Riabilitazione in oncologia

ESAME ORALE: argomenti lezioni e ricerca bibliografica (programma fisioterapico rispetto a una neoplasia che dia

menomazioni: non solo attività fisica ma anche altro → deficit muscolare da sezione di un nervo dopo che è stato operato per

cancro dell’utero, disturbi dell’arto superiore nel post chirurgia mammaria, i problemi del testa-collo collegati ad interventi sulla

lingua) → sintesi di 2/3 articoli da mandare un paio di giorni prima dell’esame.

Oggigiorno i pazienti con tumore sono molti, ma soprattutto sono molti quelli che sopravvivono → una volta c’era la barriera dei

5 anni: già quando si poteva raggiungere l’obiettivo di 5 anni di sopravvivenza dalla diagnosi di tumore si era felici. In realtà,

oggigiorno questa barriera si è infranta e quindi molti pazienti arrivano ben oltre i 5 anni; alcuni di loro hanno anche la possibilità

di morire di tutt’altro (di vecchiaia o di ciò per cui muore la popolazione generale).

In parlamento è passata la Legge sull’Oblio Oncologico: i pazienti che lo desiderano possono evitare di dire, quando devono

entrare in contatto con il SSN o con le assicurazioni, di essere stati a contatto con un tumore (in caso di guarigione) → in realtà,

non si può mai dire con assoluta certezza di essere completamente guariti da un tumore: per un medico che ha in carico un

paziente, sapere che ha avuto un tumore può essere molto utile.

Dal 2006 al 2020 è incrementato il numero di persone con diagnosi di tumore, ma è più che raddoppiata per alcuni tumori la

sopravvivenza. Secondo dati italiani vediamo come la sopravvivenza a 5 anni di malattia sia più alta rispetto al passato. In molti

tumori, come il melanoma alla mammella delle donne e il cancro alla prostata negli uomini, oltre l’87% dei pazienti vivono più

di 5 anni; nei tumori a comportamento incerto (al rene, all’ovaio, leucemie, mielomi) vivono dal 30 all’80% dei pazienti. Infine,

nei tumori a comportamento maligno (cervello, polmone, esofago, fegato, pancreas) sopravvive meno del 30% dei pazienti a 5

anni. CATEGORIE DI TUMORI

Il comportamento dei tumori varia: noi possiamo anticipare quello che sarà il comportamento del tumore quando il paziente ci

riferisce che ha un certo tipo di tumore. Grossomodo, possiamo suddividere i tumori in 3 categorie principali che hanno un

comportamento diverso nella loro storia:

• Comportamento benigno: sono tumori a crescita lenta ed espansiva che generalmente non infiltrano i tessuti

circostanti; sono ben delimitati e spesso incapsulati e non metastatizzano. I più conosciuti sono il tumore alla

mammella e il tumore alla prostata, che hanno una sopravvivenza molto lunga (oltre l’80% dei pazienti sopravvive oltre

i 5 anni). Hanno un comportamento che fa sì che il paziente abbia un episodio iniziale importante di malattia in cui c’è

una diagnosi e una terapia, possono esserci dei disturbi e dei problemi iniziali importanti; dopodiché, il paziente può

condurre una vita generalmente normale con qualche attenzione o con qualche disturbo più leggero, che non impatta

sulle sue scelte importanti e sulla sua vita.

• Comportamento maligno: sono tumori a crescita rapida e infiltrante, non ben delimitati e difficili da asportare

completamente che spesso metastatizzano; meno del 10% dei pazienti sopravvive a 2 anni e meno del 5% sopravvive

a 5 anni. Esempi sono il tumore al pancreas e alcuni tumori cerebrali (come i glioblastomi).

• Comportamento intermedio: sono neoplasie che hanno un comportamento biologico intermedio tra benigno e

maligno; raramente metastatizzano ma possono recidivare localmente dopo l’asportazione o infiltrare i tessuti

circostanti in modo limitato. Sono tumori che potremmo paragonare alle malattie croniche; hanno delle riacutizzazioni,

vengono seguiti da terapie, hanno delle remissioni e delle successive riacutizzazioni. In questo modo possono avere

una sopravvivenza superiore ai 5 anni.

