Riabilitazione in geriatria e medicina interna, appunti completi

USTIONI SUPERFICIALI, PROFONDE E DI TERZO GRADO

Sono lesioni a tutto spessore della cute che interessano epidermide, derma e strato sottocutaneo. A causa della completa distruzione delle aree annessiali, queste lesioni si risolvono solo con gravi retrazioni cicatriziali. Spesso si presentano per esposizione alle fiamme. La lesione tipica è l'escara, un'area di cotenna asciutta e scarsamente dolente (secondaria alla distruzione delle terminazioni nervose del derma che rendono la zona scarsamente sensibile allo stimolo).

USTIONI DI QUARTO GRADO

Queste lesioni interessano anche le strutture sottostanti il derma, spingendosi oltre al sottocute fino alle fasce muscolari, il muscolo stesso e l'osso. Spesso si parla di carbonizzazione delle strutture; anche in questi casi sono previsti interventi di escarectomia e fasciotomia per prevenire le sindromi compartimentali e spesso interventi di amputazioni se le aree colpite sono irreversibilmente danneggiate. Il trattamento

Di queste lesioni è molto complesso e prevede lunghi trattamenti di chirurgia ricostruttiva.

Tipo di ustione | Strati danneggiati | Guarigione

I grado | Epidermide | 7-10 giorni

II grado superficiale | Epidermide, derma papillare (sino alla giunzione col derma reticolare) | 10-20 giorni

II grado profondo | Epidermide, derma papillare, derma reticolare (sino al fondo degli annessi cutanei) | 20-35 giorni

III grado | Epidermide, derma, strutture profonde (muscoli, ossa) | Molti mesi o mai (in assenza di terapia chirurgica)

ESTENSIONE DELLE USTIONI

Definire la percentuale di superficie corporea ustionata e la profondità della lesione è fondamentale per indirizzare in maniera rapida verso il trattamento più appropriato, pertanto negli anni sono stati ideati e applicati metodi per ottenere una stima rapida dell'area colpita che fosse più attendibile possibile. Ancora in uso, ma attualmente in fase di superamento, è la "Regola del 9" di Wallace.

che suddivide le varie parti del corpo stimate per 9 e suoi multipli tenendo conto che il palmo della mano come elemento di riferimento corrisponde circa a 1% di superficie corporea. Per pazienti in età infantile, si deve tener conto che la superficie della testa è doppia rispetto a quella di un adulto, mentre gli arti inferiori proporzionalmente hanno una superficie inferiore rispetto a quella dell'adulto.

SCHEMA DI LUND - BROWDER

Ha introdotto una precisione maggiore nella suddivisione della superficie corporea in segmenti più piccoli per i quali è possibile, seguendo lo schema, considerare anche le differenti proporzioni nelle varie fasce di età, dall'età neonatale fino all'età adulta.

SINDROME DA USTIONE

La "malattia da ustione", s'instaura allorquando il trauma termico supera il 20% della superficie corporea nell'adulto e il 10% nel bambino e non costituisce solo un problema distrettuale, connesso al

danneggiamento del mantello cutaneo, macoinvolge tutto l'organismo. La gravità e la durata della malattia da ustione dipendono, principalmente, dall'estensione complessiva del trauma e da altri fattori tipo l'età del paziente e la concomitanza di altre patologie, preesistenti o associate al trauma.

LO SHOCK IPOVOLEMICO (COMPLICANZA 1)

Lo shock si manifesta in maniera drammatica sin dalle prime ore successive al trauma, coinvolge tutti gli organi ed apparati e, se trattato in maniera adeguata, si esaurisce entro le prime 24 - 48 ore.

INFEZIONI (COMPLICANZA 2)

Infezione sostenuta dalla facile proliferazione di microrganismi nei tessuti devitalizzati e dalla possibile traslocazione batterica intestinale.

