Quarta parte appunti Anatomia

Articolazione sottoastragalica e mediotarsica

Il peso del corpo, trasmesso dalla gamba sulla troclea astragalica, viene ripartito sul talamo e sulle superfici anteriori del calcagno: la superficie anterointerna (b'I) e anteroesterna (6'2).

Legamenti della medio tarsica

La mediotarsica appare composta da due parti:

• L'interlinea astragaloscafoidea forma la parte interna.
• L'interlinea calcaneocuboidea forma la parte esterna.

Vista dall'alto, l'articolazione assume l'aspetto di una S in corsivo d'intesa trasversalmente. La superficie anteriore del calcagno ha una forma che dall'alto al basso, è prima concava e poi convessa. La superficie posteriore del cuboide che le si oppone ha una conformazione inversa ma spesso si prolunga con una faccetta sullo scafoide che poggia sul cuboide con la sua estremità esterna.

Il contatto tra scafoide e cuboide avviene per mezzo di due faccette piane e le due ossa sono saldamente unite da tre legamenti:

• Legamento dorsale esterno
• Legamento plantare interno
• Legamento interosseo

I legamenti della mediotarsica sono 5:

• Legamento glenoideo che unisce il calcagno e lo scafoide
• Legamento astragaloscafoideo superiore che unisce la faccia dorsale del collo dell'astragalo e la faccia dorsale dello scafoide
• Legamento biforcato che è costituito da due fasci:
  • L'origine comune di questi due fasci si fissa sulla faccia dorsale della grande apofisi del calcagno. Il fascio interno si inserisce sull'estremità esterna dello scafoide (calcaneoscafoideo esterno)
  • Il fascio esterno si fissa sulla faccia dorsale del cuboide (calcaneocuboideo interno)

Funzionamento globale del tarso posteriore

Le articolazioni sottoastragalica e mediotarsica realizzano insieme l'equivalente di un'unica articolazione con un solo grado di libertà. Questo grado di libertà si sostanzia attorno all'asse di Henke. Nelle immagini possiamo apprezzare i cambiamenti di orientamento della coppia cuboide-scafoide rispetto all'astragalo che, per definizione, resta fisso.

Movimento di inversione

Il tibiale posteriore tira lo scafoide che scopre la parte superoesterna della testa dell'astragalo. Lo scafoide trascina il cuboide per mezzo dei legamenti scafocuboidei. Il cuboide trascina a sua volta il calcagno che si porta anteriormente e inferiormente rispetto all'astragalo. Il seno del tarso si apre al massimo mentre il legamento interosseo, con i suoi due fasci, si tende. Il talamo rimane scoperto nella parte anteroinferiore mentre l'interlinea astragalocalcaneare si apre superiormente e posteriormente.

In sintesi: la coppia scafoide-cuboide viene attirata verso l'interno, il che orienta l'avampiede anteriormente e verso l'interno. Contemporaneamente, pilota a causa dell'abbassamento del cuboide e la pianta del piede si orienta verso l'interno a causa dell'abbassamento dell'arco esterno, con la faccetta del cuboide corrispondente al 5^o metatarso che guarda inferiormente e anteriormente e con la faccetta del I cuneiforme sullo scafoide che si orienta anteriormente.

Movimento di eversione

Il peroneo breve (che si inserisce sullostiloide del 5^o metatarso) tira il cuboide verso l'esterno e posteriormente. Il cuboide trascina lo scafoide che scopre la parte superointerna della testa dell'astragalo e il calcagno si porta posteriormente e inferiormente all'astragalo.

Il seno del tarso si chiude e il movimento viene limitato dal contatto dell'astragalo con il pavimento del seno del tarso. La parte posterosuperiore del talamo è scoperta.

In sintesi: la coppia scafoide-cuboide viene attirata verso l'esterno, il che orienta l'avampiede anteriormente e verso l'esterno. Contemporaneamente ruota su se stessa a causa dell'abbassamento dello scafoide e dell'adduzione del cuboide, la cui faccetta si orienta anteriormente e verso l'esterno.

Fattori limitanti di inversione ed eversione

Questi movimenti sono limitati da due ordini di resistenze: le salienze ossee e le catene legamentose del retropiede. In inversione, il movimento del calcagno inferiormente e verso l'interno fa risalire l'astragalo verso la parte superiore della superficie talamica dove non incontra nessuna salienza ossea.

Contemporaneamente la testa dell'astragalo viene scoperta dallo scafoide che scivola inferiormente e verso l'interno senza essere bloccato da alcuna salienza. Nessuna salienza ossea limita il movimento di inversione ad eccezione del malleolo interno che mantiene all'interno la troclea astragalica. La catena legamentosa di inversione è il solo fattore di limitazione di questo movimento, i legamenti si tendono seguendo due linee di tensione:

• La linea di tensione principale che coinvolge il malleolo laterale e i legamenti del comparto laterale.
• La linea di tensione accessoria che parte dal malleolo mediale, segue il fascio posteriore del collaterale mediale e poi l'astragalocalcaneare posteriore.