Dal punto di vista della disabilità e della menomazione, tutti e tre le tipologie di pazienti sviluppano delle condizioni che ci

interessano come fisioterapisti.

Storia del paziente:

Nella storia del paziente abbiamo una fase iniziale di diagnosi, un momento molto critico in cui viene stabilito anche quale sarà

il trattamento; questa fase viene seguita da quella vera e propria di trattamento, in genere chirurgico, chemioterapico,

radioterapico o tramite terapie biologiche. Questo periodo di acuzie è seguito spesso da un periodo di riabilitazione perché i

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trattamenti possono provocare disabilità e menomazioni. Terminato il periodo di riabilitazione, troviamo un periodo di follow-

up in cui i pazienti vengono seguiti nel tempo; generalmente, in un gran numero di casi la malattia si riaccende e ciò porta a un

riaggravamento da cui non si può tornare indietro. Nel caso di tumori che hanno una lunga sopravvivenza, il periodo di

monitoraggio si dilata; viceversa, nei tumori a comportamento maligno il periodo di follow-up si riduce. Durante la fase di

monitoraggio, abbiamo una quota di pazienti che hanno spesso dei disturbi che sono legati agli esiti delle terapie, perché

generano menomazioni e disabilità che ci interessano come riabilitatori. Fino a poco tempo fa, anche chi sopravviveva e aveva

questo tipo di problemi, girava molti specialisti senza che nessuno riconoscesse effettivamente l’origine del problema.

DETERMINANTI DELLA DISABILITÀ

Quando abbiamo davanti un paziente neoplastico, a seconda della fase di malattia, avremo davanti delle persone con esigenze

diverse; abbiamo 4 pilastri fondamentali che spiegano perché un paziente con tumore può diventare tanto o poco disabile:

caratteristiche del tumore, trattamenti antineoplastici, comorbidità interagenti e le problematiche a livello personale.

può generare disabilità per il tipo di localizzazione, per il fatto che si dissemina (legato alla

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CARATTERISTICHE DEL TUMORE

localizzazione singola o multipla del tumore) e per il comportamento biologico. Ad esempio, un tumore che si accresce dentro

il canale vertebrale, si ingrandisce e comprime il midollo spinale provocando deficit motori (paraparesi/emiparesi), deficit

sensitivi e sfinterici. Invece, un meningioma è un tumore cerebrale che si sviluppa dalla meninge si sviluppa esternamente e di

conseguenza, questo tipo di localizzazione non sarà uguale a quella di un glioblastoma che si sviluppa nel troncoencefalo → un

meningioma ha uno sviluppo lento, capsulato che può essere tolto con facilità, mentre un glioblastoma si sviluppa rapidamente

infiltrando il tessuto cerebrale (difficilmente può essere estirpato completamente) e può comportare problematiche

respiratorie, disturbi visivi, disturbi della deglutizione e della parola, ipotensione ortostatica, disturbi dell’equilibrio (per

compressione di strutture fondamentali e dei nuclei dei nervi cranici).

TRATTAMENTI ANTINEOPLASTICI:

Chirurgia: la cicatrice può dare un problema importante solo nei tumori mammari, quando la cicatrizzazione porta ad

• una fibrotizzazione dei tessuti sottostanti alla cute; inoltre, un intervento di neurochirurgia potrebbe portare a delle

complicanze neurologiche. Un altro problema di disabilità che può essere conseguente al trattamento chirurgico è

l’amputazione dell’arto → sono interventi frequenti in caso di tumori dell’osso e del sistema muscolo-scheletrico:

sono tumori che in genere colpiscono i giovani; una volta si generavano gravi disabilità perché questi tumori

richiedevano amputazioni molto ampie (adesso questi tipi di amputazione sono stati molto ridotti e, utilizzando le

tecniche di risparmio degli arti, esistono delle protesi modulari che possono essere applicate per salvare un intero arto

→ pur rimanendo ospedalizzati per molto tempo, è cambiato il destino di questi pazienti).

