Riabilitazione materno - infantile, appunti completi

DISARMONIA DI SVILUPPO – GENITORI

La nascita pretermine comporta un'interruzione brusca del processo di genitorialità, che se non adeguatamente gestito può costituire un evento traumatico per i genitori e contribuire alla costruzione di difficoltà emotive e comportamentali in molti bambini. Una genitorialità precoce "negativa" ha importanti effetti sulla capacità emergenti di autoregolazione dei bambini. Lo stress e la depressione dei genitori, inoltre, aumentano il rischio di problemi comportamentali. - Minor coinvolgimento attivo dei genitori con i figli (< contatto visivo, tattile, vocalizzi, sorriso) - Maggiore difficoltà nell'interpretazione dei bisogni da parte del genitore - Ansietà per il ruolo genitoriale - Sofferenza, spossatezza e depressione - Possono persistere a distanza disturbi interattivi precoci e disfunzioni comportamentali e relazionali a distanza, abusi.. Obiettivi del Follow-Up: 1. Clinico

assistenziale: l'attenzione è rivolta al singolo soggetto, sulla base del rischio individuale disviluppare una serie di problematiche a distanza. L'obiettivo ultimo è l'individuazione precoce di taliproblematiche al fine di poter avviare interventi in grado di modificare la storia naturale dellacondizione o patologia2.

Ricerca: l'interesse è rivolto all'intera popolazione o a sottopopolazioni specifiche considerateglobalmente a rischio. Il campo della ricerca può comportare: la raccolta di dati correnti (registri) afini di epidemiologia descrittiva (frequenza degli esiti a distanza in relazione alle caratteristiche dellapopolazione in studio), o di epidemiologia valutativa (benchmarking o valutazione dell'efficacia dellecure perinatali); studi ad hoc, progettati al fine di validare ipotesi etiopatogenetiche o l'efficacia diinterventi terapeutici.

Selezione dei soggettiMolti autori ritengono indispensabile sottoporre

al follow-up, come target minimo, i prematuri con una età di gestazione minore alle 28 settimane e/o con peso di 1000 grammi e raccomandabile i prematuri con età gestazionale di 30 settimane e/o con peso minore uguale di 1500 grammi. L'età corretta si considera calcolata dalla data presunta del parto, cioè dalla 40esima settimana gestazionale, si utilizza per i primi due anni di vita e per lo sviluppo cognitivo-comportamentale. Es. un bambino nato alla 30 settimana EG a 6 mesi di età anagrafica avrà 3 mesi + 15 giorni EC. 40 settimane - 30 settimane = 10 settimane = 2 mesi + 15 giorni. 6 mesi - 2 mesi + 15 giorni = 3 mesi + 15 giorni. Metodologia: - Multidisciplinarietà: è fondamentale le figure di riferimento (neonatologo, neuropsichiatra infantile, fisiatra, psicologo, fisioterapista, nutrizionista ecc...). - Approccio patient e family-centered: anche nel follow-up deve essere garantita la partecipazione attiva del paziente e della famiglia.

filosofiaassistenziale iniziata in TIN: ogni bambino ha caratteristiche, punti di debolezza e punti di forzapropri, e deve essere valutato e assistito nell'ambito del suo peculiare contesto familiare. La famigliadeve continuare a svolgere un ruolo attivo nella gestione del proprio bambino

Costruzione di una rete: è necessario prevedere quali possano essere, una volta individuata unaproblematica nel corso del follow-up, i percorsi assistenziali, riabilitativi e terapeutici, coinvolgendoi servizi specialistici e territoriali più adeguati

Aree di valutazione

1. Valutazione della crescita e nutrizione: negli ultimi anni è aumentata l'evidenza epidemiologica chela crescita e quindi anche la nutrizione dei neonati prematuri ha un impatto sia sul loro outcomeneuro evolutivo che sullo sviluppo di patologie in età adulta
2. Funzioni visive: il deficit visivo è in genere secondario alla retinopatia della prematurità o a lesionicerebrali

