e come poi, invece, la comunità scientifica abbia iniziato ad interessarsi di questo problema e a porre delle basi su cui si sarebbe costruita l'impalcatura di tutte le successive terapie. Inizialmente il problema dell'incontinenza e del prolasso era trattato generalmente dal singolo specialista, ma nel 1998 i vari addetti al settore della sanità istituiscono la prima conferenza internazionale dell'incontinenza in cui si comincia a inquadrare questa patologia come un disturbo grave, in particolare per i paesi in via di sviluppo dove alcune condizioni come il parto portano ad esiti devastanti spesso legati all'infibulazione. Tutt'ora si pratica

L'infibulazione e purtroppo anche nel nostro paese ci troviamo a volte davanti a donne, ad esempio africane, che partoriscono con esiti di lacerazioni importanti proprio perché infibulate.

Nel 2001 si istituisce la seconda conferenza sull'incontinenza (vedi immagine).

Nel 2004 abbiamo la terza conferenza che determina la situazione odierna parlando non più solo di approccio multidisciplinare, ma interdisciplinare e suddivide gli ambiti di interesse di questa patologia a seconda dei vari pazienti. In più nel 2004 si istituisce un comitato che si occupa di dolore pelvico cronico, quindi si inizia a porre attenzione a questo capitolo che riguarda molte donne ma che non era mai stato considerato. Vediamo quindi come negli anni si sono fatti dei passi avanti nell'attenzione di questi tipi di disturbo.

INCONTINENCE è come la Bibbia degli operatori che si occupano di incontinenza. Dall'ultima conferenza internazionale sull'incontinenza, ovvero la quarta del 2009,

Nascono le linee guida italiane che possiamo trovare anche su internet perché sono di consultazione per tutti. In queste linee guida vengono poste delle flow chart per come gestire le pazienti affette da incontinenza, tra cui quella che vediamo qui sotto, che è la gestione di primo livello dell'incontinenza urinaria femminile. Vediamo come alla base ci sia quello che abbiamo visto nelle lezioni precedenti, quindi l'anamnesi, la distinzione dei vari tipi di incontinenza, se la donna ha associati altri disturbi, la valutazione clinica, fino a fare una diagnosi dei 3 tipi di incontinenza che abbiamo trattato: d'urgenza, da sforzo e mista. Vediamo che il primo trattamento di tutte e tre le forme consigliato da queste linee guida è un trattamento non interventista: correzione degli stili di vita, spiegazione su come utilizzare correttamente la propria vescica e come primo step la riabilitazione del pavimento pelvico. Qualora la donna non abbia risultati da

questo tipo di approccio, si arriverà a una gestione più specializzata dell'incontinenza e quindi ci sarà l'invio dei medici di base piuttosto che dell'ostetrica riabilitatrice ai centri di secondo livello che gestiscono questo tipo di patologia dove verranno messi in atto delle procedure più invasive, quindi trattamenti che possono essere sia farmacologici che chirurgici. In fondo alla flow chart vediamo una serie di trattamenti chirurgici che sono quelli che vengono effettuati tutt'oggi e che vedremo. RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO La riabilitazione del pavimento pelvico è di nostro interesse e competenza. È una terapia che viene eseguita o dai fisiatri o dalle ostetriche. In realtà è più di pertinenza ostetrica perché il fisiatra non potrebbe eseguire una visita ginecologica e ciò vuol dire non poter eseguire un PC test e quindi non poter valutare il pavimento pelvico della donna. Quindiil campo è sicuramente dipertinenza dell'ostetrica. L'ostetrica decide di occuparsi di riabilitazione e quindi gestisce con queste tecniche le pazienti che hanno incontinenza urinaria che può essere mista, da sforzo o da urgenza o un prolasso lieve. Le indicazioni sono: il post partum, quindi donne che nell'immediato parto hanno delle disfunzioni, generalmente incontinenza da sforzo oppure da urgenza (non riescono a trattenere urina per le alterazioni che provoca il passaggio della testa del feto nel canale del parto) quindi in generale l'incontinenza urinaria; donne che hanno disfunzioni muscolari, quindi entriamo nell'ambito del dolore perineale come l'ipertono perineale, quindi donne che stringono i muscoli e questo provoca loro dolore; il prolasso deve essere un prolasso lieve e non di terzo-quarto grado; la preparazione agli interventi chirurgici oppure gli esiti degli interventi chirurgici: vuol dire che se decido di operare una donna,in attesa dell'intervento, posso mandarla in riabilitazione per potenziare i muscoli e viceversa, dopo l'intervento, posso insegnare alla donna ad usare questi muscoli perché ciò può essere solo di beneficio per quanto riguarda un'eventuale recidiva della disfunzione di cui la donna ha sofferto. Dal punto di vista colonproctologico ad esempio il trattamento delle incontinenze ai gas o alle feci, oppure delle stipsi ostinate che possono avere beneficio perché a volte c'è una dissinergia tra il rilasciamento del pavimento pelvico durante la defecazione. Un altro obiettivo è quello sessuologico nelle pazienti che hanno dispareunia o dolori per esempio alle strutture perineali o alle episiotomie dopo il parto. Per quanto riguarda gli step della riabilitazione, questi step possono essere individuati in tre fasi: la prima è quella della conoscenza e dell'informazione quindi insegnare alle donne innanzitutto che hanno questa partedel corpo e che questa parte del corpo può essere utilizzata a fini di mantenere una corretta funzionalità anatomica. Alcune donne non sanno di avere questa muscolatura e quindi la seconda fase è quella di presa di coscienza del perineo: in donne che non sanno proprio che cosa sia viene fatta con il feedback visivo. La terza fase è quella del training, cioè è quella di mantenere e rinforzare il tono di questi muscoli con la stessa costanza di andare in palestra: se vai in palestra una volta all'anno, non avrai risultati e allo stesso modo, una volta che la donna ha preso coscienza di questi muscoli e li usa correttamente, non basta fare la contrazione solo per un mese con la tutor e poi smettere, ma questa contrazione deve diventare un automatismo e la donna la dovrà fare per la vita in qualsiasi momento si ricordi. In più possiamo insegnare alle donne che anche la postura è estremamente importante e quindi in questo caso si.

