Pneumologia e chirurgia toracica

EPIDEMIOLOGIA DELLA TOSSE

• È la terza causa che induce il pz a consultare il medico.
• Abbiamo una percentuale variabile tra il 10 ed il 35% delle visite dallo specialista pneumologo a qualsiasi livello.
• Prevale nelle donne, soprattutto in quelle in menopausa. Probabilmente è presente una correlazione con gli ormoni.

La tosse correlata all'uso di ACEI

• Prevale nelle donne.

CLINICA DELLA TOSSE

• Fino a 4 settimane:
• Acuta: molto più frequente ed ha un andamento benigno autolimitante.
• Nella maggior parte dei casi è dovuta a infezioni virali delle vie aeree superiori.
• Spesso si parla di tosse post-virale.
• È suscettibile al trattamento con sedativi, ad esempio con oppioidi e sedativi.
• Più di 4 settimane ma che si risolvono entro le 8:
• Subacuta: dura più di 8 settimane (meglio dire cronica persistente).

autolimitante.o Si associa a patologie di rilievo.o Il tt sintomatico non è consigliabile prima di aver concluso un percorso diagnostico.o 46Dobbiamo fare una distinzione importante sulla terminologia: la tosse può essere da una causa di patologia e curandola scomparirà anche il sintomo, oppure, può essere ad una patologia, associataciò vuol dire che curando la patologia, la tosse, non scomparirà.

PRINCIPALI COMPLICAZIONI DELLA TOSSE.

• Cardiovascolari
• Ipotensione
• Perdita di coscienza
• Rottura di vene
• Aritmie
• Neurologiche
• Sincope
• Mal di testa
• Compressione cervicale acuta
• Ictus
• Convulsione
• Genito-urinarie
• Incontinenza
• Estrusione della vescica
• Muscolo-scheletriche
• Lesioni dei muscoli addominali
• Fratture costali
• Gastro-intestinali
• Episodi di reflusso
• Rottura dello splenico
• Ernia inguinale
• Respiratorie
• Enfisema interstiziale
• Pneumomediastino
• Trauma laringeo/bronchiale
• Miscellanea
• Porpora e petecchie
• Rottura

Le domande principali si basano su:

• ANAMNESI DELLA TOSSE.
• Da quanto protrae la tosse, in modo tale da discriminare una tosse cronica o acuta.
• Si chiede se i sintomi siano cambiati. Ad esempio, se il paziente riferisce che inizialmente la tosse era caratterizzata da catarro, andiamo a chiedere se il catarro si sia mantenuto o meno. Questa è un'indicazione della riduzione della secrezione oppure può essere spia di una patologia sovrammessa.
• Si chiede se siano presenti sintomi da accompagnamento.
• Si chiede se sia presente il fattore stagionalità, che potrebbe essere dovuta a allergeni.
• Si chiede se assume ad esempio ACEI (farmaci).

Nei pazienti non fumatori, con un RX torace normale e che non assumono farmaci che causano tosse, i responsabili del 75% dei casi di tosse sono l'asma, MRGE (rinorrea posteriore) e la tosse idiopatica post-virale. Queste sindromi interessano i distretti privi di innervazione e sono diagnosi di esclusione.

TOSSE DA SINDROMI

RINO-SINUSALI.vagale; ciò può sembrare un paradosso, in quanto, la tosse è data dalla stimolazione vagale. Possiamo spiegare questo fenomeno tramite i meccanismi di efacilitazione, flogosi e sensitizzazione. Questi tre meccanismi li possiamo riassumere in:

• Aumentata eccitabilità dei neuroni
• Aumento dell'area del campo recettivo
• Aumento della responsività a uno stimolo costante

Queste tre condizioni sono analoghe anche nell'allodinia e nell'iperalgesia. L'aumento di queste dato dall'esposizione a stimoli costanti, induce la sensibilizzazione soprattutto a livello centrale e facilitazione della tosse.

Gli antistaminici, i decongestionanti e gli steroidi nasali di vecchia generazione possono innescare un meccanismo di flogosi a livello delle vie aeree e facilitare l'induzione dei flussi.

Innanzitutto va distinto in:

TOSSE DA MRGE.

- Reflusso gastro-esofageo (RGE) → il contenuto gastrico raggiunge un punto

più• Reflusso esofago-laringo-faringeo (RELF)alto rispetto al RGE.

