Procedure cliniche per la depressione e il disturbo bipolare

La presenza della componente psicotica in concomitanza con sintomi affettivi maggiori

genera due importanti questioni. La prima riguarda la fondamentale distinzione tra i disturbi maggiori dell'umore e la schizofrenia, ovvero se la presenza della componente psicotica risulta prognostica per sua stessa natura di esito e risposta al trattamento più simili alla schizofrenia rispetto a un disturbo dell'umore. La seconda questione si basa sul presupposto che sia presente un disturbo affettivo e in questo caso la domanda riguarda il fatto che la componente psicotica sia prognostica per il decorso futuro della malattia e rilevante per il suo ottimale trattamento in termini di decorso. La presenza di una componente psicotica in corso di episodi di depressione maggiore o di mania preannuncia una morbilità maggiore nel lungo termine che si traduce in una maggiore percentuale di tempo trascorso con episodi di disturbo dell'umore. Le caratteristiche psicotiche che si

accompagnano agli episodi depressivi maggiori aumentano l'eventuale rischio di psicosi croniche ma così non avviene per quelli che accompagnano gli episodi maniacali. La depressione psicotica è caratterizzata da una maggiore gravità di quei sintomi che costituiscono i criteri per la depressione maggiore o il sottotipo melanconico di depressione maggiore. Sia per la depressione psicotica che per la mania psicotica, uno dei principali predittori di esiti di psicosi cronica è la storia di caratteristiche psicotiche non congruenti con l'umore che si verificano a un dato momento in assenza o con inclusione parziale di un corrispondente disturbo dell'umore.

CAPITOLO 7

La mania e l'ipomania costituiscono le caratteristiche distintive del disturbo bipolare, una condizione caratterizzata da ricorrenti episodi di mania, ipomania o depressione. Spesso la mania e l'ipomania non sono le prime manifestazioni della malattia: a volte pazienti con

Depressione maggiore unipolare sviluppano episodi di mania o ipomania nel decorso di malattia. Sono state individuate in maniera prospettica nei pazienti con diagnosi di depressione maggiore ricorrente numerose variabili associate al successivo sviluppo di mania o ipomania. I principali fattori predittivi individuati sono l'età di esordio precoce, psicosi, familiarità per disturbo bipolare o forte familiarità per disturbo dell'umore, esordio acuto del disturbo dell'umore, numerosi pregressi episodi depressivi, ipersonnia o rallentamento psicomotorio, ipomania indotta farmacologicamente e sintomi ipomaniacali sotto soglia. Altre variabili riportate in letteratura sono la presenza di episodi post partum, la cronicizzazione della malattia, presenza di sintomi somatici, calo di concentrazione, una minore risposta al trattamento antidepressivo, l'essere celibi, una maggiore frequenza di agiti antisociali più alcune variabili legate a

personalità e temperamento. Per esempio, i pazienti che sviluppavano poi disturbo bipolare di tipo II avevano punteggi più elevati di nevroticismo, oralità, dipendenza emotionale da un'altra persona, mancanza di sicurezza in sé stessi; presentavano punteggi inferiori alle misure di ego-resilienza e stabilità emotiva. I clinici dovrebbero sempre tenere in considerazione che molti dei pazienti con diagnosi di depressione maggiore unipolare potrebbero in seguito sviluppare un episodio di mania o ipomania. È quindi fondamentale un monitoraggio stretto dei pazienti, in particolare di quelli a più alto rischio. Ne consegue che la valutazione dei sintomi maniacali e ipomaniacali non deve essere limitata alla valutazione iniziale.

CAPITOLO 8

Il DSM-IV ha introdotto i termini primario e indotto da sostanze per distinguere quei disturbi psichiatrici che insorgono in seguito a forte abuso di alcool o sostanze, mentre sono detti primari quei disturbi

La cui insorgenza avviene prima dell'abuso di sostanze o che si verificano dopo un prolungato periodo di astinenza. I disturbi indotti da sostanze sono definiti tali quando insorgono durante un periodo di consumo di sostanze che però oltrepassa gli effetti attesi dell'intossicazione o dell'astinenza o che va in remissione nell'arco di un mese dalla sospensione dell'abuso di sostanze. L'età più giovane, sesso maschile, stato civile celibe e basso livello socioeconomico risultano associati a problemi di alcool e droga a livelli clinicamente significativi mentre un elevato coinvolgimento nella vita religiosa, indipendentemente dal tipo di religione, risultava essere protettivo rispetto a problemi di alcool e droga. Vi è un alto tasso di mortalità tra questi pazienti e ciò evidenzia l'importanza di un efficace trattamento della comorbilità tra depressione e alcolismo e l'elevato rischio suicidario tra.

questi pazienti resta preoccupante. Le variabili associate a remissione più tardiva includevano disturbo schizoaffettivo e durata dell'alcolismo superiore a 6 mesi, l'assunzione mattutina di alcool e il binge drinking. La condizione variabile dei sintomi della depressione nel corso del tempo risultava essere un importante fattore predittivo di remissione dell'alcolismo. Lo status variabile nel tempo della depressione è risultato essere un importante fattore predittivo di ricaduta tra i pazienti che erano andati incontro a remissione. Gli studi sulla comorbilità tra disturbi dell'umore e da uso di sostanze indicano chiaramente che tra i pazienti in trattamento per gravi sindromi affettive, i problemi di alcool e droghe erano comuni e il decorso dei disturbi dell'umore e da uso di sostanze erano strettamente legati.