In eversione, la superficie posteriore principale della faccia inferiore dell'astragalo scende sulla pendenza del talamo e poggia sulla faccia superiore del calcagno, a livello del pavimento del seno del tarso. La guancia esterna dell'astragalo, sollecitata verso l'esterno, entra in contatto con il malleolo laterale e lo fratturerebbe se la dislocazione dovesse continuare. Le salienze ossee in questo caso sono preponderanti.

La catena di eversione presenta anch'essa due linee:

• La linea di tensione principale parte dal malleolo mediale e segue i due piani del fascio anteriore del legamento collaterale mediale della tibio-tarsica.
• La linea di tensione accessoria che parte dal malleolo laterale e si prosegue con il fascio posteriore del collaterale laterale della tibiotarsica.

Si può riassumere dicendo che in inversione si possono rompere i legamenti, provocando distorsioni gravi, in particolare del fascio anteriore del legamento collaterale della tibio-tarsica. In eversione si possono verificare fratture ossee in primo luogo quella del malleolo laterale.

Articolazioni scafo e inter-cuneiformi e tarso-metatarsali

Tutte queste articolazioni sono artrodie che effettuano movimenti di scivolamento e di apertura di piccola ampiezza. Guardando la coppia scafoide-cuboide è possibile vedere le tre faccette dello scafoide che lo mettono in contatto con I, II e III cuneiforme. Inoltre si vedono le faccette che mettono in contatto il cuboide con il 4^o e 5^o metatarso ed il III cuneiforme.

Il cuboide sostiene l'estremità esterna dello scafoide tramite l'articolazione scafo-cuboidea. Le articolazioni intercuneiformi presentano delle faccette e dei legamenti interossei. L'articolazione tarso-metatarsale mette in rapporto da una parte i cuneiformi e il cuboide e dall'altra la base dei cinque metatarsi. Essa è costituita da una serie di artrodie strettamente embricate.

I muscoli della pianta del piede

I muscoli della pianta del piede si dispongono dalla profondità alla superficie su tre piani:

• Piano profondo costituito dai muscoli interossei dorsali e plantari e dai muscoli annessi all'alluce e al quinto dito.
• Piano medio costituito dai muscoli flessori lunghi.
• Piano superficiale rappresentato da un solo muscolo, il flessore plantare breve delle dita.

Muscoli flessori ed estensori della caviglia

La mobilizzazione del piede e retropiede avviene grazie ai muscoli flessori ed estensori della caviglia che agiscono rispetto agli assi del complesso articolare del tarso posteriore. I due assi determinano quattro quadranti nei quali sono distribuiti dieci muscoli e tredici tendini. Tutti i muscoli situati davanti all'asse trasversale XX sono flessori della caviglia ma rispetto all'asse di Henke possono essere suddivisi in due gruppi:

• Quelli situati internamente sono adduttori e supinatori.
• Quelli situati esternamente sono abduttori e pronatori.

Fra i quattro muscoli flessori, due si inseriscono direttamente sul tarso o sul metatarso. Il tibiale anteriore si fissa sul primo metatarso e sul primo cuneiforme. Il peroneo anteriore si inserisce sulla base del quinto metatarso. Dunque la loro azione è diretta e non richiede alcun ausilio.

L'estensione comune delle dita e l'estensore lungo dell'alluce agiscono con la partecipazione delle dita. Se le dita vengono stabilizzate in posizione essa o dritta dagli interossei, l'estensore comune delle dita agisce flessore di caviglia. Se gli interossei diventano insufficienti, la flessione di caviglia si effettuerà con una grippe delle dita.

Analogamente, la stabilizzazione dell'alluce da parte dei muscoli sesamoidi permette all'estensore proprio di flettere la caviglia. In caso di insufficienza dei sesamoidi, l'azione dell'estensore proprio sulla caviglia sarà accompagnata dalla grippe dell'alluce.

Quando i muscoli della loggia anteriore della gamba sono paralizzati o insufficienti, la punta del piede non può essere sollevata. Si parla allora di piede equino. Durante la marcia il soggetto è costretto ad alzare la gamba verso l'alto per non urtare il suolo con la punta del piede e questa andatura è detta steppante.