SPIEGAZIONE COMPLICANZA

Durante questo periodo predominano le alterazioni emodinamiche indotte dalla rapida perdita di liquidi e proteine plasmatiche. L'ipovolemia provoca un'ipoperfusione generalizzata dell'organismo ed in particolare del distretto splancnico.

LA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE USTIONATO 1

Dopo 48 / 72 ore dall'incidente, inizia la fase acuta dal punto di vista riabilitativo che si protrarrà per diverse settimane e si prefigge i seguenti obiettivi:

• Prevenire le limitazioni articolari secondarie al prolungato mantenimento di posizioni viziate, ed al lungo allettamento,
• Prevenire le piaghe da decubito predisponendo adeguate misure quali cambi posturali ove sia possibile, e sistemi antidecubito quali i materassi ad aria fluente termostata.

LA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE USTIONATO 2

• Prevenire le complicanze respiratorie, dopo lo svezzamento dal respiratore meccanico mediante esercizi di respirazione toraco - diaframmatica e incentivatori respiratori.
• Recuperare la verticalizzazione ai fini della deambulazione,
• Mantenere il trofismo muscolare,
• Prevenire le briglie cicatriziali.

E' necessario che il fisioterapista

Assista alle medicazioni per valutare insieme al team multispecialistico l'evoluzione dell'ustione e la sua localizzazione ed impostare un corretto e precoce intervento riabilitativo, mobilizzando per esempio il paziente nei momenti in cui è privo di fasciature come durante l'immersione nella vasca di balneazione.

LA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE USTIONATO 3

Durante l'allettamento è fondamentale allineare in posizione funzionale i segmenti corporei:

• RACHIDE CERVICALE: 10 - 20 gradi estensione, no rotazione
• SPALLA: 30 - 60 - 90 gradi abduzione con mano sollevata su sostegno
• MANO: MCF 90 gradi flessione, interfalangee semi distese, pollice in opposizione
• TIBIO TARSIC: 90 gradi
• AAII abdotti con cuscino divaricatore

A tale scopo ci si potrà avvalere anche dell'utilizzo di splint termo modellabili e tutori.

L'utilizzo delle ortesi contribuisce notevolmente al mantenimento della postura corretta. Si utilizzano

• Il paziente è incapace di mantenere volontariamente la postura corretta,
• Quando le posture non prevengono efficacemente le retrazioni,
• Quando il paziente deve rimanere immobile dopo innesto cutaneo,
• Quando l'ampiezza del movimento attivo non viene raggiunta con le posture o con l'esercizio.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Tra i trattamenti da attuare precocemente, oltre al sostegno delle funzioni vitali, visono quelli chirurgici, a cui spesso le vittime di ustioni sono sottoposti ripetutamente durante il loro percorso di guarigione e con cui il fisioterapista deve sapere interagire modulando ed adattando il setting riabilitativo.

In caso di ferite da ustioni estese, l'emergenza chirurgica principale è rappresentata dalle escarotomie da decompressione da eseguirsi entro le 24 ore dal trauma. Queste sono indicate in tutte le ustioni a tutto spessore circonferenziali e che costringono il tronco e le estremità, comprese le dita.

haraggiunto una discreta autonomia nell'accudirsi da solo e nell'alimentarsi.

Tale fase potrà durare anche due anni e verrà proseguita in regime sia ospedaliero (lavoro chirurgico esiti cicatriziali degli innesti) che ambulatoriale con adeguato supporto sanitario, psicologico e sociale.

DISFUNZIONI NELLA GUARIGIONE DELLE LESIONI

CICATRICE IPERTROFICA: meno invasive si riducono con trattamento;

• CHELOIDE: più invasivi, persistenti e poco reattivi al trattamento, insorgono tardivamente e sono per lo più localizzati ai lobi delle orecchie, alle spalle e sullo sterno.

Il trattamento riabilitativo quindi dovrà, a cicatrizzazione avvenuta, mirare ad un "orientamento" della pelle per ridurre al minimo le possibili disfunzioni, avvalendosi diap