CAPITOLO 9

Il gold standard per la valutazione dell'efficacia del trattamento è rappresentato dai trial clinici che

tuttavia presentano alcuni limiti, in particolare per quanto riguarda la valutazione di aspetti che escludano una procedura di randomizzazione. In alcuni casi infatti la randomizzazione non sarebbe etica e in altri, dove si devono valutare outcome non comuni, la randomizzazione richiederebbe un campione eccessivamente ampio e una durata eccessiva dei follow-up. Inoltre, i criteri di inclusione ed esclusione imposti nei trial clinici spesso limitano la generalizzabilità dei risultati. I risultati dei trial clinici controllati e randomizzati possono essere supportati e confermati dagli studi osservazionali che valutano l'efficacia del trattamento in campioni più ampi. I farmaci antidepressivi sono efficaci per il trattamento degli episodi acuti di depressione maggiore se prescritti ad alti dosaggi e tale dato è generalizzabile a campioni di pazienti più ampi rispetto ai pazienti partecipanti ai trial clinici. Sono efficaci nel prevenire la ricorrenza di malattia.della personalità possono rendere una persona più suscettibile alla depressione. Alcuni esempi di queste caratteristiche includono bassa autostima, tendenza all'autocritica e alla rumination, e una propensione a percepire gli eventi negativi in modo esagerato. Un altro modo di considerare la correlazione tra personalità e depressione è quello di vedere la depressione come una conseguenza diretta di determinati tratti di personalità. Ad esempio, la teoria psicodinamica suggerisce che la depressione può essere causata da conflitti interni non risolti o da una mancanza di autostima. Infine, alcuni studi hanno suggerito che la depressione e i tratti di personalità possono influenzarsi reciprocamente. Ad esempio, la depressione può portare a cambiamenti nella personalità, come un aumento dell'introversione o una diminuzione dell'estroversione. In conclusione, la correlazione tra personalità e depressione è complessa e può essere espressa in diversi modi. È importante considerare sia i fattori di predisposizione che quelli causali, nonché la possibilità di un'interazione reciproca tra personalità e depressione.

La dipersonalità sarebbero antecedenti ai disturbi depressivi e renderebbero la persona che li possiede più suscettibile alla depressione in presenza di determinate circostanze. La dipendenza nei confronti di terzi si riferisce a un insieme di pensieri, credenze, stati d'animo e comportamenti che ruotano attorno al bisogno di legarsi strettamente ad altre persone stimate. Il fulcro di questo concetto era la dipendenza emotiva da un'altra persona e la mancanza di sicurezza sociale. Si ipotizzava che la depressione derivasse dal fatto che una persona con una quota eccessiva di dipendenza nei confronti di terzi si trovasse ad avere tale dipendenza in qualche modo compromessa. Il modo di considerare il cambiamento di personalità come complicanza della patologia è l'opposto rispetto al precedente. Secondo questo nuovo approccio, una conseguenza della depressione clinica è il cambiamento della personalità, in particolare quando un

episodiodepressivo è grave e prolungato nel tempo. L'esperienza soggettiva della depressione può causare cambiamenti a livello di personalità nella percezione soggettiva di sé stessi e del modo di interagire con gli altri. Inoltre, la depressione e i cambiamenti di personalità che ne derivano possono indurre gli altri a trattare gli individui depressi in modo diverso, producendo ulteriori cambiamenti. Il modo di considerare il cambiamento di personalità come condizione subclinica della patologia si concentra sulla relazione esistente tra gli aspetti di temperamento della personalità e i disturbi affettivi. Secondo questa prospettiva, certe caratteristiche di personalità potrebbero essere considerate manifestazioni più lievi di disturbi affettivi, entrambi rappresentanti espressioni del sottostante corredo genetico. Il modello patoplastico ipotizza che le caratteristiche di personalità influenzano l'espressione e

il disturbo depressivo, ma potrebbero essere più inclini a sviluppare altri disturbi psichiatrici. Inoltre, la presenza di bassa autostima può essere un fattore di rischio per la depressione, ma non è un indicatore definitivo. È importante sottolineare che la personalità di un individuo non è l'unico fattore determinante nello sviluppo della depressione. Ci sono molteplici cause e fattori che possono contribuire alla sua comparsa, come eventi stressanti, predisposizione genetica e squilibri chimici nel cervello. In conclusione, sebbene certi tratti di personalità possano essere associati a specifici profili depressivi di sintomi, non è possibile fare una diagnosi accurata basandosi solo su di essi. È fondamentale considerare una valutazione clinica completa e approfondita per determinare la presenza e la gravità della depressione.maggiori probabilità di sviluppare depressione rispetto ad altre persone che non risultano essere altrettanto emotivamente dipendenti. 11 Robins e Guze nel 1970 delinearono 5 fasi per definire la validità diagnostica: descrizione clinica, indagini di laboratorio, esclusione di altre diagnosi, follow