I più frequenti associati a RGE/RELF:

• sintomi• Disfagia
• • Sensazione di globo
• • Raschiore continuo

Associati a MRGE possiamo trovare:

• → trattabile con inibitori di pompa• Pirosi
• • Lesioni a carico della muscosa
• • Episodi di broncospasmo 48
• • dovuta ad alimenti particolarmente irritanti (capsaicina)

Irritazione → seduto/sdraiato, durante l’eloquio, dopo• Peggioramento dei sintomi in alcune posizionii pasti.

MECCANISMI DELLA TOSSE DA MRGE.

• → il contenuto gastrico viene aspirato nelle vie aeree, provocando• Micro/macro-aspirazioneirritazione. La tosse che si instaura è un meccanismo di difesa.
• • situati a livello esofageo.Stimolazione dei recettori vagali → situato a livello centrale e periferico. Un
• • Processo di facilitazione e sensitizzazioneaumento dell’acidità porta ad un aumento della tosse.

Nell’asma con

Pseudoemottisirinofringe) o dal tratto digestivo.In un pz con emissione di sangue dall'apparato respiratorio, la prima cosa che dobbiamo fare è distinguere in termini di:

• Caratteristiche dell'escreato
• Escreato striato di sangue (che prende il nome di emoftoe)
• Escreato francamente ematico
• Colore
• Rutilante (rosso vivo)
• Coaguli (rosso scuro)
• Quantità
• Massiva → è un'emergenza, c'è un immediato pericolo di vita
• Non massiva

FISIOPATOLOGIA. Il sanguinamento ha più spesso origine a livello bronchiale, questo, nella parte distale del polmone si anastomizza con il circolo venoso polmonare per cui se abbiamo una congestione del circolo venoso polmonare abbiamo anche a monte una congestione delle arterie bronchiali. Questo è molto importante perché i meccanismi fisiopatologici per cui abbiamo un sanguinamento sono: l'arteria e il bronco sono adiacenti,

• Se in caso di patologia neoplastica, per esempio,

Cheerode la parete del bronco, ho il rischio di avere un sanguinamento a carico dell'arteria bronchiale che viene infiltrata e la cui parete va in contro ad una soluzione di continuità. L'altro meccanismo è legato a tutte le patologie del cuore sinistro che danno un aumento delle pressioni a monte (atrio sx, circolo venoso polmonare, circolo bronchiale, ecc.), la più comune è la stenosi mitralica.

CAUSE. → il più frequente A livello delle vie aeree è il carcinoma broncogeno, seguito dalle bronchiectasie. Le patologie, comunque, possono essere molteplici, da una banale bronchite. Quest'ultimi sono molto vascolarizzati e sono spesso causa di sanguinamento ai carcinoidi. Ritroviamo anche i tumori metastatici e la sindrome di Delafoy.

51 → le cause sono legate al danno del parenchima polmonare, principalmente a necrosi tissutale. Ad esempio: Infarto polmonare o Polmonite o TBC.

Infezioni fungine, in particolare aspergillosi invasiveo

Ascessi polmonario

Infezioni viralio

Vasculiti → GPA (granulomatosi con poliangioite) e sindrome di Goodpastureo•

Patologie vascolari:

• Scompenso cardiacoo
• Stenosi mitralicao
• MAVo
• Patologia veno-occlusivao
• EPo•

Disordine coagulativo

Lesioni traumatiche o manovre iatrogene

Cause ambientali:

• Fumoo
• Cocainao
• Farmacio

TIPOLOGIE DI SANGUINAMENTI.

→ sono le più frequenti, c’è un maggior rischio di sanguinamento.

Dal circolo bronchiale → sono le meno frequenti, c’è un minor rischio di emottisi gravi

Dal circolo polmonareperché le pressioni sono molto più basse.

→ bronco-aortiche,

Fistole con il circolo sistemico succlavia, intercostali (spesso fatali).

Nell’emottisi massiva il rischio non è legato alla perdita ematica, bensì

EMOTTISI MASSIVA.

all’asfissia. Parliamo di emottisi massiva se la perdita di sangue

è superiore ai 100 mL in 24h.

A livello clinico possiamo riscontrare:

• Ostruzione delle vie aeree
• Alterazione nello scambio dei gas (ipossiemia/ipercapnia)
• Instabilità emodinamica

Di fronte ad un pz con un quadro massivo dobbiamo garantire la pervietà delle vie aeree, dare un supporto ventilatorio ed un supporto emodinamico. Ovviame