Muscoli flessori ed estensori della caviglia

I muscoli estensori della caviglia sono tutti posteriori all'asse XX. In teoria quindi esisterebbero sei muscoli estensori ma nella pratica l'unico muscolo efficace è il tricipite surale. Il muscolo più potente del corpo umano dopo grande gluteo e quadricipite. Si compone di tre ventri muscolari che possiedono un'unica terminazione tendinea (calcaneare o di Achille) che si fissa sulla faccia posteriore del calcagno. Un capo (soleo) è monoarticolare, si inserisce sia sulla tibia e sul perone che sull'arco tendineo del soleo. È un muscolo profondo che compare solo nella parte inferiore della gamba, ai lati del tendine d'Achille. Gli altri due capi sono i muscoli gastrocnemi (o gemelli), biarticolari. Il gemello esterno si fissa superiormente al condilo esterno del femore, il gemello interno si fissa a livello del condilo interno. I due ventri carnosi convergono sulla linea mediana formando la V inferiore della losanga poplitea.

Lateralmente sono in rapporto coi tendini dei muscoli ischiocrurali che divergono fra loro formando la V rovesciata della losanga poplitea. Lo scorrimento tra i gemelli e i tendini degli ischiocrurali è facilitato dall'interposizione di una borsa sierosa nel loro punto d'incontro. La borsa sierosa del semitendinoso e del gemello mediale è costante, la borsa del bicipite e del gemello laterale invece no. Da queste borse hanno origine le cisti poplitee. Essendo i gemelli muscoli biarticolari, la loro efficienza come estensori della caviglia dipende dal grado di flessione del ginocchio. Quando il ginocchio è esteso i gemelli, tesi passivamente, possono offrire la loro massima potenza. Quando il ginocchio è flesso i gemelli sono detesi e perdono la loro efficacia e interviene soltanto il soleo. I movimenti che comportano estensione di ginocchio e caviglia (correre, arrampicarsi ecc.) favoriscono l'azione dei gemelli.

Gli altri cinque muscoli estensori sono:

• Peroneo breve e peroneo lungo
• Tibiale posteriore
• Flessore lungo delle dita
• Flessore lungo dell'alluce

Peroneo breve e peroneo lungo sono situati esternamente rispetto all'asse di Henke e sono contemporaneamente abduttori e pronatori. Gli altri tre muscoli, essendo situati internamente rispetto all'asse di Henke sono adduttori e supinatori.

I peronei come abduttori e pronatori

I muscoli peronei passano posteriormente all'asse trasversale ed esternamente all'asse di Henke. Sono simultaneamente estensori, abduttori e pronatori.

Il peroneo breve, che si fissa sul processo stiloideo del 5^o metatarso è essenzialmente abduttore del piede. Il peroneo lungo è abduttore come il breve ed è pronatore abbassando la testa del 1^o metatarso quando l'avampiede non è in appoggio sul suolo. La pronazione è il risultato dell'elevazione dell'arco esterno del piede associata all'abbassamento di quello interno.

I tibiali come adduttori e supinatori

I tre muscoli retromalleolari situati posteriormente all'asse XX' e internamente rispetto all'asse di Henke sono simultaneamente estensori, adduttori e supinatori.

Il tibiale posteriore si fissa sul tubercolo dello scafoide e tirandolo verso l'interno è un forte adduttore, determina la rotazione di tutto il tarso posteriore. È supinatore grazie alle sue espansioni plantari sulle ossa del tarso e del metatarso e svolge un ruolo essenziale nell'orientamento della volta plantare. È estensore non solo della tibio-tarsica ma anche della medio-tarsica per abbassamento dello scafoide. Il tibiale anteriore è più supinatore che adduttore, agisce sollevando tutti gli elementi dell'arco interno. È un flessore della caviglia e la sua contrattura provoca un piede talo varo con flessione delle dita, soprattutto dell'alluce.

L'estensore lungo dell'alluce è un adduttore-supinatore più debole del tibiale anteriore. Può sostituirlo nella flessione della caviglia ma in tal caso si verifica spesso l'iperestensione dell'alluce.

La volta plantare

È l'insieme architettonico che associa armoniosamente gli elementi osteoarticolari, legamentosi e muscolari del piede. Assicura la migliore trasmissione possibile del peso del corpo verso il suolo nonostante le sue asperità sia durante il mantenimento della stazione eretta che durante la marcia. Le sue disfunzioni hanno gravi ripercussioni sulla marcia, sul salto, sulla corsa e anche sulla semplice stazione eretta. Considerata nel suo insieme, l'architettura della pianta del piede può essere definita come una volta sostenuta da tre archi. Tale volta è appoggiata al suolo su tre punti ai vertici di un triangolo equilatero:

• Tra i due appoggi consecutivi (AB, BC, CA) è teso un arco che costeggia lateralmente la volta.

Il peso della volta si applica sulla chiave di volta e si suddivide.