Pneumologia - infermieristica

Garstea Daniela pneumologia

Le vie respiratorie

Le vie respiratorie non sono segmentarie, ma sono un tutt’uno. È un’unità anatomica, fisiologica e patologica. Le persone con problemi respiratori, quindi, possono presentare problemi a tutto l’albero respiratorio. Le vie respiratorie si dividono in vie respiratorie superiori e inferiori. Una via porta l’O₂ ai polmoni e l’altra lo porta ai tessuti. Le vie aeree superiori e inferiori portano l’O₂ a comparti differenti. Se abbiamo un problema respiratorio, non riusciamo a portare correttamente l’ossigeno. L’accettore finale è rappresentato dagli alveoli. Gli alveoli, infatti, sono il punto di scambio.

Ostruzione

L’ostruzione delle vie aeree può avvenire a tutto l’albero bronchiale. Le cavità nasali hanno il compito di riscaldare e filtrare l’aria. L’elemento fondamentale della rinite allergica è l’ostruzione nasale. Ciò crea un’alterazione del sonno. L’alterazione del sonno comporta gravi rischi per la persona che potrebbe essere stanca e assonnata, provocare incidenti o altro. Una patologia banale come la rinite allergica può essere il centro di una serie di patologie non banali come: l’asma, l’otite, i disturbi del sonno, la rinosinusite e la congiuntivite. Quindi, bisogna andare a capire a fondo il problema. Non bisogna fermarsi al primo step, ma guardare nel complesso. Inoltre, il cambiamento climatico contribuisce alla sollecitazione del sistema immunitario. Il nostro sistema immunitario, quindi, deve rispondere ai pollini, all’inquinamento e difenderci. Quindi, abbiamo più cose che contribuiscono all’insorgenza della patologia e dalle quali il nostro corpo deve difendersi.

Caso

Signora di 54 anni con asma dall’età infantile progressivamente migliorata fino a diventare sporadica. Non ha grandi patologie, se non una ipertensione trattata con calcio antagonisti e ACE inibitori. Ha avuto un recente episodio di “palla in gola”; non riuscendo nemmeno a bere acqua. Va in PS e viene trattata con cortisone. La signora presenta una dispnea importante.

Diagnosi: riacutizzazione asma bronchiale

Non ha avuto una riacutizzazione perché:

• L’ostruzione era alta
• Aveva problemi a deglutire

Inoltre, nell’asma si fa più fatica ad espirare. La signora, invece, aveva problemi a inspirare. Inoltre, l’asma presenta fischi, cosa che la signora non presenta. L’asma non può risvegliarsi da vecchi. Inoltre, l’asmatico fa fatica a respirare, ma ciò avviene in un arco di tempo, non istantaneamente come è successo alla signora. In realtà, la signora ha avuto un edema della glottide. L’edema della glottide si presenta in caso di allergie causanti shock anafilattico che possono essere di tipo alimentare o date da punture di vespe e api. La glottide è il punto più stretto delle vie respiratorie. Se vi è edema delle vie respiratorie con ostruzione, abbiamo un edema alla glottide. Per trattarla bisogna usare adrenalina. Il cortisone è a lento effetto rispetto all’adrenalina che, invece, è a rapido rilascio. L’adrenalina è un salva vita. Le persone a rischio di anafilassi hanno l’adrenalina iniettabile con loro e devono saperla usare. Inoltre, una persona con shock anafilattico deve sdraiarsi. L’edema della glottide è, quindi, il primo punto di ostruzione delle vie aeree causato da allergie alimentari e da shock anafilattico.

Shock anafilattico

Ha una causa scatenante. Lo shock anafilattico è caratterizzato da:

• Prurito palmo – plantare e inguinale
• Sapore metallico in bocca
• Orticaria
• Rapida progressione dei sintomi

L’effetto collaterale più comune degli ACE inibitori è la tosse secca presente anche la notte. Se una persona adulta ha tosse secca, le si chiede se utilizza antiipertensivi. Inoltre, l’ACE inibitori, in modo intermittente, determina degli angioedemi. Gli ACE inibitori, infatti, determinano l’instabilità dei vasi. Gli angioedemi possono manifestarsi con gonfiore, labbro gonfio, occhio gonfio 4 – 5 volte l’anno. Tuttavia, gli ACE inibitori possono dare anche gonfiori interni, non solo esterni. Non solo gli ACE inibitori danno edema della glottide. Danno edema della glottide anche gli antibiotici betalattamici.