che coinvolgono le vie ottiche e le aree associative visive e possono accompagnare disordini delle funzioni cognitive, motorie e comportamentali, ma possono essere presenti anche in bambini senza lesioni cerebrali maggiori, probabilmente in relazione alla diversa maturazione corticale ed alle alterazioni della connettività che si evidenziano nei nati prematuri. I bambini con prematurità estrema sono particolarmente a rischio non solo perché possono presentare lesioni cerebrali, ma anche perché è ormai provato che sviluppano una minore connettività tra le diverse aree cerebrali. Funzioni uditive: i fattori di rischio per ipoacusia associati alla prematurità e più in generale al ricovero nelle TIN agiscono determinando lesioni che possono riguardare vari componenti recettoriali della coclea (cellule ciliate interne ed esterne) e il sistema nervoso centrale incluse le vie uditive. La possibilità della lesione selettiva delle celluleciliate interne dà luogo a quadri di ipoacusia riferibili al gruppo della neuropatia uditiva. Tenuto conto della relativa frequenza (5-6% che risultano fail allo screening) con cui si presenta questo quadro, la registrazione dell'ABR è stata associata a quella delle otoemissioni acustiche. ABR (Auditory Brainstem Responses): I potenziali evocati acustici del tronco encefalico sono una metodica di tipo oggettivo mediante la quale si ottiene l'evidenziazione elettrofisiologica della risposta neurale della via uditiva provocata da uno stimolo sonoro (click). 4. Valutazioni neurostrumentali: neuroimmagini. a. L'ecografia cerebrale trasfontanellare è ancora oggi la metodica d'elezione per lo screening delle lesioni cerebrali nel nato pretermine. In presenza di lesioni cerebrali maggiori (emorragia della matrice germinativa-intraventricolare, leucomalacia periventricolare con cavità ecc..), è stata ampiamente dimostrata la capacità.predittiva dell'ecografia, in termini di outcome neuroevolutivo a distanza, ed in particolare di paralisi cerebrale. La RM ha certamente una maggiore sensibilità dell'ecografia nell'identificazione delle cosiddette lesioni minori (emorragie intraventricolari di basso grado, lesioni puntate e malattia diffusa..), il cui impatto clinico sullo sviluppo cognitivo e comportamentale nel neonato pretermine è tuttora incerto. La cosiddetta encefalopatia del pretermine è il risultato di una complessa interazione tra fattori distruttivi (infiammazione, anossia-ischemia) e alterazioni dei processi maturativi, che fisiologicamente si verificano durante il secondo e terzo trimestre di gestazione. In particolare, per i nati di bassissima età gestazionale, l'esito neurologico non dipende esclusivamente dalla presenza di una lesione cerebrale macroscopicamente visibile. Più bassa è l'età gestazionale, più alta la

Probabilità che l'encefalo non maturi adeguatamente anche in assenza di evidenti lesioni.

Esame neurologico: L'esame neurologico ha l'obiettivo di identificare e definire tempestivamente le anomalie maggiori, consentendo di mettere in atto gli interventi precoci necessari e programmare tempestivamente l'invio ai servizi territoriali per i bambini con rischio di disabilità o disordini dello sviluppo. Obiettivo ulteriore è quello di identificare gli esiti minori e approfondire l'evoluzione motoria, neuropsicologica e comportamentale del pretermine.

La valutazione neurologica classica, che indaga la struttura alla ricerca della lesione, quando la lesione non è ancora visibile, o quando le anomalie non riguardano solo il sistema nervoso centrale (SNC), non sempre è sufficiente a fornire un giudizio prognostico, soprattutto nelle forme meno gravi di paralisi cerebrale e nelle anomalie minori. Esistono inoltre molte domande circa le anomalie.

È un'anomalia neurologica o il risultato di un’ospedalizzazione prolungata? È neurologica o è un’abitudine posturale? È centrale o periferica? È definitiva o transitoria? I deficit sono maggiori o minori?

Qualsiasi esame neurologico si adotti, la procedura diagnostica dovrebbe essere non invasiva e non troppo lunga e dovrebbe essere ripetuta longitudinalmente per documentare l'evoluzione delle anomalie neurologiche agevolando il giudizio prognostico.

Inoltre, è opportuno, dopo i 3 mesi, che l’assessment neurologico includa clusters di items, capaci di indagare: gli aspetti comportamentali, le competenze funzionali specifiche per ciascuna età, l’attività motoria spontanea, la motricità evocata e le lunghezze muscolari.

Valutazione dello sviluppo mentale: negli ultimi decenni si è resa più necessaria una valutazione dello sviluppo mentale comunicativo e linguistico del nato pretermine.

entro il primo anno di vita alloscopo di identificare il più precocemente possibile i bambini con problematiche / difficoltà evolutivee pianificare interventi abilitativi ed educativi individualizzatiLe scale per la valutazione dello sviluppo mentale nella prima infanzia più utilizzate sono le scaleBayley e Griffiths. Le scale di sviluppo rappresentano un metodo standardizzato per osservare evalutare le linee di sviluppo del comportamento del bambino. Lo scopo delle scale è quello di valutareil grado di sviluppo attuale del bambino e quanto si discosti dalla popolazione generale, con la finalitàdi mettere a punto programmi abilitativi precoci.Alcuni autori identificano i 2 anni di EC come tappa fondamentale in cui effettuare una valutazionedello sviluppo cognitivo finalizzata all'identificazione precoce di possibili disabilità. A 2 anni di EC puòessere condotta un'ampia valutazione degli ambiti di sviluppo: motorio.

cognitivo (verbale e nonverbale), comunicativo e relazionale.

7. Valutazione del linguaggio: i bambini pretermine, rispetto ai coetanei nati a termine, riportano punteggi inferiori sia nelle funzioni linguistiche semplici (vocabolario e produzione di frasi semplici) sia nelle funzioni linguistiche complesse (utilizzo delle forme grammaticali complesse). Anche in assenza di disabilità severe le differenze fra nati pretermine e a termine permangono fra i 3 ed i 12 anni e sono indipendenti dalle variabili socioeconomiche. L'assenza di un ritardo nello sviluppo delle funzioni linguistiche semplici non esclude la possibilità di sviluppare disturbi delle funzioni linguistiche più complesse che maturano successivamente e divengono valutabili solo in età prescolare.

Gli strumenti a disposizione per la valutazione del primo sviluppo linguistico del bambino sono:

• primo vocabolario del bambino PVB (Caselli-Casadio): è un questionario per genitori, ed è

specializzata per favorire lo sviluppo delle abilità comunicative del bambino.