Chemioterapie standard: possono provocare disturbi a livello del sistema immunitario, disturbi sulle cellule che

• si riproducono rapidamente (come accade quando c’è la perdita di capelli: avviene perché le cellule bersaglio delle

chemioterapie sono quelle a rapido accrescimento, quindi quelle neoplastiche ma anche epiteliali e i bulbi dei capelli),

neuropatie, miopatie; possiamo avere anche terapie che possono produrre scompenso cardiaco e aritmie (per

trattamenti che agiscono a livello del sistema nervoso cardiaco).

Terapie biologiche.

• Radioterapia: provoca effetti precoci e immediati che corrispondono ad una reazione infiammatoria importante che

• si esplica in modo diverso in base ai tessuti che colpisce che in genere si autolimita; tendenzialmente, la radioterapia

provoca effetti collaterali a lungo termine (prima non si vedevano perché il paziente moriva prima, mentre adesso i

pazienti sopravvivono e si portano dietro degli effetti collaterali a lungo termine).

spesso le persone hanno più malattie → queste possono interagire oppure no (si ha

COMORBIDITÀ INTERAGENTI:

semplicemente una situazione di compresenza di due problemi che però non hanno un flusso sulla funzionalità del paziente e

sull’autonomia personale della persona). A noi interessano le comorbidità interagenti come:

• Diabete: il diabete mellito è una malattia metabolica cronica caratterizzata da un aumento persistente della glicemia

(iperglicemia), dovuto a un’alterazione della secrezione o dell’azione dell’insulina, oppure a entrambe. Si porta dietro

una serie di complicanze come la neuropatia diabetica → questo interagisce con il tumore perché in questa tipologia

di pazienti non posso somministrare alcuni tipi di trattamenti o alcuni trattamenti potrebbero aggravare gli effetti della

patologia sottostante (se in un paziente con una neuropatia somministro un farmaco neurotossico vado ad aggravare

la sua neuropatia → quindi gli effetti della terapia del tumore e gli effetti della malattia concomitante sono sinergici ).

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Mi trovo quindi un paziente che da una neuropatia in qualche modo compensata che non genera particolari

problematiche a un paziente che diventa disabile.

• Obesità: gli obesi sembrano più soggetti ad avere malattie degenerative del sistema nervoso rispetto che tumori per

un meccanismo biochimico → tuttavia, l’obeso nei confronti della disabilità è più svantaggiato perché di per sé già

l’obesità è una disabilità.

• Insufficienza renale.

• Ipertensione.

• Scompenso cardiaco: ci sono delle terapie antineoplastiche che sono cardiotossiche e quindi aggravano la malattia

cardiaca.

• Artrite reumatoide: abbiamo delle terapie che sono tossiche per il sistema muscolo-scheletrico.

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Un’azione sinergica è un’azione di due soggetti che è di più della somma di uno e dell’altro effetto → azione somma: 1+1=2;

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azione sinergica 1+1=4.

due soggetti con la stessa patologia possono agire in modi totalmente diversi. Le attitudini personali determinano

PERSONA:

la modalità con cui la persona reagisce alla patologia. Un altro fattore importante è la presenza/assenza di un caregiver

perché è stato dimostrato che ciò aiuta la persona nella fase di supporto nella guarigione dalla malattia e diminuisce la

disabilità, non solo perché fa assistenza, ma anche perché motiva la persona malata a incrementare la propria autonomia.

Questo è stato dimostrato nella fragilità dell’anziano, ma anche in patologie tumorali.

TRATTAMENTO

La disabilità e le problematiche dipendono dall’interazione di questi fattori e l’interazione di questi fattori tra loro è diversa a

seconda della fase della malattia. Per esempio, nella fase della diagnosi la persona sta facendo esami e visite ed è emerso