Reazione allergica

Gli allergici hanno l’anticorpo IgE che riconosce determinati allergeni. Le IgE sono specifiche, ma diversificate. Le IgE possono essere specifiche per l’acaro della polvere, gli alimenti o per le graminacee. Quando le IgE specifiche che girano nel sangue legano l’allergene, si scatena il rilascio di mediatori da parte dei mastociti. Quindi, l’allergia è il legame tra l’allergene e il mastocita. I mastociti sono delle cellule che fungono da serbatoi di mediatori. I mastociti hanno moltissimi mediatori diversi. Ricorda che la reazione allergica è sempre la stessa, qualunque sia il tipo di allergia. La differenza però risiede nella differenza dei sintomi a seconda del luogo in cui avviene la reazione. Quindi, uno stesso meccanismo si verifica allo stesso modo, ma con sintomatologia differente a seconda del luogo di insorgenza. L’antistamico a livello dell’asma non fa nulla. La glottide, quindi, è un punto davvero importante che può creare patologie importanti.

Caso 2

Donna di 34 anni con asma dell’età infantile allergica con sensibilizzazione agli acari della polvere. L’asma è sotto controllo con steroidi inalatori e beta 2 stimolanti. Non ha allergie alimentari e non assume alcun tipo di farmaco, se non quelli per l’asma. Riferisce un recente peggioramento con comparsa di improvvisa difficoltà respiratoria, prevalentemente all’inspirio di breve durata. Riferisce disfonia, ma non tosse. Questi episodi si presentano in maniera intermittente 1-2 volte a settimana con prevalenza nelle ore notturne. In PS l’episodio viene risolto con antistaminici e steroidi per via iniettiva.

Diagnosi: accesso di asma allergico

Tuttavia, non è un vero attacco d’asma. Ha un peggioramento progressivo con l’aumento della frequenza respiratoria che viene percepito molto male. Inoltre, riferisce mancanza d’aria a livello della gola. Inoltre, il fatto di essere disfoni ca mi indica un problema alla laringe o alle corde vocali. La signora, quindi, presentava una disfunzione delle corde vocali. Questa, in realtà, si risolve spontaneamente. Le persone con disfunzione delle corde vocali vanno spesso in pronto soccorso. Queste persone non rispondono alle terapie asmatiche con broncodilatatori. Alcune volte possono verificarsi episodi di ansia e depressione. Non vi sono problemi di desaturazione (nell’edema della glottide, invece, vi sono problemi di desaturazione). Il laringospasmo può essere legato al reflusso gastroesofageo. La scala classifica il grado della disfunzione delle corde vocali. La disfunzione delle corde vocali si manifesta a livello della spirometria come una alterazione della fase inspiratoria. Non è, quindi, un problema dell’espirio, ma un problema dell’inspirio. L’asmatico, invece, ha un problema espiratorio. La terapia della disfunzione corde vocali consta nell’esecuzione di bolle e di sedute dal logopedista. Non vi è una terapia farmacologica. Bisogna curare fattori concomitanti. Anche il corpo estraneo è responsabile delle ostruzioni delle vie aeree, ma è maggiormente presente nei bambini.

Trachea

È un condotto che fa seguito alla laringe lungo mediamente 12-15 cm. La trachea si divide nei bronchi principali destro e sinistro, dando luogo alla carena. La trachea è composta da anelli cartilaginei a forma di C che mantengono aperte le vie aeree, collegati tra di loro da tessuto connettivo ricco di fibre elastiche. La trachea è rivestita all'interno da una mucosa ciliata. Posteriormente la pars membranacea è in rapporto con l’esofago. Nell'atto della deglutizione del cibo, l'entrata della trachea viene normalmente chiusa dalla epiglottide. È una struttura rigidissima perché abbiamo un’esposizione diretta delle vie aeree. Se fosse modificabile, potrebbe creare ostruzioni. La tiroide ingrossata non impatta sulla trachea; nemmeno i linfonodi ingrossati impattano sulla trachea. I problemi della trachea vengono dall’interno. Questo perché la struttura è rigida e impedisce che dall’esterno si creino compressioni.