Può per esempio utilizzare un'altra tecnica che è quella lipopressiva che insegna a scaricare le tensioni dal pavimento pelvico e anche dalla colonna vertebrale. Si tratta di un programma che per prima cosa richiede la collaborazione e la motivazione della paziente perché il risultato non si ottiene con una seduta, solitamente si fanno dei cicli di 10 sedute, una volta la settimana quindi si impegnano quasi due mesi. Se la paziente non ha voglia di venire alle sedute e soprattutto se a casa non fa gli esercizi che gli vengono dati, quindi non continua con il lavoro che fa in ambulatorio, il risultato che ottiene è pressoché nullo. Quindi motivare la paziente, ma spiegarle che sarà un percorso lungo e impegnativo.

ESAME OBIETTIVO

Quando parliamo di riabilitazione, dobbiamo fare prima un esame della zona perineale. L'ispezione ci permette di valutare il pavimento pelvico anteriore, quello posteriore, ci permette di vedere come la paziente respira

perché la respirazione è molto importante quando parliamo di riabilitazione e ci permette di vedere alcune sinergie e antagonismi muscolari come per esempio l'inversione del comando. Valutiamo l'aspetto esterno, quindi colore, il trofismo cioè se sono genitali atrofici o se sono eutrofici, la presenza di beanza vaginale, per esempio nelle grosse pluripare, la presenza di cicatrici da esiti di episiotomia e di lacerazione, la distanza ano-vulvare che dovrebbe essere sui 3-4 cm, la presenza di fuga di urine con lo stress test. L'inversione del comando è una cosa che si vede spesso: quando chiediamo alla donna di contrarre, la donna spinge come se dovesse andar di corpo spingendo verso il basso, tirando in fuori la pancia e andando in iperlordosi. La donna non ha consapevolezza, non capisce cosa deve fare. È un fattore che dobbiamo correggere. Come abbiamo accennato, è importante valutare la respirazione. Noi donne generalmente respiriamo di torace.ma quando si eseguono gli esercizi per il pavimento pelvico, la respirazione corretta è quella diaframmatica, quindi fare un'inspirazione spingendo in basso il diaframma, spingendo in fuori l'addome e rilasciando il pavimento pelvico. Questo tipo di respirazione ci permette di rilasciare i muscoli del pavimento pelvico e quindi è estremamente importante per esempio nelle donne che hanno degli ipertoni muscolari. Invece la contrazione del pavimento pelvico va eseguita nell'espirazione, quindi è esattamente il contrario di quello che viene istintivo fare. Infatti se pensiamo di contrarre il pavimento pelvico ci viene da ispirare o da andare in apnea. Al contrario il modo corretto è: faccio un'inspirazione diaframmatica, rilascio il pavimento pelvico, espiro e contraggo il pavimento pelvico. Questa è la corretta relazione respiratoria che bisogna insegnare alla donna quando ci si riabilita. Quella che vediamo è la respirazione.diaframmatica: noi solitamente respiriamo di torace come nella immagine sopra: prendiamo aria, tiriamo l' addome verso l'interno e gonfiamo il torace. Nella respirazione diaframmatica (sotto) invece prendendo aria il torace sta fermo, la pancia viene spinta in fuori, il diaframma toracico viene spinto verso il basso e il diaframma pelvico anche, con un rilasciamento dei muscoli pelvici. Altra cosa che il terapeuta riabilitatore va a esaminare sono i riflessi. Si tratta di riflessi che ci permettono di vedere che la donna non abbia dei disturbi di tipo neurologico. Quello più facile è il riflesso clitorideo: toccando il clitoride si ha una reazione di retrazione della donna con contrazione del pavimento pelvico; stessa cosa il riflesso anale: se con un cotton fioc tocchiamo nella zona perianale, la donna tende a ritirare verso l'alto l'ano e quindi a contrarre i muscoli. Vediamo che, anche se involontaria e non presente a lungo termine, la risposta riflessa è presente.