DIAGNOSI E PREHABILITATION:

che ha una diagnosi di tumore per cui sta attendendo un intervento; questa persona, in una fase prima del trattamento, a

seguito di una visita fisiatrica, viene trovata affetta da artrite reumatoide con dei problemi alla spalla dal lato in cui la paziente

dovrà essere operata. Nella fase pre-trattamento noi dobbiamo preoccuparci di non fare dei danni, soprattutto di non andare

a toccare le aree del tumore con delle manovre che potrebbero disseminare il tumore. Si è però visto recentemente che un

intervento riabilitativo prima della terapia chirurgica (anche in alcune neoplasie) può essere utile in caso ci sia una

menomazione localizzata a livello della sede che poi verrà operata → la preparazione all’intervento in quella parte riduce gli

effetti collaterali successivi. Per esempio, interventi per tumori alla mammella, soprattutto alcuni di quelli che prevedono lo

svuotamento del cavo ascellare dai linfonodi possono produrre delle cicatrici interne e alterazioni del flusso linfatico (alcuni

vasi linfatici sono stati interrotti dall’intervento di svuotamento linfatico a livello dell’ascella) → generano una serie di disturbi

molto importanti che, se vanno a sommarsi alla patologia muscolo-scheletrica precedentemente presente, aggravano molto

la disabilità. Quindi, la preparazione del paziente con un trattamento riabilitativo di prehabilitation genera una maggior

tolleranza alle terapie successive → ormai sono di routine gli interventi di prehabilitation prima dei casi di asportazione dei lobi

polmonari, ma anche prima di interventi di protesi d’anca: si è visto come il percorso riabilitativo post-intervento sia più

efficace. A seguito del trattamento, solitamente l’obiettivo iniziale è quello di ripristinare la funzionalità

RIABILITAZIONE:

preesistente, che sia con tecniche fisioterapiche, ortesi o protesi a seconda delle problematiche.

Successivamente, in seguito alla riabilitazione, abbiamo un periodo di

MONITORAGGIO/PROGRESSIONE DI MALATTIA:

monitoraggio (che può durare mesi, anni o decenni) in cui possiamo avere obiettivi diversi: possiamo avere problematiche di

disabilità causate dall’intervento principale che aveva dato una disabilità che poi è migliorata, ma nel tempo torna a presentarsi

→ abbiamo un aggravamento periodico. Oppure in questa fase possono manifestarsi effetti collaterali delle terapie di tipo

tardivo. In questi casi noi possiamo fare un intervento che non ha più l’obiettivo di ripristinare la situazione preesistente, ma di

dare un supporto temporaneo al paziente: diventa una fase di lavoro supportivo → di solito si limitano i danni secondari e più

difficilmente si ha una prognosi di recupero. Un esempio della fase supportiva tipica sono gli effetti tardivi della radioterapia

quando viene irraggiato l’encefalo; infatti, nelle fasi tardive, le fibre neuronali vanno incontro ad atrofia, c’è la sostituzione

all’interno del cervello di tessuto neuronale da parte di neuroni con glia (come se si sostituisse il muscolo con del tessuto

fibroso) quindi compaiono dei deficit cognitivi che possono comparire anche dopo 5 anni dall’irradiazione. Abbiamo quindi un

paziente che va incontro a difetti cognitivi non marcati come rallentamento diffuso a livello cognitivo, perdita di memoria (non

sempre presente), mancanza di iniziativa sociale e motoria. Si è visto come questa evoluzione possa avere in parte beneficio

dal supporto della riabilitazione cognitiva → questa non porta ad un ritorno alla normalità, ma consente una migliore qualità

della vita e una migliore interazione nell’ambito famigliare. In questa fase è importante supportare l’attività fisica della persona,

compatibilmente con le condizioni di salute generali del paziente → l’attività fisica riduce il rischio di mortalità.

Un’ultima fase è il nostro intervento nella fase palliativa, cioè alla ripresa e aggravamento della malattia.

CURE PALLIATIVE:

In queste fasi di malattia non c’è più un obiettivo di miglioramento funzionale e il nostro intervento ha un senso nel limitare i

danni e consentire una qualità di vita migliore. Potrebbe essere che il nostro intervento possa facilitare la parte di ausili

(conoscenza e valutazione di quello che riguarda gli ausili e che possa facilitare la vita quotidiana del paziente) → il fisioterapista

può consigliare al caregiver quali modalità migliori ci sono per muovere e assistere il paziente senza che soffra, perché nelle

fasi terminali ci sono movimenti anche semplici che possono causare molto dolore nel paziente.