Tracheobroncomalacia

È una condizione caratterizzata da flaccidità della trachea con conseguente collasso tracheale. Esiste una forma genetica che si manifesta entro i primi anni di vita e una secondaria che può essere flogistica o post infettiva. La sintomatologia è caratterizzata da: accumulo di muco, respiro sibilante, dispnea, colorazione bluastra della pelle attorno a naso e bocca, bronchiectasie. La diagnosi, invece, dipende dalla gravità dei sintomi. Inizialmente sono condotti test di funzionalità polmonare che includono la verifica della capacità polmonare per quanto riguarda i flussi di inspirazione ed espirazione. Successivamente, si possono usare tecniche più avanzate come TAC e broncoscopia.

• Tracheobroncomalacia lieve: la trachea del paziente è al 50% della sua capacità durante l’espirazione.
• Tracheobroncomalacia moderata: la trachea del paziente è al 25% della sua capacità.
• Tracheobroncomalacia grave: le pareti della trachea giungono al collabimento.

Ricorda che la struttura della trachea è rigida e impedisce che si creino compressioni. Nella tracheobroncomalacia, tuttavia, abbiamo un problema strutturale. Il quadro è tanto più grave, quanto più è presente flaccidità della trachea. La tracheobroncomalacia è una patologia rara che va trattata prevalentemente chirurgicamente.

Asma

L’asma è una delle patologie più diffuse e colpisce circa 300 milioni di persone. È una malattia di tipo infiammatorio molto comune. L’asma ha una differenza geografica che risiede nella genetica ed è anche una patologia frequente nei paesi industrializzati. L’asma è frequente nei maschi in età infantile e nelle donne in età adulta. Ciò significa che è influenzata dagli ormoni. Inoltre, l’asma può comparire nell’età perimenopausale. Nell’asma abbiamo un’ostruzione bronchiale. Nell’asma il problema è espiratorio. Nell’asma non vi è un problema di capacità vitale, ma vi è un “rallentamento del flusso” perché l’aria esce più lentamente. Il problema è nella fase espiratoria perché l’espirazione è una fase di ritorno elastico. L’inspirio, invece, non è intaccato perché viene utilizzata la muscolatura. Lo stop a livello bronchiale è una specie di colica che causa broncocostrizione. La morte per asma è molto rara. Quando vi è un broncospasmo, il muscolo si chiude. Inoltre, si crea un’infiammazione della parete. Se la persona non viene trattata, la parete si gonfia e il bronco si costringe. Bisogna intervenire sull’infiammazione! Non bisogna solo dilatare, ma intervenire sull’infiammazione. Devo utilizzare un broncodilatatore associato ad un cortisonico. Il broncospasmo è conseguente all’infiammazione. Quindi, devo curare sia l’infiammazione che la costrizione. Non usare Ventolin!! Bisogna usare broncodilatatore e cortisone!!

Ricorda che la reazione è la stessa, ma in compartimenti diversi. Tuttavia, l’espressione cambia perché l’anafilassi non è l’asma e non è la rinite. Le allergie specifiche sono degli anticorpi chiamati reagine e che hanno gli allergici, ma non hanno i non allergici. L’allergene si lega alle allergine specifiche sul mastocita e l’adesione fa scattare la degradazione, ovvero la fuoriuscita di granuli che vanno localmente in circolo. Il rilascio di istamina o della sostanza di quel settore determina broncospasmo a livello del bronco e a livello del circolo determina anafilassi. Il meccanismo è lo stesso, ma l’esposizione è differente dal punto di vista cronologico. Se sono allergico ai crostacei, ho l’anafilassi, ma poi l’episodio si autolimita perché cesso l’esposizione. Se, invece, sono allergico alla polvere o al polline, ho un’esposizione continua. Ad un certo punto ho un miglioramento della sintomatologia, ma, successivamente, avrò un ulteriore peggioramento. Quando il mastocita libera le sostanze, avrò un broncospasmo e avrò anche il richiamo degli eosinofili. Questi vengono richiamati nelle zone dove c’è infiammazione. Le sostanze liberate vanno in circolo e arrivano al midollo. A livello del midollo, stimolo la fuoriuscita degli eosinofili. Gli eosinofili vanno nel punto di interesse grazie alle molecole di adesione. Questo circolo vizioso crea l’infiammazione cronica. Il mastocita nel primo atto attiva tutto. Se avviamo una sollecitazione continua, il mastocita continua a rilasciare sostanze che aumentano la produzione e il rilascio di eosinofili che stimolano l’infiammazione. L’infiammazione nell’allergia è sostenuta dall’interazione mastocita – eosinofilo. La presenza di eosinofilia nell’asmatico è indice di cronicizzazione. L’interleuchina 5 fa crescere gli eosinofili. Questa viene soppressa dal cortisone per bocca. Il problema dell’usare il cortisone per bocca continuamente è dato dall’aumento del peso, aumento della glicemia con rischio di sviluppo di diabete, osteoporosi, cambiamento dell’umore e problemi agli occhi come cataratte e glaucoma. Quindi, curare l’asma con cortisone per bocca mi dà tanti altri problemi. Il grande passo avanti lo si è fatto con gli anticorpi. Vi è una famiglia di anticorpi che va a bloccare in modo specifico le sostanze che danno allergia. La terapia biologica è, quindi, una terapia di precisione che va nel punto esatto dell’infiammazione. Gli anticorpi biologici, quindi, hanno ridotto drasticamente l’utilizzo del cortisone.