In tutte le fasi di malattia, dal trattamento in poi, dobbiamo tener presente che i tumori (alcuni più di altri) hanno

METASTASI:

la caratteristica di diffondersi, cioè di produrre metastasi; a noi interessano soprattutto le metastasi ossee e cerebrali. Una

volta, il paziente metastatico era già un paziente terminale; oggigiorno, la malattia di base viene controllata meglio e inoltre

possiamo fare diagnosi molto precoce di metastasi e quindi ci sono pazienti metastatici che vivono anni e che hanno una vita

quasi normale.

TEMPI E OBIETTIVI DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO NELLE VARIE FASI DI MALATTIA:

• Preventiva: inizia subito dopo la diagnosi del cancro; esistono dei programmi di prehabilitation volti a mettere il

paziente nelle migliori condizioni per reagire al meglio ai trattamenti pianificati. I programmi sono focalizzati a

contrastare le limitazioni preesistenti e/o prevedibili e imputabili alla malattia e ai trattamenti oncologici proposti →

ad esempio ottimizzazione delle prestazioni respiratorie che precedono l’atto chirurgico di lobectomia nel tumore

polmonare. 3

• Ristorativa: è la fase riabilitativa per definizione che viene espletata dopo il completamento del trattamento primario

(medico, chirurgico e radioterapico). Mira al massimo recupero funzionale e alla restitutio ad integrum; nei pazienti

con una perdita di funzione più o meno temporanea si pone l’obiettivo di ridurre il grado della menomazione → ad

esempio accompagnare il recupero della funzione motoria nella paziente affetta da neuropatia da chemioterapici,

rieducazione della disfagia nei tumori del distretto testa-collo, rieducazione del pavimento pelvico nell’atrofia post-

chemioterapica nella donna operata al seno.

• Supportiva: è una fase temporalmente ampia che comprende interventi eseguiti precocemente in caso non vi sia

prognosi di recupero completo, o più tardivamente al presentarsi di recidive o a seguito di effetti tardivi di trattamenti.

È destinata all’adattamento del paziente alla presenza di menomazioni permanenti con cui convivere. Questa fase

è finalizzata a limitare i danni secondari legati alla perdita di una funzione specifica (come paraparesi ed emiparesi); in

questa fase l’intervento è rivolto soprattutto al riadattamento del paziente alla nuova condizione di vita → ad esempio

l’adattamento alla protesi di arto nel paziente amputato per sarcoma e il supporto cognitivo nel paziente con glioma.

In questa fase si lavora anche sullo stato di salute generale del paziente.

• Palliativa: dedicata ai pazienti in fase avanzata di malattia neoplastica, non più responsiva ai trattamenti specifici. In

questa fase non si tratta di riabilitare in senso stretto quanto di utilizzare gli strumenti e le tecniche proprie della

riabilitazione per facilitare l’assistenza e alleviare le sofferenze del paziente nella fase terminale della vita. In questa

fase si pone l’obiettivo di alleviare le sofferenze fisiche (dolore, dispnea) e psicologiche del paziente → ad esempio la

terapia del dolore, gli adattamenti posturali per facilitare l’assistenza nel paziente metastatico terminale. È importante

essere a contatto con i medici perché sono quelli che possono anticipare quale sarà il decorso e quali saranno i

trattamenti necessari o il rischio di disabilità che si svilupperà nel corso della malattia. Alla ripresa della malattia di un

tumore con comportamento intermedio, posso aspettarmi che la malattia abbia una risposta positiva alla recidiva e

quindi si configuri in seguito un periodo più o meno lungo di benessere; al contrario, altre tipologie di tumori hanno un

decorso negativo dopo una successiva recidiva. L’aiuto che possiamo dare noi o i TO è quello di mantenere il più

possibile l’indipendenza e cercare interventi per il comfort del paziente al fine di ridurre il dolore → spesso il paziente

terminale si muove poco e male e qualsiasi movimento è fonte di discomfort: in questi casi il nostro intervento è fatto

di suggerimenti, ausili (cuscini), posizioni e altre tecniche per raggiungere il maggiore benessere per il pazient