Fattori di rischio di asma

L’atopia è la predisposizione ad avere malattie allergiche. L’iperattività bronchiale è la facilità di sviluppare broncospasmo. Quando vi è qualcosa di irritante, chiunque ha una certa chiusura del bronco. Il bronco si chiude in seguito ad una risposta fisiologica. Nell’asmatico, la risposta è eccessiva. L’infiammazione non è svincolata dall’iperattività bronchiale. Infatti, l’istamina aumenta l’iperattività bronchiale. L’iperattività bronchiale è una predisposizione. Ricorda che l’asmatico potrebbe essere restio nel fare attività fisica, ma ciò è sbagliato. Nell’obesità, la cassa toracica solleva molto più peso che causa fatica a respirare. Bisogna capire quanto la fatica a respirare dipenda dall’asma e quanto dall’obesità. L’obesità è un fattore meccanico che mi dà fatica muscolare. Inoltre, il grasso produce delle sostanze che determinano l’infiammazione e il broncospasmo. Quindi, l’obesità è un fattore che condiziona l’asma sia per motivi di natura meccanica, ma anche perché l’infiammazione data dall’obesità determina broncospasmo. Ricorda che la malattia è l’espressione di più cose. Ci sono dei fattori predisponenti e dei fattori acquisiti.

Diagnosi di asma bronchiale – test di funzionalità respiratoria

Bisogna eseguire la spirometria:

• Ostruzione presente: il test è positivo; test di reversibilità provo a vedere se togliendo lo stimolo, torno ad una situazione normale.
• Ostruzione assente: faccio un ulteriore test di provocazione bronchiale aspecifico.

Il soggetto che è continuamente sottoposto all’allergene, ha un’ostruzione che mi indica asma. Se il soggetto non fosse continuamente sottoposto allo stimolo, potrei avere assenza di ostruzione.

La chiusura del naso e il polline non causano l’ostruzione delle vie aeree. L’edema della glottide è importante perché è il punto più critico delle vie respiratorie. L’edema della glottide può essere causato da farmaci, alimenti e puntura di ape. Anche la disfunzione delle corde vocali è importante, ma non porta a rischio di vita perché è una situazione transitoria di chiusura delle vie aeree. La disfunzione delle corde vocali si risolve autonomamente. La disfonia è un sintomo dell’edema. Nell’edema della glottide si osserva la glottide chiusa. Nell’edema della glottide la terapia più importante è l’adrenalina. L’asma, invece, è più frequente nella donna, ma in età pediatrica è più frequente nel sesso maschile. Il soggetto asmatico può avere asma continuamente, ma la maggior parte delle volte non è continua. L’attacco d’asma si esplicita nella fase espiratoria. Si percepisce un fischio. I fattori che determinano l’attacco d’asma sono l’esposizione ad un allergene e gli irritanti (profumo, fumo, detergenti). L’asmatico ha un broncospasmo di fronte a queste situazioni. Il broncospasmo determina iperattività bronchiale, ovvero un eccesso di risposta del bronco. Quando abbiamo un’esposizione costante, avremo un’infiammazione. L’azione del broncodilatatore non è sufficiente. Il broncodilatatore va sempre associato all’antiinfiammatorio. Questo perché la persona è continuamente esposta all’infiammazione. Ricorda che l’asma è una malattia infiammatoria, non solo allergica. La terapia infiammatoria va comunque somministrata attraverso la via inalatoria.